齊魯醫(yī)學(xué)探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題

探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院田時(shí)雨鄒小英

0探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!一、腦血管疾病的分類二、腦血管病的病因三、缺血性中風(fēng)的發(fā)病機(jī)理四、急性腦卒中的并發(fā)癥五、“九五”攻關(guān)課題總結(jié)六、神經(jīng)保護(hù)劑的臨床開發(fā)1探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!一、腦血管疾病的分類（1995年）一、短暫性腦缺血發(fā)作1、高血壓腦出血（一）頸動(dòng)脈系統(tǒng)2、繼發(fā)于梗死的出血（二）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)3、腫瘤性出血二、腦卒中4、血液病引起（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血5、淀粉樣腦血管病1、動(dòng)脈瘤破裂引起6、動(dòng)脈炎引起（1）先天性動(dòng)脈瘤7、藥物引起（2）動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤8、腦血管畸形或動(dòng)脈瘤引起（3）感染性動(dòng)脈瘤9、其他2、血管畸形10、原因未明3、顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥（三）腦梗死4、其他1、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死5、原因未明2、腦栓塞（二）腦出血（1）心源性2探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!（十）其他（二）顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥八、腦動(dòng)脈炎（三）動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良（一）感染性動(dòng)脈炎（四）淀粉樣血管病（二）大動(dòng)脈炎（主動(dòng)弓綜合征）（五）動(dòng)脈壁夾層病變（三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（六）其他（四）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎十、顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成（五）顳動(dòng)脈炎（一）海綿竇血栓形成（六）閉塞性血栓性脈管炎（二）上矢狀竇血栓形成（七）其他（三）直竇血栓形成九、其他動(dòng)脈疾?。ㄋ模M竇血栓形成（一）腦動(dòng)脈盜血綜合征（五）其他腦血管疾病的分類（續(xù)表2）3探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!動(dòng)脈炎腦膜血管梅毒，繼發(fā)于化膿性和結(jié)核性腦膜炎的血管炎，罕見的感染（斑疹傷寒、血吸蟲病、瘧疾、毛霉菌病等）結(jié)締組織?。ńY(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡）壞死性動(dòng)脈炎、Wegener動(dòng)脈炎、顳動(dòng)脈炎、Takaysu病、主動(dòng)脈肉芽腫性或巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、腦動(dòng)脈巨細(xì)胞肉芽腫性動(dòng)脈炎

4探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!淀粉樣血管病分離性主動(dòng)脈瘤動(dòng)脈血管造影并發(fā)癥伴持久缺陷的神經(jīng)性偏頭痛伴有天幕、枕骨大孔和大腦鐮下疝5探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!（二）各年齡組的特征性腦血管病產(chǎn)前循環(huán)疾病導(dǎo)致腦穿通畸形腦積水低氧血癥損傷單側(cè)腦梗死圍生期和產(chǎn)后循環(huán)障礙引起早產(chǎn)兒心肺衰竭和缺血性病——大理石狀態(tài)腦室周圍梗死早產(chǎn)兒基質(zhì)出血和缺血灶新生兒出血性疾病6探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!青春期和成人早期：血管閉塞或出血與下列情況有關(guān)妊娠和產(chǎn)褥期雌激素相關(guān)性腦卒中偏頭痛血管畸形過早的動(dòng)脈硬化7探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!中年動(dòng)脈粥樣硬化性血栓和栓塞心源性栓塞原發(fā)性（高血壓性）腦出血破裂性囊性動(dòng)脈瘤分割性動(dòng)脈瘤纖維瘤發(fā)育不良8探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!（三）腦缺血和腦梗死的諸成因9探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!三、缺血性中風(fēng)的發(fā)病機(jī)理（一）腦缺血10探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!（二）腦缺血后的生化學(xué)的系列改變11探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!（三）腦梗死不同時(shí)期的病理、CT、MRI改變12探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!四、急性腦卒中的并發(fā)癥13探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!

腦腎綜合征：急性腎功能衰竭。腦內(nèi)分泌綜合征：急性缺血性卒中反應(yīng)性高血糖（生糖素↑，降糖素↓的結(jié)果）。發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)40-50%的病人血糖升高，其中一半以上為非糖尿病性，七天內(nèi)可降至病前水平。此期可發(fā)生高滲性昏迷?？估蚣に胤置诋惓？僧a(chǎn)生尿崩癥。14探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!(二)五大并發(fā)癥肺部感染：感染率12-31%。在第1個(gè)月中肺炎幾乎占死因的1/4。泌尿系感染：常見，多為插尿管者。低血鉀癥：發(fā)生率為52.5%，是丘腦下部受損造成體內(nèi)鉀代謝異常的結(jié)果。

15探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!(三)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

進(jìn)展性神經(jīng)功能缺損：發(fā)病1周內(nèi)26-43%的病人出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，包括意識(shí)及局灶體征加重，多為48小時(shí)內(nèi)停止發(fā)展。腦水腫及腦疝：大的腦動(dòng)脈閉塞常伴有占位性腦水腫，導(dǎo)致腦疝形成。一周內(nèi)死亡原因中78%有天幕疝。16探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!腦梗死復(fù)發(fā)：發(fā)病14天內(nèi)復(fù)發(fā)率2%，1月內(nèi)為7.9%,心源性栓塞為4.3%,腔隙性梗死為2.2%。復(fù)發(fā)與高血壓及高血糖有關(guān)。缺血性卒中后幾天至幾周神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科系統(tǒng)的并發(fā)癥可使病殘程度加重，甚至導(dǎo)致死亡。對(duì)并發(fā)癥的早期診斷、早期治療、早期預(yù)防是必要的。

17探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!階段

516例中發(fā)?。?小時(shí)者占52.6%，6～12小時(shí)占30.48%，用尿激酶治療藥量50～150萬IU，如肌力無恢復(fù)，追加25～50萬IU。87.53%的病例于治療后24小時(shí)神經(jīng)功能明顯恢復(fù),歐洲卒中評(píng)分（ESS）增加10分以上，ESS增加幅度與治療時(shí)間窗明顯正相關(guān)。14.67%的病例于36小時(shí)內(nèi)發(fā)生不同程度再癱瘓，其發(fā)生率與治療時(shí)間窗呈負(fù)相關(guān)，根據(jù)CoxRiskModel計(jì)算，時(shí)間窗＞6小時(shí)的復(fù)發(fā)率為＜6小時(shí)的1.95倍。發(fā)生非癥狀性出血4.65%、癥狀性出血3.91%。死于癥狀性出血者占1.95%。18探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!結(jié)論

國(guó)產(chǎn)尿激酶（天普洛欣）治療急性腦梗死（6小時(shí)以內(nèi)）效果滿意，相對(duì)比較安全，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，值得推廣應(yīng)用。19探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!腦保護(hù)藥——最近的臨床試驗(yàn)的結(jié)果機(jī)制藥名結(jié)果抑制谷氨酸競(jìng)爭(zhēng)性拮抗NMDA受體非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗NMDA受體CGS19775aptiganeldextrorphanmagnesiumNPS1506remacemideⅢ期無效Ⅲ期無效Ⅱ期中止Ⅲ期進(jìn)行中Ⅱa期中止Ⅲ期borderline拮抗NMDA受體甘氨酸結(jié)合部位拮抗NMDA受體多胺結(jié)合部位拮抗AMPA受體ACEA1021GV150526SL82－0715YM872ZK-200775Ⅰ期中止Ⅱ期無效Ⅲ期中斷Ⅱ期進(jìn)行中Ⅱa期中止（續(xù)表）20探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!（續(xù)表）細(xì)胞膜穩(wěn)定抑制脂質(zhì)過氧化磷脂酰膽堿前體tirilazadciticolineⅢ期無效Ⅲ期無效抑制白血球粘附抗ICAM-1抗體抗CD11/CD18抗體Ⅲ期無效Ⅲ期中止生長(zhǎng)因子fibroblastgrowthfactorⅡ/Ⅲ期中止21探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!歸納起來，將來有可能把缺血卒中治療選擇分為如下步驟：卒中前：對(duì)高危患者預(yù)防性神經(jīng)保護(hù)。卒中后的處理：（1）卒中后幾分鐘、幾小時(shí)（2）卒中后幾分鐘、幾小時(shí)、幾天（3）卒中后幾天、幾周、幾個(gè)月（4）后遺癥期與治療22探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!（2）卒中后幾分鐘、幾小時(shí)、幾天?神經(jīng)保護(hù)治療：Δ雞尾酒療法，針對(duì)缺血瀑布的不同方面，在卒中后不同時(shí)間點(diǎn)使用。Δ抗壞死藥物Δ抗細(xì)胞粘附—抗炎藥物Δ溶栓＋神經(jīng)保護(hù)治療Δ嚴(yán)格控制血糖，使用胰島素Δ嚴(yán)格控制體溫，使用退熱藥或低溫療法23探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!（4）后遺癥期與治療Δ避免有害藥物Δ卒中二級(jí)預(yù)防，包括抗血栓治療24探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!（2）動(dòng)脈源性（三）感染性動(dòng)脈瘤（3）其他（四）外傷性假動(dòng)脈瘤3、腔隙性梗死（五）其他4、出血性梗死七、顱內(nèi)血管畸形5、無癥狀性梗死（一）腦動(dòng)靜脈畸形6、其他（二）海綿狀血管瘤7、原因不明（三）靜脈性血管畸形三、椎-基底動(dòng)脈供血不足（四）Galen靜脈瘤四、腦血管性癡呆（五）頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺五、高血壓腦?。┟?xì)血管擴(kuò)張癥六、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（七）毛細(xì)血管瘤（一）先天性動(dòng)脈瘤（八）腦-面血管瘤病（二）動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤（九）顱內(nèi)-顱外血管交通性動(dòng)靜脈畸形腦血管疾病的分類（續(xù)表1）25探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!二、腦血管病的病因（一）動(dòng)脈和靜脈改變引起的腦部異常的原因動(dòng)脈硬化性血栓形成短暫性腦缺血發(fā)作栓塞高血壓性出血破裂或未破裂的囊性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形26探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!腦內(nèi)血栓性靜脈炎：繼發(fā)于耳、鼻竇、面部感染等；伴有腦膜炎和硬膜下積膿；衰竭狀態(tài)；產(chǎn)后、手術(shù)后、心衰、血液?。t細(xì)胞增多癥、鐮形細(xì)胞?。┖臀创_定病因的疾病。血液系統(tǒng)疾?。嚎鼓齽┖腿芩▌?、凝血因子疾病、紅細(xì)胞增多癥、鐮形細(xì)胞病；血栓性血小板減少性紫癜、血栓性細(xì)胞增多癥、靜脈內(nèi)淋巴瘤等頸動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的外傷和解剖27探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!混雜型：纖維肌發(fā)育不良，伴有頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈或椎－基底動(dòng)脈的局部分離；X線、閉合性腦外傷時(shí)不能解釋的大腦動(dòng)脈梗死、未破裂的囊性動(dòng)脈瘤壓迫、口服避孕藥并發(fā)癥兒童和成人未確定原因疾??；煙霧病和其他疾病28探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!嬰兒和兒童：與以下情況有關(guān)的血管性疾病缺血性腦卒中充血性心力衰竭和異常栓塞煙霧病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；風(fēng)濕熱；紅斑狼瘡鐮形細(xì)胞貧血線粒體疾?。∕ELAS）同型半脫氨酸尿癥和Fabry血管角化病29探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!動(dòng)脈炎瓣膜性心臟病鐮形細(xì)胞貧血抗磷脂血管病，血漿C蛋白缺乏等煙霧病，Takayasu病動(dòng)脈分離30探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!成年晚期動(dòng)脈粥樣硬化性血栓閉塞疾病血栓閉塞性疾病腔隙狀態(tài)腦出血（多種原因）多發(fā)性梗死性癡呆Binswanger病31探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!32探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!33探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!生化學(xué)的系列改變血流量減少細(xì)胞能量?jī)?chǔ)備耗竭Na+/K+泵衰竭酸中毒細(xì)胞膜去極化電壓控制鈣通道開放谷氨酸釋放細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高激活脂酶ΔNMDA，AMPA及代謝性受體激活NO合成酶NO自由基生成蛋白酶核酸內(nèi)切酶細(xì)胞死亡再灌注A＝B＝C＝D圖例:A:鈣離子拮抗劑B:谷氨酸釋放抑制劑C:NMDA及非NMDA受體拮抗劑D:自由基清除劑炎癥ΔNMDA（N-甲基-D。天冬氨酸）AMPA（?-氨基-3-羥基-5-甲基-4異氧吡咯丙酸）34探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!腦梗死不同時(shí)期的病理CT、MRI改變梗死時(shí)間病理改變CTMRI0～6小時(shí)細(xì)胞毒性腦水腫一般無改變30分鐘后呈現(xiàn)T1、T2延長(zhǎng)6～24小時(shí)腦水腫，腦細(xì)胞壞死少數(shù)出現(xiàn)低密度區(qū)無強(qiáng)化明顯長(zhǎng)T1、T2信號(hào)1～7天逐漸加重的腦水腫細(xì)胞壞死，中性白細(xì)胞增多明顯的低密度灶，有占位效應(yīng)，可疑強(qiáng)化明顯長(zhǎng)T1、T2信號(hào)占位效應(yīng)7～14天中心性壞死，周圍血管新生，血-腦屏障通透性最大低密度區(qū)邊緣漸清楚，占位效應(yīng)消退。腦回狀強(qiáng)化T1、T2信號(hào)穩(wěn)定或更延長(zhǎng)14～21天水腫消退毛細(xì)血管增生，側(cè)支循環(huán)形成可出現(xiàn)模糊效應(yīng)長(zhǎng)T1、T2信號(hào)21～逐漸恢復(fù)或形成囊性腦軟化低密度邊清或形成中囊，腦回狀強(qiáng)化長(zhǎng)T1、T2信號(hào)35探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!(一)腦內(nèi)臟綜合征

腦胃腸綜合征：缺血性卒中頭1個(gè)月內(nèi)胃腸出血率為0.1%-3%(有的人認(rèn)為是4.9-13.7%)。腦心綜合征：缺血性卒中發(fā)病頭5日內(nèi)29%的病人有ST段下降，35%有室性心律失常（亦有在七日內(nèi)，有5.8%可發(fā)生心肌梗塞）。腦肺綜合征：急性肺水腫，可占3-5%，混合型和內(nèi)側(cè)型腦出血多見。36探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!中樞性高熱：發(fā)熱，在缺血性卒中后數(shù)天內(nèi)有22-43%的病人發(fā)熱，多數(shù)為肺及泌尿系感染，多見于大面積腦梗塞者。中樞性高熱是丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損害所致，可高達(dá)39-40℃以上，肢端發(fā)涼，多為1-2天內(nèi)死亡；亦要注意敗血癥。

37探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!

靜脈血栓和肺栓塞：深靜脈血栓（DVT）是缺血性卒中最常見并發(fā)癥，2-54%的病人可發(fā)生DVT，多見于癱瘓肢體。DVT的主要危險(xiǎn)是肺栓塞，后者占死因的3-15%。褥瘡38探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!出血性轉(zhuǎn)化（HT）：包括小至瘀點(diǎn)樣出血到癥狀明顯的大血腫。癲癇發(fā)作：頭2周內(nèi)發(fā)生率為3.8-6.5%,復(fù)發(fā)率為0-40%。抑郁癥：頭2周內(nèi)伴有抑郁癥者多達(dá)50%，其中一半以上為重度抑郁癥，以老年人多見。39探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!

五、“九五”攻關(guān)課題總結(jié)溶栓治療是國(guó)家“九五”攻關(guān)課題，自1996年至2000年共收集1027例，由全國(guó)40余家醫(yī)院共同完成。1996年11月～1998年7月為開放試驗(yàn)，共收集516例；第二階段為多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，從1998年6月～2000年12月共收集病例511例。40探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!第二階段

511例中90.98%為發(fā)病6小時(shí)內(nèi)接受治療者,其中19.13%為3小時(shí)內(nèi),6～12小時(shí)者占9%。UK150萬IU組170例，100萬IU組177例，安慰劑組164例。ESS評(píng)分，150萬IU組明顯優(yōu)于100萬IU組，100萬IU組明顯優(yōu)于安慰劑組，P均＜0.05。150萬IU組中＜3小時(shí)者其ESS優(yōu)于3～6小時(shí)組。無論是Barthel指數(shù)、Rankin量表計(jì)算，3組間均有顯著差異。死于腦出血150萬IU組5例（1.72%），100萬IU組3例（1.07%），安慰劑組為0。出血性梗死者150萬IU組14例，100萬IU組9例，安慰劑組7例，無明顯差異。41探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!六、神經(jīng)保護(hù)劑的臨床開發(fā)42探討急性缺血性中風(fēng)的幾個(gè)問題共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!（續(xù)表）抑制谷