住院醫(yī)保的具體操作課件

住院醫(yī)保的相關(guān)問(wèn)題

廣州華興康復(fù)醫(yī)院秦澤宇2016年10月13日111/25/2022住院醫(yī)保的相關(guān)問(wèn)題廣州華興康復(fù)醫(yī)院1學(xué)習(xí)內(nèi)容

1、熟悉醫(yī)保局檢查的主要內(nèi)容；

2、熟悉醫(yī)保主任的主要審查內(nèi)容；

3、關(guān)于醫(yī)保獎(jiǎng)罰的相關(guān)規(guī)定。211/25/2022學(xué)習(xí)內(nèi)容211/21/2022學(xué)習(xí)目的

通過(guò)本次學(xué)習(xí)，熟練掌握住院醫(yī)保的操作流程，規(guī)范操作，自覺(jué)遵守醫(yī)保的相關(guān)制度。311/25/2022學(xué)習(xí)目的311/21/20221、醫(yī)保局檢查的主要內(nèi)容

1.1、輕癥入院；

1.2、超范圍檢查；

1.3、超范圍治療；

1.4、掛床；

1.5、其它套保行為；

1.6、明細(xì)賬目。411/25/20221、醫(yī)保局檢查的主要內(nèi)容411/21/1.1、輕癥入院

輕癥入院是指病人病情輕微，可以門診治療，但已經(jīng)收入住院。住院標(biāo)準(zhǔn)：511/25/20221.1、輕癥入院輕癥入院是指病人病情輕微，可以1.1、輕癥入院比如：急性胃腸炎。《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》對(duì)“急性胃腸炎”的【入院指征】做了明確規(guī)定：符合以下情形之一時(shí)，可入院治療。1、年老、體弱者（指患者的體質(zhì)）；2、存在糖尿病、較重心、腎功能不全基礎(chǔ)疾?。?、先天性或獲得性免疫缺陷患者；4、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑；5、腹痛、腹瀉、便血等癥狀較重不能排除其他疾病如急腹癥、炎癥性腸病、腸結(jié)核等情況時(shí)；611/25/20221.1、輕癥入院比如：急性胃腸炎?！?.1、輕癥入院比如：急性胃腸炎。6、腹瀉、嘔吐明顯引起嚴(yán)重脫水、明顯電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡甚至休克；7、出現(xiàn)腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、敗血癥、感染性休克、溶血尿毒綜合征、格林巴利綜合征等并發(fā)癥；8、門診治療效果差、病情持續(xù)不緩解甚至加重。711/25/20221.1、輕癥入院比如：急性胃腸炎。6、腹瀉、嘔吐明顯比如：811/25/2022比如：811/911/25/2022911/21/20221011/25/20221011/21/2022點(diǎn)評(píng)

中年女性患者，雖然本次起病急，但是，病人體質(zhì)好，病程短，不僅無(wú)門診治療記錄、無(wú)重度脫水的癥狀及體征的描敘，而且無(wú)電解質(zhì)紊亂的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，就直接收入院。這個(gè)病例就是輕癥入院。

1111/25/2022點(diǎn)評(píng)1111/21/2022

6、腹瀉、嘔吐明顯引起嚴(yán)重脫水、明顯電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡甚至休克；8、門診治療效果差、病情持續(xù)不緩解甚至加重入院指征

怎樣寫(xiě)文章？1211/25/2022

6、腹瀉、嘔吐明顯引起嚴(yán)重脫水、明入院指征怎樣寫(xiě)文章1.2、超范圍檢查

超范圍檢查是指本次病人住院治療期間，醫(yī)生開(kāi)具了與主要就診疾病以外的檢查。

比如：某病人入院診斷為：“慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽石癥”，住院行“腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)”。因?yàn)榧韧袐D科病、有頭痛癥狀而開(kāi)具了“卵巢子宮附件”B超、頭部CT等檢查。這次的婦科B超和頭部CT，在本次住院醫(yī)保期間，就是超范圍檢查項(xiàng)目。1311/25/20221.2、超范圍檢查超范圍檢查是指本次病人住院醫(yī)保局認(rèn)為：

本次診斷是“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽石癥”，雖然患者既往有婦科病有頭痛癥狀，跟本次住院毫無(wú)關(guān)系，而且事先說(shuō)明了哪些檢查可以做哪些檢查不可以做，總不能拿醫(yī)保的錢來(lái)體檢吧？1411/25/2022醫(yī)保局認(rèn)為：

本次診斷是“慢性膽囊炎急性發(fā)醫(yī)保局允許的檢查項(xiàng)目對(duì)于“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽石癥”，醫(yī)保局允許做的檢查有：1、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化、凝血試驗(yàn)、血尿淀粉酶、消化系統(tǒng)指標(biāo)、必要時(shí)細(xì)菌學(xué)。2、心電圖、X線、B超、必要時(shí)靜脈膽囊造影、CT。1511/25/2022醫(yī)保局允許的檢查項(xiàng)目對(duì)于“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽石癥”，醫(yī)保例外情況

如果該患者既往有高血壓病史，本次術(shù)后突然出現(xiàn)血壓過(guò)高、頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后，建議給予頭部CT檢查的，不再列為超范圍檢查，可以予以醫(yī)保報(bào)銷。（高血壓病的患者，盡管術(shù)前將血壓控制在一定的范圍內(nèi)，但由于手術(shù)的刺激，可以導(dǎo)致血壓因?yàn)閼?yīng)急而突然增高，與本次治療有關(guān)。）1611/25/2022例外情況如果該患者既往有高血壓病史，本次術(shù)但既往婦科情況平穩(wěn)，患者要做婦科方面的檢查，可以走門診途徑或者自費(fèi)途徑。如果一定要走醫(yī)保途徑，那么，就得要從頭開(kāi)始，比如主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷（次要診斷）、會(huì)診、?？频取?711/25/2022但既往婦科情況平穩(wěn)，患者要做婦科方面的檢查1.3、超范圍治療顧名思義，超范圍治療就是超出主要診療以外的其它治療。

1811/25/20221.3、超范圍治療顧名思義，超范圍治療就比如：急性胃腸炎

8888888健胃消食片為內(nèi)科傷食類非處方藥藥品，用于脾胃虛弱、消化不良。藿香正氣水為暑濕類、感冒類非處方藥藥品，用于暑濕感冒，癥見(jiàn)頭痛身重胸悶，或惡寒發(fā)熱、脘腹脹痛、嘔吐泄瀉。雙黃連口服液適用于疏風(fēng)解表、清熱解毒，用于外感風(fēng)熱所致的感冒，癥見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛。與商品名通用名1911/25/2022比如：急性胃腸炎

888888超范圍治療：：：：：：：：：

壓瘡：888888888888888術(shù)中補(bǔ)充診斷：相關(guān)費(fèi)用必須剔出無(wú)低蛋白血癥貧血2011/25/2022超范圍治療：：：：：：：：：

壓瘡：8888比如：壓瘡在本例中，三度壓瘡的清創(chuàng)縫合基本上不予執(zhí)行。因?yàn)閴函彽闹車课?，血運(yùn)差，組織生長(zhǎng)極慢，而且由于壓瘡面積大，深及肌層甚至骨骼，就算切開(kāi)一系列新鮮切口，也不一定就能將切口逐層縫合。就算植皮，也不能保證切口愈合。此外，還有一個(gè)引流的問(wèn)題。在本例中，“左坐骨結(jié)節(jié)囊腫切除術(shù)”與本次壓瘡治療無(wú)關(guān)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用就是超范圍治療，醫(yī)保不予支付。2111/25/2022比如：壓瘡在本例中，三度壓瘡的清創(chuàng)縫合比如：壓瘡壓瘡除了跟高血壓病、腦血管意外、糖尿病等基礎(chǔ)病以外，還跟低蛋白血癥有關(guān)。臨床輸注“白蛋白”就不能超范圍使用。輸注“白蛋白”的指征是血漿白蛋白低于35g/L，有些醫(yī)院甚至限制在低于30g/L。2211/25/2022比如：壓瘡壓瘡除了跟高血壓病、腦血管超范圍治療

比如：國(guó)產(chǎn)藥還是進(jìn)口藥？臨床中醫(yī)生喜歡用進(jìn)口藥，因?yàn)閮r(jià)格昂貴，所以業(yè)績(jī)好。這與醫(yī)保局只保基本醫(yī)療的政策相矛盾。比如“奧美拉唑”。如果僅用于護(hù)胃，用國(guó)產(chǎn)就可以了，但是如果用于治療上消化道大出血，還是首選進(jìn)口的好。2311/25/2022超范圍治療

比如：國(guó)產(chǎn)藥還是進(jìn)口藥？臨非用不可怎么辦？有一些診療項(xiàng)目，如果家屬?gòu)?qiáng)烈要用，或者臨床確實(shí)必要，而醫(yī)保又在管制，面對(duì)非用不可的情況，我們?cè)撛趺崔k？要病人及家屬簽署自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)，走自費(fèi)途徑（部分自費(fèi)或者全部自費(fèi)）。2411/25/2022非用不可怎么辦？有一些診療項(xiàng)目，如果家屬再比如：依達(dá)拉奉注射液該藥限二級(jí)醫(yī)院和工傷保險(xiǎn)用。面對(duì)腦梗死的病人，我們醫(yī)院級(jí)別是不能醫(yī)保報(bào)銷的，但臨床必須要用，所以醫(yī)護(hù)人員必須征得病人或家屬的知情同意并簽字后，才能使用。2511/25/2022再比如：依達(dá)拉奉注射液該藥限二級(jí)醫(yī)院和工關(guān)于自付藥物比如：阿莫西林克拉維酸鉀（注射劑），醫(yī)?！跋拗囟雀腥尽庇?，并自付“5%”。那么臨床使用該藥的時(shí)候，第一：病情要符合“重度感染”，醫(yī)師的病歷中一定要有符合“重度感染”的記錄；第二：在使用該藥前，一定要跟患者交待清楚并一定要患者或家屬在《醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)》上注明“同意”并簽名后才能執(zhí)行。2611/25/2022關(guān)于自付藥物比如：阿莫西林克拉維酸鉀（注射劑），醫(yī)?！跋拗囟仍俦热纾喊⒛髁挚诜?，醫(yī)保“限兒童及吞咽困難者”使用，并自付“5%”。那么醫(yī)師臨床使用的時(shí)候，必須在病歷上寫(xiě)明患者有“吞咽困難”，如腦卒中患者、昏迷合并感染的患者或其他存在吞咽困難的記錄，患者或家屬同意自付并簽名。2711/25/2022再比如：阿莫西林口服液，醫(yī)?！跋迌和巴萄世щy者”使用，并自患者或家屬不同意支付自付部分，則不予使用。醫(yī)師只能更換成其他藥物。2811/25/2022患者或家屬不同意支付自付部分，則不予使用。醫(yī)師只能更換成其他如果醫(yī)師換成了阿奇霉素注射劑，醫(yī)保規(guī)定要自付“5%”。除了以上操作外，還要注意：根據(jù)湖南省衛(wèi)生廳“關(guān)于印發(fā)《湖南省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（試行）》的通知”（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2012】54號(hào)）文件規(guī)定，阿奇霉素注射劑屬于限制類使用級(jí)，需要主治醫(yī)師簽名（廣東省也是這樣規(guī)定的）。2911/25/2022如果醫(yī)師換成了阿奇霉素注射劑，醫(yī)保規(guī)定要自付“5%”。除了以異地入院患者急診時(shí)，比如大出血、腦血管意外、心梗、急性重癥胰腺炎等情況下，來(lái)不及回到原醫(yī)保地救治，必須辦理異地急診入院手續(xù)，按廣東省有關(guān)規(guī)定，對(duì)已經(jīng)實(shí)施網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的醫(yī)院可以實(shí)施異地直報(bào)，沒(méi)有實(shí)施網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的醫(yī)院，可以備齊資料，出院后回本地報(bào)銷。這些資料包括：門診病歷、病歷首頁(yè)、入院證、入院記錄、出院小結(jié)、疾病證明、明細(xì)賬目、住院發(fā)票（如果患者遺失了發(fā)票，醫(yī)院可以提供復(fù)印件）、主要的檢查檢驗(yàn)證明等復(fù)印件（原件），并加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或病案室等部門的相關(guān)印章。3011/25/2022異地入院患者急診時(shí)，比如大出血、腦血管意外醫(yī)保局關(guān)注的問(wèn)題醫(yī)保局關(guān)注的問(wèn)題是：什么情況下是急診入院？也就是說(shuō)，病情穩(wěn)定以后的治療費(fèi)用（即后期治療費(fèi)用），就構(gòu)成了超范圍治療，醫(yī)保局是拒絕支付醫(yī)保費(fèi)用的。3111/25/2022醫(yī)保局關(guān)注的問(wèn)題醫(yī)保局關(guān)注的問(wèn)題是：什廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定

第九條：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）、工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）、患職業(yè)病的；3211/25/2022廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定3211/21/2廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定（五）、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）、在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；（七）、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。3311/25/2022廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定3311/21/20廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定第十條職工有下列情形之一的，視為工傷：（一）、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在四十八小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；（未死亡但即將死亡；腦死亡【蓄意謀殺】；生物學(xué)死亡）（二）、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；（三）、因工作環(huán)境存在有毒有害物質(zhì)或者在用人單位食堂造成急性中毒而住院搶救治療，并經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生防疫部門驗(yàn)證的；3411/25/2022廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定3411/21/20廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定（四）、由用人單位指派前往依法宣布為疫區(qū)的地方工作而感染疫病的；（五）、職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。職工有前款第一、二、三、四項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷醫(yī)保待遇；職工有前款第五項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。3511/25/2022廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定3511/21/20廣東省工傷保險(xiǎn)條例第十一條關(guān)于非工傷的鑒定第十一條職工符合本條例第九條、第十條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：（一）、故意犯罪的；（二）、醉酒或者自殺的；（三）、自殘或者自殺的；（四）、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形3611/25/2022廣東省工傷保險(xiǎn)條例第十一條關(guān)于非工傷的鑒定關(guān)于工傷醫(yī)保醫(yī)保局認(rèn)為：工傷醫(yī)保支付的關(guān)鍵是“工傷鑒定”。比如：下班途中受傷：如果下班后一直回家，下班-回家全程算工傷；如果下班后買東西，下班-商店全程算是工傷，商店-回家全程不算工傷；下班后被人撞傷算工傷，撞別人時(shí)自己受傷不算工傷。所以，超范圍治療的部分只能自費(fèi)。3711/25/2022關(guān)于工傷醫(yī)保醫(yī)保局認(rèn)為：工傷醫(yī)保支付的關(guān)鍵1.4、掛床住院期間，特別是病情尚未穩(wěn)定的情況，病人是不允許離開(kāi)病區(qū)的。不是怕病人逃費(fèi)，更是處于安全考慮。醫(yī)保局檢查的方式有：1、隨機(jī)甚至夜半稽查（有病人查病人在床情況）；2、到患者單位查考勤；3、查疊床情況（醫(yī)師沒(méi)有開(kāi)具轉(zhuǎn)床醫(yī)囑，一個(gè)病床同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)病人）；4、有無(wú)偽造病歷（沒(méi)有病人而偽造病歷）；5、社區(qū)調(diào)查（病人及其周邊人群進(jìn)行調(diào)查）。3811/25/20221.4、掛床住院期間，特別是病情尚未穩(wěn)定1.5、借卡、冒卡住院病人應(yīng)保存有病人本人的身份證明文件，包括身份證、醫(yī)?？ǎ瑑蓚€(gè)證件同時(shí)復(fù)印在同一張A4紙上存檔。質(zhì)控醫(yī)師及質(zhì)控護(hù)士同時(shí)簽名證明，并蓋有“人卡相符”的印章。如果沒(méi)有“人卡相符”印章，請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)刻具。人證不符是低級(jí)錯(cuò)誤，也是無(wú)責(zé)任心的表現(xiàn)。3911/25/20221.5、借卡、冒卡住院病人應(yīng)保存有病1.6、明細(xì)賬目在出院前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)認(rèn)真核對(duì)相關(guān)信息，特別是住院期間的明細(xì)賬目。管床醫(yī)師對(duì)病歷做歸檔前校對(duì)。醫(yī)保局感興趣的明細(xì)賬目有：1、床位總費(fèi)用；2、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：醫(yī)囑、費(fèi)用可查，但無(wú)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（報(bào)告單遺失；因其他原因未歸檔；未執(zhí)行檢查）；3、超常處方費(fèi)用。4011/25/20221.6、明細(xì)賬目在出院前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)認(rèn)真2、醫(yī)保主任審查的主要內(nèi)容2.1、醫(yī)保局檢查的所有項(xiàng)目；2.2、入院證的審核；2.3、病歷審核；2.4、信息攔截；2.5、信息的及時(shí)更新。4111/25/20222、醫(yī)保主任審查的主要內(nèi)容2.1、2.1、總綱

醫(yī)保局檢查的所有項(xiàng)目，都是醫(yī)保主任審查的工作內(nèi)容。4211/25/20222.1、總綱4211/21/20222.2、入院證的審核病人在入院的同時(shí)，收費(fèi)處告知醫(yī)保主任。醫(yī)保主任就會(huì)對(duì)該病人是否符合醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行審核，審核通過(guò)后在住院證上簽名并開(kāi)鎖，正式走醫(yī)保程序。

如果患者不能及時(shí)提供醫(yī)保相關(guān)證件，住院部護(hù)士要病人簽署3日內(nèi)提供醫(yī)保證件的承諾書(shū)，所有費(fèi)用可以暫時(shí)走自費(fèi)途徑，3日后能提供證件的，經(jīng)查實(shí)后再轉(zhuǎn)醫(yī)保。4311/25/20222.2、入院證的審核病人在入院的同時(shí)，2.3、病歷審核病歷質(zhì)量由住院部各科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)。醫(yī)保主任對(duì)病歷的審核主要依據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》進(jìn)行是否符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的審核，包括入院指征、住院檢查、住院治療和出院指征。對(duì)于符合出院指征但患者拒絕出院的，以醫(yī)師開(kāi)具的出院醫(yī)囑次日起，所有相關(guān)費(fèi)用醫(yī)保全部拒付。4411/25/20222.3、病歷審核病歷質(zhì)量由住院部各科主2.4、信息攔截醫(yī)保主任對(duì)醫(yī)院信息部執(zhí)行的關(guān)于醫(yī)保部分的信息審核后執(zhí)行信息攔截和顏色標(biāo)識(shí)。對(duì)于已經(jīng)執(zhí)行了攔截部分的信息，臨床醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)走自費(fèi)知情同意途徑；護(hù)士在結(jié)算費(fèi)用時(shí)，自覺(jué)識(shí)別顏色標(biāo)識(shí)，進(jìn)行醫(yī)保和自費(fèi)分類結(jié)算。比如：自費(fèi)用紅色標(biāo)識(shí)，醫(yī)保用藍(lán)色標(biāo)識(shí)。4511/25/20222.4、信息攔截醫(yī)保主任對(duì)醫(yī)院信息部執(zhí)2.4、信息攔截比如盡管有臨床用藥適應(yīng)癥，但是：參麥注射液限二級(jí)以上醫(yī)院急重癥搶救；生脈注射液限急重癥用藥；丹參注射液限心腦血管病發(fā)作期、二級(jí)以上醫(yī)院；卡貝縮宮素注射液限搶救；甘草酸二胺注射液限搶救、肝功能衰竭和工傷保險(xiǎn)；等等。當(dāng)醫(yī)生開(kāi)具上述受限藥品時(shí)，頁(yè)面就會(huì)彈出相關(guān)信息攔截。管床醫(yī)生看到相關(guān)信息攔截的提示后，決定是否用藥。如果堅(jiān)持繼續(xù)使用，以下兩者取其一：自費(fèi)途徑；出具搶救記錄等相關(guān)證明文書(shū)。4611/25/20222.4、信息攔截比如盡管有臨床用2.5、信息更新

對(duì)更新了的醫(yī)保信息審核后發(fā)布。4711/25/20222.5、信息更新4711/21/2022附注：對(duì)于醉酒、打架斗毆、服毒自殺、車禍、自然災(zāi)害等情況下致病，基本醫(yī)療不予報(bào)銷。4811/25/2022附注：對(duì)于醉酒、打架斗毆、服毒自殺、3、關(guān)于醫(yī)保獎(jiǎng)罰的相關(guān)規(guī)定“君子愛(ài)財(cái)，取之有道”。這個(gè)“道”，千萬(wàn)不要理解為“有條件就上，沒(méi)有條件創(chuàng)造條件也要上”！

4911/25/20223、關(guān)于醫(yī)保獎(jiǎng)罰的相關(guān)規(guī)定“君子愛(ài)財(cái)，5011/25/20225011/21/20225111/25/20225111/21/2022套取醫(yī)保資金的處罰，有兩種：

1、行政處罰；

2、刑罰。5211/25/2022套取醫(yī)保資金的處罰，有兩種：5211/21/2022刑罰《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條之【詐騙公私財(cái)產(chǎn)罪】：詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。5311/25/2022刑罰《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十謝謝聆聽(tīng)！5411/25/2022謝謝聆聽(tīng)！5411/21/20225511/25/20225511/21/20225611/25/20225611/21/20225711/25/20225711/21/2022住院醫(yī)保的相關(guān)問(wèn)題

廣州華興康復(fù)醫(yī)院秦澤宇2016年10月13日5811/25/2022住院醫(yī)保的相關(guān)問(wèn)題廣州華興康復(fù)醫(yī)院1學(xué)習(xí)內(nèi)容

1、熟悉醫(yī)保局檢查的主要內(nèi)容；

2、熟悉醫(yī)保主任的主要審查內(nèi)容；

3、關(guān)于醫(yī)保獎(jiǎng)罰的相關(guān)規(guī)定。5911/25/2022學(xué)習(xí)內(nèi)容211/21/2022學(xué)習(xí)目的

通過(guò)本次學(xué)習(xí)，熟練掌握住院醫(yī)保的操作流程，規(guī)范操作，自覺(jué)遵守醫(yī)保的相關(guān)制度。6011/25/2022學(xué)習(xí)目的311/21/20221、醫(yī)保局檢查的主要內(nèi)容

1.1、輕癥入院；

1.2、超范圍檢查；

1.3、超范圍治療；

1.4、掛床；

1.5、其它套保行為；

1.6、明細(xì)賬目。6111/25/20221、醫(yī)保局檢查的主要內(nèi)容411/21/1.1、輕癥入院

輕癥入院是指病人病情輕微，可以門診治療，但已經(jīng)收入住院。住院標(biāo)準(zhǔn)：6211/25/20221.1、輕癥入院輕癥入院是指病人病情輕微，可以1.1、輕癥入院比如：急性胃腸炎?！稄V東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》對(duì)“急性胃腸炎”的【入院指征】做了明確規(guī)定：符合以下情形之一時(shí)，可入院治療。1、年老、體弱者（指患者的體質(zhì)）；2、存在糖尿病、較重心、腎功能不全基礎(chǔ)疾??；3、先天性或獲得性免疫缺陷患者；4、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑；5、腹痛、腹瀉、便血等癥狀較重不能排除其他疾病如急腹癥、炎癥性腸病、腸結(jié)核等情況時(shí)；6311/25/20221.1、輕癥入院比如：急性胃腸炎?！?.1、輕癥入院比如：急性胃腸炎。6、腹瀉、嘔吐明顯引起嚴(yán)重脫水、明顯電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡甚至休克；7、出現(xiàn)腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、敗血癥、感染性休克、溶血尿毒綜合征、格林巴利綜合征等并發(fā)癥；8、門診治療效果差、病情持續(xù)不緩解甚至加重。6411/25/20221.1、輕癥入院比如：急性胃腸炎。6、腹瀉、嘔吐明顯比如：6511/25/2022比如：811/6611/25/2022911/21/20226711/25/20221011/21/2022點(diǎn)評(píng)

中年女性患者，雖然本次起病急，但是，病人體質(zhì)好，病程短，不僅無(wú)門診治療記錄、無(wú)重度脫水的癥狀及體征的描敘，而且無(wú)電解質(zhì)紊亂的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，就直接收入院。這個(gè)病例就是輕癥入院。

6811/25/2022點(diǎn)評(píng)1111/21/2022

6、腹瀉、嘔吐明顯引起嚴(yán)重脫水、明顯電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡甚至休克；8、門診治療效果差、病情持續(xù)不緩解甚至加重入院指征

怎樣寫(xiě)文章？6911/25/2022

6、腹瀉、嘔吐明顯引起嚴(yán)重脫水、明入院指征怎樣寫(xiě)文章1.2、超范圍檢查

超范圍檢查是指本次病人住院治療期間，醫(yī)生開(kāi)具了與主要就診疾病以外的檢查。

比如：某病人入院診斷為：“慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽石癥”，住院行“腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)”。因?yàn)榧韧袐D科病、有頭痛癥狀而開(kāi)具了“卵巢子宮附件”B超、頭部CT等檢查。這次的婦科B超和頭部CT，在本次住院醫(yī)保期間，就是超范圍檢查項(xiàng)目。7011/25/20221.2、超范圍檢查超范圍檢查是指本次病人住院醫(yī)保局認(rèn)為：

本次診斷是“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽石癥”，雖然患者既往有婦科病有頭痛癥狀，跟本次住院毫無(wú)關(guān)系，而且事先說(shuō)明了哪些檢查可以做哪些檢查不可以做，總不能拿醫(yī)保的錢來(lái)體檢吧？7111/25/2022醫(yī)保局認(rèn)為：

本次診斷是“慢性膽囊炎急性發(fā)醫(yī)保局允許的檢查項(xiàng)目對(duì)于“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽石癥”，醫(yī)保局允許做的檢查有：1、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化、凝血試驗(yàn)、血尿淀粉酶、消化系統(tǒng)指標(biāo)、必要時(shí)細(xì)菌學(xué)。2、心電圖、X線、B超、必要時(shí)靜脈膽囊造影、CT。7211/25/2022醫(yī)保局允許的檢查項(xiàng)目對(duì)于“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽石癥”，醫(yī)保例外情況

如果該患者既往有高血壓病史，本次術(shù)后突然出現(xiàn)血壓過(guò)高、頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后，建議給予頭部CT檢查的，不再列為超范圍檢查，可以予以醫(yī)保報(bào)銷。（高血壓病的患者，盡管術(shù)前將血壓控制在一定的范圍內(nèi)，但由于手術(shù)的刺激，可以導(dǎo)致血壓因?yàn)閼?yīng)急而突然增高，與本次治療有關(guān)。）7311/25/2022例外情況如果該患者既往有高血壓病史，本次術(shù)但既往婦科情況平穩(wěn)，患者要做婦科方面的檢查，可以走門診途徑或者自費(fèi)途徑。如果一定要走醫(yī)保途徑，那么，就得要從頭開(kāi)始，比如主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷（次要診斷）、會(huì)診、?？频取?411/25/2022但既往婦科情況平穩(wěn)，患者要做婦科方面的檢查1.3、超范圍治療顧名思義，超范圍治療就是超出主要診療以外的其它治療。

7511/25/20221.3、超范圍治療顧名思義，超范圍治療就比如：急性胃腸炎

8888888健胃消食片為內(nèi)科傷食類非處方藥藥品，用于脾胃虛弱、消化不良。藿香正氣水為暑濕類、感冒類非處方藥藥品，用于暑濕感冒，癥見(jiàn)頭痛身重胸悶，或惡寒發(fā)熱、脘腹脹痛、嘔吐泄瀉。雙黃連口服液適用于疏風(fēng)解表、清熱解毒，用于外感風(fēng)熱所致的感冒，癥見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛。與商品名通用名7611/25/2022比如：急性胃腸炎

888888超范圍治療：：：：：：：：：

壓瘡：888888888888888術(shù)中補(bǔ)充診斷：相關(guān)費(fèi)用必須剔出無(wú)低蛋白血癥貧血7711/25/2022超范圍治療：：：：：：：：：

壓瘡：8888比如：壓瘡在本例中，三度壓瘡的清創(chuàng)縫合基本上不予執(zhí)行。因?yàn)閴函彽闹車课?，血運(yùn)差，組織生長(zhǎng)極慢，而且由于壓瘡面積大，深及肌層甚至骨骼，就算切開(kāi)一系列新鮮切口，也不一定就能將切口逐層縫合。就算植皮，也不能保證切口愈合。此外，還有一個(gè)引流的問(wèn)題。在本例中，“左坐骨結(jié)節(jié)囊腫切除術(shù)”與本次壓瘡治療無(wú)關(guān)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用就是超范圍治療，醫(yī)保不予支付。7811/25/2022比如：壓瘡在本例中，三度壓瘡的清創(chuàng)縫合比如：壓瘡壓瘡除了跟高血壓病、腦血管意外、糖尿病等基礎(chǔ)病以外，還跟低蛋白血癥有關(guān)。臨床輸注“白蛋白”就不能超范圍使用。輸注“白蛋白”的指征是血漿白蛋白低于35g/L，有些醫(yī)院甚至限制在低于30g/L。7911/25/2022比如：壓瘡壓瘡除了跟高血壓病、腦血管超范圍治療

比如：國(guó)產(chǎn)藥還是進(jìn)口藥？臨床中醫(yī)生喜歡用進(jìn)口藥，因?yàn)閮r(jià)格昂貴，所以業(yè)績(jī)好。這與醫(yī)保局只保基本醫(yī)療的政策相矛盾。比如“奧美拉唑”。如果僅用于護(hù)胃，用國(guó)產(chǎn)就可以了，但是如果用于治療上消化道大出血，還是首選進(jìn)口的好。8011/25/2022超范圍治療

比如：國(guó)產(chǎn)藥還是進(jìn)口藥？臨非用不可怎么辦？有一些診療項(xiàng)目，如果家屬?gòu)?qiáng)烈要用，或者臨床確實(shí)必要，而醫(yī)保又在管制，面對(duì)非用不可的情況，我們?cè)撛趺崔k？要病人及家屬簽署自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)，走自費(fèi)途徑（部分自費(fèi)或者全部自費(fèi)）。8111/25/2022非用不可怎么辦？有一些診療項(xiàng)目，如果家屬再比如：依達(dá)拉奉注射液該藥限二級(jí)醫(yī)院和工傷保險(xiǎn)用。面對(duì)腦梗死的病人，我們醫(yī)院級(jí)別是不能醫(yī)保報(bào)銷的，但臨床必須要用，所以醫(yī)護(hù)人員必須征得病人或家屬的知情同意并簽字后，才能使用。8211/25/2022再比如：依達(dá)拉奉注射液該藥限二級(jí)醫(yī)院和工關(guān)于自付藥物比如：阿莫西林克拉維酸鉀（注射劑），醫(yī)?！跋拗囟雀腥尽庇茫⒆愿丁?%”。那么臨床使用該藥的時(shí)候，第一：病情要符合“重度感染”，醫(yī)師的病歷中一定要有符合“重度感染”的記錄；第二：在使用該藥前，一定要跟患者交待清楚并一定要患者或家屬在《醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)》上注明“同意”并簽名后才能執(zhí)行。8311/25/2022關(guān)于自付藥物比如：阿莫西林克拉維酸鉀（注射劑），醫(yī)?！跋拗囟仍俦热纾喊⒛髁挚诜?，醫(yī)保“限兒童及吞咽困難者”使用，并自付“5%”。那么醫(yī)師臨床使用的時(shí)候，必須在病歷上寫(xiě)明患者有“吞咽困難”，如腦卒中患者、昏迷合并感染的患者或其他存在吞咽困難的記錄，患者或家屬同意自付并簽名。8411/25/2022再比如：阿莫西林口服液，醫(yī)?！跋迌和巴萄世щy者”使用，并自患者或家屬不同意支付自付部分，則不予使用。醫(yī)師只能更換成其他藥物。8511/25/2022患者或家屬不同意支付自付部分，則不予使用。醫(yī)師只能更換成其他如果醫(yī)師換成了阿奇霉素注射劑，醫(yī)保規(guī)定要自付“5%”。除了以上操作外，還要注意：根據(jù)湖南省衛(wèi)生廳“關(guān)于印發(fā)《湖南省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（試行）》的通知”（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2012】54號(hào)）文件規(guī)定，阿奇霉素注射劑屬于限制類使用級(jí)，需要主治醫(yī)師簽名（廣東省也是這樣規(guī)定的）。8611/25/2022如果醫(yī)師換成了阿奇霉素注射劑，醫(yī)保規(guī)定要自付“5%”。除了以異地入院患者急診時(shí)，比如大出血、腦血管意外、心梗、急性重癥胰腺炎等情況下，來(lái)不及回到原醫(yī)保地救治，必須辦理異地急診入院手續(xù)，按廣東省有關(guān)規(guī)定，對(duì)已經(jīng)實(shí)施網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的醫(yī)院可以實(shí)施異地直報(bào)，沒(méi)有實(shí)施網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的醫(yī)院，可以備齊資料，出院后回本地報(bào)銷。這些資料包括：門診病歷、病歷首頁(yè)、入院證、入院記錄、出院小結(jié)、疾病證明、明細(xì)賬目、住院發(fā)票（如果患者遺失了發(fā)票，醫(yī)院可以提供復(fù)印件）、主要的檢查檢驗(yàn)證明等復(fù)印件（原件），并加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或病案室等部門的相關(guān)印章。8711/25/2022異地入院患者急診時(shí)，比如大出血、腦血管意外醫(yī)保局關(guān)注的問(wèn)題醫(yī)保局關(guān)注的問(wèn)題是：什么情況下是急診入院？也就是說(shuō)，病情穩(wěn)定以后的治療費(fèi)用（即后期治療費(fèi)用），就構(gòu)成了超范圍治療，醫(yī)保局是拒絕支付醫(yī)保費(fèi)用的。8811/25/2022醫(yī)保局關(guān)注的問(wèn)題醫(yī)保局關(guān)注的問(wèn)題是：什廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定

第九條：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）、工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）、患職業(yè)病的；8911/25/2022廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定3211/21/2廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定（五）、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）、在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；（七）、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。9011/25/2022廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定3311/21/20廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定第十條職工有下列情形之一的，視為工傷：（一）、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在四十八小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；（未死亡但即將死亡；腦死亡【蓄意謀殺】；生物學(xué)死亡）（二）、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；（三）、因工作環(huán)境存在有毒有害物質(zhì)或者在用人單位食堂造成急性中毒而住院搶救治療，并經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生防疫部門驗(yàn)證的；9111/25/2022廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定3411/21/20廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定（四）、由用人單位指派前往依法宣布為疫區(qū)的地方工作而感染疫病的；（五）、職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。職工有前款第一、二、三、四項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷醫(yī)保待遇；職工有前款第五項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。9211/25/2022廣東省工傷保險(xiǎn)條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定3511/21/20廣東省工傷保險(xiǎn)條例第十一條關(guān)于非工傷的鑒定第十一條職工符合本條例第九條、第十條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：（一）、故意犯罪的；（二）、醉酒或者自殺的；（三）、自殘或者自殺的；（四）、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形9311/25/2022廣東省工傷保險(xiǎn)條例第十一條關(guān)于非工傷的鑒定關(guān)于工傷醫(yī)保醫(yī)保局認(rèn)為：工傷醫(yī)保支付的關(guān)鍵是“工傷鑒定”。比如：下班途中受傷：如果下班后一直回家，下班-回家全程算工傷；如果下班后買東西，下班-商店全程算是工傷，商店-回家全程不算工傷；下班后被人撞傷算工傷，撞別人時(shí)自己受傷不算工傷。所以，超范圍治療的部分只能自費(fèi)。9411/25/2022關(guān)于工傷醫(yī)保醫(yī)保局認(rèn)為：工傷醫(yī)保支付的關(guān)鍵1.4、掛床住院期間，特別是病情尚未穩(wěn)定的情況，病人是不允許離開(kāi)病區(qū)的。不是怕病人逃費(fèi)，更是處于安全考慮。醫(yī)保局檢查的方式有：1、隨機(jī)甚至夜半稽查（有病人查病人在床情況）；2、到患者單位查考勤；3、查疊床情況（醫(yī)師沒(méi)有開(kāi)具轉(zhuǎn)床醫(yī)囑，一個(gè)病床同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)病人）；4、有無(wú)偽造病歷（沒(méi)有病人而偽造病歷）；5、社區(qū)調(diào)查（病人及其周邊人群進(jìn)行調(diào)查）。9511/25/20221.4、掛床住院期間，特別是病情尚未穩(wěn)定1.5、借卡、冒卡住院病人應(yīng)保存有病人本人的身份證明文件，包括身份證、醫(yī)?？ǎ瑑蓚€(gè)證件同時(shí)復(fù)印在同一張A4紙上存檔。質(zhì)控醫(yī)師及質(zhì)控護(hù)士同時(shí)簽名證明，并蓋有“人卡相符”的印章。如果沒(méi)有“人卡相符”印章，請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)刻具。人證不符是低級(jí)錯(cuò)誤，也是無(wú)責(zé)任心的表現(xiàn)。9611/25/20221.5、借卡、冒卡住院病人應(yīng)保存有病1.6、明細(xì)賬目在出院前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)認(rèn)真核對(duì)相關(guān)信息，特別是住院期間的明細(xì)賬目。管床醫(yī)師對(duì)病歷做歸檔前校對(duì)。醫(yī)保局感興趣的明細(xì)賬目有：1、床位總費(fèi)用；2、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：醫(yī)囑、費(fèi)用可查，但無(wú)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（報(bào)告單遺失；因其他原因未歸檔；未執(zhí)行檢查）；3、超常處方費(fèi)用。9711/25/20221.6、明細(xì)賬目在出院前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)認(rèn)真2、醫(yī)保主任審查的主要內(nèi)容2.1、醫(yī)保局檢查的所有項(xiàng)目；2.2、入院證的審核；2.3、病歷審核；2.4、信息攔截；2.5、信息的及時(shí)更新。9811/25/20222、醫(yī)保主任審查的主要內(nèi)容2.1、2.1、總綱

醫(yī)保局檢查的所有項(xiàng)目，都是醫(yī)保主任審查的工作內(nèi)容。9911/25/