醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)工作管理梳理：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審

醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)工作管理梳理：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)工作管理梳理：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)工作管理梳理：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)工作管理梳理：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)工作管理梳理醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理組織必備委員會(huì)紅頭文、本院管理架構(gòu)圖㈠醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：㈡學(xué)術(shù)管理委員會(huì)：㈢病案管理委員會(huì)㈣輸血管理委員會(huì)㈤倫理管理委員會(huì)：醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序、上述委員會(huì)工作職責(zé)、工作制度、工作流程、會(huì)議記錄、落實(shí)記錄㈥各科室質(zhì)量與安全管理小組：職責(zé)、要求、人員組成、工作記錄（舉例即可）㈦重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié):重點(diǎn)部門:麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、影像介入科、血液凈化、新生兒監(jiān)護(hù)室、發(fā)熱門診。關(guān)鍵環(huán)節(jié)(14個(gè))：急診綠色通道的管理:急危重癥的管理:麻、精藥品管理：門診麻醉卡檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及臨床危急值報(bào)告登記管理；影像檢查中患者和隱私的防護(hù)管理；醫(yī)療核心制度落實(shí)；患者安全目標(biāo)的管理；圍手術(shù)期管理；入、出院（轉(zhuǎn)科）管理；抗菌藥物應(yīng)用管理；多重耐藥菌管理；輸血與藥物不良反應(yīng)管理；有創(chuàng)診療操作管理；新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理；薄弱環(huán)節(jié)(3個(gè))節(jié)假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理：醫(yī)院總值班制度低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理：培訓(xùn)、會(huì)診機(jī)制、聽班制度特殊情況下(緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）的質(zhì)量與安全管理：組織、應(yīng)急預(yù)案㈧多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制:多部門聯(lián)席會(huì)議制度及相關(guān)規(guī)定定期部門會(huì)議工作記錄：案例職能部門間：協(xié)調(diào)會(huì)議院--科間：每月質(zhì)控員會(huì)議臨床--護(hù)理：如重點(diǎn)病人分層管理培訓(xùn)臨床--醫(yī)技：檢驗(yàn)科等與臨床溝通會(huì)議醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)㈠醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案內(nèi)兒科系統(tǒng)質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)100分外科系統(tǒng)質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)100分麻醉科月質(zhì)量考核細(xì)則100分急診科月質(zhì)量考核細(xì)則100分ICU月質(zhì)量考核細(xì)則100分科室質(zhì)量與安全管理小組考核細(xì)則10分核心制度檢查評(píng)分細(xì)則12分病歷質(zhì)量管理辦法臨床路徑實(shí)施考核辦法㈡醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程㈢醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制制度及工作流程醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案醫(yī)院關(guān)于對(duì)重點(diǎn)病人加強(qiáng)管理的規(guī)定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制4.質(zhì)控通訊有關(guān)重點(diǎn)病人分層管理內(nèi)容5.醫(yī)療、護(hù)理培訓(xùn)課件㈣醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施㈤各種制度匯編：醫(yī)院制度匯編（各分冊(cè)）、醫(yī)療制度匯編（藥物、輸血、手術(shù)...）㈥各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（國家+本院）㈦三基培訓(xùn)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃：按層級(jí)及專業(yè)分類㈧患者安全目標(biāo)另冊(cè)

1、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序步驟3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求5、特殊藥物的管理，提高用藥安全6、臨床危急值報(bào)告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療安全不良事件10、患者參與醫(yī)療安全㈨案例：運(yùn)用PDCA循環(huán)提高急危重癥救治及時(shí)率（院內(nèi)+院外CCRRT）㈩醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫:至少含：合理使用抗生素和其他藥品合理使用血液和血制品圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥：眾陽麻醉操作：升級(jí)醫(yī)院感染病歷質(zhì)量急危重癥管理醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛患者滿意度醫(yī)療技術(shù)管理：標(biāo)蘭者為制度匯編內(nèi)容㈠新技術(shù)審核與準(zhǔn)入制度。㈡醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度：醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止（醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定）㈢高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度：授權(quán)考評(píng)組織、考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利規(guī)定。審批程序㈣醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制㈤醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案㈥醫(yī)療技術(shù)管理審批流程：文件夾㈦新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序：同新技術(shù)審核與準(zhǔn)入制度。㈧醫(yī)療技術(shù)科研管理審批制度㈨醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，包括手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等技術(shù)。㈩醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料：授權(quán)、新技術(shù)、新項(xiàng)目附加：一、醫(yī)療技術(shù)備案資料、執(zhí)業(yè)證副本上級(jí)文件：1.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2009)18號(hào))2.衛(wèi)生部《手術(shù)分級(jí)目錄(2011年版)》(征求意見稿)3.《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]87號(hào))4.《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]88號(hào))臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組：職責(zé)、人員組成臨床路徑開發(fā)與實(shí)施規(guī)劃：下一步計(jì)劃應(yīng)用加速康復(fù)外科的理念開發(fā)臨床路徑臨床路徑多部門多學(xué)科協(xié)調(diào)機(jī)制臨床路徑、單病種管理病種目錄臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑知情同意制度：目前就實(shí)行臨床路徑本身進(jìn)行口頭告知，具體的有創(chuàng)診療操作等分別簽署相應(yīng)知情同意書。臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)：質(zhì)控通訊體現(xiàn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)定及程序：平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。統(tǒng)計(jì)分析2015、2016年資料關(guān)于加強(qiáng)“單病種質(zhì)量控制指標(biāo)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)”的通知：未執(zhí)行，無上報(bào)系統(tǒng)。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)一、患者病情評(píng)估管理制度二、患者病情評(píng)估操作規(guī)范與程序三、關(guān)于加強(qiáng)藥品控制管理的規(guī)定四、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物、植（介）入物的規(guī)定：梳理有哪些措施？

五、腸外營養(yǎng)療法分級(jí)管理制度六、激素類藥物分級(jí)管理制度及實(shí)施細(xì)則七、血液制劑管理辦法八、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：電子版九、腫瘤化學(xué)治療藥物管理辦法十、多學(xué)科綜合診療制度與流程十一、腫瘤MDT工作實(shí)施方案、流程、記錄單十二、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度：知曉含義十三、保證診療計(jì)劃適宜性的措施：內(nèi)部學(xué)習(xí)十四、會(huì)診制度、門、急診會(huì)診制度、病理科三級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度、醫(yī)學(xué)影像科會(huì)診制度、護(hù)理會(huì)診制度：制度匯編十五、醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法+醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案（醫(yī)師外出會(huì)診登記表）十六、應(yīng)邀會(huì)診出診單、醫(yī)師外出會(huì)診情況回執(zhí)十七、臨床診療指南與操作規(guī)范制定與更新的管理規(guī)定、新的指南/規(guī)范培訓(xùn)、執(zhí)行十八、住院病人出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度十九、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)：質(zhì)控科提供+五大類指標(biāo)表格及分析（4.5.7.2）二十、病歷質(zhì)量管理辦法：制度匯編二十一、臨床科室出院患者平均住院日標(biāo)準(zhǔn)、縮短平均住院日的具體措施（制度匯編）二十二、住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)規(guī)定二十三、新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)管理制度匯編+分級(jí)授權(quán)原始資料《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012]94號(hào))]《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號(hào))]患者病情評(píng)估制度：醫(yī)院制度匯編高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范(試行)》衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2012]86號(hào)重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程+需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄:考試內(nèi)容手術(shù)室標(biāo)本管理制度：手術(shù)管理制度匯編病理報(bào)告術(shù)后診斷不一致時(shí)追蹤與討論的規(guī)定與程序重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析記錄模板（★）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)管理制度匯編、麻醉科操作技術(shù)規(guī)范麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序+分級(jí)授權(quán)原始資料定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度+檔案資料獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：知曉+查病歷：凡未按規(guī)定執(zhí)行者，每例處罰當(dāng)事人與科主任各100元?！渡綎|省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》魯衛(wèi)醫(yī)字[2007]62號(hào)]均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程：至少每年有一次相關(guān)培訓(xùn)麻醉科崗位職責(zé)麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：聘書麻醉科病人病情評(píng)估制度麻醉前討論制度變更麻醉方案的病例定期回顧、總結(jié)、分析麻醉知情同意制度：所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛，風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。麻醉意外和并發(fā)癥預(yù)防及處置預(yù)案麻醉意外與并發(fā)癥處理預(yù)案（十三項(xiàng)）流程圖術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與防治對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。麻醉效果評(píng)定規(guī)范與流程麻醉效果評(píng)定表麻醉后復(fù)蘇室：配置、管理、醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)與考核（主要接收全麻后尚未清醒或呼吸通氣功能恢復(fù)不全、循環(huán)功能不穩(wěn)定的病人，是保證病人麻醉后安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。）麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、Steward蘇醒評(píng)分麻醉后恢復(fù)室的工作規(guī)范：《臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學(xué)分冊(cè)》術(shù)后、慢性疼痛、癌痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范：定期培訓(xùn)與考核手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程、麻醉科與輸血科溝通的流程、手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估、圍手術(shù)期輸血快捷指南自體輸血：當(dāng)病人需要輸血時(shí)，輸入病人自己預(yù)先存儲(chǔ)的血液或失血回收的血液。包括回收式自體輸血、稀釋式自體輸血和保存式自體輸血。積極開展自體輸血：對(duì)于符合條件的手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師要?jiǎng)訂T患者進(jìn)行自體輸血，雙方簽訂《自身輸血治療知情同意書》。擇期手術(shù)患者的術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。符合條件的術(shù)中患者由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施自身輸血醫(yī)療技術(shù)，包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等。三級(jí)醫(yī)院自身輸血率(與手術(shù)科用細(xì)胞成分血量相比≥25%，二級(jí)醫(yī)院自身輸血率≥10%規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)（1）術(shù)后隨訪制度。（2）麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（4）麻醉藥品管理制度。二十八、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核二十九、運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具進(jìn)行麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)麻醉成功率、術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪率、會(huì)診率、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、麻醉差錯(cuò)發(fā)生率、麻醉意外及事故發(fā)生率、麻醉記錄書寫合格率、搶救危重病人數(shù)及成功率。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行三十、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫：（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分≥4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。急診管理與持續(xù)改進(jìn)急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)與考核制度：年度的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料、競(jìng)賽、技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求：徒手心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫儀使用等急診科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師業(yè)務(wù)技能標(biāo)準(zhǔn)無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)、急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均經(jīng)ＩＣＵ專業(yè)培訓(xùn)、急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)急診科管理制度急診檢診、分診制度醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部急診急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度緊急救護(hù)時(shí)科室、部門之間協(xié)調(diào)機(jī)制與流程重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄、演練急診留觀患者管理制度與流程關(guān)于急診留觀時(shí)間超過72小時(shí)的管理規(guī)定重點(diǎn)病種緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救規(guī)定科室服務(wù)能力不足時(shí)的處理制度：收住科室無床位時(shí)的應(yīng)急管理辦法急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則：急診分區(qū)救治重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制質(zhì)量與安全指標(biāo)。工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間。（5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。（6）對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時(shí)間小于60分鐘急診創(chuàng)傷患者＂嚴(yán)重程度評(píng)估＂表重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)關(guān)注血栓行動(dòng)再出發(fā)VTE危險(xiǎn)因素有哪些？預(yù)防措施有哪些是否落實(shí)到位

重點(diǎn)科室：骨科一區(qū)、二區(qū)、普外科、神經(jīng)外科、胸外科，內(nèi)科系統(tǒng)：長期臥床病人？醫(yī)護(hù)配合聯(lián)合檢查二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)有哪些技術(shù)本院職能部門

本科？科室主任回答：代表專業(yè)水平的本院有哪些技術(shù)？誰批準(zhǔn)的