休克復(fù)蘇課件

云南省第二人民醫(yī)院ICU李俊杰休克復(fù)蘇云南省第二人民醫(yī)院ICU李俊杰休克復(fù)蘇復(fù)蘇不同于擴容、補液第一間隙組織間液在毛細胞血管壁側(cè)相互交換，處于動態(tài)平衡功能性ECF第二間隙血容量第三間隙損傷或炎癥區(qū)域ECF內(nèi)臟血管張淤血體液淤滯于體腔內(nèi)非功能性ECF，不再與一、二間隙有直接聯(lián)系復(fù)蘇不同于擴容、補液第一間隙組織間液在毛細胞血管壁側(cè)相互交換血容量5–6L=100%動脈系統(tǒng)15%靜脈系統(tǒng)75-80%毛細血管5-10%

血容量分布血容量5–6L=100%動脈系統(tǒng)15%靜脈系統(tǒng)751.休克的概念2.休克的分類3.休克的病理生理4.休克的監(jiān)測5.休克的治療1.休克的概念休克(Shock)?是一種急性循環(huán)功能不全

?是由于全身組織和器官得不到足夠的血液灌注而產(chǎn)生的臨床綜合癥?是一種病理的不平衡

器官灌注和氧供不足全身炎癥反應(yīng)相互影響的兩方面休克(Shock)?是一種急性循環(huán)功能不全器官灌注和休克(Shock)

機體在嚴重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強烈致病因素作用下,有效循環(huán)血量急劇減少,組織血液灌流量嚴重不足,導(dǎo)致各重要生命器官和細胞的功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的全身性病理過程。

主要臨床表現(xiàn):

煩躁,神態(tài)淡薄或昏迷,皮膚蒼白或出現(xiàn)花紋,四肢濕冷,尿量減少或無尿,脈搏細數(shù),脈壓變小和(或)血壓降低休克(Shock)機體在嚴重失血失液、感染、休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)失血失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏脊髓麻醉或損傷心衰血容量減少血管床容量增加心泵功能障礙有效循環(huán)血量減少微循環(huán)障礙休克休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)失血失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏脊髓麻醉或損休克的分類和常見原因低容量性

失血嚴重?zé)齻つw丟失(高燒)第三間隙(胰腺炎、(循環(huán)血容量不足)

腸梗阻、長時間腹部手術(shù))胃腸道丟失泌尿道丟失心源性

急性心肌梗死和其并發(fā)癥(如急性二尖瓣返流、室間(心泵功能不全)

隔破裂)心力衰竭嚴重心律失常分布性

感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克腎上腺危象(血流分布異常)梗阻性

心包縮窄或填塞肺動脈栓塞腔靜脈梗阻

細胞毒性

氰化物中毒CO中毒

休克的分類和常見原因低容量性失血嚴重?zé)齻菘说难鲃恿W(xué)分類及其特點休克類型有效循心排前負荷后負荷氧輸送組織環(huán)血量血量缺氧低容量性休克明顯降低降低明顯降低增加降低明顯心源性休克明顯降低降低正?；蛏呙黠@增加降低明顯分布性休克明顯降低明顯增加正?；蚪档徒档兔黠@增加明顯梗阻性休克明顯降低降低正常或降低正?；蛟黾咏档兔黠@休克的血流動力學(xué)分類及其特點休克類型有效循休克的發(fā)生發(fā)展機制微循環(huán)機制

代償期失代償期難治期細胞分子機制

細胞損傷細胞膜線粒體溶酶體細胞死亡

炎癥介質(zhì)泛濫

SIRSMODS

細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化NF-κB/I-κB信號通路活化MAPK信號通路活化休克的發(fā)生發(fā)展機制微循環(huán)機制NF-κB/I-κB信號通路活感染過敏劇痛失血失液心肌病變創(chuàng)傷血管床容量血容量心泵功能障礙回心血量心輸出量有效循環(huán)血量血壓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺釋放微血管痙攣微循環(huán)缺血

缺氧、酸中毒代謝產(chǎn)物及細胞因子生成

微血管擴張毛細血管前括約肌松弛白細胞粘附嵌塞DIC血管反應(yīng)性組織細胞受損MODS微循環(huán)淤血血管床容量微血管通透性血壓凝血活性增強靜脈回流減少缺血性缺氧期淤血性缺氧期難治期感染過敏劇痛失血失液心肌病變創(chuàng)傷血管床容量血容量心泵功能障礙低容量性休克基本機制:循環(huán)容量丟失氧輸送(DO2)降低基本原因:循環(huán)容量不足,心臟前負荷降低,導(dǎo)致CO下降,組織灌注減少肺循環(huán)減少使肺臟氣體交換發(fā)生障礙,氧合功能受損,導(dǎo)致DO2進一步下降

低容量性休克基本機制:循環(huán)容量丟失氧輸送(DO2)基本概念氧耗(VO2)---組織細胞能量代謝過程中氧的消耗量氧供(DO2)---機體循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的能力VO2/DO2(ExtO2)---一定程度反映組織微循環(huán)灌注狀況和細胞線粒體呼吸功能

DO2=CO×CaO2×10ml/(min.m2)

CaO2=1.38×Hb×SaO2+PaO2×0.0031

DO2=CO×Hb×1.38×SaO2

VO2=CO×(CaO2-CvO2)×10ml/(min.m2)

VO2=CO×Hb×1.38×(SaO2-SvO2)氧輸送(DO2)基本概念整體氧耗與氧輸送的關(guān)系生理性氧供依賴(physiologicaloxygensupplydependency)

生理狀態(tài)下,DO2在一定范圍內(nèi)發(fā)生變化,VO2仍可保持恒定,只有在DO2降至臨界水平以下時,VO2發(fā)生明顯改變,產(chǎn)生無氧代謝病理性氧供依賴(pathologicaloxygensupplydependency)

當(dāng)重危病人的DO2處于正?；蚋哂谡r,VO2表現(xiàn)為氧供依賴,DO2上升或下降時,OER均保持不變,VO2與DO2呈線性關(guān)系整體氧耗與氧輸送的關(guān)系生理性氧供依賴(physiologic心輸出量和心肌功能臨床判定超聲心動圖靜脈血氧飽和度脈搏形態(tài)分析胸部生物阻抗經(jīng)肺稀釋技術(shù)肺動脈導(dǎo)管血管內(nèi)容積臨床判斷中心靜脈壓肺動脈崁壓超聲心動圖器官灌注指標(biāo)體格檢查和臨床判斷乳酸動脈血氣和酸堿氧傳輸和氧耗PHi舌下二氧化碳分析心輸出量和心肌功能血管內(nèi)容積器官灌注指標(biāo)提高氧輸送(DO2)是對休克支持性治療的基本要求防止細胞缺氧作為休克復(fù)蘇的目標(biāo)提高氧輸送(DO2)是對休克支持性治療的基本要求SepticShock早期目標(biāo)血流動力學(xué)治療(EarlyGoal-DirectedTherapyEGDT)SevereSepsisSepticShock早期目標(biāo)血流動力學(xué)治療(EarlyInitialFluidResuscitation診斷明確即應(yīng)開始進行液體復(fù)蘇6h內(nèi)的液體復(fù)蘇目標(biāo):①CVP8-12cmH2O②SBP＞90mmHg及MAP≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2≥70%InitialFluidResuscitation診斷明

圍術(shù)期出血1.輸血(RBC)目的2.凝血機能調(diào)控

3.容量治療圍術(shù)期出血1.輸血(RBC)目的討論病例術(shù)前病史

Hb12.3g/dL術(shù)中失血

1000mL手術(shù)視野無明顯滲血，并見血塊

男性病人70kg，術(shù)前Hct為37%

全身血容量為70kg×75ml/kg=5250ml

術(shù)前RBC為5250ml×37%=1943ml

到安全Hct30%時RBC容量為

5250×30%=1575ml

1943ml-1543ml=368ml

估算至Hct30%紅細胞丟失為368ml

因此允許失血量為

3×368ml=1104ml討論病例術(shù)前病史男性病人70kg，術(shù)前Hct為37%紅細胞的應(yīng)用

在失血量少于2500ml的情況下，僅需補充紅細胞和其他的膠體溶液。首選輸入濃縮紅細胞。考慮糾正貧血，輸一份全血和輸一份紅細胞，效果是相同的。除非在低血容量狀態(tài)，既需要糾正貧血又需要補充血容量，才考慮輸全血。紅細胞的應(yīng)用在失血量少于2500ml的情休克復(fù)蘇課件凝血機能的調(diào)控新鮮冰凍血漿冷沉淀血小板纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物凝血機能的調(diào)控新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿（FFP）

新鮮冰凍血漿含有血漿所有的蛋白和凝血因子，主要用于凝血因子的補充治療。每單位FFP使成人約增加2~3%的凝血因子。病人使用10~15ml/kg的新鮮冰凍血漿，就可以維持30%的凝血因子，使病人凝血狀況維持正常。大出血，60ml/kg。新鮮冰凍血漿（FFP）新鮮冰凍血漿含有血漿所FFP的適應(yīng)癥缺乏凝血因子病人的補充治療。華治令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療。FFP的適應(yīng)癥缺乏凝血因子病人的補充治療。血漿的不合理應(yīng)用補充血容量補充營養(yǎng)增強抵抗力血漿的不合理應(yīng)用補充血容量血小板的應(yīng)用輸注血小板的適應(yīng)癥是血小板缺少和血小板功能異常。當(dāng)血小板數(shù)量<50×109/L，手術(shù)出血傾向增加，當(dāng)血小板<20×109/L，有自發(fā)性出血可能。麻醉手術(shù)期間因血小數(shù)量和功能異常時，應(yīng)及時輸注血小板。血小板的應(yīng)用輸注血小板的適應(yīng)癥是血小板缺少和血小板功能異常。冷沉淀

冷沉淀主要含有VIII（≥80IU/袋）和纖維蛋白元（≥150mg/袋）。主要用于血友病和纖維蛋白元減少病人。冷沉淀凝血酶原復(fù)合物（PPC）PPC的主要臨床適應(yīng)癥是乙型血友病的出血意外和獲得性VKD因子缺乏所致的出血癥狀。維生素K依賴因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ，凝血酶原復(fù)合物（PPC）PPC的主纖維蛋白原

靜注纖原用于先天性和獲得性纖原缺乏癥，治療或預(yù)防出血。先天性缺乏極為罕見；獲得性缺乏病因復(fù)雜，不能簡單地根據(jù)出血癥狀或血中纖原含量確定診斷。纖維蛋白原靜注纖原用于先天性和獲得性纖原纖維蛋白原

在使用纖原以前，必須仔細診斷患者有無其他凝血障礙，排除其他疾病。如出血確系因纖原缺乏，量也不宜過大。臨床經(jīng)驗證明，血中纖原水平只需達到正常值的1/8~1/4既可止血纖維蛋白原在使用纖原以前，必須仔細診血漿容量替代液體的種類膠體液白蛋白和血漿

右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶體液林格氏液生理鹽水血漿容量替代液體的種類膠體液白蛋白右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶支持晶體的理由費用低容易得到糾正脫水?dāng)U充IFV糾正低鈉腎功能保持較好不良反應(yīng)少支持晶體的理由費用低糾正脫水腎功能不良反應(yīng)少反對的理由

20%在血管內(nèi)平均只有45分鐘IFV↑肺水腫ARDS凝血因子↓血小板↓HB↓反對的理由20%在血管膠體液擴容效果好

心排血量↑

氧轉(zhuǎn)運量↑組織水腫少過敏價高

膠體液擴容心排血量↑氧轉(zhuǎn)運量↑組織支持膠體的理由擴容力強停留時間長有利組織氧合改善微循環(huán)減少內(nèi)皮細胞腫脹支持膠體的理由擴容力強有利改善減少內(nèi)皮反對的理由腎小球濾過率低干擾凝血流體靜力學(xué)性肺水腫反對的理由腎小球干擾凝血流體靜力休克復(fù)蘇課件體內(nèi)生理間隙液體的分布

項目占總體重的百分比

容量（%）（L/70Kg）總體液量（TBW）6042細胞內(nèi)液量（ICV）4028細胞外液量（ECV）2014間質(zhì)液量（IFV）1611血漿量（PV）43體內(nèi)生理間隙液體的分布項目占總體重的百分比容量（%）輸液對血漿擴容(PVE)的靜態(tài)影響PVE=輸液量×（PV/Vd）

Vd=分布容量，即占總體重的百分比

輸液對血漿擴容(PVE)的靜態(tài)影響PVE=輸液量×（PV/V休克復(fù)蘇課件不同液體對PVE的影響

輸注5%葡萄糖Vd(60%)=42L

PV(4%)=3L

PVE=500×(3/42）=36ml

不同液體對PVE的影響輸注5%葡萄糖Vd(60不同液體對PVE的影響

輸注復(fù)方乳酸鈉或0.9%氯化鈉Vd=14L,PV=3L

PVE=500×(3/14)=107ml不同液體對PVE的影響輸注復(fù)方乳酸鈉或0.9%氯化鈉休克復(fù)蘇課件晶體液晶體液晶體液晶體液應(yīng)用血漿代用品的目的補充血容量，增加組織灌注術(shù)中血液稀釋，減少異體輸血降低凝血功能，防止血栓形成提高膠體滲透壓。

應(yīng)用血漿代用品的目的補充血容量，增加組織灌注低分子右旋糖酐減低血小板粘附性、抑制紅細胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循環(huán)、抑制術(shù)后血栓形成。

輸入過多（>20ml/kg/d）有出血傾向。

有過敏反應(yīng)。

低分子右旋糖酐減低血小板粘附性、抑制紅細胞凝聚、降低外周阻力明膠制品的特點分子量相對小，擴容時間短易于腎臟排除對凝血功能的影響（體外）原料取于牛，歐洲瘋牛病，產(chǎn)品受沖擊

明膠制品的特點分子量相對小，擴容時間短第二代血漿代用品:羥乙基淀粉20世紀(jì)70年代問世又分三個階段：

高分子量高取代級：

中分子量中取代級：

低分子量低取代級：

第二代血漿代用品:羥乙基淀粉20世紀(jì)70年代問世擴容特性初始容量效力容量效力有效維持血容量4－8小時100％4小時擴容特性初始容量效力容量效力有效維持血容量4－8小時11g蛋白約吸收20–25ml的水1g蛋白約吸收20–25ml的水圍術(shù)期容量補充

失血量(%)血容量補充

20-30膠體液和晶體液

40+紅細胞

60-70+新鮮冰凍血漿或全血

80-90+血小板鄧碩曾,血漿代用品,見陳伯鑾臨床麻醉藥理學(xué),2000年圍術(shù)期容量補充失血量(%)血容量補充失血時，進行容量替代治療的步驟Targetcontrolledreplacementofvolume-oxygencarriers-plasmaticcoagulation-cellularcoagulationVolumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010+壓積紅細胞+新鮮冰凍血漿+血小板0AdaptedfromAdams,H.A.1996晶體液+膠體液失血時，進行容量替代治療的Targetcontrolled

中心靜脈壓

臨床常用CVP來作為血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測前負荷在臨床上是有用的。但在危重病人是受限的，他受右心室順應(yīng)性和胸內(nèi)壓的影響。GodjeO，EurJCardiothoracSur1998;13:533-539BuhreW,EurJAnesthesiol1999;16:11-17

中心靜脈壓臨床常用CVP來作為血流SvO2與ScvO2

SvO2與ScvO2休克復(fù)蘇課件器官灌注

動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義。器官灌注動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏

器官灌注

有研究發(fā)現(xiàn)：乳酸水平24h-48h恢復(fù)正常的死亡率為25%，48h以后恢復(fù)正常的死亡率為86%。AbramsonD,ScaleaTM,HitchcockR,TrooskinSZ,HenrySM,GreenspanJ:JTrauma1993;35:584-589.器官灌注有研究發(fā)現(xiàn)：乳酸水平24h-48h恢復(fù)正常休克復(fù)蘇課件休克復(fù)蘇課件休克復(fù)蘇課件休克復(fù)蘇課件休克復(fù)蘇課件休克復(fù)蘇課件尿管是窮人的漂浮導(dǎo)管尿管是窮人的漂浮導(dǎo)管低血容量治療的程序首要目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定*97年美國麻醉學(xué)會(ASA)推薦低血容量治療的程序首要目標(biāo)：循環(huán)容量的維持動態(tài)評估動態(tài)評估CVP10-15cmH2O乳酸<2尿量≥1ml/kg.h-1Scvo2≥70%MAP65mmHgHb≥7g/dLCVP10-15cmH2O乳酸<2尿量Scvo2MAPHb≥休克復(fù)蘇課件休克復(fù)蘇課件患者意識如何?有無顱內(nèi)高壓、呼吸道梗阻有無左、右心功能不全?有無心律失常肺功能如何?能否耐受液體負荷治療患者意識如何?有無顱內(nèi)高壓、呼吸道梗阻肝、腎功能如何?有無凝血功能障礙?單位時間內(nèi)尿量如何有效循環(huán)血量是否缺乏?血液成分是否缺乏有無水、電解質(zhì)紊亂肝、腎功能如何?有無凝血功能障礙?單位時間內(nèi)尿量如何迅速補充丟失的血容量維持血流動力學(xué)平穩(wěn)改善微循環(huán)保證足夠的血管內(nèi)停留時間改善血液流變學(xué)改善氧供/器官功能容易代謝、便于排泄、耐受性良好迅速補充丟失的血容量謝謝謝謝云南省第二人民醫(yī)院ICU李俊杰休克復(fù)蘇云南省第二人民醫(yī)院ICU李俊杰休克復(fù)蘇復(fù)蘇不同于擴容、補液第一間隙組織間液在毛細胞血管壁側(cè)相互交換，處于動態(tài)平衡功能性ECF第二間隙血容量第三間隙損傷或炎癥區(qū)域ECF內(nèi)臟血管張淤血體液淤滯于體腔內(nèi)非功能性ECF，不再與一、二間隙有直接聯(lián)系復(fù)蘇不同于擴容、補液第一間隙組織間液在毛細胞血管壁側(cè)相互交換血容量5–6L=100%動脈系統(tǒng)15%靜脈系統(tǒng)75-80%毛細血管5-10%

血容量分布血容量5–6L=100%動脈系統(tǒng)15%靜脈系統(tǒng)751.休克的概念2.休克的分類3.休克的病理生理4.休克的監(jiān)測5.休克的治療1.休克的概念休克(Shock)?是一種急性循環(huán)功能不全

?是由于全身組織和器官得不到足夠的血液灌注而產(chǎn)生的臨床綜合癥?是一種病理的不平衡

器官灌注和氧供不足全身炎癥反應(yīng)相互影響的兩方面休克(Shock)?是一種急性循環(huán)功能不全器官灌注和休克(Shock)

機體在嚴重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強烈致病因素作用下,有效循環(huán)血量急劇減少,組織血液灌流量嚴重不足,導(dǎo)致各重要生命器官和細胞的功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的全身性病理過程。

主要臨床表現(xiàn):

煩躁,神態(tài)淡薄或昏迷,皮膚蒼白或出現(xiàn)花紋,四肢濕冷,尿量減少或無尿,脈搏細數(shù),脈壓變小和(或)血壓降低休克(Shock)機體在嚴重失血失液、感染、休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)失血失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏脊髓麻醉或損傷心衰血容量減少血管床容量增加心泵功能障礙有效循環(huán)血量減少微循環(huán)障礙休克休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)失血失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏脊髓麻醉或損休克的分類和常見原因低容量性

失血嚴重?zé)齻つw丟失(高燒)第三間隙(胰腺炎、(循環(huán)血容量不足)

腸梗阻、長時間腹部手術(shù))胃腸道丟失泌尿道丟失心源性

急性心肌梗死和其并發(fā)癥(如急性二尖瓣返流、室間(心泵功能不全)

隔破裂)心力衰竭嚴重心律失常分布性

感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克腎上腺危象(血流分布異常)梗阻性

心包縮窄或填塞肺動脈栓塞腔靜脈梗阻

細胞毒性

氰化物中毒CO中毒

休克的分類和常見原因低容量性失血嚴重?zé)齻菘说难鲃恿W(xué)分類及其特點休克類型有效循心排前負荷后負荷氧輸送組織環(huán)血量血量缺氧低容量性休克明顯降低降低明顯降低增加降低明顯心源性休克明顯降低降低正?；蛏呙黠@增加降低明顯分布性休克明顯降低明顯增加正?；蚪档徒档兔黠@增加明顯梗阻性休克明顯降低降低正?；蚪档驼；蛟黾咏档兔黠@休克的血流動力學(xué)分類及其特點休克類型有效循休克的發(fā)生發(fā)展機制微循環(huán)機制

代償期失代償期難治期細胞分子機制

細胞損傷細胞膜線粒體溶酶體細胞死亡

炎癥介質(zhì)泛濫

SIRSMODS

細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化NF-κB/I-κB信號通路活化MAPK信號通路活化休克的發(fā)生發(fā)展機制微循環(huán)機制NF-κB/I-κB信號通路活感染過敏劇痛失血失液心肌病變創(chuàng)傷血管床容量血容量心泵功能障礙回心血量心輸出量有效循環(huán)血量血壓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺釋放微血管痙攣微循環(huán)缺血

缺氧、酸中毒代謝產(chǎn)物及細胞因子生成

微血管擴張毛細血管前括約肌松弛白細胞粘附嵌塞DIC血管反應(yīng)性組織細胞受損MODS微循環(huán)淤血血管床容量微血管通透性血壓凝血活性增強靜脈回流減少缺血性缺氧期淤血性缺氧期難治期感染過敏劇痛失血失液心肌病變創(chuàng)傷血管床容量血容量心泵功能障礙低容量性休克基本機制:循環(huán)容量丟失氧輸送(DO2)降低基本原因:循環(huán)容量不足,心臟前負荷降低,導(dǎo)致CO下降,組織灌注減少肺循環(huán)減少使肺臟氣體交換發(fā)生障礙,氧合功能受損,導(dǎo)致DO2進一步下降

低容量性休克基本機制:循環(huán)容量丟失氧輸送(DO2)基本概念氧耗(VO2)---組織細胞能量代謝過程中氧的消耗量氧供(DO2)---機體循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的能力VO2/DO2(ExtO2)---一定程度反映組織微循環(huán)灌注狀況和細胞線粒體呼吸功能

DO2=CO×CaO2×10ml/(min.m2)

CaO2=1.38×Hb×SaO2+PaO2×0.0031

DO2=CO×Hb×1.38×SaO2

VO2=CO×(CaO2-CvO2)×10ml/(min.m2)

VO2=CO×Hb×1.38×(SaO2-SvO2)氧輸送(DO2)基本概念整體氧耗與氧輸送的關(guān)系生理性氧供依賴(physiologicaloxygensupplydependency)

生理狀態(tài)下,DO2在一定范圍內(nèi)發(fā)生變化,VO2仍可保持恒定,只有在DO2降至臨界水平以下時,VO2發(fā)生明顯改變,產(chǎn)生無氧代謝病理性氧供依賴(pathologicaloxygensupplydependency)

當(dāng)重危病人的DO2處于正?；蚋哂谡r,VO2表現(xiàn)為氧供依賴,DO2上升或下降時,OER均保持不變,VO2與DO2呈線性關(guān)系整體氧耗與氧輸送的關(guān)系生理性氧供依賴(physiologic心輸出量和心肌功能臨床判定超聲心動圖靜脈血氧飽和度脈搏形態(tài)分析胸部生物阻抗經(jīng)肺稀釋技術(shù)肺動脈導(dǎo)管血管內(nèi)容積臨床判斷中心靜脈壓肺動脈崁壓超聲心動圖器官灌注指標(biāo)體格檢查和臨床判斷乳酸動脈血氣和酸堿氧傳輸和氧耗PHi舌下二氧化碳分析心輸出量和心肌功能血管內(nèi)容積器官灌注指標(biāo)提高氧輸送(DO2)是對休克支持性治療的基本要求防止細胞缺氧作為休克復(fù)蘇的目標(biāo)提高氧輸送(DO2)是對休克支持性治療的基本要求SepticShock早期目標(biāo)血流動力學(xué)治療(EarlyGoal-DirectedTherapyEGDT)SevereSepsisSepticShock早期目標(biāo)血流動力學(xué)治療(EarlyInitialFluidResuscitation診斷明確即應(yīng)開始進行液體復(fù)蘇6h內(nèi)的液體復(fù)蘇目標(biāo):①CVP8-12cmH2O②SBP＞90mmHg及MAP≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2≥70%InitialFluidResuscitation診斷明

圍術(shù)期出血1.輸血(RBC)目的2.凝血機能調(diào)控

3.容量治療圍術(shù)期出血1.輸血(RBC)目的討論病例術(shù)前病史

Hb12.3g/dL術(shù)中失血

1000mL手術(shù)視野無明顯滲血，并見血塊

男性病人70kg，術(shù)前Hct為37%

全身血容量為70kg×75ml/kg=5250ml

術(shù)前RBC為5250ml×37%=1943ml

到安全Hct30%時RBC容量為

5250×30%=1575ml

1943ml-1543ml=368ml

估算至Hct30%紅細胞丟失為368ml

因此允許失血量為

3×368ml=1104ml討論病例術(shù)前病史男性病人70kg，術(shù)前Hct為37%紅細胞的應(yīng)用

在失血量少于2500ml的情況下，僅需補充紅細胞和其他的膠體溶液。首選輸入濃縮紅細胞?？紤]糾正貧血，輸一份全血和輸一份紅細胞，效果是相同的。除非在低血容量狀態(tài)，既需要糾正貧血又需要補充血容量，才考慮輸全血。紅細胞的應(yīng)用在失血量少于2500ml的情休克復(fù)蘇課件凝血機能的調(diào)控新鮮冰凍血漿冷沉淀血小板纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物凝血機能的調(diào)控新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿（FFP）

新鮮冰凍血漿含有血漿所有的蛋白和凝血因子，主要用于凝血因子的補充治療。每單位FFP使成人約增加2~3%的凝血因子。病人使用10~15ml/kg的新鮮冰凍血漿，就可以維持30%的凝血因子，使病人凝血狀況維持正常。大出血，60ml/kg。新鮮冰凍血漿（FFP）新鮮冰凍血漿含有血漿所FFP的適應(yīng)癥缺乏凝血因子病人的補充治療。華治令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療。FFP的適應(yīng)癥缺乏凝血因子病人的補充治療。血漿的不合理應(yīng)用補充血容量補充營養(yǎng)增強抵抗力血漿的不合理應(yīng)用補充血容量血小板的應(yīng)用輸注血小板的適應(yīng)癥是血小板缺少和血小板功能異常。當(dāng)血小板數(shù)量<50×109/L，手術(shù)出血傾向增加，當(dāng)血小板<20×109/L，有自發(fā)性出血可能。麻醉手術(shù)期間因血小數(shù)量和功能異常時，應(yīng)及時輸注血小板。血小板的應(yīng)用輸注血小板的適應(yīng)癥是血小板缺少和血小板功能異常。冷沉淀

冷沉淀主要含有VIII（≥80IU/袋）和纖維蛋白元（≥150mg/袋）。主要用于血友病和纖維蛋白元減少病人。冷沉淀凝血酶原復(fù)合物（PPC）PPC的主要臨床適應(yīng)癥是乙型血友病的出血意外和獲得性VKD因子缺乏所致的出血癥狀。維生素K依賴因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ，凝血酶原復(fù)合物（PPC）PPC的主纖維蛋白原

靜注纖原用于先天性和獲得性纖原缺乏癥，治療或預(yù)防出血。先天性缺乏極為罕見；獲得性缺乏病因復(fù)雜，不能簡單地根據(jù)出血癥狀或血中纖原含量確定診斷。纖維蛋白原靜注纖原用于先天性和獲得性纖原纖維蛋白原

在使用纖原以前，必須仔細診斷患者有無其他凝血障礙，排除其他疾病。如出血確系因纖原缺乏，量也不宜過大。臨床經(jīng)驗證明，血中纖原水平只需達到正常值的1/8~1/4既可止血纖維蛋白原在使用纖原以前，必須仔細診血漿容量替代液體的種類膠體液白蛋白和血漿

右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶體液林格氏液生理鹽水血漿容量替代液體的種類膠體液白蛋白右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶支持晶體的理由費用低容易得到糾正脫水?dāng)U充IFV糾正低鈉腎功能保持較好不良反應(yīng)少支持晶體的理由費用低糾正脫水腎功能不良反應(yīng)少反對的理由

20%在血管內(nèi)平均只有45分鐘IFV↑肺水腫ARDS凝血因子↓血小板↓HB↓反對的理由20%在血管膠體液擴容效果好

心排血量↑

氧轉(zhuǎn)運量↑組織水腫少過敏價高

膠體液擴容心排血量↑氧轉(zhuǎn)運量↑組織支持膠體的理由擴容力強停留時間長有利組織氧合改善微循環(huán)減少內(nèi)皮細胞腫脹支持膠體的理由擴容力強有利改善減少內(nèi)皮反對的理由腎小球濾過率低干擾凝血流體靜力學(xué)性肺水腫反對的理由腎小球干擾凝血流體靜力休克復(fù)蘇課件體內(nèi)生理間隙液體的分布

項目占總體重的百分比

容量（%）（L/70Kg）總體液量（TBW）6042細胞內(nèi)液量（ICV）4028細胞外液量（ECV）2014間質(zhì)液量（IFV）1611血漿量（PV）43體內(nèi)生理間隙液體的分布項目占總體重的百分比容量（%）輸液對血漿擴容(PVE)的靜態(tài)影響PVE=輸液量×（PV/Vd）

Vd=分布容量，即占總體重的百分比

輸液對血漿擴容(PVE)的靜態(tài)影響PVE=輸液量×（PV/V休克復(fù)蘇課件不同液體對PVE的影響

輸注5%葡萄糖Vd(60%)=42L

PV(4%)=3L

PVE=500×(3/42）=36ml

不同液體對PVE的影響輸注5%葡萄糖Vd(60不同液體對PVE的影響

輸注復(fù)方乳酸鈉或0.9%氯化鈉Vd=14L,PV=3L

PVE=500×(3/14)=107ml不同液體對PVE的影響輸注復(fù)方乳酸鈉或0.9%氯化鈉休克復(fù)蘇課件晶體液晶體液晶體液晶體液應(yīng)用血漿代用品的目的補充血容量，增加組織灌注術(shù)中血液稀釋，減少異體輸血降低凝血功能，防止血栓形成提高膠體滲透壓。

應(yīng)用血漿代用品的目的補充血容量，增加組織灌注低分子右旋糖酐減低血小板粘附性、抑制紅細胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循環(huán)、抑制術(shù)后血栓形成。

輸入過多（>20ml/kg/d）有出血傾向。

有過敏反應(yīng)。

低分子右旋糖酐減低血小板粘附性、抑制紅細胞凝聚、降低外周阻力明膠制品的特點分子量相對小，擴容時間短易于腎臟排除對凝血功能的影響（體外）原料取于牛，歐洲瘋牛病，產(chǎn)品受沖擊

明膠制品的特點分子量相對小，擴容時間短第二代血漿代用品:羥乙基淀粉20世紀(jì)70年代問世又分三個階段：

高分子量高取代級：

中分子量中取代級：

低分子量低取代級：

第二代血漿代用品:羥乙基淀粉20世紀(jì)70年代問世擴容特性初始容量效力容量效力有效維持血容量4－8小時100％4小時擴容特性初始容量效力容量效力有效維持血容量4－8小時11g蛋白約吸收20–25ml的水1g蛋白約吸收20–25ml的水圍術(shù)期容量補充

失血量(%)