心力衰竭患者利尿劑抵抗診斷及管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2024解讀

心力衰竭患者利尿劑抵抗診斷及管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

2024解讀

利尿劑抵抗(DR)

的定義和表征

DR的評(píng)估及管理CONTENT利尿劑抵抗的臨床處理策略解讀系列DR

發(fā)生機(jī)制利尿劑抵抗(DR)的定義和表征解讀系列解讀系列定義和表征■DR尚無(wú)統(tǒng)一定義，其核心為使用襻利尿劑后水鈉排泄不滿(mǎn)意，影響容量負(fù)荷的調(diào)控?！?/p>

較為精確的DR

定義：在充分使用利尿劑的情況下仍無(wú)法消除細(xì)胞外液潴留，即使增加利尿劑劑量，充血狀態(tài)持續(xù)，利鈉

及利尿反應(yīng)仍降低或消失。DR

可根據(jù)3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行表征：①

濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)(FeNa)<0.2%;②尿鈉<50mmol/L;③尿鈉/鉀比率<1.0以上述標(biāo)準(zhǔn)作為量化指標(biāo)，這一臨床狀態(tài)稱(chēng)為DR。

DR

診斷流程

HF

患者存在液體潴留癥狀及體征當(dāng)前袢利尿劑用量是否已達(dá)到靜脈呋塞米80mg/d

(或其他利尿劑相對(duì)應(yīng)劑量)調(diào)整袢利尿劑用量至相當(dāng)于靜脈呋塞米80mg/d的劑量液體潴留癥狀及體征未改善存

在DR解讀系列診斷流程

■為了早期識(shí)別DR并及時(shí)處理，共識(shí)認(rèn)為可采用以較低利尿劑劑量為標(biāo)準(zhǔn)的定義，即靜脈呋塞米劑量達(dá)到80mg

(

或其他等效劑量)/d,仍不能有效緩解充血癥狀和體征，可認(rèn)為存在DR

(

上

圖

)

。否

是DR

發(fā)生機(jī)制解讀系列■

亨利氏襻前因素◆HF患者中，腎損害導(dǎo)致內(nèi)源性有機(jī)陰離子積累，競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體，從而抑制襻利尿劑與有機(jī)

陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體的結(jié)合，減少利尿劑進(jìn)入腎單位。腎實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致腎單位數(shù)量減少，進(jìn)而造成腎小球

濾過(guò)率下降?！?/p>

亨利氏襻因素◆對(duì)于嚴(yán)重HF患者，由于胃腸道黏膜水腫，口服利尿劑吸收延緩，導(dǎo)致劑量未能超過(guò)利尿閾值將導(dǎo)致DR?！?/p>

亨利氏襻后因素■

HF時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)如精氨酸血管升壓素(AVP)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(rSSN)S和)交長(zhǎng)感期

神過(guò)經(jīng)度系激統(tǒng)活導(dǎo)致腎臟血流減少，并增加了近曲小管鈉和水的重吸收?！鲂哪I綜合征(CRS)時(shí)由于心腎血流動(dòng)力學(xué)相互作用，導(dǎo)致腎血流量減少?！龇晴摅w抗炎藥通過(guò)抑制前列腺素合成減少腎灌注，也是導(dǎo)致腎血流量減少的原因之一。90%以上進(jìn)入

血液的襻利尿劑需要與白蛋白結(jié)合，而低蛋白血癥也是DR

的重要因素之一。解讀系列診斷流程

發(fā)生機(jī)制DR

發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，根據(jù)目前的分類(lèi)，DR

大

致歸類(lèi)為腎前性因素和腎性因素，腎性因素可以進(jìn)

一步分為亨利氏襻前DR、

亨利氏襻DR

和亨利

氏襻后DR。02

腎性因素01

腎前性因素DR的評(píng)估及管理解讀系列解讀系列容量狀態(tài)評(píng)估

■

對(duì)于HF

患者，容量狀態(tài)評(píng)估在病情嚴(yán)重程度、預(yù)后評(píng)估及個(gè)體化治有中周有極其重要的意義。根據(jù)充血

情況，容量狀態(tài)可分為「干」(容量正常、容量不足)和「濕」(容量超負(fù)荷)兩種狀態(tài)；根據(jù)發(fā)生部

位，容量超負(fù)荷可分為血管內(nèi)充血和組織充血?！鋈萘控?fù)荷過(guò)重可導(dǎo)致肺循環(huán)及體循環(huán)淤血表現(xiàn)，典型的臨床表現(xiàn)包括勞力性呼吸困難、端坐呼吸、俯身呼吸、困難、疲勞、腹脹等癥狀。同時(shí)，可能伴有頸靜脈充盈、肺部啰音、外周水腫、肝頸靜脈回流征、第三或第四

心音、體重增加等體征?！?/p>

容量不足時(shí)則無(wú)淤血表現(xiàn)，并出現(xiàn)皮膚干燥、眼窩深陷等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿、神志淡漠等重要臟器灌注不足的表現(xiàn)。「澇」和「旱」的判斷對(duì)DR

的處理非常重要：癥狀和體征①容量狀態(tài)相關(guān)生物標(biāo)記物◆經(jīng)治療后利鈉肽水平較入院時(shí)下降≥30%,可提示減輕充血治療有效。但需要注意的是，充血減輕時(shí)利鈉肽水平不一定隨預(yù)期下降，這時(shí)需結(jié)

合其他指標(biāo)綜合評(píng)估?！粲蓛?nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞合成的由生物活性的腎上腺質(zhì)素(bio-ADM)

是一種介導(dǎo)血管舒張的肽類(lèi)激素，其與水腫、端坐呼吸、肝腫大、

頸靜脈壓增加等HF時(shí)容量超負(fù)荷的表現(xiàn)相關(guān)?！舸送猓扇苄陨L(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(sST2)

與炎癥和纖維化相關(guān)，不受年齡、性別、腎功能和心房顫動(dòng)等影響。但不能反應(yīng)容量超負(fù)荷。②

血液濃縮指標(biāo)：◆血清蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平和紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)可反映充血或充血減輕，可利用這些指標(biāo)來(lái)間接估計(jì)血漿容量變化百分比。③腎臟指標(biāo)◆

尿素氦/血肌酐比值>20往往反映容量不足、腎臟灌注減少；◆

尿量：若出現(xiàn)明顯的尿量減少，如<400mL/24h

或17mL/h,則提示患者容量嚴(yán)重不足或腎臟灌注嚴(yán)重減少；◆蛋白尿：在新發(fā)HF或HF惡化的患者中，蛋白尿與NYHA

分級(jí)、水腫等充血的臨床表現(xiàn)相關(guān)；◆尿鈉及尿量：使用利尿劑后若2h的點(diǎn)尿鈉>50~70mmmol/L

或前6h尿量>100~150mL/h,

提示對(duì)利尿劑有反應(yīng)，減輕充血效果好。④肝臟指標(biāo)◆膽紅素、Y-

谷氨酰轉(zhuǎn)肽前和堿性磷酸酶相關(guān)指標(biāo)升高時(shí)可反映容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的淤血性肝損傷，當(dāng)這3個(gè)指標(biāo)中有兩個(gè)升高，提示存在淤血

狀態(tài)。膽紅素>20.52umol/L時(shí)，也提示肝臟淤血嚴(yán)重，機(jī)體處于容量超負(fù)荷狀態(tài)。容量狀態(tài)評(píng)估

解讀系列血漿容量變化的百分比(%)=100實(shí)驗(yàn)室檢查①X

線胸片：◆肺間質(zhì)水腫時(shí)可出現(xiàn)典型的間隔線即KeleyA線或B線；或出現(xiàn)支氣管「袖口征」和「雙軌征」,即支氣管壁和周?chē)Y(jié)締組

織的水腫與支氣管腔內(nèi)的氣體形成明顯對(duì)比。②

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：◆經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以反映血流動(dòng)力學(xué)及心臟結(jié)構(gòu)與功能，通過(guò)血管內(nèi)容量和心腔壓力等來(lái)評(píng)估容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性，具

有良好的敏感性和特異性，因此推薦在HF患者初始容量評(píng)估中均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。主要指標(biāo)包括：下腔靜脈、左

室充盈壓及左房壓等。解讀系列容量狀態(tài)評(píng)估

■

有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查仍為血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。■臨床上常用的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估容量的方法包括：◆漂浮導(dǎo)管、◆脈搏波指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)等。有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)影像學(xué)檢查利尿劑抵抗的臨床處理策略解讀系列解讀系列DR

時(shí)的處理策略mmol/L點(diǎn)尿鈉>50-70mmolL維持當(dāng)前劑量直至達(dá)到緩解充血目標(biāo)其他輔助用藥1.重組人利鈉肽2.正性肌力藥物3.其他用藥(白蛋白、SGLT2抑制劑、ARNI等)尿量>100~150mL/h

尿量<100~150mLh

點(diǎn)尿鈉<50-70維持當(dāng)前劑量直至達(dá)到緩解充血目標(biāo)

靜脈襟利尿劑劑量加倍并重新評(píng)估直至達(dá)到樨利尿劑最大

劑量時(shí)考慮聯(lián)合用藥如經(jīng)聯(lián)合藥物治療后仍不能緩解容量超負(fù)荷，應(yīng)考慮非藥物治療血液超濾

腹膜超濾其他腎臟替代治療聯(lián)合傳統(tǒng)利尿劑1.噻嗪類(lèi)利尿劑2.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑3.保鉀利尿劑聯(lián)合新靶點(diǎn)利尿劑1.托伐普坦2.乙酰唑胺根據(jù)尿量評(píng)估利尿劑反應(yīng)

(調(diào)整劑量后6h測(cè)量尿量)推薦最初靜脈樨利尿劑劑量

為平時(shí)每日劑量的1.0~2.5倍根據(jù)點(diǎn)尿鈉評(píng)估利尿劑反應(yīng)

(調(diào)整劑量后2h

測(cè)量點(diǎn)尿鈉)解讀系列一

、DR

的一般處理對(duì)利尿劑抵抗患者，應(yīng)做好容量評(píng)估，積極采取藥物治療和非藥物

治療方法管理DR,使心衰失代償患者液體潴留狀態(tài)盡快緩解。發(fā)生DR

后，需要評(píng)估患者全身狀態(tài)，糾正低血容量、低血壓、低氧血癥、低鈉血癥、低蛋白血癥、酸中毒、感染等可逆因素。每天液體攝人能一煙直在1500mL以?xún)?nèi)，保持每天負(fù)平衡約500mL,嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平流1000~2000mL/d。以減少水鈉潴留，緩解癥狀。在限水限鈉等生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上積極優(yōu)化藥物治療。二

、DR

的藥物治療①

(襻利尿劑的優(yōu)化給藥途徑調(diào)整首先從口服調(diào)整為靜脈給藥，可加快襻利尿

劑的吸收，從而快速發(fā)揮作用。用藥劑量調(diào)整調(diào)整藥物劑量時(shí)，推薦最初靜脈襻利尿劑

劑量為平時(shí)每日劑量的1.0~2.5倍。給藥方式調(diào)整如DR

仍未改善，可進(jìn)一步調(diào)整為持續(xù)靜脈滴注或靜

脈注射聯(lián)合持續(xù)滴注，可以提高藥物的生物利用度。用藥種類(lèi)調(diào)整■由于利尿劑反應(yīng)存在異質(zhì)性，可更換不同的襻利尿劑進(jìn)行優(yōu)化，目前未發(fā)現(xiàn)不同的袢利尿劑之間存在影響預(yù)后的差異?！?/p>

不同的利尿劑換算公式為：口服呋塞米80mg

=靜脈呋塞

米40mg=口服/靜脈注射托拉塞米20mg

=口服/靜脈注射布美他尼1mg。◆呋塞米是最常用的襻利尿劑，半衰期是1.5~3h,但其口服生物利用度波動(dòng)大(10%~90%),個(gè)體間藥物反應(yīng)差異較大?！敉欣椎睦蛐Ч沁蝗椎?

~

4

倍，且半衰期較長(zhǎng)(3~6h),口服生物利用度可達(dá)到80%~100%

,因此和靜脈給藥療效幾乎相同，較少出現(xiàn)DR

現(xiàn)象?！舨济浪岚胨テ?~1

.5h,口服生物利用度高達(dá)80%~100%,當(dāng)呋塞米效果不佳時(shí)，可改換為布美他尼。指南

·

解讀解讀系列二

、DR

的藥物治療

2

(襻利尿劑的優(yōu)化①聯(lián)合傳統(tǒng)利尿劑◆噻嗪類(lèi)利尿劑：襻利尿劑可聯(lián)合氫氯噻嗪、美托拉宗或吲達(dá)帕胺進(jìn)行治療。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)給予補(bǔ)

鉀治療。痛風(fēng)患者禁用噻嗪類(lèi)利尿劑。一旦DR

改善，噻嗪類(lèi)藥物應(yīng)減量或停用。◆鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：常用藥物包括螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等，使用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能，警惕高鉀

血癥?！舭⒚茁謇郝?lián)合用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能，警惕高鉀血癥。②聯(lián)合新作用靶點(diǎn)利尿劑◆血管升壓素受體V2受體拮抗劑托伐普坦：托伐普坦排水不依賴(lài)排鈉，能有效糾正不同原因所致的低鈉血癥。

托伐普坦常規(guī)7.5mg片劑與靜脈40mg

呋塞米利尿作用相當(dāng)。托伐普坦常規(guī)15mg/d,

每天1次。對(duì)于有血鈉升高過(guò)快和高鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)的患者可半量7.5mg/d

起用，隨后根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量，服用托伐普

坦時(shí)，特別是起初24h

內(nèi)不能限液，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈉和容量狀態(tài)?！粢阴＿虬罚涸贒R

時(shí)，可短期聯(lián)合乙酰唑胺治療。解讀系列二