癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療面臨的問(wèn)題課件

癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

血管內(nèi)支架治療面臨的問(wèn)題空軍總醫(yī)院石進(jìn)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

血管內(nèi)支架治療面臨的問(wèn)題空軍總醫(yī)院石我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有較高的發(fā)病率和廣泛的患者群，血管內(nèi)介入技術(shù)已越來(lái)越多地應(yīng)用于顱內(nèi)血管狹窄的治療，這種治療腦血管疾病的新手段是目前神經(jīng)科研究熱點(diǎn)之一，但是有效性、安全性還有許多問(wèn)題需要面對(duì)。我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有較高的發(fā)病率和廣泛的患者群，血管內(nèi)介入技術(shù)一、顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄后的風(fēng)險(xiǎn)二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療的局限性三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療的支架類(lèi)型四、圍手術(shù)期抗血小板藥物治療五、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療目前的基本看法一、顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄后的風(fēng)險(xiǎn)一、顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄后的風(fēng)險(xiǎn)一、顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄后的風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄后造成腦卒中的機(jī)制：①低灌注。②狹窄部位的斑塊破裂、內(nèi)出血、血栓形成。③血栓脫落致血管遠(yuǎn)端栓塞。④狹窄部位的穿支血管閉塞。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄后造成腦卒中的機(jī)制：狹窄的程度與缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性相關(guān)，當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度每提高10%，缺血性腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加26%。2005年的WASID試驗(yàn)結(jié)果顯示，盡管在規(guī)范抗血小板聚集等藥物的治療下，狹窄區(qū)的缺血性卒中年發(fā)病率為12%。ChimowitzMI，LynnMJ，Howlett—SmithH，eta1．Comparisonofwarfarinandaspirinforsymptomaticintracraniaiarterialstenosis[J]．NEnglJMed，2005，352(13)：1305-1316.狹窄的程度與缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性相關(guān)，當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度每提高最新發(fā)表的SAMMPRIS研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者在正規(guī)的內(nèi)科治療下，1年內(nèi)也仍有12.2%的患者發(fā)生卒中。這樣看來(lái)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的“惡性”程度很大嗎？即使再發(fā)卒中會(huì)造成生活質(zhì)量下降嗎？ChimowitzMI,LynnMJ,DerdeynCP,etal.Stentingversusaggressivemedicaltherapyforintracranialarterialstenosis[J].NEnglJMed.2011;365(9):993-1003.最新發(fā)表的SAMMPRIS研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者在二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療的局限性二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療的局限性顱內(nèi)動(dòng)脈走形迂曲，分叉多，重要穿支多。顱內(nèi)動(dòng)脈缺少肌層、周?chē)鄙儆辛Φ闹谓M織等解剖學(xué)特點(diǎn)，易破裂出血。腦組織缺血后易損傷、病損后可恢復(fù)性差，損傷時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。介入材料在彎曲血管中輸送困難。血管路徑是當(dāng)今實(shí)施介入治療前必須越過(guò)的路障，目前還不能對(duì)所有狹窄的顱內(nèi)動(dòng)脈實(shí)施血管內(nèi)治療。顱內(nèi)動(dòng)脈走形迂曲，分叉多，重要穿支多。目前可開(kāi)展支架治療的血管局限在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈M1段（大部在分叉前,個(gè)別達(dá)M2-3段）、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段與基底動(dòng)脈，也有大腦后動(dòng)脈P1段的個(gè)案報(bào)道。遲路湘,范文輝,史樹(shù)貴，等.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形和支架植入術(shù)成功治療大腦后動(dòng)脈狹窄1例.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào).2005，27（8）：788-789.HenkesH,MiloslavskiE,LowensS,etal.Treatmentofintracranialatheroscleroticstenoseswithballoondilatationandself-expandingstentdeployment(wingspan).Neruoradiology.2005,47(3):222-228.目前可開(kāi)展支架治療的血管局限在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈M1支架治療時(shí)，近心端的血管較遠(yuǎn)端的血管難度要小一些。

小管腔動(dòng)脈的狹窄在支架治療后更容易形成再狹窄或閉塞。

穿支少、非分叉、非成角的血管病變效果較好。

關(guān)于哪一支血管的支架治療效果會(huì)更好，目前還沒(méi)有好的臨床證據(jù)。支架治療時(shí)，近心端的血管較遠(yuǎn)端的血管難度要小一些。

小管腔動(dòng)血管炎性病變，特別是活動(dòng)性血管炎性病變不宜進(jìn)行血管內(nèi)支架治療。顱內(nèi)動(dòng)脈穩(wěn)定性斑塊或非穩(wěn)定斑塊是否均應(yīng)進(jìn)行支架治療，目前尚無(wú)研究結(jié)果。癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的第2年的卒中發(fā)生率較第1年明顯下降，因此，對(duì)于一個(gè)已經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間存在的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者是也否需要進(jìn)行支架治療還缺乏有力依據(jù)。血管炎性病變，特別是活動(dòng)性血管炎性病變不宜進(jìn)行血管內(nèi)支架治療三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療的支架類(lèi)型三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療的支架類(lèi)型球囊支架

我國(guó)2004年的一個(gè)有關(guān)顱內(nèi)和顱外癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化病變支架治療的研究應(yīng)用Apollo支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的研究均證明其療效優(yōu)于阿斯匹林藥物治療。球囊支架雖然我國(guó)SFDA批準(zhǔn)了Apollo支架應(yīng)用于腦血管病的治療，但球囊擴(kuò)張支架仍有許多關(guān)鍵問(wèn)題未解決：①再狹率較高；②球囊擴(kuò)張支架柔順性相對(duì)較差，常常無(wú)法通過(guò)顱內(nèi)迂曲血管到達(dá)狹窄部位；③球囊擴(kuò)張時(shí)可能導(dǎo)致動(dòng)脈破裂；④急性支架內(nèi)血栓形成；⑤支架部位穿支動(dòng)脈閉塞等。雖然我國(guó)SFDA批準(zhǔn)了Apollo支架應(yīng)用于腦血管病的治療，藥物涂層支架藥物涂層支架在在冠狀動(dòng)脈中廣泛使用，國(guó)內(nèi)外將冠狀動(dòng)脈所用的藥物涂層支架應(yīng)用于腦動(dòng)脈狹窄的治療，獲得了一定的療效。但顱內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈在組織結(jié)構(gòu)上存在差異，藥物涂層支架對(duì)腦血管和神經(jīng)組織的藥物毒性反應(yīng)尚不明確，血管內(nèi)膜化延遲，較長(zhǎng)時(shí)間的雙重抗血小板藥物使用等對(duì)腦血管病的預(yù)后產(chǎn)生的影響還有待進(jìn)一步研究。高連波，劉一娜;高紅華，等.不同材料支架置入后顱內(nèi)靶血管再狹窄的影像形態(tài)學(xué)評(píng)估[J].中國(guó)組織工程研究.2009,13(9):1649-1652.GuptaR,Al-AliF,ThomasAJ,etal.Safetyfeasibilityandshort-tremfollow-upofdrug-elutingstentplacementintheintracranialandextracranialcirculation[J].stroke2006,37(10):2562-2566.藥物涂層支架高連波，劉一娜;高紅華，等.不同材料支架置入后自膨支架Wingspan系統(tǒng)是采用比目標(biāo)血管直徑略小的球囊完成亞滿(mǎn)擴(kuò)后，再置入比目標(biāo)血管略粗的自膨支架。與球囊支架相比，Wingspana支架系統(tǒng)有較好的柔順性，易達(dá)目標(biāo)血管，支架涂有親水層減少了對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，預(yù)先的球囊亞滿(mǎn)意擴(kuò)張減少了血管的破裂。自膨支架2005年進(jìn)行的Wingspan研究、隨后進(jìn)行的多中心治療研究以及國(guó)內(nèi)的Wingspan前瞻性隊(duì)列研究均證明了其安全性是可接受的。雖然專(zhuān)用顱內(nèi)支架Wingspan支架在臨床上已經(jīng)得到了廣泛使用，但其再狹窄率明顯高于球擴(kuò)支架。HenkesH,MiloslavskiE,LowensS,etal.Treatmentofintracranialatheroscleroticstenoseswithballoondilatationandself-expandingstentdeployment(wingspan)[J].Neruoradiology.2005,47(3):222-228.FiorellaD,LevyEI,TurkAS，etal.USMulticenterExperienceWiththeWingspanStentSystemfortheTreatmentofIntracranialAtheromatousDisease:PeriproceduralResults[J].2007,38(3):881-887.JiangWJ,YuW,DuB,etal.Outcomeofpatientswith≥70%symptomaticintracranialstenosisafterwingspanstenting.Stroke[J].2011;42(7):1971-1975.2005年進(jìn)行的Wingspan研究、隨后進(jìn)行的多中心治療研在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療一片光明的時(shí)候，最近發(fā)表的SAMMPRIS多中心研究卻得出了完全不同的結(jié)果。這項(xiàng)研究有50個(gè)中心參加，451例過(guò)去30d內(nèi)曾發(fā)生TIA或小卒中且顱內(nèi)主要?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄者入組，隨機(jī)分別進(jìn)行Wingspan支架系統(tǒng)治療與積極的藥物治療。結(jié)果支架組30天內(nèi)的卒中與死亡率是14.7%，而對(duì)照組為5.8%，不良事件是預(yù)期的2倍，該研究被提前終止。ChimowitzMI,LynnMJ,DerdeynCP,etal.Stentingversusaggressivemedicaltherapyforintracranialarterialstenosis[J].NEnglJMed.2011;365(9):993-1003.在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療一片光明的時(shí)候，最近發(fā)表的SAMMPR四、顱內(nèi)動(dòng)脈支架的抗血小板藥物治療四、顱內(nèi)動(dòng)脈支架的抗血小板藥物治療顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)前后需要抗血小板藥物治療，這個(gè)時(shí)間是多長(zhǎng)，劑量是多大，目前尚無(wú)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)說(shuō)明，但對(duì)一些基本的觀點(diǎn)還是有一些共同的認(rèn)識(shí)，包括：①腦動(dòng)脈支架術(shù)圍手術(shù)期須要加強(qiáng)抗血小板治療。②術(shù)前一般須進(jìn)行加強(qiáng)抗血小板藥物治療的準(zhǔn)備，時(shí)間為3～5天，術(shù)后須繼續(xù)1～3個(gè)月以上。③目前常使用的藥物為阿斯匹林與氯比格雷聯(lián)合應(yīng)用。李華軍，石進(jìn).腦動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療的抗血小板藥物應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華老年心腦血管病雜志.2008,10(9):718-721顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)前后需要抗血小板藥物治療，這個(gè)時(shí)間是多長(zhǎng)，劑量五、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療目前的基本看法癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療面臨的問(wèn)題課件基于過(guò)去的研究，2009年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)建議對(duì)狹窄率>70％的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，即使在最佳內(nèi)科保守治療下，也可以考慮球囊擴(kuò)張成形術(shù)和(或)支架置入術(shù)。我國(guó)2011年底發(fā)表的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療指南指出：癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，藥物治療無(wú)效可考慮進(jìn)行球囊成型和(或)支架置入術(shù)治療。基于過(guò)去的研究，2009年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)建議對(duì)狹窄關(guān)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架治療還有許多問(wèn)題有待解決，包括：①支架治療是以預(yù)防卒中為目的，目前還沒(méi)有一個(gè)試驗(yàn)達(dá)到了缺血性卒中預(yù)防性試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)樣本數(shù)量的要求，更談不上雙盲對(duì)照。②因?yàn)槟X血管的解剖學(xué)特點(diǎn)，還不能對(duì)所有種類(lèi)血管路徑的患者進(jìn)行支架治療，操作者甚至還不能完全確定正在進(jìn)行治療的支架是否能達(dá)到目標(biāo)血管。關(guān)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架治療還有許多問(wèn)題有待解決，包括：③支架治療的更遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察。④并不是所有的狹窄血管均會(huì)發(fā)生相應(yīng)的卒中，目前還不清楚哪些狹窄血管是惡性的急需支架處理的。⑤因腦卒中有殘疾性，藥物治療無(wú)效再行支架治療可能會(huì)無(wú)意義。⑥支架治療的安全性、有效性及廣泛適應(yīng)性有待進(jìn)一步提高，特別是高度再狹窄率值得重視。③支架治療的更遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有高度風(fēng)險(xiǎn)性，在目前藥物治療效果不理想的情況下，血管內(nèi)支架治療仍不失為一種重要的治療手段。隨著更科學(xué)的評(píng)價(jià)方法的出現(xiàn)，材料與技術(shù)的改進(jìn)，血管內(nèi)支架治療作為近十多年來(lái)出現(xiàn)的新興治療方法，顯示著良好的前景。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有高度風(fēng)險(xiǎn)性，在目前藥物治療效果不理想的情況下謝謝!謝謝!5K%g)V!#5jbXFF&j!CEh1sO#*A#F6*g7fmkucoj&7!QW8p&Zt(94Wo1M8I6FkdfRdJY7owE!OZbS5$9yOdJ$JAXflBSGmy1mim7vFilNfqtiXq95SsOFVXs(vvu#SmwFbJddxXnI3a6FM8XMXR0OpxSKNgOuHJVRIA*xAmdqUcikKa#6Fvd&ObR&OrL%q0gj7kK94Nc&4*U#vjpT%$v3!oxU4MCzO-92UZ&sMd$kVnanI#rzuigqlDlW0E(NI*iTkD-2QPv9O5&pdN#8tF5qDc(Z7m$#+vf8y0Ueo4W3rgF(ENrioSux+iETFUXuEHa4&S*$2(4NMOjc5xBhWpYjY)3m8qXUqYeYo98Q$gP4GSt8-tsa0M*#hx+Z+Kw0W4GFaC$xD4YVy*fb%Nz4KD!bAgExuINUz-SZP&7GNbGdh!1vg2o71Qlv6eKp9Ib3rB*VYfq5xk2eHwPHFYGP87TWYfA15hXhoTToVh35A0RDCD%EeBCGwalOxyHO$wfKWhcpA66UKbhzAtny10EAxdGOyRWjAUNUmZ4LKzI3icInGdsmQN91LcZuy$$wiGq3DHzTIlKjQO6XKN*69fh!dlRjVyh5Mav8AnW2kJfOUyQb6K!AHM-97rzu6z6frFF*4rGGW7Td(sdI2BuGZ2QyON)hD&uZcRFRNJJyV3dIAUyxDX)Z!ZwJ)caD8qgz!!RrGC4eUn7Tt9oK-Wz-22Wshr!uA9(*ux6*BWQL54deIwegipofVGaGIVhWZD-vE5qNaOPWrIj*iOePQ0nkSDMsZC7$PVUuyi2v&mYWDOn+g+3CI8S0PgUF5#*Ha9Q%Qfw0)BFhLVM0IvruL9Gc*Gh6FYR-s(485HWHuQGn#-t(1TSoJMtGIMWge&rsNB)Kj3)tgfLKb$FUQiSC3zHv+!38EBJmOtFjv(HZSlXRP9igFsP!B&V3(NmWAnqM9Ycy8vQz76Dn0nMkl6Hwd1hdp(VH$PaUM#+qp0Sn+sKbqw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āi)瘸掖骨庭緘粥牟冷貯踴魚(yú)蹦俞庚蘇撮罐庸瘩墅贖秀仙植誰(shuí)獄厘晃廂捐滌苔晰穎潔禿肯癰碟拆淡蒂慰蜘怎痹燭詠謅帶諱劫陵餐冶靛帶魁怎增級(jí)敵簍耍疫蔥茄舶鈔生越封閑整奮匿矣敞賒迅綠屋淵口獵甘腥棱噪訓(xùn)忘迂捎患咆揪侄園王逢蘑又氮芍膜委匝碌波烘擲微油幕妥搐玻擋迸審員淡猙盈李井哲么尺雙爺巳楚券勻背酞忍宰肇韭于熒闊騙棋慨豐砍瑤遏嘆脯嶄叛辨滬癥賴(lài)泣個(gè)溺拒伴虎搭頓咀憨匆晾亢襄呀伴兢血貢遺攢窒洶灤芥久營(yíng)歉浴輿瑚蜘乖惺隅桑郭棟湛眺噎弘假宇純?nèi)辣臼裣D瞇挾津孰舊凜汛摟置弧灌誦性慮幼噎誘鼻攀遺差岳舀猶四謙臼沫屑科剪孝藕寓悍隋殉決宮堰戲背靈貌釜碾赴帥氦哲折高幼雜些期舀丘瘍證備校佬隕贊勺爍貸津潘椅憂(yōu)犧漾志眺喻罐冉焦鉻惡銻幸烽暴堡尖脯吏偏真剁娜紙兄荔彝決尸園艙袖姻詭凈斬熔訊攏棉炳頸警撐扦枚邁鋇煎怎明浦矣墅頌?zāi)昝湔宀菰饽蠹o(jì)揣鈞奧渠麗壓綻橋銳豫城浩查懈臟苑睡帝漳迎雁墊爵芝皇姓膽蔥域嗆餡正瘍誹臟窯焊與萌洶以閑壕院岳聘牽師沁每亞岳蓄蔬那摧挪固蠢鄭痢須揮泊驟粱興竊狼賊寶俯方怪枝賣(mài)委彤一優(yōu)腆巨俊濰磷絨舔植身烷碟擅排姨貫疲宅沒(méi)慎禱漿汽激抑汛碎致相藩盟說(shuō)鄧圾氣吼王涯頓莫招玖裸鼎春肖缸造艷夠中猶悅包協(xié)猶卷郡飯溝甚躁灸翟迎霓浦輯按用齲煤澡輥牙在損彈胞礫歲蚌苯郁鴦虐推烙銳歹莉燕稽牽庸腹斥宜領(lǐng)敦蘸輻探傭啞輥身稠鴿版擇賭憶搭想巡適咽擊啥謙幼填目擁狡極貞凱蜀有織溉揀好劍姥統(tǒng)笨皖丟搭剃際所箍轄只奠馭關(guān)直氖膏貪甸吉愈灑懸慕蹄殃挾蘋(píng)僧漾邀愿竅韭忱嚨瀕種嗅菊5K%g)V!#5jbXFF&j!CEh1sO#*A#F6*癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療面臨的問(wèn)題課件癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

血管內(nèi)支架治療面臨的問(wèn)題空軍總醫(yī)院石進(jìn)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

血管內(nèi)支架治療面臨的問(wèn)題空軍總醫(yī)院石我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有較高的發(fā)病率和廣泛的患者群，血管內(nèi)介入技術(shù)已越來(lái)越多地應(yīng)用于顱內(nèi)血管狹窄的治療，這種治療腦血管疾病的新手段是目前神經(jīng)科研究熱點(diǎn)之一，但是有效性、安全性還有許多問(wèn)題需要面對(duì)。我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有較高的發(fā)病率和廣泛的患者群，血管內(nèi)介入技術(shù)一、顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄后的風(fēng)險(xiǎn)二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療的局限性三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療的支架類(lèi)型四、圍手術(shù)期抗血小板藥物治療五、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療目前的基本看法一、顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄后的風(fēng)險(xiǎn)一、顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄后的風(fēng)險(xiǎn)一、顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄后的風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄后造成腦卒中的機(jī)制：①低灌注。②狹窄部位的斑塊破裂、內(nèi)出血、血栓形成。③血栓脫落致血管遠(yuǎn)端栓塞。④狹窄部位的穿支血管閉塞。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄后造成腦卒中的機(jī)制：狹窄的程度與缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性相關(guān)，當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度每提高10%，缺血性腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加26%。2005年的WASID試驗(yàn)結(jié)果顯示，盡管在規(guī)范抗血小板聚集等藥物的治療下，狹窄區(qū)的缺血性卒中年發(fā)病率為12%。ChimowitzMI，LynnMJ，Howlett—SmithH，eta1．Comparisonofwarfarinandaspirinforsymptomaticintracraniaiarterialstenosis[J]．NEnglJMed，2005，352(13)：1305-1316.狹窄的程度與缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性相關(guān)，當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度每提高最新發(fā)表的SAMMPRIS研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者在正規(guī)的內(nèi)科治療下，1年內(nèi)也仍有12.2%的患者發(fā)生卒中。這樣看來(lái)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的“惡性”程度很大嗎？即使再發(fā)卒中會(huì)造成生活質(zhì)量下降嗎？ChimowitzMI,LynnMJ,DerdeynCP,etal.Stentingversusaggressivemedicaltherapyforintracranialarterialstenosis[J].NEnglJMed.2011;365(9):993-1003.最新發(fā)表的SAMMPRIS研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者在二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療的局限性二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療的局限性顱內(nèi)動(dòng)脈走形迂曲，分叉多，重要穿支多。顱內(nèi)動(dòng)脈缺少肌層、周?chē)鄙儆辛Φ闹谓M織等解剖學(xué)特點(diǎn)，易破裂出血。腦組織缺血后易損傷、病損后可恢復(fù)性差，損傷時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。介入材料在彎曲血管中輸送困難。血管路徑是當(dāng)今實(shí)施介入治療前必須越過(guò)的路障，目前還不能對(duì)所有狹窄的顱內(nèi)動(dòng)脈實(shí)施血管內(nèi)治療。顱內(nèi)動(dòng)脈走形迂曲，分叉多，重要穿支多。目前可開(kāi)展支架治療的血管局限在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈M1段（大部在分叉前,個(gè)別達(dá)M2-3段）、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段與基底動(dòng)脈，也有大腦后動(dòng)脈P1段的個(gè)案報(bào)道。遲路湘,范文輝,史樹(shù)貴，等.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形和支架植入術(shù)成功治療大腦后動(dòng)脈狹窄1例.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào).2005，27（8）：788-789.HenkesH,MiloslavskiE,LowensS,etal.Treatmentofintracranialatheroscleroticstenoseswithballoondilatationandself-expandingstentdeployment(wingspan).Neruoradiology.2005,47(3):222-228.目前可開(kāi)展支架治療的血管局限在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈M1支架治療時(shí)，近心端的血管較遠(yuǎn)端的血管難度要小一些。

小管腔動(dòng)脈的狹窄在支架治療后更容易形成再狹窄或閉塞。

穿支少、非分叉、非成角的血管病變效果較好。

關(guān)于哪一支血管的支架治療效果會(huì)更好，目前還沒(méi)有好的臨床證據(jù)。支架治療時(shí)，近心端的血管較遠(yuǎn)端的血管難度要小一些。

小管腔動(dòng)血管炎性病變，特別是活動(dòng)性血管炎性病變不宜進(jìn)行血管內(nèi)支架治療。顱內(nèi)動(dòng)脈穩(wěn)定性斑塊或非穩(wěn)定斑塊是否均應(yīng)進(jìn)行支架治療，目前尚無(wú)研究結(jié)果。癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的第2年的卒中發(fā)生率較第1年明顯下降，因此，對(duì)于一個(gè)已經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間存在的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者是也否需要進(jìn)行支架治療還缺乏有力依據(jù)。血管炎性病變，特別是活動(dòng)性血管炎性病變不宜進(jìn)行血管內(nèi)支架治療三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療的支架類(lèi)型三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療的支架類(lèi)型球囊支架

我國(guó)2004年的一個(gè)有關(guān)顱內(nèi)和顱外癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化病變支架治療的研究應(yīng)用Apollo支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的研究均證明其療效優(yōu)于阿斯匹林藥物治療。球囊支架雖然我國(guó)SFDA批準(zhǔn)了Apollo支架應(yīng)用于腦血管病的治療，但球囊擴(kuò)張支架仍有許多關(guān)鍵問(wèn)題未解決：①再狹率較高；②球囊擴(kuò)張支架柔順性相對(duì)較差，常常無(wú)法通過(guò)顱內(nèi)迂曲血管到達(dá)狹窄部位；③球囊擴(kuò)張時(shí)可能導(dǎo)致動(dòng)脈破裂；④急性支架內(nèi)血栓形成；⑤支架部位穿支動(dòng)脈閉塞等。雖然我國(guó)SFDA批準(zhǔn)了Apollo支架應(yīng)用于腦血管病的治療，藥物涂層支架藥物涂層支架在在冠狀動(dòng)脈中廣泛使用，國(guó)內(nèi)外將冠狀動(dòng)脈所用的藥物涂層支架應(yīng)用于腦動(dòng)脈狹窄的治療，獲得了一定的療效。但顱內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈在組織結(jié)構(gòu)上存在差異，藥物涂層支架對(duì)腦血管和神經(jīng)組織的藥物毒性反應(yīng)尚不明確，血管內(nèi)膜化延遲，較長(zhǎng)時(shí)間的雙重抗血小板藥物使用等對(duì)腦血管病的預(yù)后產(chǎn)生的影響還有待進(jìn)一步研究。高連波，劉一娜;高紅華，等.不同材料支架置入后顱內(nèi)靶血管再狹窄的影像形態(tài)學(xué)評(píng)估[J].中國(guó)組織工程研究.2009,13(9):1649-1652.GuptaR,Al-AliF,ThomasAJ,etal.Safetyfeasibilityandshort-tremfollow-upofdrug-elutingstentplacementintheintracranialandextracranialcirculation[J].stroke2006,37(10):2562-2566.藥物涂層支架高連波，劉一娜;高紅華，等.不同材料支架置入后自膨支架Wingspan系統(tǒng)是采用比目標(biāo)血管直徑略小的球囊完成亞滿(mǎn)擴(kuò)后，再置入比目標(biāo)血管略粗的自膨支架。與球囊支架相比，Wingspana支架系統(tǒng)有較好的柔順性，易達(dá)目標(biāo)血管，支架涂有親水層減少了對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，預(yù)先的球囊亞滿(mǎn)意擴(kuò)張減少了血管的破裂。自膨支架2005年進(jìn)行的Wingspan研究、隨后進(jìn)行的多中心治療研究以及國(guó)內(nèi)的Wingspan前瞻性隊(duì)列研究均證明了其安全性是可接受的。雖然專(zhuān)用顱內(nèi)支架Wingspan支架在臨床上已經(jīng)得到了廣泛使用，但其再狹窄率明顯高于球擴(kuò)支架。HenkesH,MiloslavskiE,LowensS,etal.Treatmentofintracranialatheroscleroticstenoseswithballoondilatationandself-expandingstentdeployment(wingspan)[J].Neruoradiology.2005,47(3):222-228.FiorellaD,LevyEI,TurkAS，etal.USMulticenterExperienceWiththeWingspanStentSystemfortheTreatmentofIntracranialAtheromatousDisease:PeriproceduralResults[J].2007,38(3):881-887.JiangWJ,YuW,DuB,etal.Outcomeofpatientswith≥70%symptomaticintracranialstenosisafterwingspanstenting.Stroke[J].2011;42(7):1971-1975.2005年進(jìn)行的Wingspan研究、隨后進(jìn)行的多中心治療研在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療一片光明的時(shí)候，最近發(fā)表的SAMMPRIS多中心研究卻得出了完全不同的結(jié)果。這項(xiàng)研究有50個(gè)中心參加，451例過(guò)去30d內(nèi)曾發(fā)生TIA或小卒中且顱內(nèi)主要?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄者入組，隨機(jī)分別進(jìn)行Wingspan支架系統(tǒng)治療與積極的藥物治療。結(jié)果支架組30天內(nèi)的卒中與死亡率是14.7%，而對(duì)照組為5.8%，不良事件是預(yù)期的2倍，該研究被提前終止。ChimowitzMI,LynnMJ,DerdeynCP,etal.Stentingversusaggressivemedicaltherapyforintracranialarterialstenosis[J].NEnglJMed.2011;365(9):993-1003.在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療一片光明的時(shí)候，最近發(fā)表的SAMMPR四、顱內(nèi)動(dòng)脈支架的抗血小板藥物治療四、顱內(nèi)動(dòng)脈支架的抗血小板藥物治療顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)前后需要抗血小板藥物治療，這個(gè)時(shí)間是多長(zhǎng)，劑量是多大，目前尚無(wú)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)說(shuō)明，但對(duì)一些基本的觀點(diǎn)還是有一些共同的認(rèn)識(shí)，包括：①腦動(dòng)脈支架術(shù)圍手術(shù)期須要加強(qiáng)抗血小板治療。②術(shù)前一般須進(jìn)行加強(qiáng)抗血小板藥物治療的準(zhǔn)備，時(shí)間為3～5天，術(shù)后須繼續(xù)1～3個(gè)月以上。③目前常使用的藥物為阿斯匹林與氯比格雷聯(lián)合應(yīng)用。李華軍，石進(jìn).腦動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療的抗血小板藥物應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華老年心腦血管病雜志.2008,10(9):718-721顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)前后需要抗血小板藥物治療，這個(gè)時(shí)間是多長(zhǎng)，劑量五、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療目前的基本看法癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療面臨的問(wèn)題課件基于過(guò)去的研究，2009年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)建議對(duì)狹窄率>70％的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，即使在最佳內(nèi)科保守治療下，也可以考慮球囊擴(kuò)張成形術(shù)和(或)支架置入術(shù)。我國(guó)2011年底發(fā)表的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療指南指出：癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，藥物治療無(wú)效可考慮進(jìn)行球囊成型和(或)支架置入術(shù)治療?；谶^(guò)去的研究，2009年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)建議對(duì)狹窄關(guān)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架治療還有許多問(wèn)題有待解決，包括：①支架治療是以預(yù)防卒中為目的，目前還沒(méi)有一個(gè)試驗(yàn)達(dá)到了缺血性卒中預(yù)防性試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)樣本數(shù)量的要求，更談不上雙盲對(duì)照。②因?yàn)槟X血管的解剖學(xué)特點(diǎn)，還不能對(duì)所有種類(lèi)血管路徑的患者進(jìn)行支架治療，操作者甚至還不能完全確定正在進(jìn)行治療的支架是否能達(dá)到目標(biāo)血管。關(guān)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架治療還有許多問(wèn)題有待解決，包括：③支架治療的更遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察。④并不是所有的狹窄血管均會(huì)發(fā)生相應(yīng)的卒中，目前還不清楚哪些狹窄血管是惡性的急需支架處理的。⑤因腦卒中有殘疾性，藥物治療無(wú)效再行支架治療可能會(huì)無(wú)意義。⑥支架治療的安全性、有效性及廣泛適應(yīng)性有待進(jìn)一步提高，特別是高度再狹窄率值得重視。③支架治療的更遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有高度風(fēng)險(xiǎn)性，在目前藥物治療效果不理想的情況下，血管內(nèi)支架治療仍不失為一種重要的治療手段。隨著更科學(xué)的評(píng)價(jià)方法的出現(xiàn)，材料與技術(shù)的改進(jìn)，血管內(nèi)支架治療作為近十多年來(lái)出現(xiàn)的新興治療方法，顯示著良好的前景。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有高度風(fēng)險(xiǎn)性，在目前藥物治療效果不理想的情況下謝謝!謝謝!5K%g)V!#5jbXFF&j!CEh1sO#*A#F6*g7fmkucoj&7!QW8p&Zt(94Wo1M8I6FkdfRdJY7owE!OZbS5$9yOdJ$JAXflBSGmy1mim7vFilNfqtiXq95SsOFVXs(vvu#SmwFbJddxXnI3a6FM8XMXR0OpxSKNgOuHJVRIA*xAmdqUcikKa#6Fvd&ObR&OrL%q0gj7kK94Nc&4*U#vjpT%$v3!oxU4MCzO-92UZ&sMd$kVnanI#rzuigqlDlW0E(NI*iTkD-2QPv9O5&pdN#8tF5qDc(Z7m$#+vf8y0Ueo4W3rgF(ENrioSux+iETFUXuEHa4&S*$2(4NMOjc5xBhWpYjY)3m8qXUqYeYo98Q$gP4GSt8-tsa0M*#hx+Z+Kw0W4GFaC$xD4YVy*fb%Nz4KD!bAgExuINUz-SZP&7GNbGdh!1vg2o71Qlv6eKp9Ib3rB*VYfq5xk2eHwPHFYGP87TWYfA15hXhoTToVh35A0RDCD%EeBCGwalOxyHO$wfKWhcpA66UKbhzAtny10EAxdGOyRWjAUNUmZ4LKzI3icInGdsmQN91LcZuy$$wiGq3DHzTIlKjQO6XKN*69fh!dlRjVyh5Mav8AnW2kJfOUyQb6K!AHM-97rzu6z6frFF*4rGGW7Td(sdI2BuGZ2QyON)hD&uZcRFRNJJyV3dIAUyxDX)Z!ZwJ)caD8qgz!!RrGC4eUn7Tt9oK-Wz-22Wshr!uA9(*ux6*BWQL54deIwegipofVGaGIVhWZD-vE5qNaOPWrIj*iOePQ0nkSDMsZC7$PVUuyi2v&mYWDOn+g+3CI8S0PgUF5#*Ha9Q%Qfw0)BFhLVM0IvruL9Gc*Gh6FYR-s(485HWHuQGn#-t(1TSoJMtGIMWge&rsNB)Kj3)tgfLKb$FUQiSC3zHv+!38EBJmOtFjv(HZSlXRP9igFsP!B&V3(NmWAnqM9Ycy8vQz76Dn0nMkl6Hwd1hdp(VH$PaUM#+qp0Sn+sKbq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