頸動(dòng)脈狹窄臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）

ADDINCNKISM.UserStyle頸動(dòng)脈狹窄臨床路徑一、頸動(dòng)脈狹窄臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或頸總動(dòng)脈狹窄（ICD-10：I65.201\I65.202\I63.201\I63.202）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，2015）。1.臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀或頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA/腦梗死表現(xiàn)（主要表現(xiàn)為單眼盲；病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺(jué)障礙；優(yōu)勢(shì)半球病變伴不同程度的失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球病變伴失用或體像障礙等；其他少見(jiàn)表現(xiàn)為意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)、不隨意運(yùn)動(dòng)及偏盲等）。2.輔助檢查：頸動(dòng)脈超聲、TCD、CTA、MRA和DSA證實(shí)頸動(dòng)脈存在明確的狹窄。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，2015）。1.頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)科治療。2.頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療（CEA）。3.頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療（CAS）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–10日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或頸總動(dòng)脈狹窄疾病編碼。2.患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、纖維蛋白原水平、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）X線(xiàn)胸片、心電圖；（4）頭顱MRI/CT、頸動(dòng)脈血管超聲和TCD/CTA/MRA。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）化驗(yàn)檢查：同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、（2）超聲心動(dòng)圖檢查，動(dòng)態(tài)心電圖；（3）（七）治療方案與選擇用藥。頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)科治療（不需/不能行CEA或CAS手術(shù)患者）。1.抗血小板聚集治療：阿司匹林、氯吡格雷等。2.降脂治療：他汀類(lèi)藥物。3.抗凝治療：特殊情況下，如支架植入術(shù)后、頸動(dòng)脈夾層、潰瘍伴新鮮附壁血栓等可考慮抗凝治療，排除抗凝治療禁忌證后可選擇肝素加華法令、單獨(dú)口服華法令或單獨(dú)用低分子肝素。4.病因和危險(xiǎn)因素治療。5.并發(fā)癥治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.無(wú)需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。符合手術(shù)或介入治療者按相關(guān)路徑進(jìn)行。2.住院期間發(fā)現(xiàn)其他合并癥或發(fā)生并發(fā)癥需要進(jìn)一步檢查治療，導(dǎo)致住院治療時(shí)間XX和住院費(fèi)用增加。3.住院期間出現(xiàn)腦出血或腦梗死等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。4.住院期間原發(fā)疾病加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)入ICU診治，從而導(dǎo)致住院治療時(shí)間XX和住院費(fèi)用增加。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：6000-7000元二、頸動(dòng)脈狹窄臨床路徑表單適用對(duì)象：患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3–5天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查□查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI□初步診斷，確定藥物治療方案□向患者及家屬交待病情□XX驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)□完成首次病程記錄和病歷記錄□主治醫(yī)師查房□評(píng)估輔助檢查結(jié)果，分析病因□向患者及家屬介紹病情□根據(jù)病情調(diào)整治療方案□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診□三級(jí)醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請(qǐng)外科或介入科會(huì)診，有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療□必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□基礎(chǔ)疾病用藥□降壓□控制血糖□抗血小板藥物□他汀類(lèi)藥物□抗凝藥物（特殊情況下）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)大便常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)血脂血糖凝血功能感染性疾病篩查心電圖胸片頭顱CT頸動(dòng)脈彩超頭顱MRI根據(jù)情況可選擇：同型半胱氨酸超聲心動(dòng)圖TCD抗凝血酶Ⅲ蛋白C蛋白S抗“O”抗核抗體ENA類(lèi)風(fēng)濕因子CRPESR動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食執(zhí)行上日醫(yī)囑，據(jù)病情調(diào)整依據(jù)病情下達(dá)其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異常的檢驗(yàn)□如果使用華法林，測(cè)PT/INR□相關(guān)科室會(huì)診□根據(jù)情況可選擇：頭顱CTA頭顱MRADSA長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□執(zhí)行上日醫(yī)囑，據(jù)病情調(diào)整□依據(jù)病情下達(dá)其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異常的檢驗(yàn)□依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□入院宣教及護(hù)理評(píng)估□健康宣教□心理護(hù)理□測(cè)量生命體征及瞳孔意識(shí)變化，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)病情變化□協(xié)助患者行專(zhuān)科性檢查如頭顱CT/MRI□靜脈采血，留取大小便標(biāo)本□實(shí)施一級(jí)護(hù)理，并根據(jù)護(hù)理級(jí)別實(shí)施整體護(hù)理□遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置□遵醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥反應(yīng)□做好安全護(hù)理□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第6-9天住院第7-10天（出院日）主要診療工作□三級(jí)醫(yī)生查房□評(píng)估輔助檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科行CEA□行CAS治療□抗血小板及對(duì)癥治療□向患者及家屬介紹病愈出院后注意事項(xiàng)□病情穩(wěn)定患者辦理出院手續(xù)□轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□低鹽低脂飲食□執(zhí)行上日醫(yī)囑，據(jù)病情調(diào)整□依據(jù)病情下達(dá)其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異常檢驗(yàn)□行CAS治療出院醫(yī)囑：□出院帶藥□轉(zhuǎn)科治療主要護(hù)理工作□遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理遵醫(yī)囑執(zhí)