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莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病種申請表莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病種申請表莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病種申請表資料僅供參考文件編號：2022年4月莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病種申請表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病種申請表姓名性別照片醫(yī)療證號或社保卡號身份證號家庭住址聯(lián)系電話申請病種主要病史介紹：主診醫(yī)生簽名：申請定點醫(yī)療機構：1、2、申請人簽名：定點醫(yī)療機構意見（蓋章）：日期：縣區(qū)新農(nóng)合管理中心審核意見（蓋章）：日期：說明：1、此表一式貳份，一份留縣新農(nóng)合中心備案，一份交患者作為報銷依據(jù)。2.辦理審批手續(xù)時須附門診病歷或出院小結及近期的檢查和化驗報告單。3、參合人員可根據(jù)需要選擇1-2家定點醫(yī)療機構就診,市內的實行即時結報，市外的可于每季度末或年末（新歷12月初）前往新農(nóng)合中心報銷、補償。4、高血壓（Ⅱ期以上）、糖尿病可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有主治醫(yī)師資格以上的醫(yī)務人員診斷，其余門診

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