心力衰竭患者利尿劑抵抗診斷及管理中國專家共識2024解讀

心力衰竭患者利尿劑抵抗診斷及管理中國專家共識

2024解讀

利尿劑抵抗(DR)

的定義和表征

DR的評估及管理CONTENT利尿劑抵抗的臨床處理策略解讀系列DR

發(fā)生機制利尿劑抵抗(DR)的定義和表征解讀系列解讀系列定義和表征■DR尚無統一定義，其核心為使用襻利尿劑后水鈉排泄不滿意，影響容量負荷的調控?！?/p>

較為精確的DR

定義：在充分使用利尿劑的情況下仍無法消除細胞外液潴留，即使增加利尿劑劑量，充血狀態(tài)持續(xù)，利鈉

及利尿反應仍降低或消失。DR

可根據3個標準進行表征：①

濾過鈉排泄分數(FeNa)<0.2%;②尿鈉<50mmol/L;③尿鈉/鉀比率<1.0以上述標準作為量化指標，這一臨床狀態(tài)稱為DR。

DR

診斷流程

HF

患者存在液體潴留癥狀及體征當前袢利尿劑用量是否已達到靜脈呋塞米80mg/d

(或其他利尿劑相對應劑量)調整袢利尿劑用量至相當于靜脈呋塞米80mg/d的劑量液體潴留癥狀及體征未改善存

在DR解讀系列診斷流程

■為了早期識別DR并及時處理，共識認為可采用以較低利尿劑劑量為標準的定義，即靜脈呋塞米劑量達到80mg

(

或其他等效劑量)/d,仍不能有效緩解充血癥狀和體征，可認為存在DR

(

上

圖

)

。否

是DR

發(fā)生機制解讀系列■

亨利氏襻前因素◆HF患者中，腎損害導致內源性有機陰離子積累，競爭性結合有機陰離子轉運體，從而抑制襻利尿劑與有機

陰離子轉運體的結合，減少利尿劑進入腎單位。腎實質的結構改變導致腎單位數量減少，進而造成腎小球

濾過率下降?！?/p>

亨利氏襻因素◆對于嚴重HF患者，由于胃腸道黏膜水腫，口服利尿劑吸收延緩，導致劑量未能超過利尿閾值將導致DR?！?/p>

亨利氏襻后因素■

HF時，神經內分泌系統如精氨酸血管升壓素(AVP)、腎素血管緊張素醛固酮系統(rSSN)S和)交長感期

神過經度系激統活導致腎臟血流減少，并增加了近曲小管鈉和水的重吸收?！鲂哪I綜合征(CRS)時由于心腎血流動力學相互作用，導致腎血流量減少?！龇晴摅w抗炎藥通過抑制前列腺素合成減少腎灌注，也是導致腎血流量減少的原因之一。90%以上進入

血液的襻利尿劑需要與白蛋白結合，而低蛋白血癥也是DR

的重要因素之一。解讀系列診斷流程

發(fā)生機制DR

發(fā)生機制較為復雜，根據目前的分類，DR

大

致歸類為腎前性因素和腎性因素，腎性因素可以進

一步分為亨利氏襻前DR、

亨利氏襻DR

和亨利

氏襻后DR。02

腎性因素01

腎前性因素DR的評估及管理解讀系列解讀系列容量狀態(tài)評估

■

對于HF

患者，容量狀態(tài)評估在病情嚴重程度、預后評估及個體化治有中周有極其重要的意義。根據充血

情況，容量狀態(tài)可分為「干」(容量正常、容量不足)和「濕」(容量超負荷)兩種狀態(tài)；根據發(fā)生部

位，容量超負荷可分為血管內充血和組織充血。■容量負荷過重可導致肺循環(huán)及體循環(huán)淤血表現，典型的臨床表現包括勞力性呼吸困難、端坐呼吸、俯身呼吸、困難、疲勞、腹脹等癥狀。同時，可能伴有頸靜脈充盈、肺部啰音、外周水腫、肝頸靜脈回流征、第三或第四

心音、體重增加等體征。■

容量不足時則無淤血表現，并出現皮膚干燥、眼窩深陷等，嚴重時可出現少尿或無尿、神志淡漠等重要臟器灌注不足的表現?！笣场购汀负怠沟呐袛鄬R

的處理非常重要：癥狀和體征①容量狀態(tài)相關生物標記物◆經治療后利鈉肽水平較入院時下降≥30%,可提示減輕充血治療有效。但需要注意的是，充血減輕時利鈉肽水平不一定隨預期下降，這時需結

合其他指標綜合評估?！粲蓛绕ぜ毎脱芷交〖毎铣傻挠缮锘钚缘哪I上腺質素(bio-ADM)

是一種介導血管舒張的肽類激素，其與水腫、端坐呼吸、肝腫大、

頸靜脈壓增加等HF時容量超負荷的表現相關?！舸送?，可溶性生長刺激表達基因2蛋白(sST2)

與炎癥和纖維化相關，不受年齡、性別、腎功能和心房顫動等影響。但不能反應容量超負荷。②

血液濃縮指標：◆血清蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平和紅細胞壓積等指標可反映充血或充血減輕，可利用這些指標來間接估計血漿容量變化百分比。③腎臟指標◆

尿素氦/血肌酐比值>20往往反映容量不足、腎臟灌注減少；◆

尿量：若出現明顯的尿量減少，如<400mL/24h

或17mL/h,則提示患者容量嚴重不足或腎臟灌注嚴重減少；◆蛋白尿：在新發(fā)HF或HF惡化的患者中，蛋白尿與NYHA

分級、水腫等充血的臨床表現相關；◆尿鈉及尿量：使用利尿劑后若2h的點尿鈉>50~70mmmol/L

或前6h尿量>100~150mL/h,

提示對利尿劑有反應，減輕充血效果好。④肝臟指標◆膽紅素、Y-

谷氨酰轉肽前和堿性磷酸酶相關指標升高時可反映容量負荷過重導致的淤血性肝損傷，當這3個指標中有兩個升高，提示存在淤血

狀態(tài)。膽紅素>20.52umol/L時，也提示肝臟淤血嚴重，機體處于容量超負荷狀態(tài)。容量狀態(tài)評估

解讀系列血漿容量變化的百分比(%)=100實驗室檢查①X

線胸片：◆肺間質水腫時可出現典型的間隔線即KeleyA線或B線；或出現支氣管「袖口征」和「雙軌征」,即支氣管壁和周圍結締組

織的水腫與支氣管腔內的氣體形成明顯對比。②

經胸超聲心動圖：◆經胸超聲心動圖可以反映血流動力學及心臟結構與功能，通過血管內容量和心腔壓力等來評估容量狀態(tài)及容量反應性，具

有良好的敏感性和特異性，因此推薦在HF患者初始容量評估中均行經胸超聲心動圖檢查。主要指標包括：下腔靜脈、左

室充盈壓及左房壓等。解讀系列容量狀態(tài)評估

■

有創(chuàng)血流動力學檢查仍為血流動力學評估的金標準?！雠R床上常用的有創(chuàng)血流動力學評估容量的方法包括：◆漂浮導管、◆脈搏波指示連續(xù)心排量監(jiān)測等。有創(chuàng)的血流動力學監(jiān)測影像學檢查利尿劑抵抗的臨床處理策略解讀系列解讀系列DR

時的處理策略mmol/L點尿鈉>50-70mmolL維持當前劑量直至達到緩解充血目標其他輔助用藥1.重組人利鈉肽2.正性肌力藥物3.其他用藥(白蛋白、SGLT2抑制劑、ARNI等)尿量>100~150mL/h

尿量<100~150mLh

點尿鈉<50-70維持當前劑量直至達到緩解充血目標

靜脈襟利尿劑劑量加倍并重新評估直至達到樨利尿劑最大

劑量時考慮聯合用藥如經聯合藥物治療后仍不能緩解容量超負荷，應考慮非藥物治療血液超濾

腹膜超濾其他腎臟替代治療聯合傳統利尿劑1.噻嗪類利尿劑2.鹽皮質激素受體拮抗劑3.保鉀利尿劑聯合新靶點利尿劑1.托伐普坦2.乙酰唑胺根據尿量評估利尿劑反應

(調整劑量后6h測量尿量)推薦最初靜脈樨利尿劑劑量

為平時每日劑量的1.0~2.5倍根據點尿鈉評估利尿劑反應

(調整劑量后2h

測量點尿鈉)解讀系列一

、DR

的一般處理對利尿劑抵抗患者，應做好容量評估，積極采取藥物治療和非藥物

治療方法管理DR,使心衰失代償患者液體潴留狀態(tài)盡快緩解。發(fā)生DR

后，需要評估患者全身狀態(tài)，糾正低血容量、低血壓、低氧血癥、低鈉血癥、低蛋白血癥、酸中毒、感染等可逆因素。每天液體攝人能一煙直在1500mL以內，保持每天負平衡約500mL,嚴重肺水腫者負平流1000~2000mL/d。以減少水鈉潴留，緩解癥狀。在限水限鈉等生活方式干預的基礎上積極優(yōu)化藥物治療。二

、DR

的藥物治療①

(襻利尿劑的優(yōu)化給藥途徑調整首先從口服調整為靜脈給藥，可加快襻利尿

劑的吸收，從而快速發(fā)揮作用。用藥劑量調整調整藥物劑量時，推薦最初靜脈襻利尿劑

劑量為平時每日劑量的1.0~2.5倍。給藥方式調整如DR

仍未改善，可進一步調整為持續(xù)靜脈滴注或靜

脈注射聯合持續(xù)滴注，可以提高藥物的生物利用度。用藥種類調整■由于利尿劑反應存在異質性，可更換不同的襻利尿劑進行優(yōu)化，目前未發(fā)現不同的袢利尿劑之間存在影響預后的差異。■

不同的利尿劑換算公式為：口服呋塞米80mg

=靜脈呋塞

米40mg=口服/靜脈注射托拉塞米20mg

=口服/靜脈注射布美他尼1mg?！暨蝗资亲畛Ｓ玫鸟崂騽胨テ谑?.5~3h,但其口服生物利用度波動大(10%~90%),個體間藥物反應差異較大。◆托拉塞米的利尿效果是呋塞米的2

~

4

倍，且半衰期較長(3~6h),口服生物利用度可達到80%~100%

,因此和靜脈給藥療效幾乎相同，較少出現DR

現象?！舨济浪岚胨テ?~1

.5h,口服生物利用度高達80%~100%,當呋塞米效果不佳時，可改換為布美他尼。指南

·

解讀解讀系列二

、DR

的藥物治療

2

(襻利尿劑的優(yōu)化①聯合傳統利尿劑◆噻嗪類利尿劑：襻利尿劑可聯合氫氯噻嗪、美托拉宗或吲達帕胺進行治療。應密切監(jiān)測血鉀，必要時給予補

鉀治療。痛風患者禁用噻嗪類利尿劑。一旦DR

改善，噻嗪類藥物應減量或停用?！酐}皮質激素受體拮抗劑：常用藥物包括螺內酯、氨苯蝶啶等，使用時需密切監(jiān)測電解質及腎功能，警惕高鉀

血癥?！舭⒚茁謇郝摵嫌盟帟r需監(jiān)測電解質及腎功能，警惕高鉀血癥。②聯合新作用靶點利尿劑◆血管升壓素受體V2受體拮抗劑托伐普坦：托伐普坦排水不依賴排鈉，能有效糾正不同原因所致的低鈉血癥。

托伐普坦常規(guī)7.5mg片劑與靜脈40mg

呋塞米利尿作用相當。托伐普坦常規(guī)15mg/d,

每天1次。對于有血鈉升高過快和高鈉血癥風險的患者可半量7.5mg/d

起用，隨后根據治療反應調節(jié)劑量，服用托伐普

坦時，特別是起初24h

內不能限液，用藥期間應監(jiān)測血鈉和容量狀態(tài)?！粢阴＿虬罚涸贒R

時，可短期聯合乙酰唑胺治療。解讀系列二