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文檔簡介

清單革命——阿圖·葛文德1.清單革命清單革命如何持續(xù)、正確、安全地把事情做好。一場捍衛(wèi)安全與正確的清單革命2.清單革命如何持續(xù)、正確、安全地把事情做好。2.人類的錯(cuò)誤分為兩大類型“無知之錯(cuò)”——可以原諒“無能之錯(cuò)”——不被原諒世界衛(wèi)生組織說如何在外科手術(shù)中減少可避免的傷亡得到越來越多人的關(guān)注。專家估計(jì)手術(shù)并發(fā)癥每年至少導(dǎo)致了一百萬起死亡案例。世衛(wèi)組織說,調(diào)查顯示大約一半這樣的問題是有可能避免的。3.人類的錯(cuò)誤分為兩大類型“無知之錯(cuò)”——可以原諒世界衛(wèi)生組織說心靈的轉(zhuǎn)變?nèi)巳硕紩?huì)犯錯(cuò),承認(rèn)自己的不完美。在ICU,每位病人平均24小時(shí)要接受178項(xiàng)護(hù)理,每項(xiàng)操作都有風(fēng)險(xiǎn).估算:假設(shè)每一項(xiàng)操作的正確率為99%,在一天的護(hù)理操作中,出錯(cuò)的概率為:1-99%^178=83.29%4.心靈的轉(zhuǎn)變?nèi)巳硕紩?huì)犯錯(cuò),承認(rèn)自己的不完美。在ICU,每位病人“關(guān)鍵點(diǎn)”比“大而全”更重要清單從來都不是大而全的操作手冊,而是理性選擇的思想工具。抓取關(guān)鍵,不僅是基準(zhǔn)績效的保證,更是搞績效的保證。5.“關(guān)鍵點(diǎn)”比“大而全”更重要清單從來都不是大而全的操作手冊,智慧的差別團(tuán)隊(duì)的力量是巨大的。不再是單槍匹馬,不再聽命與唯我獨(dú)尊的大師,而是依靠團(tuán)隊(duì)的智慧。一個(gè)人免不了會(huì)犯錯(cuò),一群人犯錯(cuò)的可能性會(huì)變得小一些。6.智慧的差別團(tuán)隊(duì)的力量是巨大的。不再是單槍匹馬,不再聽命與唯我清單由誰來主宰將決策權(quán)分散到外圍,而不是積聚在中心,讓每個(gè)人擔(dān)負(fù)起自己的責(zé)任,這才是讓清單奏效的關(guān)鍵所在。7.清單由誰來主宰將決策權(quán)分散到外圍,而不是積聚在中心,讓每個(gè)人清單要素——簡單至上從來沒有全面的高效,從來沒有一張清單能涵蓋所有情況,長而含糊不清的清單是無法高效并安全執(zhí)行的。三大原則:簡單、可測、高效。8.清單要素——簡單至上從來沒有全面的高效,從來沒有一張清單能涵人為根本清單的力量是有限的。在最危急的情況下,解決問題的主角畢竟是人而不是清單。9.人為根本清單的力量是有限的。在最危急的情況下,解決問題的主角清單編制的六大原則1、設(shè)定清晰地檢查點(diǎn);2、選擇合適的清單類型;3、簡明扼要、不宜太長;4、清單用語精煉、準(zhǔn)確;5、清單的版式整潔,切記雜亂無章;6、必須在現(xiàn)實(shí)中接受檢查。10.清單編制的六大原則1、設(shè)定清晰地檢查點(diǎn);10.持續(xù)改善就算是最簡單的清單也需要不斷改進(jìn)。簡潔和有效永遠(yuǎn)是矛盾的聯(lián)合體,只有持續(xù)的改善,才能讓清單始終確保安全、正確和穩(wěn)定。11.持續(xù)改善就算是最簡單的清單也需要不斷改進(jìn)。簡潔和有效永遠(yuǎn)是矛清單案例—哈德孫河上的奇跡2009年1月15日,一架A320系列的全美航空客機(jī),起飛過程中遭到飛鳥撞擊致兩個(gè)引擎失靈,機(jī)長薩倫博格臨危不亂,成功迫降哈德孫河,挽救機(jī)上155人的生命,成為航空史上的一個(gè)奇跡。12.清單案例—哈德孫河上的奇跡2009年1月15日,一架A320清單案例—哈德孫河上的奇跡兩人在此次飛行之前從來沒有合作過。不過,在飛機(jī)離開登機(jī)口和發(fā)動(dòng)機(jī)啟動(dòng)之前,兩位飛行員嚴(yán)格執(zhí)行了標(biāo)準(zhǔn)的操作流程。他們共同執(zhí)行了檢查程序,確認(rèn)每一位機(jī)組成員都進(jìn)行了自我介紹。他們還進(jìn)行了飛行簡報(bào),對飛機(jī)計(jì)劃、可能發(fā)生的問題,以及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了討論。13.清單案例—哈德孫河上的奇跡兩人在此次飛行之前從來沒有合作過。清單案例—哈德孫河上的奇跡駕駛艙內(nèi):機(jī)長接管操控權(quán)→重啟發(fā)動(dòng)機(jī)→發(fā)出遇難信號→選擇迫降場地→準(zhǔn)備迫降客艙內(nèi):低頭俯身防沖擊→穿救生衣→開啟緊急逃生艙門疏散完成后:機(jī)長查看乘客撤離情況→副機(jī)長執(zhí)行疏散清單,防止起火→機(jī)長沿過道檢查是否有乘客遺漏→最后撤離14.清單案例—哈德孫河上的奇跡駕駛艙內(nèi):14.讓清單成為一種習(xí)慣每個(gè)人都會(huì)犯錯(cuò),別再讓相同的錯(cuò)誤一再發(fā)生,別再讓我們?yōu)槟切╁e(cuò)誤付出沉痛的代價(jià)。清單不是寫在紙上,而是印在心上的。我們必須讓清單變成一種習(xí)慣!15.讓清單成為一種習(xí)慣每個(gè)人都會(huì)犯錯(cuò),別再讓相同的錯(cuò)誤一再發(fā)生,謝謝!16.謝謝!16.清單革命——阿圖·葛文德17.清單革命清單革命如何持續(xù)、正確、安全地把事情做好。一場捍衛(wèi)安全與正確的清單革命18.清單革命如何持續(xù)、正確、安全地把事情做好。2.人類的錯(cuò)誤分為兩大類型“無知之錯(cuò)”——可以原諒“無能之錯(cuò)”——不被原諒世界衛(wèi)生組織說如何在外科手術(shù)中減少可避免的傷亡得到越來越多人的關(guān)注。專家估計(jì)手術(shù)并發(fā)癥每年至少導(dǎo)致了一百萬起死亡案例。世衛(wèi)組織說,調(diào)查顯示大約一半這樣的問題是有可能避免的。19.人類的錯(cuò)誤分為兩大類型“無知之錯(cuò)”——可以原諒世界衛(wèi)生組織說心靈的轉(zhuǎn)變?nèi)巳硕紩?huì)犯錯(cuò),承認(rèn)自己的不完美。在ICU,每位病人平均24小時(shí)要接受178項(xiàng)護(hù)理,每項(xiàng)操作都有風(fēng)險(xiǎn).估算:假設(shè)每一項(xiàng)操作的正確率為99%,在一天的護(hù)理操作中,出錯(cuò)的概率為:1-99%^178=83.29%20.心靈的轉(zhuǎn)變?nèi)巳硕紩?huì)犯錯(cuò),承認(rèn)自己的不完美。在ICU,每位病人“關(guān)鍵點(diǎn)”比“大而全”更重要清單從來都不是大而全的操作手冊,而是理性選擇的思想工具。抓取關(guān)鍵,不僅是基準(zhǔn)績效的保證,更是搞績效的保證。21.“關(guān)鍵點(diǎn)”比“大而全”更重要清單從來都不是大而全的操作手冊,智慧的差別團(tuán)隊(duì)的力量是巨大的。不再是單槍匹馬,不再聽命與唯我獨(dú)尊的大師,而是依靠團(tuán)隊(duì)的智慧。一個(gè)人免不了會(huì)犯錯(cuò),一群人犯錯(cuò)的可能性會(huì)變得小一些。22.智慧的差別團(tuán)隊(duì)的力量是巨大的。不再是單槍匹馬,不再聽命與唯我清單由誰來主宰將決策權(quán)分散到外圍,而不是積聚在中心,讓每個(gè)人擔(dān)負(fù)起自己的責(zé)任,這才是讓清單奏效的關(guān)鍵所在。23.清單由誰來主宰將決策權(quán)分散到外圍,而不是積聚在中心,讓每個(gè)人清單要素——簡單至上從來沒有全面的高效,從來沒有一張清單能涵蓋所有情況,長而含糊不清的清單是無法高效并安全執(zhí)行的。三大原則:簡單、可測、高效。24.清單要素——簡單至上從來沒有全面的高效,從來沒有一張清單能涵人為根本清單的力量是有限的。在最危急的情況下,解決問題的主角畢竟是人而不是清單。25.人為根本清單的力量是有限的。在最危急的情況下,解決問題的主角清單編制的六大原則1、設(shè)定清晰地檢查點(diǎn);2、選擇合適的清單類型;3、簡明扼要、不宜太長;4、清單用語精煉、準(zhǔn)確;5、清單的版式整潔,切記雜亂無章;6、必須在現(xiàn)實(shí)中接受檢查。26.清單編制的六大原則1、設(shè)定清晰地檢查點(diǎn);10.持續(xù)改善就算是最簡單的清單也需要不斷改進(jìn)。簡潔和有效永遠(yuǎn)是矛盾的聯(lián)合體,只有持續(xù)的改善,才能讓清單始終確保安全、正確和穩(wěn)定。27.持續(xù)改善就算是最簡單的清單也需要不斷改進(jìn)。簡潔和有效永遠(yuǎn)是矛清單案例—哈德孫河上的奇跡2009年1月15日,一架A320系列的全美航空客機(jī),起飛過程中遭到飛鳥撞擊致兩個(gè)引擎失靈,機(jī)長薩倫博格臨危不亂,成功迫降哈德孫河,挽救機(jī)上155人的生命,成為航空史上的一個(gè)奇跡。28.清單案例—哈德孫河上的奇跡2009年1月15日,一架A320清單案例—哈德孫河上的奇跡兩人在此次飛行之前從來沒有合作過。不過,在飛機(jī)離開登機(jī)口和發(fā)動(dòng)機(jī)啟動(dòng)之前,兩位飛行員嚴(yán)格執(zhí)行了標(biāo)準(zhǔn)的操作流程。他們共同執(zhí)行了檢查程序,確認(rèn)每一位機(jī)組成員都進(jìn)行了自我介紹。他們還進(jìn)行了飛行簡報(bào),對飛機(jī)計(jì)劃、可能發(fā)生的問題,以及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了討論。29.清單案例—哈德孫河上的奇跡兩人在此次飛行之前從來沒有合作過。清單案例—哈德孫河上的奇跡駕駛艙內(nèi):機(jī)長接管操控權(quán)→重啟發(fā)動(dòng)機(jī)→發(fā)出遇難信號→選擇迫降場地→準(zhǔn)備迫降客艙內(nèi):低頭俯身防沖擊→穿救生衣→開啟緊急逃生艙門疏散完成后:機(jī)長查看乘客撤離情況→副機(jī)長執(zhí)行疏散清單,防止起火→機(jī)

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