肝功能衰竭幻燈課件

肝功能衰竭

廣東省中醫(yī)院消化內(nèi)科黃穗平教授定義診斷和鑒別診斷病理臨床表現(xiàn)治療病因和發(fā)病機(jī)制肝功能衰竭定義是指由于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能障礙或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的大塊壞死，殘存的肝細(xì)胞功能不足以滿足機(jī)體需要而引起的一種綜合征。臨床上表現(xiàn)為黃疸、低白蛋白血癥、出血、腎功能不全、代謝紊亂、神經(jīng)精神障礙的癥狀甚至昏迷等。其又可分為急性和慢性兩種。中醫(yī)病因病機(jī)外感濕熱夾毒或瘟毒，其性酷烈，入營(yíng)血，損肝腎，陷入心包，蒙蔽神明，則發(fā)為急黃重癥。中焦受阻，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，成積聚也。積聚日久不消，瘀血阻滯膽道，膽汁外溢，生黃疸?，F(xiàn)代中醫(yī)研究證實(shí)暴發(fā)性肝功能衰竭的病邪成分為濕、熱、毒、瘀，四者膠結(jié)發(fā)黃。血熱血瘀是基本病機(jī)基礎(chǔ)。病變部位為脾胃肝膽，常由脾胃累及肝膽。病因和發(fā)病機(jī)制不同病因引起肝功能衰竭的機(jī)理不一樣。肝血管突然閉塞、顯然是因肝的缺血，缺氧而發(fā)生急性肝功能衰竭。由肝炎病毒所致者，系因免疫反應(yīng)引起肝細(xì)胞損傷，肝細(xì)胞壞死或溶解與淋巴細(xì)胞的毒性作用密切相關(guān)。藥物所誘發(fā)的，則可能涉及其在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，通過(guò)與肝細(xì)胞內(nèi)的大分子成分結(jié)合而使肝細(xì)胞受損。病因和發(fā)病機(jī)制在暴發(fā)性肝功能衰竭中可存在內(nèi)毒素血癥，在重癥肝炎發(fā)病機(jī)制中還存在IL-6，IL-1及腫瘤壞死因子介導(dǎo)的肝細(xì)胞炎癥壞死。在晚期肝硬化及門體分流術(shù)的患者，許多腸內(nèi)有毒物質(zhì)，繞過(guò)肝臟解毒，進(jìn)入體循環(huán)，直接導(dǎo)致肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。病理重型肝炎：病變特征為大量肝細(xì)胞壞死，肝體積縮小，網(wǎng)狀纖維支架塌陷，殘余肝細(xì)胞瘀膽，呈黃色，故名黃色肝萎縮。鏡下見(jiàn)肝細(xì)胞廣泛壞死和溶解消失，而不見(jiàn)有纖維組織增生。Disse間隙或血竇內(nèi)可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為中性粒細(xì)胞，殘留的間質(zhì)中則有大單核細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)黃疸腹水神經(jīng)精神障礙急性腎功能衰竭出血腹水急性及亞急性重癥肝炎可見(jiàn)腹水急性妊娠期脂肪肝僅少數(shù)患者出現(xiàn)少量腹水慢性肝功能衰竭常在原發(fā)病如肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)病，所以腹水常見(jiàn)，甚至腹水多肝癌可伴血性腹水。臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭最常見(jiàn)的死亡原因之一。導(dǎo)致腎功能衰竭的原因半數(shù)為功能性腎衰竭、尿鈉低、低滲尿而腎組織學(xué)正常。急性腎小管壞死亦占半數(shù)，有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。這與嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死，枯否氏細(xì)胞不能清除內(nèi)毒素有關(guān)。利尿劑不適當(dāng)?shù)氖褂没蛭改c道出血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量的降低也可致腎衰竭血尿素氮?？刹桓?，僅血清肌酐反映腎衰竭的嚴(yán)重程度。臨床表現(xiàn)出血暴發(fā)性肝功能衰竭最后的也是最嚴(yán)重的癥狀

出血原因肝內(nèi)凝血因子合成減少；血小板減少和功能障礙；肝臟對(duì)組胺類物質(zhì)的滅活障礙，造成消化道過(guò)度酸性，引起胃腸道粘膜糜爛出血；纖維蛋白溶解。多表現(xiàn)在臨床上常表現(xiàn)為皮膚與粘膜出血點(diǎn)和瘀斑、鼻衄、嘔血、便血和顱內(nèi)出血。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血清膽紅素測(cè)定血清轉(zhuǎn)氨酶凝血酶原時(shí)間血清白蛋白膽堿脂酶活力血氨血漿氨基酸肝炎病毒標(biāo)志血清纖維結(jié)合素和肝細(xì)胞生長(zhǎng)素凝血因子腦電圖B型超聲診斷有引起肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷的病因?qū)W依據(jù)。有黃疸、伴神經(jīng)意識(shí)障礙、或/及腎功能衰竭。實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，“膽—酶分離”現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)、血氨可明顯升高；腦電圖示雙側(cè)對(duì)稱性慢波、血清肝細(xì)胞生長(zhǎng)素明顯升高。鑒別診斷與急性肝炎（黃疸型）的鑒別，神經(jīng)精神障礙的表現(xiàn)，只見(jiàn)于肝功能衰竭。與精神類疾病相鑒別，精神類疾病沒(méi)有“黃疸、肝功能損傷”等表現(xiàn)。與急、慢性腎功能衰竭鑒別，主要是根據(jù)肝功能衰竭患者有明顯黃染，肝功能損傷的表現(xiàn)。西醫(yī)治療原則防止肝細(xì)胞進(jìn)一步損傷促進(jìn)肝細(xì)胞再生維持水、電解質(zhì)酸堿平衡防治并發(fā)癥西醫(yī)治療措施一般處理抗肝細(xì)胞壞死肝性腦病的治療防治腎功能衰竭支持療法人工肝支持療法肝移植抗肝細(xì)胞壞死新鮮血液、新鮮血漿、白蛋白、為肝細(xì)胞再生提供原料，同時(shí)新鮮血液、新鮮血漿中含大量促肝細(xì)胞生長(zhǎng)的生長(zhǎng)因子，對(duì)肝細(xì)胞再生非常重要，所補(bǔ)充的凝血因子及血小板，有利予防治出血。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素可刺激肝細(xì)胞DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，對(duì)重癥肝炎的恢復(fù)有一定的臨床療效。前列腺素E具有擴(kuò)張肝血管，保護(hù)肝功能的作用，亦有一定的臨床療效。西醫(yī)治療措施肝性腦病的治療消除誘因：禁用各種鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥物，避免大量排鉀、利尿藥和放腹水、控制感染和上消化道出血、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)的生成和吸收：減少食物中蛋白質(zhì)的含量，以植物內(nèi)蛋白為宜；通大便，在昏睡期，暫禁食?？诜旅顾鼗蚣紫踹?。西醫(yī)治療措施防治腎功能衰竭補(bǔ)充膠體，如白蛋白、血漿等。低分子右旋糖酐500ml多巴胺20-40mgVD，qd速尿20-80mg西醫(yī)治療措施其他措