心肌病、冠心病2

第二十一章心肌病

【教學內(nèi)容】各種類型心肌病，重點是：原發(fā)性擴張型、肥厚型、限制型(自習為主)、非致密性心肌病。

【目的要求】1.掌握原發(fā)性擴張型、肥厚型、限制型、非致密性心肌病的2DE、M型、CDFI特點、頻譜分析；2.掌握原發(fā)性擴張型心肌病與缺血型心肌病的鑒別診斷（后敘）；3.了解特異性心肌病的主要超聲表現(xiàn)。

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!心肌病概論▲心肌病指伴有心功能障礙的心肌疾病▲原因不明性心肌病包括：擴張型、肥厚型、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病▲未定型心肌?。悍侵旅苄孕募〔　禺愋孕募〔。河性l(fā)病史的繼發(fā)性心肌病心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!節(jié)擴張型心肌病

（一）病因、病理：

病因不明，病理變化為彌漫性心肌細胞變性，壞死和纖維化。分左心型、右心型、全心型。心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!

（二）超聲檢查方法從二維、M型、頻譜型、彩色多譜勒四個方面觀察（三）超聲表現(xiàn)

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!舒張期

左室長軸切面

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!乳頭肌短軸切面:見整個左心腔活動普遍減弱。心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!2、M型超聲特點：

②二尖瓣波群：

二尖瓣前后葉極易同時顯示，舒張期二尖瓣顯示為低振幅的雙棱形或單棱型改變。左室流出道增寬。①心底波群：主動脈瓣開放幅度<16mm（由于左室射血降低所致），左房擴大。

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!3、多普勒特征

彩色多普勒：見舒張期左、右房室瓣口血流束顯色暗淡，收縮期左、右房側(cè)有蘭色為主的返流訊號。

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!（四）診斷要點

1、各房室腔均有不同程度擴大，以左室擴大為主；2、各瓣膜口開放幅度小，形成大心腔小開口的特征，二尖瓣活動曲線呈雙棱形或單棱形改變；3、室壁活動彌漫性減弱；4、多普勒檢查見各瓣膜口血流速度低，二、三尖瓣可顯示返流訊號；5、左心收縮、舒張功能減退。心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!第二節(jié)肥厚型心肌病

1、病因與病理解剖：

★病因不明，常有家族史，可能與遺傳有關(guān)★室間隔與左室后壁非對稱性肥厚★舒張功能減退、心排血量減少★

分型：梗阻型、非梗阻型心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!（二）檢查方法1、二維超聲：左室長軸切面、短軸切面2、M型超聲3、多譜勒超聲心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!◆二尖瓣收縮期瓣體由于左室流出道的負壓吸引向前移動，膨向室間隔；

◆乳頭肌肥厚、位置前移，有時可出現(xiàn)二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全征象。

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!

2、M型超聲特征（1）梗阻型

a、心室波群（2a區(qū)）：

◆室間隔非對稱性增厚

◆室間隔/左室后壁>1.5

◆室間隔運動幅度低，收縮期增厚率<30%

◆左室腔內(nèi)徑變小

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!

C、心底波群（4區(qū)）a、主動脈瓣收縮中期過早關(guān)閉b、左房內(nèi)徑擴大（左房排空指數(shù)減少、MI）（2）非梗阻型1、TVS/LVPW≧1.5；2、EF斜率減慢、無SAM征；3、無LVOT梗阻。心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!

頻譜征：將取樣容積置于心尖五腔切面之主動脈瓣下之左室流出道內(nèi)，可見負向高速射流。

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!鑒別診斷：主要與高血壓性心臟病鑒別1、高血壓病史2、室壁對稱性肥厚（或室間隔增厚≦15mm）3、心肌回聲正常4、無SAM現(xiàn)象心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!分型：根據(jù)受累部位分型：左室型、右室型、雙室型

根據(jù)心室腔有無閉塞：閉塞型、非閉塞型

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!1、切面超聲特征：（1）心房大、心室小、長徑變短,短徑相對增寬（2）心內(nèi)膜彌漫性增厚(>2mm),顯示為反射增強的致密回聲帶，心肌厚薄不勻，心尖部附壁血栓、閉塞（3）室壁活動幅度明顯變?。?）房室瓣及瓣下結(jié)構(gòu)增厚、變形、瓣膜對合不全心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!2、M型超聲特征：

（1）左室收縮期增厚率<30%（2）心功能：EF、FS減低，EF斜率減慢（3）肺動脈瓣曲線顯示肺動脈高壓改變3、彩色多普勒：可見瓣膜返流征象4、頻譜多普勒：E/A>2（舒張早期充盈速度增快，晚期減慢）三、鑒別診斷：主要與縮窄性心包炎鑒別（后述）心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!（一）病因、病理：▼病因不確定、常有家族史▼胚胎發(fā)育早期：心室肌小梁呈網(wǎng)狀▼冠脈系統(tǒng)形成：心肌逐漸致密化▼心肌致密化過程終止或障礙—心肌層疏松---心功能減低心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!（三）超聲表現(xiàn)1、二維、M型超聲心動圖（1）病變部位心內(nèi)膜--心肌呈網(wǎng)格狀突向心腔（2）室壁外層變薄（3）受累心室增大、血栓、心功能減低

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!2、多譜勒超聲（1）彩色多譜勒：▼隱窩內(nèi)血液與心室腔相通、血流緩慢

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!（2）頻譜多普勒：受累心室房室瓣反流頻譜（3）心功能：減低

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!第二十章冠心病的超聲診斷【教學內(nèi)容】冠心病的超聲檢查方法、心肌缺血、心肌梗死及并發(fā)癥的超聲表現(xiàn)、新進展。【目的要求】1.掌握冠心病的常用超聲檢查方法、超聲表現(xiàn)及價值2.熟悉心肌梗死的并發(fā)癥及超聲表現(xiàn)3.了解冠狀動脈血供與冠心病的關(guān)系，冠心病的超聲檢查新進展。心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!第二節(jié)冠狀動脈循環(huán)的生理和病理生理（一）正常冠狀動脈血流（CBF）★安靜狀態(tài)下--冠脈血供占每搏輸出量的5%★心臟負荷加重--耗氧量--冠脈血供增加4～5倍心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!▲冠脈血流量減少>50%（冠脈腔面積縮小>88%）

---心電圖ST段降低▲冠脈血流量減少>70%（冠脈管腔幾乎閉塞)

---左心泵血功能異?！锕诿}血流量減少到50%---作為靜息狀態(tài)下二維超聲心動圖判斷心肌缺血的閾值心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!四、冠狀動脈血流儲備及其臨床意義◆冠狀動脈血流儲備功能---心臟負荷增加時冠狀動脈擴張血流量增加稱之◆冠狀動脈血流儲備降低---冠狀動脈狹窄,狹窄局部不能有效擴張◆多種方法測定冠狀動脈血流儲備功能心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!（三）室壁節(jié)段與冠脈供血的關(guān)系1、1、九節(jié)段劃分法（簡捷）2、十六節(jié)段劃分法（常用、見圖示）心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!

（四）常規(guī)超聲心動圖檢測室壁運動異常的方法

1、M型超聲心動圖測量：室間隔運動幅度（正常4-8mm）左室后壁運動幅度（正常8-14mm）

室壁增厚率≥30%

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!（2）半定量法(觀察室壁運動)運動正常：1分運動減低：2分運動喪失：3分矛盾運動：4分室壁瘤：5分左室壁運動指數(shù):全部節(jié)段的記分之和/節(jié)段數(shù)（病變嚴重程度與左室壁運動指數(shù)呈正比）

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!第四節(jié)冠狀動脈檢測（一）二維超聲正常冠狀動脈心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!（三）血管內(nèi)超聲心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!（二）彩色室壁運動（CK）（三）聲學密度定量（AD）：亦稱心肌背向散射積分心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!（五）三維超聲▼實時觀察心臟幾何形態(tài)改變▼豐富的軟件提供左室壁17個節(jié)段的運動信息▼定量評估缺血心肌運動異常區(qū)域大小、范圍▼檢測左心室收縮、舒張運動的同步性心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!第六節(jié)心肌缺血

(一)病理生理▼心肌缺血分為:急性、暫時性、慢性3種▼冠狀A粥樣硬化斑塊沉著，管壁增厚變窄▼狹窄病變>50%---心肌供血不足---心絞痛▼慢性心肌供血不足---心肌纖維化---心律失常、心衰心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!（三）超聲表現(xiàn)1、二維超聲心動圖（1）節(jié)段性室壁運動異常，這是冠心病心肌缺血的一個重要標志；（2）室壁運動不協(xié)調(diào)，扭動狀、牽拉狀；（3）左室形態(tài)失常（心尖擴大、圓鈍）；（4）缺血區(qū)心內(nèi)膜回聲增強；（5）左房擴大（左室舒張末壓增高）。

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!

3、多譜勒超聲:（1）二尖瓣血流頻譜：二尖瓣流速充盈指數(shù)E/A<1,（2）組織多普勒：TVI狀態(tài)下E/A<14、其他檢查技術(shù)：CK、負荷超聲等

（四）臨床意義：1、狹窄病變（冠脈流量）>50%可檢出室壁運動異常;2、病變輕微負荷試驗可提高檢出率。心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!（三）超聲表現(xiàn)1、二維超聲心動圖（1）急性心肌梗死：1）節(jié)段性室壁運動異常：梗塞部位室壁運動異常，表現(xiàn)為：無動力，低動力、矛盾運動2）梗塞部位心肌回聲由弱漸強3）正常部位心肌代償性運動增強4）梗死區(qū)域心功能減低5）心包積液---可有，少量6）右室梗死RVAW矛盾運動、IVS與LVPW同向運動心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!（2）陳舊性心肌梗死：◆前間壁心梗---室壁運動異常不易恢復◆下壁心梗---室壁運動異常部分可恢復◆梗死面積小---室壁運動異?？赏耆謴统暠憩F(xiàn)1）心肌疤痕形成：梗塞部位心肌變薄、回聲增強2）局部運動幅度降低或消失，無矛盾運動3）梗死面積小局部室壁回聲異常，室壁運動減弱或正常4）梗死面積大，非梗死區(qū)域代償性運動增強

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!

第八節(jié)心肌梗死的常見并發(fā)癥

一、室壁瘤:1-3年內(nèi)形成，常見2DE表現(xiàn)：

1）左室壁有局限性膨出；2）室壁瘤常有矛盾運動；3）室壁瘤開口大，無心內(nèi)膜中斷現(xiàn)象，瘤壁與室壁相延續(xù)；

4）瘤內(nèi)血流信號與正常方向相反。

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!

二、假性室壁瘤:少見、心室游離壁穿孔、破裂

2D特征：

1、左室腔外囊狀無回聲腔與左室相通；

2、室壁瘤開口小，有心內(nèi)膜中斷現(xiàn)象；

3、瘤內(nèi)可見團狀回聲，提示血栓形成；

4、彩色多譜勒顯示左室血流通過瘤頸射入瘤內(nèi)。

注意與真性室壁瘤鑒別心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!五、乳頭肌斷裂：

超聲表現(xiàn)：1、乳頭肌完全斷裂--乳頭肌-腱索馬鞭樣運動乳頭肌不完全斷裂—二尖瓣連枷樣運動（脫垂）2、左房、左室擴大，正常心肌室壁活動增強；

3、彩色多普勒顯示重度二尖瓣返流。

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!

六、乳頭肌功能不全超聲表現(xiàn):⑴乳頭肌反射增強、運動減弱⑵二尖瓣脫垂或下移，收縮期兩瓣尖對合不良⑶左房、左室內(nèi)徑擴大⑷彩色多普勒顯示不同程度二尖瓣返流⑸分型（見課本294頁）

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!①有慢性冠狀A供血不足病史；②室壁有節(jié)段性運動減弱、消失或矛盾運動；③EF斜率減慢；④節(jié)段性心肌回聲異常。心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!血流動力學改變：

心肌彌漫性病變心肌收縮力心排血量心室存余血量心腔擴大心衰

二、三尖瓣環(huán)擴大關(guān)閉不全

附壁血栓血液淤滯、緩慢心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!

1、二維超聲心動圖：

（1）心腔擴大；（2）各房室壁運動幅度彌漫性減弱；（3）二尖瓣形態(tài)正常，開放幅度極?。唬?）可有附壁血栓；（5）心肌纖維化成分增多，背向散射異常。

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!

二尖瓣口短軸切面：可見大心腔小開口的特征。

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!

心尖四腔切面：可直接觀察到四個心腔的擴張程度，二、三尖瓣環(huán)擴大、瓣膜對合不全，有時可見附壁血栓。心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!③心室波群

室間隔及左室后壁厚度正?；蜃儽。\動普遍性減弱，收縮期增厚率<30%，左右室擴大。④心功能：左室收縮功能明顯減退，限制性充盈異常。心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!

頻譜型：將取樣容積置于二尖瓣及三尖瓣口見舒張期血流速度減慢，收縮期可了解有無返流及嚴重程度。心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!（五）鑒別診斷

主要與缺血型心肌?。ü谛牟⌒乃ィ╄b別。（六）臨床價值心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!2、血流動力學改變：

左室流出道梗阻左室排血受阻

左心衰

猝死

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!

（三）超聲表現(xiàn)(1)梗阻型

①切面超聲特征：取各切面觀察

◆室間隔上段增厚＞15mm;◆室間隔異常增厚部位突入左室流出道使之狹窄;◆病變心肌回聲增強，呈強弱不等的顆?；虬唿c狀回聲;

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!

（2）非梗阻型

室間隔均勻性增厚（或心尖部肥厚），無左室流出道梗阻。

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!b.二尖瓣前后葉波群（2b區(qū)）：▼左室流出道狹窄<20mm（正常20-30mm）▼二尖瓣前葉CD段SAM征▼二尖瓣EF斜率減慢、A峰增高心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!3、多普勒特征（梗阻型）：

彩色多普勒：在主動脈瓣下狹窄的左室流出道內(nèi)血流呈藍色為主的五彩鑲嵌狀,可并MI。心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!非對稱性肥厚梗阻型心肌病的診斷要點：

1、非對稱性室間隔肥厚，厚度>15mm，室間隔：左室后壁≧1.5;2、左室流出道狹窄，二尖瓣前葉CD段SAM征；3、多普勒檢查可見左室流出道高速射流。4、排除引起左室心肌肥厚的其它疾病。

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!第三節(jié)限制型心肌病★病因不明，可能與感染有關(guān)★心內(nèi)膜---心肌廣泛纖維化限制心室活動★心室舒張受限，回心血流受阻

★臨床癥狀類似縮窄性心包炎心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!一：病理生理1、壞死期2、血栓形成期3、心肌組織機化期二、超聲表現(xiàn)：

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!

（5）可有心包積液、無心包增厚，腔靜脈和肝靜脈增寬

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!第五節(jié)非致密性心肌病▼先天性、未定型▼胚胎時期心肌正常致密化過程發(fā)生障礙▼合并其他心臟先天性畸形▼亦可合并其他類型心肌病▼不合并其他心臟先天性畸形（孤立型）▼分型：左室型、右室型、雙心室型心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!（二）超聲檢查方法1、二維超聲2、M型超聲3、多譜勒超聲心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!

▼受累心室房室瓣反流信號心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!（四）診斷要點1、病變部位心內(nèi)膜--心肌呈網(wǎng)格狀突向心腔；2、隱窩內(nèi)血液與心室腔相通、血流緩慢可并血栓形成；3、受累心室房室瓣反流；4、受累心室心功能減退。（五）鑒別診斷（六）臨床價值

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!

節(jié)冠狀動脈解剖概要左冠竇左冠狀動脈各級分支右冠竇右冠狀動脈各級分支AO樹枝狀分布心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!（二）心肌缺血▲冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣導致冠狀動脈供血不足▲冠脈血流量減少<30%（冠脈腔面積縮小86%）---無二維超聲心動圖異?！诿}血流量減少40%（冠脈腔面積縮小88%）---二維檢出局部節(jié)段收縮異常心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!三、冠狀動脈狹窄與側(cè)支循環(huán)心肌缺血取決于:冠脈狹窄程度側(cè)支循環(huán)左旋支和后降支之間通常存在側(cè)支循環(huán)，后壁、下壁心肌缺血或梗死早期二維不典型

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!

第三節(jié)檢查方法（一）儀器條件:2.5MHz、可變頻（二）檢查方法：經(jīng)胸探查、左側(cè)臥位常用觀察切面：左室長軸切面二尖瓣口短軸切面乳頭肌短軸切面心尖四腔切面心尖兩腔切面心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!

2、二維超聲心動圖（1）目測法正常：有規(guī)律地收縮舒張運動減弱：指局部室壁運動較正常為弱運動消失：指局部運動完全消失，無收縮及舒張運動矛盾運動：指收縮期局部心室壁向外膨出心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!

（3）室壁運動異常檢測1）心內(nèi)膜勾畫法（簡便易行）2）離機室壁運動分析系統(tǒng)（復雜、對儀器條件要求高）心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!

（二）多譜勒超聲心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!第五節(jié)超聲心動圖新技術(shù)（一）組織多普勒成像（TDI）心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁!

（四）心肌聲學造影

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁!

心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁!(二)超聲檢查方法采用九節(jié)段或十六節(jié)段劃分法觀察室壁節(jié)段性運動異常心肌病、冠心病2.共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第77頁!

2、M型表現(xiàn)：

（1）室壁節(jié)段性運動幅度減低，收縮期增厚率<30%,EF斜率↓；

（2）室壁運動不一致性，缺血心肌收縮時