醫(yī)院管理案例分享：多學科團隊攜手降低ICU獲得性衰弱課件

降低ICU獲得性衰弱MDT多學科團隊攜手提供機構(gòu)：江蘇省蘇北人民醫(yī)院

機構(gòu)級別：三級甲等綜合醫(yī)院主題四：護理標準1讓患者動起來!降低ICU獲得性衰弱MDT多學科團隊攜手提供機構(gòu)：江蘇省蘇北目錄01

執(zhí)行標準背景02

執(zhí)行標準計劃03

執(zhí)行標準過程04

執(zhí)行標準成效05

執(zhí)行標準總結(jié)2目錄01執(zhí)行標準背景02執(zhí)行標準計劃03執(zhí)1

執(zhí)行標準背景31執(zhí)行標準背景3執(zhí)行標準背景——醫(yī)院簡介醫(yī)院歷史清光緒二十六年（1900年）美國南方浸信會Dr.P.S.Evens創(chuàng)辦，名為揚州浸會醫(yī)院，至今117年歷史1949年省立揚州醫(yī)院與浸會醫(yī)院合并成蘇北人民醫(yī)院1994年被衛(wèi)生部授予江蘇省首批“三級甲等”綜合性醫(yī)院原國務院副總理鄧子恢為醫(yī)院題寫院名4執(zhí)行標準背景——醫(yī)院簡介醫(yī)院歷史清光緒二十六年（1900年）中心院區(qū)編制床位2000張，開放2300余張職工總數(shù)2398人，其中高級職稱450人，博士136人，碩士438人科室設置齊全，職能處室29個，臨床醫(yī)技科室62個，護理單元52個2016年：門急診病人出院病人住院手術病人9.92萬4.3萬160.6萬鳥瞰圖5中心院區(qū)編制床位2000張，開放2300余張門急診出院住院手政府主導蘇北醫(yī)院醫(yī)療集團由本部和26家成員單位構(gòu)成的蘇北人民醫(yī)院醫(yī)療集團6政府主導蘇北醫(yī)院醫(yī)療集團由本部和26家成員單位構(gòu)成的蘇北人民2個院士工作站2個國家級培訓基地6個國家級內(nèi)鏡基地23個國家臨床藥物實驗基地1個國家級博士后科研工作站1個省級重點學科1個全國綜合醫(yī)院重點中醫(yī)科1個省創(chuàng)新團隊17個省級臨床重點?？?0個市級臨床重點?？?個省級專科護士培訓基地35個博士碩士點學科建設72個院士工作站1個全國綜合醫(yī)院重點中醫(yī)科學科建設7執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎條件執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎條件開展了以“夯實基礎護理、強化?？谱o理、有效控制院感”為目標的優(yōu)質(zhì)護理服務揚州市優(yōu)質(zhì)護理服務先進病區(qū)江蘇省臨床重點?？圃谑?nèi)乃至國內(nèi)都具有一定知名度的蘇中、蘇北地區(qū)重癥醫(yī)學臨床、教學、科研中心；承擔揚州及周邊乃至蘇北地區(qū)危重病人的搶救及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急救治任務

科室簡介臨床科研齊頭并進主持多項國家自然科學基金、中華醫(yī)學會科研基金、中澳EGDS多中心臨床研究、衛(wèi)生部衛(wèi)生專項行業(yè)公益性基金項目、江蘇省自然科學基金重大項目、揚州市社會發(fā)展課題8執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎條件執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的年收治重癥患者1800余例重癥患者搶救成功率94%以上擁有占地3000多平方米的現(xiàn)代化病房，35張病床，2間負壓病房專門獨立的污物走廊和探視通道的設計科室簡介

74名護士，平均年齡29.3歲

江蘇省危重癥?？谱o士8名副主任護師1名主管護師6名在讀護理研究生4名本科學歷占65.10%男護8名9年收治重癥患者1800余例科室簡介74名護士，平均2

執(zhí)行標準計劃102執(zhí)行標準計劃10執(zhí)行標準--護理分級

患者病情＆自理能力WS/T

431一2013護理分級11執(zhí)行標準--護理分級WS/T

431一201311ICU獲得性衰弱

常見于危重癥患者的嚴重并發(fā)癥類型

ICU獲得性衰弱(ICUAW)intensivecare

unit-acquiredweakness增加機械通氣時間和住院時間增加病死率及永久殘疾率肌萎縮呼吸機脫機困難反射減弱輕癱/四肢癱瘓臨床表現(xiàn)他已經(jīng)臥床10天了，幾乎都沒動過！那我們能做些什么來預防ICU獲得性衰弱？12ICU獲得性衰弱常見于危重癥患者的嚴重并發(fā)癥類型ICU獲得性衰弱國外研究均指出：給ICU機械通氣患者施以早期活動干預是積極有效的主要因素臥床休息危重病人應該臥床休息保證血流動力學的穩(wěn)定重癥傳統(tǒng)觀念意外跌倒非計劃管道滑脫防止發(fā)生不安全事件制動尚無有效的治療干預技術13ICU獲得性衰弱國外研究均指出：給ICU機械通氣患者施以早現(xiàn)存問題醫(yī)生護士工具患者制度知識缺乏重治療輕預防缺乏相關制度流程缺乏自信，體弱無力知識缺乏更重視病情觀察和治療工作強度大擔心出現(xiàn)活動傷害缺乏適合器具早期活動依從性低提高早期活動依從性需要多學科的團隊協(xié)作！14現(xiàn)存問題醫(yī)生護士工具患者制度知識缺乏缺乏相關制度流程缺多學科團隊協(xié)作

多學科團隊協(xié)作(multidisciplinaryteam,MDT)

核心理念以患者為中心,針對特定疾病.依托MDT.制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案核心目標為患者設計最佳診療方案，確保最佳療效，打破傳統(tǒng)的各自為政的分科體系核心要素該團隊包含了多個鍵康專業(yè)人士及一個討論和決策的平臺，不同的專業(yè)人士可在這個平臺為患者的治療提供獨特的意見和參與治療決策ABC將MDT模式引入ICU早期活動，多科多專業(yè)合作，成立早期活動MDT小組15多學科團隊協(xié)作多學科團隊協(xié)作(multidisc1縮短機械通氣時間和ICU住院時間2提高患者Barthel指數(shù)和日后生活質(zhì)量5預防壓瘡、深靜脈血栓、非計劃拔管的發(fā)生3減少鎮(zhèn)靜藥使用,減輕胰島素依賴,減少譫妄的發(fā)生4利于患者生理和心理功能的恢復執(zhí)行標準計劃——執(zhí)行標準的目標、策略采用多學科團隊協(xié)作模式減低ICU獲得性衰弱早期活動的意義161縮短機械通氣時間和ICU住院時間2提高患者Barthel指3標準實施過程173標準實施過程17負責活動評定，開立活動處方實施早期活動計劃，指導ICU護士康復治療師負責協(xié)調(diào)和聯(lián)絡組員過程和終末質(zhì)量控制ICU護士長MDT團隊成員與醫(yī)師共同制定活動計劃觀察病情，實施早期活動計劃ICU護士評估患者營養(yǎng)狀況制定個性化營養(yǎng)膳食營養(yǎng)師改善患者不良情緒，指導和教育患者及家屬心理師與護士進行病情評估根據(jù)活動處方全面制定早期活動計劃ICU醫(yī)師18負責活動評定，開立活動處方實施早期活動計劃，指導ICU護士康運用護理程序在各環(huán)節(jié)執(zhí)行多團隊協(xié)作

MDT團隊活動流程12345評價實施計劃整合各專業(yè)計劃，制度個性化活動計劃診斷綜合各專業(yè)評估結(jié)果，確定診斷評估機械通氣24h，由各成員分別進行評估康復治療師和責任護士實施早期活動，心理師和營養(yǎng)師定期訪視ICU醫(yī)生和責任護士定期復評，確定效果19運用護理程序在各環(huán)節(jié)執(zhí)行多團隊協(xié)作 MDT團隊活動流程123機械通氣患者入住ICU24小時內(nèi)，醫(yī)護聯(lián)合查房時由ICU醫(yī)師和護士依據(jù)早期活動篩查表評估其是否能進行早期活動早期活動MDT小組討論，從醫(yī)護、活動、營養(yǎng)、心理方面運用各專業(yè)評估量表分別進行評估內(nèi)容：患者意識狀態(tài)、血流動力學狀態(tài)、認知心理神經(jīng)反射、肌力狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和日常生活能力（ADL）診斷：患者處于早期四級活動的第幾階段

評估與診斷早期運動篩查表20機械通氣患者入住ICU24小時內(nèi)，醫(yī)護聯(lián)合查房時由ICU醫(yī)師康復治療師開具活動處方，包括早期活動方式類型、強度、持續(xù)時間、頻率和進展率營養(yǎng)師開具飲食處方心理師心理干預計劃綜合以上建議，ICU醫(yī)師和責任護士協(xié)同根據(jù)討論結(jié)果制定個性化早期活動計劃ICU醫(yī)師告知患者及家屬，取得同意，開立醫(yī)囑

計劃階段21康復治療師開具活動處方，包括早期活動方式類型、強度、持續(xù)時間實施階段ICU醫(yī)師和護士對患者的耐受力和穩(wěn)定性進行定時復評，適當調(diào)整活動方案，應循序漸進完善流程注意事項預案等制度，人人掌握，消除顧慮，保障早期活動安全實施早期活動實施前清理氣道分泌物，安置管道，合適氧供，防誤吸，過程中心電監(jiān)護及責任護士陪同22實施階段ICU醫(yī)師和護士對患者的耐受力和穩(wěn)定性進B鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理C血糖的控制D早期四級活動訓練的實施E心理干預A營養(yǎng)、代謝和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測的管理ICUAW集束化干預措施23B鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理C血糖的控制D早期四級活動訓練的實施E心理干1、

營養(yǎng)、代謝和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測的管理醫(yī)護聯(lián)合查房保持內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)穩(wěn)定早期（24-48h內(nèi)）按需供給腸內(nèi)營養(yǎng)每日稱重，營養(yǎng)師計算攝入熱卡，實施個性化方案嚴重低蛋白患者，添加蛋白攝入，如蛋白粉或牛肉糊/蝦肉泥稱重床醫(yī)護聯(lián)合查房腸內(nèi)營養(yǎng)制劑蛋白粉牛肉泥241、營養(yǎng)、代謝和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測的管理醫(yī)護聯(lián)合查房稱重2、

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理醫(yī)護聯(lián)合制定個性化鎮(zhèn)靜方案，鎮(zhèn)靜藥使用最小劑量Q2h進行RASS評分，目標值0~-2每日喚醒活動期間中斷鎮(zhèn)靜合理安全約束，兼顧非計劃拔管的預防252、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理醫(yī)護聯(lián)合制定個性化鎮(zhèn)靜方案，鎮(zhèn)3、

血糖控制監(jiān)測血糖變化胰島素治療，控制血糖在7.8~10.0mmol/L血糖中心站測血糖263、血糖控制監(jiān)測血糖變化血糖中心站測血糖26目前，國際認可的機械通氣患者早期運動治療方案為四步運動鍛煉方案一級運動適用于意識障礙患者，予翻身和四肢被動運動二級運動適用于意識清醒患者，予翻身、主動/被動抗阻力運動和端坐位三級運動適用于上肢肌力3級以上患者，坐于床沿，輔以主動抗阻運動四級運動適用于下肢肌力3級以上的患者，床邊站立或坐在輪椅4、

早期四級活動訓練27目前，國際認可的機械通氣患者早期運動治療方案為四步運動鍛煉方4-1早期四級活動訓練的實施

第一級被動運動鍛煉康復治療師實施被動運動

全范圍關節(jié)活動BID經(jīng)皮電肌肉刺激理療儀BID肢體加壓治療TID翻身Q2h，利用多角度體位墊使肢體處于功能位機械通氣中理療+下肢被動運動機械通氣中上肢被動運動肢體加壓治療下肢體位墊翻身體位墊284-1早期四級活動訓練的實施第一級被

第二級呼吸和被主動運動鍛煉呼吸功能鍛煉，ICU醫(yī)師和護士執(zhí)行個性化脫機方案康復治療師進行主被動關節(jié)活動責任護士進行下肢腳踏車鍛煉協(xié)助直立坐位BID，每次0.5-1h4-2早期四級活動訓練的實施下肢主被動運動機械通氣時下肢腳踏車鍛煉握力器脫機時坐位直立坐位29第二級呼吸和被主動運動鍛煉4-2早期四級4-3早期四級活動訓練的實施

第三級坐位平衡鍛煉第四級站立平衡鍛煉脫機后,每日評估盡早拔除其余不必要導管協(xié)助患者床上床邊坐起,可扶靠餐桌過渡至第四級離床坐直至站立使用輔助工具行走鍛煉機械通氣時下床坐輪椅機械通氣時坐椅扶靠餐桌脫機時獨立坐椅坐床旁椅脫機時助行器行走國家新型實用專利監(jiān)護儀托架304-3早期四級活動訓練的實施第三級坐位平衡鍛5、心理干預及時消除報警音心理師定期訪視清醒患者，效果不佳時介入，去除不良情緒家庭支持，每日半小時探視音樂處方，低音正弦波律動音樂，放松肌肉如《春之歌》《夜鶯》每次30分鐘每天1-2次優(yōu)化患者晚夜間睡眠環(huán)境，提高睡眠質(zhì)量，保證體力恢復聽音樂心理師訪視佩戴眼罩夜間關燈315、心理干預及時消除報警音心理師定期訪視清醒患者，早期活動總例數(shù)上升活動不安全事件降低護士完成及時性上升形成標準化品管圈--提高護士進行早期活動的依從性32早期活動總例數(shù)上升品管圈--提高護士進行早期活動的依從性34執(zhí)行標準成效334執(zhí)行標準成效332017年機械通氣患者機械通氣時間較2016年下降2.42天2017年機械通氣患者ICU住院時間較2016年下降1.35天下降2.42天下降1.35天

執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準前后的變化342016年2017年機械通氣患者機械通氣時間較2016年下降2.42天

執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準前后的變化ICU患者DVT預防措施落實率＞95%2017年非計劃拔管率為零2017年壓瘡發(fā)生率較2016年下降1.60%2017年患者滿意度較2016年上升1.49%上升1.49%下降1.60%35執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準前后的變化ICU患者DVT預防措施

減少臥床的并發(fā)癥能夠消除ICU獲得性衰弱的后遺癥減少機械通氣時間改善機體功能狀態(tài)降低ICU住院時間和費用對患者而言提高患者滿意度提高社會效應提升醫(yī)院品牌形象對醫(yī)院而言040103對團隊而言增強團隊凝聚力改善工作效率提高病區(qū)整體形象02對護士而言提高綜合素質(zhì)減輕工作壓力提高自身成就感早期活動MDT小組成果成效MDT36減少臥床的并發(fā)癥對患者而言提高患者滿意度對醫(yī)院而言0401

進行專項護理課題研究37進行專項護理課題研究37社會反響--揚州主流媒體多次進行“有聲有色、動靜結(jié)合”的相關報道揚州時報整版報道蘇北人民醫(yī)院官網(wǎng)特色護理介紹5.12揚州新聞電臺空中門診節(jié)目現(xiàn)場及微信公眾號科室自制微頁介紹早期運動38社會反響--揚州主流媒體多次進行“有聲有色、動靜結(jié)合”的相關實踐特級護理內(nèi)涵，提升優(yōu)質(zhì)護理品質(zhì)國家級獲獎國家實用新型專利4項國家優(yōu)質(zhì)護理服務工作突出護士省級獲獎江蘇省護理技能大賽危重癥專業(yè)組第三名揚州市第一名江蘇省首屆護理創(chuàng)新交流優(yōu)秀獎江蘇省衛(wèi)計委年輕護士素質(zhì)考核連續(xù)兩年優(yōu)秀江蘇省醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制中心主辦的《手衛(wèi)生宣傳視頻評比活動》二等獎江蘇省百名優(yōu)秀專科護士、百名優(yōu)秀臨床一線護士江蘇省巾幗建功獎7名護士組成的護理小組在昆山8.2爆炸傷員救治過程中表現(xiàn)優(yōu)異，獲得省衛(wèi)計委的表彰市級獲獎?chuàng)P州市優(yōu)秀護士揚州市優(yōu)質(zhì)護理服務先進病區(qū)39實踐特級護理內(nèi)涵，提升優(yōu)質(zhì)護理品質(zhì)國家級獲獎39LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIP

臨床科研齊頭并進，收獲豐碩LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIP國家自然科學基金1項中華醫(yī)學會科研基金1項江蘇省衛(wèi)計委項目1項揚州市社會發(fā)展課題2項揚州市醫(yī)學新技術引進獎2項核心期刊發(fā)表論文70余篇主持12項院級課題40LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM5執(zhí)行標準總結(jié)415執(zhí)行標準總結(jié)4142

執(zhí)行標準總結(jié)——

執(zhí)行標準過程中的困難與對策困難

單一式活動易導致患

者厭倦疲乏、依從性欠佳對策增加ADL功能訓練項目，豐富鍛煉的實用性采用多種娛樂方式，如：觀看IPAD增加游戲療法，如：拍手歌條件允許時進行虛擬游戲，如：網(wǎng)球、棒球

或拳擊全身性運動等42執(zhí)行標準總結(jié)——執(zhí)行標準過程中的困難與對策困難單43

執(zhí)行標準總結(jié)——

執(zhí)行標準過程中的困難與對策困難

治療搶救護理任務重治療護理集中時段負荷過重容易造成疏漏對策每日上下午進行，避開高峰合理排班，保證實施時段充足人力資源安排專人輔助責任護士實施早期運動完善修訂各班次工作流程，分工更加合理43執(zhí)行標準總結(jié)——執(zhí)行標準過程中的困難與對策困難治44

執(zhí)行標準總結(jié)——

執(zhí)行標準過程中的困難與對策困難

對策輔助早期活動器具不夠豐富早期活動完全依賴人力多種渠道學習，掌握各種康復手段積極康復器具，如：床上床上腳踏車、握力器等積極創(chuàng)新，設計制作直立助行器，已獲得國家新

型實用專利進行揚州市市級課題立項研究，不斷總結(jié)提高44執(zhí)行標準總結(jié)——執(zhí)行標準過程中的困難與對策困難對45

執(zhí)行標準總結(jié)——

管理/執(zhí)行的經(jīng)驗1積極干預越早越好2多學科合作確保安全3促進病人康復提升護理內(nèi)涵45執(zhí)行標準總結(jié)——管理/執(zhí)行的經(jīng)驗1積極干預2多學科46

執(zhí)行標準總結(jié)——

管理/執(zhí)行的經(jīng)驗ICU機械通氣患者實施早期活動干預對降低ICU獲得性衰弱是積極有效的且越早則效果越佳實施早期活動干預時由ICU醫(yī)生、ICU護士、康復治療師、心理師和營養(yǎng)師組成早期康復MDT小組，從各專業(yè)角度協(xié)同合作，制定早期活動流程，定時對病人意識狀態(tài)、血流動力學、呼吸系統(tǒng)情況和活動耐受力進行評估，使患者的早期活動循序漸進地進行多學科協(xié)作模式保證了早期活動實施的專業(yè)性和可行性，獲得較為理想的效果，提高了ICU患者生存質(zhì)量，有效改善護患關系46執(zhí)行標準總結(jié)——管理/執(zhí)行的經(jīng)驗ICU機械通氣患者任重道遠齊心協(xié)力47讓患者動起來任重道遠齊心協(xié)力47讓患者動起來降低ICU獲得性衰弱MDT多學科團隊攜手提供機構(gòu)：江蘇省蘇北人民醫(yī)院

機構(gòu)級別：三級甲等綜合醫(yī)院主題四：護理標準48讓患者動起來!降低ICU獲得性衰弱MDT多學科團隊攜手提供機構(gòu)：江蘇省蘇北目錄01

執(zhí)行標準背景02

執(zhí)行標準計劃03

執(zhí)行標準過程04

執(zhí)行標準成效05

執(zhí)行標準總結(jié)49目錄01執(zhí)行標準背景02執(zhí)行標準計劃03執(zhí)1

執(zhí)行標準背景501執(zhí)行標準背景3執(zhí)行標準背景——醫(yī)院簡介醫(yī)院歷史清光緒二十六年（1900年）美國南方浸信會Dr.P.S.Evens創(chuàng)辦，名為揚州浸會醫(yī)院，至今117年歷史1949年省立揚州醫(yī)院與浸會醫(yī)院合并成蘇北人民醫(yī)院1994年被衛(wèi)生部授予江蘇省首批“三級甲等”綜合性醫(yī)院原國務院副總理鄧子恢為醫(yī)院題寫院名51執(zhí)行標準背景——醫(yī)院簡介醫(yī)院歷史清光緒二十六年（1900年）中心院區(qū)編制床位2000張，開放2300余張職工總數(shù)2398人，其中高級職稱450人，博士136人，碩士438人科室設置齊全，職能處室29個，臨床醫(yī)技科室62個，護理單元52個2016年：門急診病人出院病人住院手術病人9.92萬4.3萬160.6萬鳥瞰圖52中心院區(qū)編制床位2000張，開放2300余張門急診出院住院手政府主導蘇北醫(yī)院醫(yī)療集團由本部和26家成員單位構(gòu)成的蘇北人民醫(yī)院醫(yī)療集團53政府主導蘇北醫(yī)院醫(yī)療集團由本部和26家成員單位構(gòu)成的蘇北人民2個院士工作站2個國家級培訓基地6個國家級內(nèi)鏡基地23個國家臨床藥物實驗基地1個國家級博士后科研工作站1個省級重點學科1個全國綜合醫(yī)院重點中醫(yī)科1個省創(chuàng)新團隊17個省級臨床重點?？?0個市級臨床重點?？?個省級專科護士培訓基地35個博士碩士點學科建設542個院士工作站1個全國綜合醫(yī)院重點中醫(yī)科學科建設7執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎條件執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎條件開展了以“夯實基礎護理、強化?？谱o理、有效控制院感”為目標的優(yōu)質(zhì)護理服務揚州市優(yōu)質(zhì)護理服務先進病區(qū)江蘇省臨床重點?？圃谑?nèi)乃至國內(nèi)都具有一定知名度的蘇中、蘇北地區(qū)重癥醫(yī)學臨床、教學、科研中心；承擔揚州及周邊乃至蘇北地區(qū)危重病人的搶救及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急救治任務

科室簡介臨床科研齊頭并進主持多項國家自然科學基金、中華醫(yī)學會科研基金、中澳EGDS多中心臨床研究、衛(wèi)生部衛(wèi)生專項行業(yè)公益性基金項目、江蘇省自然科學基金重大項目、揚州市社會發(fā)展課題55執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎條件執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的年收治重癥患者1800余例重癥患者搶救成功率94%以上擁有占地3000多平方米的現(xiàn)代化病房，35張病床，2間負壓病房專門獨立的污物走廊和探視通道的設計科室簡介

74名護士，平均年齡29.3歲

江蘇省危重癥?？谱o士8名副主任護師1名主管護師6名在讀護理研究生4名本科學歷占65.10%男護8名56年收治重癥患者1800余例科室簡介74名護士，平均2

執(zhí)行標準計劃572執(zhí)行標準計劃10執(zhí)行標準--護理分級

患者病情＆自理能力WS/T

431一2013護理分級58執(zhí)行標準--護理分級WS/T

431一201311ICU獲得性衰弱

常見于危重癥患者的嚴重并發(fā)癥類型

ICU獲得性衰弱(ICUAW)intensivecare

unit-acquiredweakness增加機械通氣時間和住院時間增加病死率及永久殘疾率肌萎縮呼吸機脫機困難反射減弱輕癱/四肢癱瘓臨床表現(xiàn)他已經(jīng)臥床10天了，幾乎都沒動過！那我們能做些什么來預防ICU獲得性衰弱？59ICU獲得性衰弱常見于危重癥患者的嚴重并發(fā)癥類型ICU獲得性衰弱國外研究均指出：給ICU機械通氣患者施以早期活動干預是積極有效的主要因素臥床休息危重病人應該臥床休息保證血流動力學的穩(wěn)定重癥傳統(tǒng)觀念意外跌倒非計劃管道滑脫防止發(fā)生不安全事件制動尚無有效的治療干預技術60ICU獲得性衰弱國外研究均指出：給ICU機械通氣患者施以早現(xiàn)存問題醫(yī)生護士工具患者制度知識缺乏重治療輕預防缺乏相關制度流程缺乏自信，體弱無力知識缺乏更重視病情觀察和治療工作強度大擔心出現(xiàn)活動傷害缺乏適合器具早期活動依從性低提高早期活動依從性需要多學科的團隊協(xié)作！61現(xiàn)存問題醫(yī)生護士工具患者制度知識缺乏缺乏相關制度流程缺多學科團隊協(xié)作

多學科團隊協(xié)作(multidisciplinaryteam,MDT)

核心理念以患者為中心,針對特定疾病.依托MDT.制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案核心目標為患者設計最佳診療方案，確保最佳療效，打破傳統(tǒng)的各自為政的分科體系核心要素該團隊包含了多個鍵康專業(yè)人士及一個討論和決策的平臺，不同的專業(yè)人士可在這個平臺為患者的治療提供獨特的意見和參與治療決策ABC將MDT模式引入ICU早期活動，多科多專業(yè)合作，成立早期活動MDT小組62多學科團隊協(xié)作多學科團隊協(xié)作(multidisc1縮短機械通氣時間和ICU住院時間2提高患者Barthel指數(shù)和日后生活質(zhì)量5預防壓瘡、深靜脈血栓、非計劃拔管的發(fā)生3減少鎮(zhèn)靜藥使用,減輕胰島素依賴,減少譫妄的發(fā)生4利于患者生理和心理功能的恢復執(zhí)行標準計劃——執(zhí)行標準的目標、策略采用多學科團隊協(xié)作模式減低ICU獲得性衰弱早期活動的意義631縮短機械通氣時間和ICU住院時間2提高患者Barthel指3標準實施過程643標準實施過程17負責活動評定，開立活動處方實施早期活動計劃，指導ICU護士康復治療師負責協(xié)調(diào)和聯(lián)絡組員過程和終末質(zhì)量控制ICU護士長MDT團隊成員與醫(yī)師共同制定活動計劃觀察病情，實施早期活動計劃ICU護士評估患者營養(yǎng)狀況制定個性化營養(yǎng)膳食營養(yǎng)師改善患者不良情緒，指導和教育患者及家屬心理師與護士進行病情評估根據(jù)活動處方全面制定早期活動計劃ICU醫(yī)師65負責活動評定，開立活動處方實施早期活動計劃，指導ICU護士康運用護理程序在各環(huán)節(jié)執(zhí)行多團隊協(xié)作

MDT團隊活動流程12345評價實施計劃整合各專業(yè)計劃，制度個性化活動計劃診斷綜合各專業(yè)評估結(jié)果，確定診斷評估機械通氣24h，由各成員分別進行評估康復治療師和責任護士實施早期活動，心理師和營養(yǎng)師定期訪視ICU醫(yī)生和責任護士定期復評，確定效果66運用護理程序在各環(huán)節(jié)執(zhí)行多團隊協(xié)作 MDT團隊活動流程123機械通氣患者入住ICU24小時內(nèi)，醫(yī)護聯(lián)合查房時由ICU醫(yī)師和護士依據(jù)早期活動篩查表評估其是否能進行早期活動早期活動MDT小組討論，從醫(yī)護、活動、營養(yǎng)、心理方面運用各專業(yè)評估量表分別進行評估內(nèi)容：患者意識狀態(tài)、血流動力學狀態(tài)、認知心理神經(jīng)反射、肌力狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和日常生活能力（ADL）診斷：患者處于早期四級活動的第幾階段

評估與診斷早期運動篩查表67機械通氣患者入住ICU24小時內(nèi)，醫(yī)護聯(lián)合查房時由ICU醫(yī)師康復治療師開具活動處方，包括早期活動方式類型、強度、持續(xù)時間、頻率和進展率營養(yǎng)師開具飲食處方心理師心理干預計劃綜合以上建議，ICU醫(yī)師和責任護士協(xié)同根據(jù)討論結(jié)果制定個性化早期活動計劃ICU醫(yī)師告知患者及家屬，取得同意，開立醫(yī)囑

計劃階段68康復治療師開具活動處方，包括早期活動方式類型、強度、持續(xù)時間實施階段ICU醫(yī)師和護士對患者的耐受力和穩(wěn)定性進行定時復評，適當調(diào)整活動方案，應循序漸進完善流程注意事項預案等制度，人人掌握，消除顧慮，保障早期活動安全實施早期活動實施前清理氣道分泌物，安置管道，合適氧供，防誤吸，過程中心電監(jiān)護及責任護士陪同69實施階段ICU醫(yī)師和護士對患者的耐受力和穩(wěn)定性進B鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理C血糖的控制D早期四級活動訓練的實施E心理干預A營養(yǎng)、代謝和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測的管理ICUAW集束化干預措施70B鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理C血糖的控制D早期四級活動訓練的實施E心理干1、

營養(yǎng)、代謝和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測的管理醫(yī)護聯(lián)合查房保持內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)穩(wěn)定早期（24-48h內(nèi)）按需供給腸內(nèi)營養(yǎng)每日稱重，營養(yǎng)師計算攝入熱卡，實施個性化方案嚴重低蛋白患者，添加蛋白攝入，如蛋白粉或牛肉糊/蝦肉泥稱重床醫(yī)護聯(lián)合查房腸內(nèi)營養(yǎng)制劑蛋白粉牛肉泥711、營養(yǎng)、代謝和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測的管理醫(yī)護聯(lián)合查房稱重2、

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理醫(yī)護聯(lián)合制定個性化鎮(zhèn)靜方案，鎮(zhèn)靜藥使用最小劑量Q2h進行RASS評分，目標值0~-2每日喚醒活動期間中斷鎮(zhèn)靜合理安全約束，兼顧非計劃拔管的預防722、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理醫(yī)護聯(lián)合制定個性化鎮(zhèn)靜方案，鎮(zhèn)3、

血糖控制監(jiān)測血糖變化胰島素治療，控制血糖在7.8~10.0mmol/L血糖中心站測血糖733、血糖控制監(jiān)測血糖變化血糖中心站測血糖26目前，國際認可的機械通氣患者早期運動治療方案為四步運動鍛煉方案一級運動適用于意識障礙患者，予翻身和四肢被動運動二級運動適用于意識清醒患者，予翻身、主動/被動抗阻力運動和端坐位三級運動適用于上肢肌力3級以上患者，坐于床沿，輔以主動抗阻運動四級運動適用于下肢肌力3級以上的患者，床邊站立或坐在輪椅4、

早期四級活動訓練74目前，國際認可的機械通氣患者早期運動治療方案為四步運動鍛煉方4-1早期四級活動訓練的實施

第一級被動運動鍛煉康復治療師實施被動運動

全范圍關節(jié)活動BID經(jīng)皮電肌肉刺激理療儀BID肢體加壓治療TID翻身Q2h，利用多角度體位墊使肢體處于功能位機械通氣中理療+下肢被動運動機械通氣中上肢被動運動肢體加壓治療下肢體位墊翻身體位墊754-1早期四級活動訓練的實施第一級被

第二級呼吸和被主動運動鍛煉呼吸功能鍛煉，ICU醫(yī)師和護士執(zhí)行個性化脫機方案康復治療師進行主被動關節(jié)活動責任護士進行下肢腳踏車鍛煉協(xié)助直立坐位BID，每次0.5-1h4-2早期四級活動訓練的實施下肢主被動運動機械通氣時下肢腳踏車鍛煉握力器脫機時坐位直立坐位76第二級呼吸和被主動運動鍛煉4-2早期四級4-3早期四級活動訓練的實施

第三級坐位平衡鍛煉第四級站立平衡鍛煉脫機后,每日評估盡早拔除其余不必要導管協(xié)助患者床上床邊坐起,可扶靠餐桌過渡至第四級離床坐直至站立使用輔助工具行走鍛煉機械通氣時下床坐輪椅機械通氣時坐椅扶靠餐桌脫機時獨立坐椅坐床旁椅脫機時助行器行走國家新型實用專利監(jiān)護儀托架774-3早期四級活動訓練的實施第三級坐位平衡鍛5、心理干預及時消除報警音心理師定期訪視清醒患者，效果不佳時介入，去除不良情緒家庭支持，每日半小時探視音樂處方，低音正弦波律動音樂，放松肌肉如《春之歌》《夜鶯》每次30分鐘每天1-2次優(yōu)化患者晚夜間睡眠環(huán)境，提高睡眠質(zhì)量，保證體力恢復聽音樂心理師訪視佩戴眼罩夜間關燈785、心理干預及時消除報警音心理師定期訪視清醒患者，早期活動總例數(shù)上升活動不安全事件降低護士完成及時性上升形成標準化品管圈--提高護士進行早期活動的依從性79早期活動總例數(shù)上升品管圈--提高護士進行早期活動的依從性34執(zhí)行標準成效804執(zhí)行標準成效332017年機械通氣患者機械通氣時間較2016年下降2.42天2017年機械通氣患者ICU住院時間較2016年下降1.35天下降2.42天下降1.35天

執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準前后的變化812016年2017年機械通氣患者機械通氣時間較2016年下降2.42天

執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準前后的變化ICU患者DVT預防措施落實率＞95%2017年非計劃拔管率為零2017年壓瘡發(fā)生率較2016年下降1.60%2017年患者滿意度較2016年上升1.49%上升1.49%下降1.60%82執(zhí)行標準成效——執(zhí)行標準前后的變化ICU患者DVT預防措施

減少臥床的并發(fā)癥能夠消除ICU獲得性衰弱的后遺癥減少機械通氣時間改善機體功能狀態(tài)降低ICU住院時間和費用對患者而言提高患者滿意度提高社會效應提升醫(yī)院品牌形象對醫(yī)院而言040103對團隊而言增強團隊凝聚力改善工作效率提高病區(qū)整體形象02對護士而言提高綜合素質(zhì)減輕工作壓力提高自身成就感早期活動MDT小組成果成效MDT83減少臥床的并發(fā)癥對患者而言提高患者滿意度對醫(yī)院而言0401

進行專項護理課題研究84進行專項護理課題研究37社會反響--揚州主流媒體多次進行“有聲有色、動靜結(jié)合”的相關報道揚州時報整版報道蘇北人民醫(yī)院官網(wǎng)特色護理介紹5.12揚州新聞電臺空中門診節(jié)目現(xiàn)場及微信公眾號科室自制微頁介紹早期運動85社會反響--揚州主流媒體多次進行“有聲有色、動靜結(jié)合”的相關實踐特級護理內(nèi)涵，提升優(yōu)質(zhì)護理品質(zhì)國家級獲獎國家實用新型專利4項國家優(yōu)質(zhì)護理服務工作突出護士省級獲獎江蘇省護理技能大