二甲復(fù)評(píng)表態(tài)發(fā)言（共4篇）

第24頁(yè)共24頁(yè)二甲復(fù)評(píng)表態(tài)發(fā)言〔共4篇〕第1篇：二甲評(píng)審反應(yīng)表態(tài)發(fā)言二甲評(píng)審反應(yīng)表態(tài)發(fā)言尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家：下午好！在這里，我代表全院職工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家不辭勞苦，辛勤工作表示最衷心的感謝，感謝三天來(lái)您們對(duì)我院各項(xiàng)工作的全面檢查評(píng)審，感謝您們對(duì)我院工作細(xì)致而悉心的指導(dǎo)。您們孜孜不倦的敬業(yè)精神，嚴(yán)謹(jǐn)扎實(shí)的工作作風(fēng)，嚴(yán)明有序的工作紀(jì)律，都給我們留下了深入的印象，給我們樹(shù)立了學(xué)習(xí)的典范。剛剛專(zhuān)家們提出的反應(yīng)意見(jiàn)，客觀、公正而又懇切，從中我們深深地感受到了各位專(zhuān)家、領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的呵護(hù)和鼓勵(lì)。您們指出的問(wèn)題和缺乏，正是我們?cè)卺t(yī)院開(kāi)展中一直存在的困惑，您們提出的建議是促進(jìn)我院開(kāi)展的珍貴意見(jiàn)。在此，我代表醫(yī)院鄭重表態(tài)：一、我們一定虛心承受檢查組反應(yīng)的意見(jiàn)，在近期認(rèn)真召開(kāi)專(zhuān)題討論會(huì)，制訂詳細(xì)整改方案，落實(shí)整改任務(wù)。二、我們一定會(huì)按二級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，更加努力地做好工作，彌補(bǔ)缺陷與缺乏，持續(xù)改良，強(qiáng)化科學(xué)管理，加強(qiáng)內(nèi)涵建立，著力學(xué)科建立和人才培養(yǎng)，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療流程，不斷進(jìn)步效勞質(zhì)量和程度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院新的跨越。三、我們一定會(huì)按照醫(yī)院的開(kāi)展戰(zhàn)略和規(guī)劃不懈努力，把醫(yī)院辦成效勞好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿(mǎn)意、政府放心的名副其實(shí)的二級(jí)甲等醫(yī)院。各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家，站在新的起點(diǎn)上，醫(yī)院將來(lái)的開(kāi)展，更離不開(kāi)您們的關(guān)心、支持。我們懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家今后能一如既往地關(guān)心、幫助和支持我院的建立和開(kāi)展，常來(lái)看看，常來(lái)指導(dǎo)！最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家身體安康，萬(wàn)事如意！謝謝！第2篇：急診科二甲復(fù)評(píng)資料二甲復(fù)評(píng)各科室任務(wù)分解科室：急診科一、核心條款局部1.各科室對(duì)醫(yī)院制定的應(yīng)急預(yù)案有學(xué)習(xí)記錄。1.4.3.2〔P10〕2.用案例證實(shí)在以下二方面能有提升：〔1〕常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，〔2〕院內(nèi)急救效勞。并有年度工作總結(jié)表達(dá)〔用病歷表達(dá)〕。數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷〔顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救〕、急性心肌梗死〔僅STEMI〕、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果獲得顯著進(jìn)步。1.6.4.1(P15〕3.嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管，職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反應(yīng)，有改良措施。3.1.2.1〔P35〕4.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完好、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄；醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。3.6.2.1〔P43〕5.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，有相應(yīng)的設(shè)備名稱(chēng)；科室有抗菌藥物使用情況，有分析^p、評(píng)價(jià)及整改措施。4.8.4.1〔P81〕6.有急救類(lèi)、生命支持類(lèi)醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要；各科室急救類(lèi)、生命類(lèi)支持類(lèi)裝備要至始至終保持在待用狀態(tài)。6.9.6.2(P217〕7.臨床科室成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組：將此項(xiàng)管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師才能評(píng)價(jià)，設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人，定期分析^p。4.14.4.1〔P103〕二、普通條款局部1、科室必備：〔1〕科主任、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)；〔2〕會(huì)議記錄本〔科室、每人必備〕；〔3〕業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本〔科室、每人必備〕；(4)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)紀(jì)律本；〔5〕安康教育記錄本；〔6〕醫(yī)、護(hù)交接班記錄本；〔7〕臨床途徑患者登記本；〔8〕會(huì)診登記本；〔9〕傳染病報(bào)告登記本；〔10〕危急值報(bào)告、處置記錄本；〔11〕疑難危重病例討論記錄本；〔12〕危重病人搶救記錄登記本；〔13〕病員轉(zhuǎn)科交接記錄本；〔14〕輸血登記本；〔15〕術(shù)前討論記錄本〔外科〕；〔16〕手術(shù)病員登記〔包括：術(shù)前手術(shù)標(biāo)記〕記錄本〔外科〕；〔17〕死亡討論登記本；〔18〕死亡病例報(bào)告登記本；〔19〕出院病案登記記錄本；〔20〕出院病員隨訪登記記錄本；〔21〕住院病人出入院登記本;(22)藥品不良事件報(bào)告記錄本.2、有會(huì)診記錄登記本，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完好。2.3.4.3〔P23〕3.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科時(shí)，履行知情同意，簽訂知情同意書(shū)2.4.4.1〔P27〕各科室對(duì)患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)的執(zhí)行有記錄。3.1.3.1〔P35〕〔醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計(jì)〕。4.科室有維護(hù)患者權(quán)益、醫(yī)院溝通方面培訓(xùn)記錄，每季一次。知情告知包括：根本醫(yī)療保障外支付診療工程、藥品、病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案、施行手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療〔如化療〕或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材、參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況有記錄和患者及家屬簽字。2.5.2.1〔P28〕2.5.3.1〔P28〕2.6.2.1〔P29〕2.6.3.1〔P29〕2.6.5.1〔P30〕5.各科室對(duì)本科緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。3.2.2.1〔P37〕6.科室嚴(yán)格執(zhí)行藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。特殊藥品“警示標(biāo)識(shí)”。3.5.1.1〔P41〕3.5.1.2(P41)7.嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，建立藥品不良事件報(bào)告記錄本；3.5.2.1〔P41〕8.護(hù)理記錄：對(duì)住院患者跌倒、墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，在病歷中記錄，高?；颊咴u(píng)估率≥95%。3.7.1.1〔P44〕3.8.2.1〔P45〕9.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬、受權(quán)委托人提供相應(yīng)的安康教育，定期〔每季〕召開(kāi)患者及家屬安康教育座談會(huì)記錄。3.10.1.1〔P47〕10.科室內(nèi)對(duì)各種管理制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、“三基”培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況，有記錄，每季有考試。4.2.2.2〔P51〕11、住院診療活動(dòng)實(shí)行分級(jí)管理；科室設(shè)立診療小組；對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反應(yīng)、有分析^p；每季有醫(yī)療質(zhì)量與平安持續(xù)改良措施。4.5.3.1〔P62〕12.科室開(kāi)展新技術(shù)有報(bào)醫(yī)教科、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批記錄。4.3.4.1〔P62〕13.三級(jí)醫(yī)師查房制度：高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師簽字，并在病歷中表達(dá)；上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%。4.5.3.2〔P63〕14.出院小結(jié)：經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等效勞，包括在生活或工作中的考前須知等；對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。4.5.5.1〔P63〕4.5.5.2〔P64〕15.科室內(nèi)有縮短平均住院日的詳細(xì)措施。住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，有大查房，有評(píng)價(jià)分析^p記錄；持續(xù)改良措施。4.5.6.5〔P65〕16.住院患者病程記錄中有用藥根據(jù)及分析^p。4.14.3.5〔P102〕17.科室有針對(duì)不良事件案例成因分析^p及討論記錄，年度書(shū)面總結(jié)，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改良。5.4.3.1〔P178〕18.急診至少設(shè)內(nèi)、外科專(zhuān)業(yè)，急門(mén)診有條件的設(shè)婦、兒急門(mén)診。急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域間隔急診科的半徑較短。2.3.1.1〔P20〕19.急診病房由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。2.3.1.2〔P20〕20.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，考核到達(dá)“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。有年度的培訓(xùn)方案并組織落實(shí)。對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師有上崗前質(zhì)量與平安工作培訓(xùn)與教育的記錄。急診科上崗醫(yī)護(hù)人員皆具有“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能”要求。急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原那么上不超過(guò)2年，有記錄。2.3.1.3〔P20〕21.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科專(zhuān)業(yè)能提供“24小時(shí)×7天”連接不連續(xù)的急診效勞。2.3.1.4〔P21〕22.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完好的符合標(biāo)準(zhǔn)的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接。有完好的登記資料，可以對(duì)患者的來(lái)、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)展追溯，開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)。急診科可以事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，進(jìn)步搶救效率。2.3.2.1〔P21〕23.急危重癥患者與一般急診患者施行分區(qū)救治。急危重癥患者得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。2.3.3.1〔P22〕24.對(duì)急診病人數(shù)量大的、危急重?fù)尵炔∪怂急壤蟮尼t(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資的情況，將急診效勞區(qū)域從功能構(gòu)造上分為“三區(qū)”：紅區(qū)，黃區(qū)，綠區(qū)。醫(yī)院對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序，并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行。并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行。2.3.4.1〔P23〕25.儀器設(shè)備及藥品配置符合根本標(biāo)準(zhǔn)，急救設(shè)備有專(zhuān)人保養(yǎng)維護(hù)，急救藥品有專(zhuān)人管理，有記錄。急救設(shè)備完好率100%。2.3.5.1〔P24〕26.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放。組織施行急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)，有記錄，有考核。對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)?！埠细衤蚀笥?5%〕2.3.5.2〔P24〕27.成立科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理工作小組，有工作記錄?？剖夷荛_(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，有持續(xù)改良效果的記錄。有各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料〔詳見(jiàn)2.3.6.1B級(jí)條款〕。急診創(chuàng)傷患者施行“嚴(yán)重程度評(píng)估”，結(jié)果有分析^p。2.3.6.1〔P25〕28.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程。各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。3.1.3.1〔P35〕29.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查前方可執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。各科室對(duì)本科緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。3.2.2.1〔P37〕30.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療平安管理，尤其是患者在承受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前。鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出平安用藥咨詢(xún)。3.10.2.1〔P47〕31.制定對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作標(biāo)準(zhǔn)與程序。根據(jù)患者病情評(píng)估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供根據(jù)和支持；職能部門(mén)對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé),有改良措施。4.5.1.1〔P61〕32.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中表達(dá)；有保證診療方案適宜性的多種措施，并落實(shí)；有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)視管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反應(yīng)；監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%。4.5.3.2〔P63〕33.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求；對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。職能部門(mén)對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)、評(píng)價(jià)及追蹤，有改良措施。4.5.5.1〔P63〕34.護(hù)士抄〔轉(zhuǎn)〕錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。職能部門(mén)有監(jiān)視、檢查，科室有給藥過(guò)失分析^p、整改和持續(xù)改良。4.14.3.4〔P102〕35.各科室有抗菌藥物的使用情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制；職能部門(mén)對(duì)改良情況進(jìn)展監(jiān)視檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問(wèn)題與缺陷改良措施的落實(shí)情況進(jìn)展督導(dǎo)。4.19.6.1〔P142〕36.對(duì)急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等根本信息。為急診留觀患者建立病歷。急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢(xún)功能。4.23.2.2〔P161〕37.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與標(biāo)準(zhǔn)要求。6.7.1.3〔P206)第3篇：二甲復(fù)評(píng)自查報(bào)告“二甲”復(fù)評(píng)自查報(bào)告自我院?jiǎn)?dòng)二甲復(fù)評(píng)“二甲”復(fù)評(píng)工作以來(lái)，為此，科室職工積極行動(dòng)起來(lái)，圍繞“二甲”復(fù)評(píng)這個(gè)中心目的，發(fā)揚(yáng)“我參與、我奉獻(xiàn)、我快樂(lè)”的精神，以“人人都是評(píng)審對(duì)象，事事都是評(píng)審內(nèi)容”為行動(dòng)指南，團(tuán)結(jié)一心，對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕施行細(xì)那么》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕》的內(nèi)容逐條學(xué)習(xí)、深入領(lǐng)會(huì)，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)?，F(xiàn)結(jié)合科室自查的詳細(xì)情況，匯總?cè)缦拢阂?、科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)醫(yī)院發(fā)動(dòng)大會(huì)精神，宣講二甲復(fù)評(píng)對(duì)我院生存與開(kāi)展的重要性，布置施行方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)科室每一個(gè)職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。二、科內(nèi)成立二甲復(fù)評(píng)小組，二甲復(fù)評(píng)工作實(shí)行科主任、護(hù)士長(zhǎng)工作責(zé)任制，全面負(fù)責(zé)二甲復(fù)評(píng)二甲醫(yī)院工作，做好二甲復(fù)評(píng)過(guò)程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。責(zé)任到人，有方案、有步驟地完本錢(qián)科室的二甲復(fù)評(píng)方案、階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作，認(rèn)真做好各專(zhuān)業(yè)組二甲復(fù)評(píng)施行、自查整改等工作。三、組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深入領(lǐng)會(huì)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕施行細(xì)那么》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕》的精神本質(zhì)、目的要求，結(jié)合科室工作實(shí)際，逐條比對(duì)，找出差距，落實(shí)措施做好自身及分管科室的二甲復(fù)評(píng)工作。四、加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面進(jìn)步工作質(zhì)量?？剖乙罅Τ珜?dǎo)求真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)根底醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和平安管理，要把缺陷管理作為最根底的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目的，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，對(duì)生命高度負(fù)責(zé)，全面進(jìn)步醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作。五、對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，查找存在問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)施行方案與詳細(xì)措施，不斷地查漏補(bǔ)缺漏。-1意識(shí)。12.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建立，貫徹落實(shí)法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛(ài)患者，為患者提供主動(dòng)、熱情、周到、文明的效勞。嚴(yán)禁索要、收受紅包和各種回扣和謀取其他不正當(dāng)利益。13.開(kāi)展優(yōu)質(zhì)效勞和誠(chéng)信效勞，進(jìn)步效勞程度。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心,強(qiáng)化自律、慎獨(dú)意識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，改良效勞作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和平安的醫(yī)療效勞。14.歸檔現(xiàn)有資料，繼續(xù)學(xué)習(xí)和對(duì)照“二甲醫(yī)院”標(biāo)準(zhǔn)，并在實(shí)際工作中有效落實(shí)，同時(shí)要迅速解決存在的問(wèn)題，以扎實(shí)的工作成績(jī)、飽滿(mǎn)的精神狀態(tài)迎接初審。由于二甲復(fù)評(píng)工作量大，涉及面廣，科室緊緊圍繞“二甲復(fù)評(píng)”這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí),統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院施行方案落實(shí)各項(xiàng)工作。全體職工要以飽滿(mǎn)的熱情、堅(jiān)決的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真學(xué)習(xí)新標(biāo)準(zhǔn)，找出差距，用實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)差距，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，確保我院二甲醫(yī)院復(fù)評(píng)順利通過(guò)。五官科XXX〇年六月五日第4篇：臨床外科二甲復(fù)評(píng)資料二甲復(fù)評(píng)各科室任務(wù)分解科室：臨床外科一、核心條款局部1.各科室對(duì)醫(yī)院制定的應(yīng)急預(yù)案有學(xué)習(xí)記錄。1.4.3.2〔P10〕2.履行告知義務(wù)病歷登記記錄本：近3年病歷，至少備5份/年備查，要求：有明確的病情診斷、醫(yī)療措施及風(fēng)險(xiǎn)告知等。2.6.1.1〔P29〕3.嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管，職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反應(yīng)，有改良措施。3.1.2.1〔P35〕4.接獲“危急值報(bào)告”〔書(shū)面、〕的醫(yī)、護(hù)、技人員應(yīng)完好、準(zhǔn)確記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處臵并記錄。3.6.2.1〔P43〕3.2.3.1〔P37〕5.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療方案或方案，記錄于病歷中，有質(zhì)量持續(xù)改良成效。4.6.2.2〔P69)6.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，有相應(yīng)的設(shè)備名稱(chēng)；科室有抗菌藥物使用情況，有分析^p、評(píng)價(jià)及整改措施。4.8.4.1〔P81〕7.各科室建立醫(yī)療廢物登記本，有登記記錄。6.8.4.3(P210〕8.有急救類(lèi)、生命支持類(lèi)醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，裝備要至始至終保持在待用狀態(tài)。6.9.6.2(P217〕9.臨床科室成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組：將此項(xiàng)管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師才能評(píng)價(jià)，設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人，定期分析^p。4.14.4.1〔P103〕二、普通條款局部1.有會(huì)診記錄登記本，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完好。2.3.4.3〔P23〕2.對(duì)轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)展交接，并有記錄〔記錄本醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計(jì)〕。2.4.1.1〔P26〕3.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科時(shí)，履行知情同意，告知可能由此產(chǎn)生的不良后果，簽訂知情同意書(shū)2.4.4.1〔P27〕患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程。各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行有記錄。3.1.3.1〔P35〕〔醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計(jì)〕。4.有相應(yīng)的安康教育處方，對(duì)出院病人隨訪〔或信函〕進(jìn)展詳細(xì)登記〔記錄本醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計(jì)〕。。2.4.5.1〔P27〕5.科室有維護(hù)患者權(quán)益、醫(yī)院溝通方面培訓(xùn)記錄，每季一次。知情告知包括：根本醫(yī)療保障外支付診療工程、藥品、病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案、施行手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療〔如化療〕或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材、參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況有記錄和患者及家屬簽字。2.5.2.1〔P28〕2.5.3.1〔P28〕2.6.2.1〔P29〕2.6.3.1〔P29〕2.6.5.1〔P30〕6.各科室對(duì)本科緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。3.2.2.1〔P37〕7.各科室有對(duì)擇期手術(shù)手術(shù)的患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。術(shù)前手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%?！睵38〕8.嚴(yán)格執(zhí)行藥品使用管理制度和程序，嚴(yán)格執(zhí)行其存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。特殊藥品“警示標(biāo)識(shí)”。3.5.1.1〔P41〕3.5.1.2(P41)9.嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，建立藥品不良事件報(bào)告記錄本；各科室正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%。3.5.2.1〔P41〕10.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，在病歷中記錄。主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。3.7.1.1〔P44〕11.落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非評(píng)估壓瘡事件發(fā)生。3.8.2.1〔P45〕23.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬、受權(quán)委托人提供相應(yīng)的安康教育，提出供選擇的診療方案。宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)。3.10.1.1〔P47〕24.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療平安管理，尤其是患者在承受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前。鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出平安用藥咨詢(xún)。3.10.2.1〔P47〕25.科室內(nèi)對(duì)各種管理制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況，要求有記錄。4.2.2.2〔P51〕26.各科室開(kāi)展“三基”培訓(xùn)的資料。4.2.3.1〔P52〕27.制定對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作標(biāo)準(zhǔn)與程序。根據(jù)患者病情評(píng)估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供根據(jù)和支持；職能部門(mén)對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé),有改良措施。4.5.1.1〔P61〕28.住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理；根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組；診療小組的組長(zhǎng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承當(dāng)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與平安；有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)視管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反應(yīng)；有醫(yī)療質(zhì)量與平安持續(xù)改良，確保醫(yī)療質(zhì)量與平安。4.5.3.1〔P62〕29.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中表達(dá)；有保證診療方案適宜性的多種措施，并落實(shí)；有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)視管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反應(yīng)；監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%。4.5.3.2〔P63〕30.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)；對(duì)重癥與疑難患者施行多科結(jié)合會(huì)診；有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程；科室對(duì)會(huì)診制度的落實(shí)情況。4.5.4.1〔P62〕31.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求；經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等效勞，包括在生活或工作中的考前須知等；對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。職能部門(mén)對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)、評(píng)價(jià)及追蹤，有改良措施。4.5.5.1〔P63〕32.患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完好，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢(xún)；職能部門(mén)對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改良措施；持續(xù)改良有成效，出院小結(jié)≥95%符合標(biāo)準(zhǔn)。4.5.5.2〔P64〕33.臨床各科由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理；有質(zhì)量與平安管理小組工作職責(zé)、工作方案和工作記錄；有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、診療標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)展質(zhì)量與平安管理培訓(xùn)與教育；質(zhì)量與平安管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析^p、整改；有完好的質(zhì)量管理資料表達(dá)持續(xù)改良成效。4.5.6.1〔P64〕34.將病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的根本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%；病歷書(shū)寫(xiě)為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一；將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反應(yīng)；有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄；甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。4.5.6.3〔P64〕35.科室內(nèi)有縮短平均住院日的詳細(xì)措施：有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施〔如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等〕；應(yīng)用“臨床途徑”控制患者平均住院日；相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施；平均住院日到達(dá)衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)定的控制目的。4.5.6.4〔P65〕36.科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析^p記錄；根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析^p持續(xù)改良住院管理質(zhì)量。4.5.6.5〔P65〕37.有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：〔1〕患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍?！?〕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！?〕術(shù)前準(zhǔn)備?！?〕臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊?！?〕明確是否需要分次完成手術(shù)等。對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)展培訓(xùn)。職能部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析^p、反應(yīng)和整改措施。術(shù)前討論標(biāo)準(zhǔn)，記錄完好，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改良成效。4.6.2．1〔P68〕38.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療方案或方案。手術(shù)治療方案記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。根據(jù)手術(shù)治療方案或方案進(jìn)展手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。各科室手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改良成效4.6.2.2〔P69)39.有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、受權(quán)委托人簽署。對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)展相關(guān)教育與培訓(xùn)。針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析^p、反應(yīng)和整改措施。患者及近親屬、受權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。知情同意書(shū)簽署標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容完好，合格率100%。4.6.3．1〔P69〕40.有重大手術(shù)〔包括急診情況下〕報(bào)告審批管理的制度與流程。有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)展相關(guān)教育與培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。審批資料完好，無(wú)違規(guī)案例。4.6.4.1〔P69〕41.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)展教育與培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉上述制度和流程。有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。職能職能部門(mén)部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析^p、反應(yīng)和整改措施。多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與平安。4.6.4.2〔P70〕42.按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南〔試行〕》要求指導(dǎo)并標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)。Ⅰ類(lèi)切口〔手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)〕手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析^p、反應(yīng)和整改措施。手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。4.6.5.1〔P70〕43.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄〔特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名〕。.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析^p、反應(yīng)和整改措施。手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完好，合格率100%。4.6.6.1〔P70〕44.對(duì)手術(shù)后〔腫瘤〕標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。手術(shù)室有詳細(xì)措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。對(duì)病理報(bào)告〔腫瘤〕與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析^p、反應(yīng)和整改措施。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。4.6.6.2〔P71〕45.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程?！?〕手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者受權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具?！?〕每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中?！?〕在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，按照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再