壓瘡的預(yù)防及護(hù)理培訓(xùn)課件

精品培訓(xùn)課件精品培訓(xùn)課件1

骨科、神經(jīng)外科王麗婷

壓瘡護(hù)理和預(yù)防

2審視壓瘡管理現(xiàn)狀壓瘡問(wèn)題廣泛發(fā)生在各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)院發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚至高達(dá)11.6%住院老年人發(fā)生率為10%～25%脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%～85%，且8%與死亡有關(guān)手術(shù)患者發(fā)生率為4.7%～66%審視壓瘡管理現(xiàn)狀壓瘡問(wèn)題廣泛發(fā)生在各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)中3壓瘡護(hù)理和預(yù)防壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的原因？壓瘡發(fā)生的高危人群?壓瘡的特征壓瘡的評(píng)估及總結(jié)壓瘡檢查流程壓瘡護(hù)理和預(yù)防壓瘡的定義4壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在古隆突處的局限性損傷。壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，壓瘡5壓瘡發(fā)生的原因是什么？

外在因素：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕等。內(nèi)在因素：感覺缺失、營(yíng)養(yǎng)不良、年齡大、組織灌注差、皮膚情況、體溫、活動(dòng)力等有關(guān)。壓瘡發(fā)生的原因是什么？

6哪些患者是壓瘡發(fā)生的高危人群？

1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如癱瘓、昏迷患者。2）長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限者。3）大手術(shù)后不能翻身或翻身較少者。4）身體瘦弱。營(yíng)養(yǎng)不良者。5）水腫、疼痛、肥胖患者。6）老年人。7）石膏固定患者。8）大、小便失禁者。9）發(fā)熱患者、使用鎮(zhèn)靜劑的患者等。哪些患者是壓瘡發(fā)生的高危人群？

1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如癱瘓、7壓瘡的特征壓瘡的特征8壓瘡的評(píng)估評(píng)估：壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。壓瘡的影響因素：內(nèi)在因素：營(yíng)養(yǎng)不良運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙急性病年齡體重血管病變等。外在因素：壓力摩擦力剪切力潮濕等。誘發(fā)因素：坐臥的姿勢(shì)移動(dòng)病人的技術(shù)大小便失禁等。壓瘡的評(píng)估評(píng)估：9壓瘡的評(píng)估

----一力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死

單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短壓瘡的評(píng)估----一力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩10壓瘡的評(píng)估

----一力學(xué)因素（續(xù)）三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力。摩擦力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。壓瘡的評(píng)估----一力學(xué)因素（續(xù)）三個(gè)主要物理力：垂直壓11垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的評(píng)估

----一力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力壓瘡的評(píng)估----一力學(xué)12壓瘡的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)障礙：全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。三潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。四：年齡一般老年人在70歲以上。壓瘡的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)障礙：全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)13壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識(shí)喪失、長(zhǎng)期臥床和意識(shí)不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識(shí)喪失、長(zhǎng)14壓瘡的好發(fā)部位有哪些？

壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起的部位。

仰臥位：枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。

俯臥位：耳部、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴膝部、腳趾。

坐位：坐骨結(jié)節(jié)。壓瘡的好發(fā)部位有哪些？

壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性152.側(cè)臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa1.仰臥位常見部位2.側(cè)臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa16從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測(cè)量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長(zhǎng)，水平方向?yàn)閷?，用棉簽垂直插入傷口最深處測(cè)得長(zhǎng)度為深度，長(zhǎng)cm×寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）17BRADEN感覺潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營(yíng)養(yǎng)攝入極佳1已存在問(wèn)題2潛在問(wèn)題3沒有明顯問(wèn)題評(píng)分≤9分為極高危，需每天評(píng)估；10-12分為高危，需隔日評(píng)估；13-14分為中度高危，需每周評(píng)估二次；15-18分為低度高危，需每周評(píng)估一次。BRADEN感覺潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪力1完全受18在什么時(shí)候進(jìn)行BRADEN評(píng)分？

新入院高危患者入科、轉(zhuǎn)科需要評(píng)估；評(píng)分屬于高危分值以上的病人及病情發(fā)生變化時(shí)再次評(píng)分?！?分為極高危，需每天評(píng)估；10-12分為高危，需隔日評(píng)估；13-14分為中度高危，需每周評(píng)估二次；15-18分為低度高危，需每周評(píng)估一次。在什么時(shí)候進(jìn)行BRADEN評(píng)分？

新入院高?；颊呷肟?、轉(zhuǎn)科19壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)

（2007年NPUAP）Ⅰ期瘀血紅潤(rùn)期Ⅱ期炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷難以分期的深部壓瘡壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)

（2007年NPUAP）Ⅰ期瘀血紅潤(rùn)期20壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)21Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼股骨大轉(zhuǎn)子Ⅰ期壓瘡Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局22Ⅱ期(StageⅡ)部分皮層缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰背部Ⅱ期壓瘡背部Ⅱ期壓瘡Ⅱ期(StageⅡ)部分皮層缺失背部背部Ⅱ期壓瘡23

特點(diǎn)：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血特點(diǎn)：使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善24壓瘡的預(yù)防及護(hù)理培訓(xùn)課件25II度壓瘡------水皰特點(diǎn)：

進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。II度壓瘡------水皰特點(diǎn)：處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染26壓瘡的預(yù)防及護(hù)理培訓(xùn)課件27Ⅲ期(StageⅢ全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡Ⅲ期(StageⅢ全層組織缺失清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡28壓瘡的預(yù)防及護(hù)理培訓(xùn)課件29Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用３％過(guò)氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長(zhǎng)。Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露30可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷充血水泡和淤青清創(chuàng)前充血水泡和淤青清創(chuàng)后可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptiss31難以分期的損害(Unstageable)

全層組織缺失

潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期難以分期的損害(Unstageable)全層組織缺失難以分32預(yù)防大于治療！預(yù)防大于治療！33如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？

1使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表，篩查高危病人、進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理。2緩解或移除壓力源：適時(shí)翻身、使用各種減壓物品，包括各種減壓墊、氣墊床等。3免除摩擦力、剪切力、正確翻身、保持盡可能低的抬高床頭角度。4改善病人營(yíng)養(yǎng)5做好潮濕、失禁的管理。6規(guī)范健康皮膚護(hù)理：有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人每天常規(guī)皮膚檢查，尤其骨隆突處、避免拿捏按摩骨隆突部位等。7對(duì)患者家屬實(shí)施壓瘡預(yù)防知識(shí)健康教育。如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？

1使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表，篩查高危病人34避免局部組織長(zhǎng)期受壓－定時(shí)翻身避免局部組織長(zhǎng)期受壓－定時(shí)翻身35

如果使用BRADEN評(píng)分，該病人為9分，請(qǐng)問(wèn)護(hù)士如何處理？

1根據(jù)壓瘡預(yù)防指南，采取預(yù)防措施，包括：

（1）使用體表壓力緩釋設(shè)備如氣墊床。

（2）每班觀察并記錄皮膚狀況、床邊交接皮膚情況。

（3）每天評(píng)估、記錄評(píng)分值。

（4）采取預(yù)防措施：加強(qiáng)翻身、保護(hù)足跟、潮濕的管理、營(yíng)養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切力的管理等。2填寫難免壓瘡上報(bào)表，匯報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)給護(hù)理部。

如果使用BRADEN評(píng)分，該病人為9分，請(qǐng)問(wèn)護(hù)士如何處36

壓瘡皮膚護(hù)理規(guī)程壓瘡皮膚護(hù)理規(guī)程37壓瘡的預(yù)防及護(hù)理培訓(xùn)課件38總結(jié)總結(jié)39壓瘡的預(yù)防及護(hù)理培訓(xùn)課件40壓瘡的預(yù)防及護(hù)理培訓(xùn)課件413.電動(dòng)按摩器4.增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入。給以高蛋白高維生素飲食，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅，促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。3.電動(dòng)按摩器4.增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入。給以高蛋白高維生素飲食，42壓瘡的預(yù)防及護(hù)理培訓(xùn)課件43

44精品培訓(xùn)課件精品培訓(xùn)課件45

骨科、神經(jīng)外科王麗婷

壓瘡護(hù)理和預(yù)防

46審視壓瘡管理現(xiàn)狀壓瘡問(wèn)題廣泛發(fā)生在各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)院發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚至高達(dá)11.6%住院老年人發(fā)生率為10%～25%脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%～85%，且8%與死亡有關(guān)手術(shù)患者發(fā)生率為4.7%～66%審視壓瘡管理現(xiàn)狀壓瘡問(wèn)題廣泛發(fā)生在各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)中47壓瘡護(hù)理和預(yù)防壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的原因？壓瘡發(fā)生的高危人群?壓瘡的特征壓瘡的評(píng)估及總結(jié)壓瘡檢查流程壓瘡護(hù)理和預(yù)防壓瘡的定義48壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在古隆突處的局限性損傷。壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，壓瘡49壓瘡發(fā)生的原因是什么？

外在因素：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕等。內(nèi)在因素：感覺缺失、營(yíng)養(yǎng)不良、年齡大、組織灌注差、皮膚情況、體溫、活動(dòng)力等有關(guān)。壓瘡發(fā)生的原因是什么？

50哪些患者是壓瘡發(fā)生的高危人群？

1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如癱瘓、昏迷患者。2）長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限者。3）大手術(shù)后不能翻身或翻身較少者。4）身體瘦弱。營(yíng)養(yǎng)不良者。5）水腫、疼痛、肥胖患者。6）老年人。7）石膏固定患者。8）大、小便失禁者。9）發(fā)熱患者、使用鎮(zhèn)靜劑的患者等。哪些患者是壓瘡發(fā)生的高危人群？

1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如癱瘓、51壓瘡的特征壓瘡的特征52壓瘡的評(píng)估評(píng)估：壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。壓瘡的影響因素：內(nèi)在因素：營(yíng)養(yǎng)不良運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙急性病年齡體重血管病變等。外在因素：壓力摩擦力剪切力潮濕等。誘發(fā)因素：坐臥的姿勢(shì)移動(dòng)病人的技術(shù)大小便失禁等。壓瘡的評(píng)估評(píng)估：53壓瘡的評(píng)估

----一力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死

單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短壓瘡的評(píng)估----一力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩54壓瘡的評(píng)估

----一力學(xué)因素（續(xù)）三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力。摩擦力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。壓瘡的評(píng)估----一力學(xué)因素（續(xù)）三個(gè)主要物理力：垂直壓55垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的評(píng)估

----一力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力壓瘡的評(píng)估----一力學(xué)56壓瘡的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)障礙：全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。三潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。四：年齡一般老年人在70歲以上。壓瘡的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)障礙：全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)57壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識(shí)喪失、長(zhǎng)期臥床和意識(shí)不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識(shí)喪失、長(zhǎng)58壓瘡的好發(fā)部位有哪些？

壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起的部位。

仰臥位：枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。

俯臥位：耳部、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴膝部、腳趾。

坐位：坐骨結(jié)節(jié)。壓瘡的好發(fā)部位有哪些？

壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性592.側(cè)臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa1.仰臥位常見部位2.側(cè)臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa60從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測(cè)量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長(zhǎng)，水平方向?yàn)閷?，用棉簽垂直插入傷口最深處測(cè)得長(zhǎng)度為深度，長(zhǎng)cm×寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）61BRADEN感覺潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營(yíng)養(yǎng)攝入極佳1已存在問(wèn)題2潛在問(wèn)題3沒有明顯問(wèn)題評(píng)分≤9分為極高危，需每天評(píng)估；10-12分為高危，需隔日評(píng)估；13-14分為中度高危，需每周評(píng)估二次；15-18分為低度高危，需每周評(píng)估一次。BRADEN感覺潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪力1完全受62在什么時(shí)候進(jìn)行BRADEN評(píng)分？

新入院高危患者入科、轉(zhuǎn)科需要評(píng)估；評(píng)分屬于高危分值以上的病人及病情發(fā)生變化時(shí)再次評(píng)分?！?分為極高危，需每天評(píng)估；10-12分為高危，需隔日評(píng)估；13-14分為中度高危，需每周評(píng)估二次；15-18分為低度高危，需每周評(píng)估一次。在什么時(shí)候進(jìn)行BRADEN評(píng)分？

新入院高?；颊呷肟?、轉(zhuǎn)科63壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)

（2007年NPUAP）Ⅰ期瘀血紅潤(rùn)期Ⅱ期炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷難以分期的深部壓瘡壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)

（2007年NPUAP）Ⅰ期瘀血紅潤(rùn)期64壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)65Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼股骨大轉(zhuǎn)子Ⅰ期壓瘡Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局66Ⅱ期(StageⅡ)部分皮層缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰背部Ⅱ期壓瘡背部Ⅱ期壓瘡Ⅱ期(StageⅡ)部分皮層缺失背部背部Ⅱ期壓瘡67

特點(diǎn)：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血特點(diǎn)：使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善68壓瘡的預(yù)防及護(hù)理培訓(xùn)課件69II度壓瘡------水皰特點(diǎn)：

進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。II度壓瘡------水皰特點(diǎn)：處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染70壓瘡的預(yù)防及護(hù)理培訓(xùn)課件71Ⅲ期(StageⅢ全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡Ⅲ期(StageⅢ全層組織缺失清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡72壓瘡的預(yù)防及護(hù)理培訓(xùn)課件73Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用３％過(guò)氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長(zhǎng)。Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露74可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊