【上交學(xué)碩-內(nèi)科學(xué)】腎臟總論-任紅課件

腎臟病總論 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科腎臟病總論 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院1腎臟的位置和結(jié)構(gòu)腎臟位置髓質(zhì)皮質(zhì)腎動(dòng)脈輸尿管腎盂腎靜脈腎臟的位置和結(jié)構(gòu)腎臟位置髓質(zhì)皮質(zhì)腎動(dòng)脈輸尿管腎盂腎靜脈靜脈腎小球－作用如同許多微小的濾器把經(jīng)過凈化的血液運(yùn)送回身體膀胱排出尿液腎臟動(dòng)脈輸尿管尿道

腎臟是如何工作?腎臟每天濾過和清潔200L血液！靜脈腎小球－作用如同許多微小的濾器把經(jīng)過凈化的血液運(yùn)送回身體3腎臟有什么功能？維持體內(nèi)生化物質(zhì)平衡維持骨骼強(qiáng)壯排出體內(nèi)廢物和多余水分幫助制造紅細(xì)胞控制血壓腎臟有什么功能？維持體內(nèi)維持排出體內(nèi)廢物和多余水分幫助制造控4

血管球腎小球腎小囊腎單位近端小管亨利氏襻腎小管遠(yuǎn)端小管集合管

腎間質(zhì)：少量結(jié)締組織和間質(zhì)細(xì)胞

系膜組織：腎小球毛細(xì)血管間（系膜細(xì)胞和基質(zhì)）

5

光鏡下，正常腎小球結(jié)構(gòu)光鏡下，正常腎小球結(jié)構(gòu)6總論內(nèi)容腎臟泌尿功能腎臟內(nèi)分泌功能腎臟疾病的常見臨床癥狀腎功能檢查、診斷腎臟疾病的常見綜合征腎臟疾病的特殊檢查腎臟科需重點(diǎn)掌握的藥物腎臟病處理原則總論內(nèi)容腎臟泌尿功能7腎臟泌尿功能腎臟泌尿功能8一、腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腎小球?yàn)V過膜基膜腎小囊臟層上皮細(xì)胞有效濾過壓：腎小球毛細(xì)血管壓-血漿膠體滲透壓-腎小管內(nèi)壓一、腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)：9一、腎小球?yàn)V過功能（續(xù)）腎小球?yàn)V過率（GFR）：

120~125ml/min/1.73m2體表面積腎血漿流量：650ml/min腎血流量：

1200ml/min，占20-25%心血流量原尿：

180L/日，99%被重吸收終尿：

1500ml/日一、腎小球?yàn)V過功能（續(xù)）腎小球?yàn)V過率（GFR）：10一、腎小球?yàn)V過功能（續(xù)）影響濾過率因素：

—

有效濾過壓改變；

—濾過膜通透性改變；

—濾過膜面積改變；

—血漿流量改變。一、腎小球?yàn)V過功能（續(xù)）影響濾過率因素：11二、腎小管和集合管重吸收分泌功能

分主動(dòng)和被動(dòng)重吸收Na+

：65%被近端小管主動(dòng)吸收

Cl-

：大部分隨Na+主動(dòng)重吸收而被吸收K+：94%被近端小管主動(dòng)重吸收

遠(yuǎn)端小管、集合管分泌Ca2+：濾液中99%被主動(dòng)重吸收二、腎小管和集合管重吸收分泌功能

分主動(dòng)和被動(dòng)重吸收12二、腎小管和集合管重吸收分泌功能

葡萄糖：重吸收僅限于近曲小管

葡萄糖的腎閾濃度：尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖的血漿葡萄糖濃度

（8.96~10.08mmol/l)氨基酸：大部分在近端小管主動(dòng)重吸收蛋白質(zhì)：絕大部分白蛋白被重吸收水：屬被動(dòng)重吸收，原尿

1%成為終尿受ADH、醛固酮、心鈉素調(diào)節(jié)二、腎小管和集合管重吸收分泌功能

葡萄糖：重吸收僅限于近曲小13二、腎小管和集合管重吸收分泌功能

遠(yuǎn)端小管泌氫、泌氨功能尿PH：5~7，通過H+-Na+交換實(shí)現(xiàn)碳酸氫鈉碳酸碳酸氫二鈉碳酸二氫鈉

NH3NH4+尿液濃縮稀釋功能二、腎小管和集合管重吸收分泌功能

遠(yuǎn)端小管泌氫、泌氨功能14腎臟內(nèi)分泌功能

腎臟內(nèi)分泌功能

15腎臟所分泌的激素類型血管活性激素：腎素、血管緊張素II、前列腺素族、激肽類非血管活性激素：

1-羥化酶、促紅細(xì)胞生成素腎臟所分泌的激素類型血管活性激素：16腎素——血管緊張素系統(tǒng)

腎內(nèi)血管感受器循環(huán)血量致密斑感受器腎小球旁器減少腎交感神經(jīng)腎素分泌血管緊張素原血管緊張素I

（肝臟產(chǎn)生）（4肽）轉(zhuǎn)換酶

（肝、腎）血管收縮血管緊張素II

（8肽）

腎上腺皮質(zhì)醛固酮血管緊張素III

（7肽）

血管緊張素酶儲(chǔ)鈉排鉀（血管）

非活性肽

（降解）

腎素——血管緊張素系統(tǒng)17前列腺素系統(tǒng)

磷脂磷脂酶A2

花生四烯酸環(huán)加氧酶

PGG2

內(nèi)過氧化物還原酶

PGH2

異構(gòu)酶還原酶

PGI2TX9酮還原酶合成酶合成酶PGD2PGE2PGF2PGI2TXA25羥前列腺素6酮TXB2

脫氫酶

PGF1

降解產(chǎn)物前列腺素系統(tǒng)18激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)

激肽原（肝臟）激肽釋放酶遠(yuǎn)曲小管激肽（賴氨酰緩激肽lysylbradykinin)10肽（緩激肽bradykinin）9肽激肽酶（肺）

亦是一種轉(zhuǎn)換酶非活性肽

激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)19維生素D的代謝7-去氫膽固醇皮膚膽骨化醇肝（VitD3)25(OH)D3

腎臟25,26(OH)2D31,24,251,2524,25(OH)D3(OH)2D3(OH)2D3

促進(jìn)腸道吸收鈣、磷及骨質(zhì)維生素D的代謝7-去氫膽固醇皮膚膽骨化醇肝20

促紅細(xì)胞生成素（ErythropoietinEp)

紅細(xì)胞生成系統(tǒng)

REF球旁體產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素缺氧時(shí)刺激促使骨髓造血促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin21腎臟疾病的常見臨床癥狀腎臟疾病的常見臨床癥狀22一、水腫腎小球疾病最常見癥狀。類型：

—腎炎性水腫

—腎病性水腫水鈉潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。一、水腫23腎病綜合征凹陷性水腫腎病綜合征凹陷性水腫24

腎病綜合征腹水

25二、高血壓

按病因分類：原發(fā)、繼發(fā)性高血壓。腎性高血壓發(fā)生率10%，其中

腎小球腎炎2/3

單側(cè)腎臟受累、腎實(shí)質(zhì)病變或腎動(dòng)脈病變1/3按機(jī)制分類，腎性高血壓分為：

容量依賴型：水鈉潴留引起

腎素依賴型：高腎素、低腎素、正常腎素型二、高血壓

按病因分類：原發(fā)、繼發(fā)性高血壓。26三、腎區(qū)疼痛及酸痛四、尿路刺激征

尿急、尿痛、尿頻五、排尿異常1.尿量異常：

多尿：每日尿量>2500ml

少尿：每日尿量<400ml（與尿潴留鑒別）無尿：每日尿量<100ml

夜尿增多：夜尿量>白天尿量或夜尿量持續(xù)超過750ml三、腎區(qū)疼痛及酸痛27五、排尿異常（續(xù)）2.蛋白尿:

每日尿蛋白量持續(xù)>150mg

或尿白蛋白/肌酐>200mg/g。大量蛋白尿：每日尿蛋白定量>3.5g

分類：

—

生理性蛋白尿

—腎小球性蛋白尿；

—腎小管性蛋白尿；

—溢出性蛋白尿；五、排尿異常（續(xù)）28正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALB<3030-300>五、排尿異常（續(xù)）

3.血尿：

肉眼血尿

鏡下血尿（RBC>3個(gè)/Hp）鑒別：色素尿（

血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿，卟啉尿，外源性色素）來源：內(nèi)科血尿腎小球病變?nèi)硇约膊∥濉⑴拍虍惓＃ɡm(xù)）

3.血尿：30鑒別血尿來自腎實(shí)質(zhì)或泌尿道

（1）三杯試驗(yàn)（2）伴隨癥狀（3）尿檢異常（4）KUB+IVP

（5）膀胱鏡鑒別血尿來自腎實(shí)質(zhì)或泌尿道

（1）三杯31五、排尿異常（續(xù)）

4.管型尿：

尿沉渣>5000/12h或鏡檢大量管型

白細(xì)胞管型上皮細(xì)胞管型

RBC管型顆粒管型脂肪管型蠟狀管型各種管型五、排尿異常（續(xù)）

32五、排尿異常（續(xù)）

5.白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿：

白細(xì)胞尿：白細(xì)胞>5個(gè)/Hp

膿尿：大量膿細(xì)胞

菌尿：中段尿培養(yǎng)細(xì)菌>105/ml五、排尿異常（續(xù)）

33五、排尿異常（續(xù)）

6.乳糜尿

7.尿結(jié)晶：

鈣鹽結(jié)晶草酸鹽結(jié)晶尿酸結(jié)晶胱氨酸結(jié)晶五、排尿異常（續(xù)）

6.乳糜尿34腎功能檢查腎功能檢查35小球功能檢查

血漿尿素氮，肌酐，腎小球?yàn)V過率尿素：產(chǎn)生：蛋白質(zhì)的攝入，內(nèi)源性蛋白質(zhì)代謝和肝功能；排泄：腎小球?yàn)V過率和尿量；增高：腎衰，少尿，大量蛋白質(zhì)攝入，內(nèi)源性高代謝；減低：蛋白質(zhì)攝入少，肝功能衰竭。小球功能檢查血漿尿素氮，肌酐，腎小球?yàn)V過率36小球功能檢查（續(xù)）肌酐：

主要由肌肉產(chǎn)生，腎臟排泄，反映腎小球功能腎小球?yàn)V過率小球功能檢查（續(xù)）肌酐：37小球功能檢查（續(xù)）

腎小球?yàn)V過率的測定

*內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)：

---由腎小球?yàn)V過，腎小管不重吸收，不分泌，

---

Ccr過高估算了GFR,隨腎功能↓這種偏差↑

---需留取24h尿，病人依從性差，樣本誤差大*同位素法

---

檢測GFR的金標(biāo)準(zhǔn)

---但放射性污染、價(jià)格、設(shè)備等因素限制了臨床應(yīng)用

小球功能檢查（續(xù)）腎小球?yàn)V過率的測定38小球功能檢查（續(xù)）

腎小球?yàn)V過率的測定

*公式法Cockroft-Gault(CG)公式

:

內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)

（140-年齡）×體重（公斤）×1.2

血肌酐(umol/L)

（女性×0.85）

小球功能檢查（續(xù)）腎小球?yàn)V過率的測定39

簡化MDRD公式

估計(jì)GFR(ml/min/1.73m2)＝186(SCr)-1.154

(Age)-0.203(0.742，女性)(1.210，美國黑人)

GFR(ml/min/1.73m2)＝170(SCr)-0.999

(Age)-0.176BUN-0.170Alb0.318

(0.762，女性)(1.180，美國黑人)

Units:Scrmg/dl,BUNmg/dl,Albg/dlMDRD公式女性，47歲，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/L簡化MDRD公式GFR(ml/min/1.73m2)U40Scr受肌肉總量影響GFR=100ml/minGFR~50ml/minCr=135umol/L年輕男性老年女性Scr受肌肉總量影響GFR=100ml/minGFR~小管功能檢查莫氏試驗(yàn)血、尿滲透壓尿可滴定酸自由水清除率2微球蛋白尿RBP、NAG血、尿糖血、尿電解質(zhì)尿氨基酸血?dú)夥治鲂」芄δ軝z查莫氏試驗(yàn)血、尿滲透42

病因

腎臟疾病的

病

診斷

理

功能

【上交學(xué)碩-內(nèi)科學(xué)】腎臟總論-任紅課件43腎臟疾病的常見綜合征

腎病綜合征腎炎綜合征無癥狀性尿檢異常急性腎衰竭綜合征慢性腎臟病腎臟疾病的常見綜合征腎病綜合征44

以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月腎臟受損的標(biāo)志(一個(gè)或更多)白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]尿沉渣異常由于腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其他異常組織學(xué)檢測異常影像學(xué)檢查有結(jié)構(gòu)異常有腎臟移植病史GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2

(GFR分期的3a期到5期)慢性腎臟?。–KD）的定義以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月腎臟受損的標(biāo)志白蛋白尿45CKD分期腎臟損傷：定義為病理學(xué)、尿液、血液異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.CKD分期腎臟損傷：定義為病理學(xué)、尿液、血液異常或影46腎臟疾病的特殊檢查腎臟疾病的特殊檢查47腹部尿路平片+靜脈腎盂造影簡稱：KUB+IVP反映：腎臟大小外形、功能（有否結(jié)石、腫瘤、TB、畸形、缺如）腎臟體積增大：糖尿病、腎淀粉樣變性單側(cè)體積減?。耗I動(dòng)脈狹窄、慢性腎盂腎炎雙側(cè)體積減?。耗I小球、腎間質(zhì)病變腹部尿路平片+靜脈腎盂造影簡稱：48KUB右腎盂鑄形結(jié)石

IVP

KUB右腎盂鑄形結(jié)石49腎臟B超：意義相同，診斷多囊腎等囊腫性疾病。CT、MRI腎動(dòng)脈、腎靜脈造影同位素腎血流檢查內(nèi)窺鏡腎臟B超：意義相同，50

腎穿刺經(jīng)皮腎活體組織檢查，尤為重要。指征：

—腎病綜合征；

—不明原因腎衰；

—各種小球、小管、間質(zhì)病變；

—急性腎衰（小球病變所致）；

—遺傳性腎炎。

腎穿刺經(jīng)皮腎活體組織檢查，尤為重要。51腎穿刺（續(xù)）反指征：—單一腎臟；—雙腎縮?。弧I臟腫瘤、感染；—多囊腎；—出、凝血功能障礙或抗凝治療中；—未控制的高血壓；—腎內(nèi)小動(dòng)脈瘤、SBE、血管炎（PAN），穿刺前腎動(dòng)脈造影腎穿刺（續(xù)）反指征：52腎臟科需重點(diǎn)掌握用藥腎臟科需重點(diǎn)掌握用藥53

腎臟科常用藥

腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑降壓藥利尿劑抗凝劑

腎臟科常用藥54腎臟病處理原則腎臟病處理原則551.抑制免疫性疾病的免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體整體功能降血壓治療減少蛋白尿治療紅細(xì)胞生成素、活性維生素D、降脂治療糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡飲食治療7.替代治療：血液凈化和腹膜透析。8.臟器移植：腎移植。9.中西醫(yī)結(jié)合治療。1.抑制免疫性疾病的免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體整56思考題蛋白尿種類及其產(chǎn)生機(jī)理何謂腎炎綜合征及腎病綜合征什么叫慢性腎臟??？如何分期？血尿產(chǎn)生的原因腎功能評(píng)估的方法思考題ThankyouThankyou恭祝馬到成功恭祝腎臟病總論 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科腎臟病總論 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院60腎臟的位置和結(jié)構(gòu)腎臟位置髓質(zhì)皮質(zhì)腎動(dòng)脈輸尿管腎盂腎靜脈腎臟的位置和結(jié)構(gòu)腎臟位置髓質(zhì)皮質(zhì)腎動(dòng)脈輸尿管腎盂腎靜脈靜脈腎小球－作用如同許多微小的濾器把經(jīng)過凈化的血液運(yùn)送回身體膀胱排出尿液腎臟動(dòng)脈輸尿管尿道

腎臟是如何工作?腎臟每天濾過和清潔200L血液！靜脈腎小球－作用如同許多微小的濾器把經(jīng)過凈化的血液運(yùn)送回身體62腎臟有什么功能？維持體內(nèi)生化物質(zhì)平衡維持骨骼強(qiáng)壯排出體內(nèi)廢物和多余水分幫助制造紅細(xì)胞控制血壓腎臟有什么功能？維持體內(nèi)維持排出體內(nèi)廢物和多余水分幫助制造控63

血管球腎小球腎小囊腎單位近端小管亨利氏襻腎小管遠(yuǎn)端小管集合管

腎間質(zhì)：少量結(jié)締組織和間質(zhì)細(xì)胞

系膜組織：腎小球毛細(xì)血管間（系膜細(xì)胞和基質(zhì)）

64

光鏡下，正常腎小球結(jié)構(gòu)光鏡下，正常腎小球結(jié)構(gòu)65總論內(nèi)容腎臟泌尿功能腎臟內(nèi)分泌功能腎臟疾病的常見臨床癥狀腎功能檢查、診斷腎臟疾病的常見綜合征腎臟疾病的特殊檢查腎臟科需重點(diǎn)掌握的藥物腎臟病處理原則總論內(nèi)容腎臟泌尿功能66腎臟泌尿功能腎臟泌尿功能67一、腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腎小球?yàn)V過膜基膜腎小囊臟層上皮細(xì)胞有效濾過壓：腎小球毛細(xì)血管壓-血漿膠體滲透壓-腎小管內(nèi)壓一、腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)：68一、腎小球?yàn)V過功能（續(xù)）腎小球?yàn)V過率（GFR）：

120~125ml/min/1.73m2體表面積腎血漿流量：650ml/min腎血流量：

1200ml/min，占20-25%心血流量原尿：

180L/日，99%被重吸收終尿：

1500ml/日一、腎小球?yàn)V過功能（續(xù)）腎小球?yàn)V過率（GFR）：69一、腎小球?yàn)V過功能（續(xù)）影響濾過率因素：

—

有效濾過壓改變；

—濾過膜通透性改變；

—濾過膜面積改變；

—血漿流量改變。一、腎小球?yàn)V過功能（續(xù)）影響濾過率因素：70二、腎小管和集合管重吸收分泌功能

分主動(dòng)和被動(dòng)重吸收Na+

：65%被近端小管主動(dòng)吸收

Cl-

：大部分隨Na+主動(dòng)重吸收而被吸收K+：94%被近端小管主動(dòng)重吸收

遠(yuǎn)端小管、集合管分泌Ca2+：濾液中99%被主動(dòng)重吸收二、腎小管和集合管重吸收分泌功能

分主動(dòng)和被動(dòng)重吸收71二、腎小管和集合管重吸收分泌功能

葡萄糖：重吸收僅限于近曲小管

葡萄糖的腎閾濃度：尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖的血漿葡萄糖濃度

（8.96~10.08mmol/l)氨基酸：大部分在近端小管主動(dòng)重吸收蛋白質(zhì)：絕大部分白蛋白被重吸收水：屬被動(dòng)重吸收，原尿

1%成為終尿受ADH、醛固酮、心鈉素調(diào)節(jié)二、腎小管和集合管重吸收分泌功能

葡萄糖：重吸收僅限于近曲小72二、腎小管和集合管重吸收分泌功能

遠(yuǎn)端小管泌氫、泌氨功能尿PH：5~7，通過H+-Na+交換實(shí)現(xiàn)碳酸氫鈉碳酸碳酸氫二鈉碳酸二氫鈉

NH3NH4+尿液濃縮稀釋功能二、腎小管和集合管重吸收分泌功能

遠(yuǎn)端小管泌氫、泌氨功能73腎臟內(nèi)分泌功能

腎臟內(nèi)分泌功能

74腎臟所分泌的激素類型血管活性激素：腎素、血管緊張素II、前列腺素族、激肽類非血管活性激素：

1-羥化酶、促紅細(xì)胞生成素腎臟所分泌的激素類型血管活性激素：75腎素——血管緊張素系統(tǒng)

腎內(nèi)血管感受器循環(huán)血量致密斑感受器腎小球旁器減少腎交感神經(jīng)腎素分泌血管緊張素原血管緊張素I

（肝臟產(chǎn)生）（4肽）轉(zhuǎn)換酶

（肝、腎）血管收縮血管緊張素II

（8肽）

腎上腺皮質(zhì)醛固酮血管緊張素III

（7肽）

血管緊張素酶儲(chǔ)鈉排鉀（血管）

非活性肽

（降解）

腎素——血管緊張素系統(tǒng)76前列腺素系統(tǒng)

磷脂磷脂酶A2

花生四烯酸環(huán)加氧酶

PGG2

內(nèi)過氧化物還原酶

PGH2

異構(gòu)酶還原酶

PGI2TX9酮還原酶合成酶合成酶PGD2PGE2PGF2PGI2TXA25羥前列腺素6酮TXB2

脫氫酶

PGF1

降解產(chǎn)物前列腺素系統(tǒng)77激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)

激肽原（肝臟）激肽釋放酶遠(yuǎn)曲小管激肽（賴氨酰緩激肽lysylbradykinin)10肽（緩激肽bradykinin）9肽激肽酶（肺）

亦是一種轉(zhuǎn)換酶非活性肽

激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)78維生素D的代謝7-去氫膽固醇皮膚膽骨化醇肝（VitD3)25(OH)D3

腎臟25,26(OH)2D31,24,251,2524,25(OH)D3(OH)2D3(OH)2D3

促進(jìn)腸道吸收鈣、磷及骨質(zhì)維生素D的代謝7-去氫膽固醇皮膚膽骨化醇肝79

促紅細(xì)胞生成素（ErythropoietinEp)

紅細(xì)胞生成系統(tǒng)

REF球旁體產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素缺氧時(shí)刺激促使骨髓造血促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin80腎臟疾病的常見臨床癥狀腎臟疾病的常見臨床癥狀81一、水腫腎小球疾病最常見癥狀。類型：

—腎炎性水腫

—腎病性水腫水鈉潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。一、水腫82腎病綜合征凹陷性水腫腎病綜合征凹陷性水腫83

腎病綜合征腹水

84二、高血壓

按病因分類：原發(fā)、繼發(fā)性高血壓。腎性高血壓發(fā)生率10%，其中

腎小球腎炎2/3

單側(cè)腎臟受累、腎實(shí)質(zhì)病變或腎動(dòng)脈病變1/3按機(jī)制分類，腎性高血壓分為：

容量依賴型：水鈉潴留引起

腎素依賴型：高腎素、低腎素、正常腎素型二、高血壓

按病因分類：原發(fā)、繼發(fā)性高血壓。85三、腎區(qū)疼痛及酸痛四、尿路刺激征

尿急、尿痛、尿頻五、排尿異常1.尿量異常：

多尿：每日尿量>2500ml

少尿：每日尿量<400ml（與尿潴留鑒別）無尿：每日尿量<100ml

夜尿增多：夜尿量>白天尿量或夜尿量持續(xù)超過750ml三、腎區(qū)疼痛及酸痛86五、排尿異常（續(xù)）2.蛋白尿:

每日尿蛋白量持續(xù)>150mg

或尿白蛋白/肌酐>200mg/g。大量蛋白尿：每日尿蛋白定量>3.5g

分類：

—

生理性蛋白尿

—腎小球性蛋白尿；

—腎小管性蛋白尿；

—溢出性蛋白尿；五、排尿異常（續(xù)）87正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALB<3030-300>五、排尿異常（續(xù)）

3.血尿：

肉眼血尿

鏡下血尿（RBC>3個(gè)/Hp）鑒別：色素尿（

血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿，卟啉尿，外源性色素）來源：內(nèi)科血尿腎小球病變?nèi)硇约膊∥濉⑴拍虍惓＃ɡm(xù)）

3.血尿：89鑒別血尿來自腎實(shí)質(zhì)或泌尿道

（1）三杯試驗(yàn)（2）伴隨癥狀（3）尿檢異常（4）KUB+IVP

（5）膀胱鏡鑒別血尿來自腎實(shí)質(zhì)或泌尿道

（1）三杯90五、排尿異常（續(xù)）

4.管型尿：

尿沉渣>5000/12h或鏡檢大量管型

白細(xì)胞管型上皮細(xì)胞管型

RBC管型顆粒管型脂肪管型蠟狀管型各種管型五、排尿異常（續(xù)）

91五、排尿異常（續(xù)）

5.白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿：

白細(xì)胞尿：白細(xì)胞>5個(gè)/Hp

膿尿：大量膿細(xì)胞

菌尿：中段尿培養(yǎng)細(xì)菌>105/ml五、排尿異常（續(xù)）

92五、排尿異常（續(xù)）

6.乳糜尿

7.尿結(jié)晶：

鈣鹽結(jié)晶草酸鹽結(jié)晶尿酸結(jié)晶胱氨酸結(jié)晶五、排尿異常（續(xù)）

6.乳糜尿93腎功能檢查腎功能檢查94小球功能檢查

血漿尿素氮，肌酐，腎小球?yàn)V過率尿素：產(chǎn)生：蛋白質(zhì)的攝入，內(nèi)源性蛋白質(zhì)代謝和肝功能；排泄：腎小球?yàn)V過率和尿量；增高：腎衰，少尿，大量蛋白質(zhì)攝入，內(nèi)源性高代謝；減低：蛋白質(zhì)攝入少，肝功能衰竭。小球功能檢查血漿尿素氮，肌酐，腎小球?yàn)V過率95小球功能檢查（續(xù)）肌酐：

主要由肌肉產(chǎn)生，腎臟排泄，反映腎小球功能腎小球?yàn)V過率小球功能檢查（續(xù)）肌酐：96小球功能檢查（續(xù)）

腎小球?yàn)V過率的測定

*內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)：

---由腎小球?yàn)V過，腎小管不重吸收，不分泌，

---

Ccr過高估算了GFR,隨腎功能↓這種偏差↑

---需留取24h尿，病人依從性差，樣本誤差大*同位素法

---

檢測GFR的金標(biāo)準(zhǔn)

---但放射性污染、價(jià)格、設(shè)備等因素限制了臨床應(yīng)用

小球功能檢查（續(xù)）腎小球?yàn)V過率的測定97小球功能檢查（續(xù)）

腎小球?yàn)V過率的測定

*公式法Cockroft-Gault(CG)公式

:

內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)

（140-年齡）×體重（公斤）×1.2

血肌酐(umol/L)

（女性×0.85）

小球功能檢查（續(xù)）腎小球?yàn)V過率的測定98

簡化MDRD公式

估計(jì)GFR(ml/min/1.73m2)＝186(SCr)-1.154

(Age)-0.203(0.742，女性)(1.210，美國黑人)

GFR(ml/min/1.73m2)＝170(SCr)-0.999

(Age)-0.176BUN-0.170Alb0.318

(0.762，女性)(1.180，美國黑人)

Units:Scrmg/dl,BUNmg/dl,Albg/dlMDRD公式女性，47歲，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/L簡化MDRD公式GFR(ml/min/1.73m2)U99Scr受肌肉總量影響GFR=100ml/minGFR~50ml/minCr=135umol/L年輕男性老年女性Scr受肌肉總量影響GFR=100ml/minGFR~小管功能檢查莫氏試驗(yàn)血、尿滲透壓尿可滴定酸自