胸腔積液見習(xí)巡診20170516課件

胸腔積液

(pleuraleffusion)案例郭某某，女，38歲，2007年4月12日入院右肺癌術(shù)后3年，9程化療后，喘憋加重半月余患者3年前診斷明確為右下肺中-低分化腺癌，行右下肺葉切除術(shù)，術(shù)后分期為ⅢB期，予輔助化療4程后休療，后出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，PET可見右胸膜、縱隔淋巴結(jié)以及右腎上腺高代謝病灶，予一線及二線治療5程。案例07-1出現(xiàn)右頸靜脈怒張，查D-Dimer明顯升高（1-19：940ug/l，1-26：600ug/l），血管B超無陽性發(fā)現(xiàn)，考慮局部血栓形成，給予抗凝治療后癥狀好轉(zhuǎn)。07-4覺喘憋加重，復(fù)查CT與07-3比較“左側(cè)胸腔積液較前明顯增多，左肺新見斑片影；余右肺斑片、實變影、右肺門軟組織腫塊影、右側(cè)胸水、腎上腺區(qū)腫塊影同前?！卑咐鼴loodRt:WBC9.2×109/L，N74.7%，Hb140g/lPLT148×109/L肝腎功：ALT25U/L，ALB36g/l，Cr82umol/lUCG：未見異常D-Dimer

566ug/l測肘靜脈壓44.5cm胸水外觀總細(xì)胞數(shù)/ulWBC/ul單核%多核%黎氏比重TPg/lALBg/lALPU/lLDHU/l積液/血清TP比積液/血清LDH比其他4月16日黃色有凝1.024302019900.450.39細(xì)菌培養(yǎng)（-）涂片找抗酸桿菌（-）4月20日同1.018251423840.370.33案例2007-04-22患者訴面部水腫、下肢水腫，憋氣較前好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常、P105bpm，R20/分，SaO296%，面部水腫，下肢輕中度可凹性水腫。肺部聽診同前。鎖骨下靜脈發(fā)現(xiàn)血栓，繼續(xù)抗凝治療。2007-4-24力比泰+卡鉑+C225叩診濁音范圍擴(kuò)大雙下肢深靜脈、下腔靜脈等B超未見異常案例2007-04-27患者訴右側(cè)胸腔不適，乏力明顯，無明顯胸痛，無皮疹，體溫37.3℃。引流胸水顏色鮮紅，量約400-500mlWBC11.37x109/L，N91.1%，PLT145x109/L，凝血&D-Dimer均正常2007-4-29博來霉素30mg左胸腔內(nèi)注射，用藥后左胸腔輕度疼痛，發(fā)熱，T38.5℃，無咳嗽，咯血胸水淡紅色20ml案例胸水性質(zhì)？可能的診斷？需要鑒別的診斷？需要的輔助檢查？胸膜腔液體生理支氣管血管肺泡毛細(xì)血管肋間血管淋巴管壁層胸膜臟層胸膜胸膜腔正常人胸腔內(nèi)約有5-15ml液體每24小時有500-1000ml液體滲出與再吸收外來水：腦脊液、腹水、尿液體流入增加Flow=kx[(Pmv-Ppmv)-s(πmv-πpmv)]k↑：水通透性增加Pmv↑：主要是靜脈壓升高Ppmv↓：明顯肺不張πpmv：微血管周圍蛋白滲透壓πpmv↓：低蛋白血癥s↓：蛋白通透性增加胸膜腔穿刺術(shù)意義：臨床醫(yī)生通過胸腔積液分析聯(lián)合臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)方法可診斷出約75%患者發(fā)生胸腔積液的原因適應(yīng)證：不明原因的，厚度大于1cm的新發(fā)胸腔積液。胸腔積液分析一、肉眼觀察

顏色淡黃色：漏出液血性：惡性，創(chuàng)傷，血胸（胸水Hct>50%外周血）乳白色：乳糜胸/膽固醇過高棕褐色：長期血性滲出或阿米巴膿腫破裂黑色：黑曲霉菌感染；氣味尿味：尿胸瘺惡臭：厭氧菌感染性狀粘性：間皮瘤膿性：膿胸有碎片：類風(fēng)濕性胸膜炎魚醬樣：阿米巴膿腫破裂二、特征描述—確定是漏出液還是滲出液漏出液：胸內(nèi)靜水壓和滲透壓失衡導(dǎo)致，可伴發(fā)于充血性心衰、腎病或胸膜腔外的疾?。▉碜云渌幌兜囊后w移動）滲出液：感染、惡性腫瘤、免疫反應(yīng)、淋巴管異常、非感染性炎癥、醫(yī)源性原因、來自膈下的液體移動胸腔積液分析胸腔積液分析二、特征描述—確定是漏出液還是滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)：胸水蛋白/血清蛋白>0.5胸水LDH>200U/L（or2/3血清LDH正常值高限）胸水LDH/血清LDH>0.6滿足上述任意一條診斷滲出液；否則診斷漏出液特異性83%：容易把漏出液判為滲出液胸腔積液分析三、常規(guī)、病理分析胸水常規(guī)細(xì)胞總數(shù)<100×106/L：漏出液>500×106/L：滲出液>10000×106/L：細(xì)菌性肺炎、急性胰腺炎、狼瘡性胸膜炎>50000×106/L：復(fù)雜肺炎旁積液，如膿胸500-5000×106/L：結(jié)核，惡性積液白細(xì)胞總數(shù)及分類單核為主：結(jié)核、腫瘤、真菌、心包剝脫術(shù)后、黃甲綜合征多核為主：PE、肺炎旁積液、胰腺炎黎氏實驗陽性多為滲出液比重滲出液：>1.018漏出液<1.015病理學(xué)檢查淋巴細(xì)胞為主結(jié)核性胸膜炎、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、RA、乳糜胸間皮細(xì)胞漏出液中多；若>5%，不太可能為結(jié)核瘤細(xì)胞五、腫瘤、免疫、病原學(xué)分析胸腔積液分析胸水生化腫瘤標(biāo)記物NSE：小細(xì)胞肺癌CEA：＞20ug/L，胸液/血清CEA＞1，診斷惡性胸腔積液的敏感性和特異性超過90%淀粉酶胰腺炎、食管破裂、惡性（但不特異）LDH化膿性或惡性明顯升高ADA>40U/L提示結(jié)核感染（若無間皮細(xì)胞特異性更高），感染性、化膿性升高；腫瘤性、RA、SLE下降病原學(xué)結(jié)核：抗酸染色、TB/NTM核酸測定、分支桿菌培養(yǎng)PCP：六胺銀染色細(xì)菌涂片、培養(yǎng)（需氧/厭氧）、藥敏真菌涂片、染色、藥敏奴卡菌涂片、培養(yǎng)T.SPOT.TB胸腔積液分析六、免疫分析結(jié)核和惡性胸腔積液淋巴細(xì)胞升高，前者以CD4+輔助細(xì)胞為主，后者CD4+細(xì)胞數(shù)量及CD4+/CD8+比值較前者低腫瘤性胸腔積液胸液IL-1β、IL-2、sIL-2R、PDGF、TNF等常下降，低于結(jié)核性胸膜炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高結(jié)核性胸膜炎局部：胸腔穿刺抽液盡快抽盡（但抽液每次不宜超過1000ml）胸膜反應(yīng)：立即停止抽液，患者平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。全身：正規(guī)抗癆治療全身：糖皮質(zhì)激素降低炎癥反應(yīng)，減輕結(jié)核中毒癥狀常用劑量：潑尼松20-30mgqd，4-6周惡性胸腔積液有癥狀才需要處理多數(shù)需要胸腔置管引流：迅速再積累胸膜固定術(shù)（向胸腔內(nèi)打滑石粉）胸膜切除術(shù)/胸膜剝脫術(shù)抗腫瘤治療：放療/化療肺癌胸膜轉(zhuǎn)移-惡性胸腔積液？惡性胸腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查和/或胸膜活檢為癌癥陽性06年8月CT：右側(cè)胸膜肥厚并少許胸腔積液06年12月PET：右側(cè)胸膜、中縱膈、右肺門代謝增高結(jié)節(jié)本例：07年4-18、19、27及5-8胸水病理均未見瘤細(xì)胞胸水4月27日4月28日5月14日CA242150.3CEA0.71.61.5CA12521271379210.78CA1992966.622.64CA50135.4血4月16日5月8日5月17日CA125626.6378.3250CEA1.361.991.6CA125：CA125不僅是卵巢癌的特異性標(biāo)志物。子宮肌瘤、肝硬化伴或不伴腹水、盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、肺癌和胰腺癌、任何原因引起的胸腔積液或腹腔積液/contents/zh-Hans/screening-for-ovarian-cancer?source=search_result&search=tumor%20marker&selectedTitle=1~150Thesummaryestimatesofthesensitivityandspecificityofthesetumourmarkerswereasfollows:CA125,0.48/0.85;CA15-3,0.51/0.96;CA19-9,0.25/0.96;CYFRA21-1,0.55/0.91fordiagnosingMPE.Liang,Q.L.,etal.(2008)."Diagnosticaccuracyoftumourmarkersformalignantpleuraleffusion:ameta-analysis."Thorax

63(1):35-41.07年1月處理及后續(xù)速碧林（低分子肝素）抗凝治療10余天，仍有局部血管顯露，但頸部脹感減輕MRA（鈦夾）、增強(qiáng)CT（患者擔(dān)心過敏）未行出院后逐漸好轉(zhuǎn)時間外觀總細(xì)胞數(shù)/μlWBC/μl單核%多核%黎氏比重4-16黃色有凝1.0244-20黃色有凝1.0184-26黃色渾濁123025232+1.0224-27紅色渾濁37000826814+測不出5-14黃色渾濁500035502080+1.0245-21黃色微混66900+1.03多核WBC為主，提示？胸水TPg/lALBg/lALPU/lLDHU/l積液/血清TP比積液/血清LDH比其他4-16302019900.450.39細(xì)菌培養(yǎng)（—）涂片找抗酸桿菌（—）4-20251423840.370.33

4-26261620930.430.33乳糜試驗（+）4-272917-

187--

5

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5-21442671442-

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蘇丹III（-）ADA19.3U/L2007-04-1607-4覺喘憋加重，復(fù)查CT與07-3比較“左側(cè)胸腔積液較前明顯增多，左肺新見斑片影；余右肺斑片、實變影、右肺門軟組織腫塊影、右側(cè)胸水、腎上腺區(qū)腫塊影同前。”入院后B超定位予胸腔置管引流胸水外觀總細(xì)胞數(shù)/ulWBC/ul單核%多核%黎氏比重TPg/lALBg/lALPU/lLDHU/l積液/血清TP比積液/血清LDH比其他4月16日黃色有凝1.024302019900.450.39細(xì)菌培養(yǎng)（-）涂片找抗酸桿菌（-）4月20日同1.018251423840.370.33檢查BloodRt:WBC9.2×109/L，N74.7%，Hb140g/l，PLT148×109/L肝腎功：ALT25U/L，ALB36g/l，Cr82umol/lUCG：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見異常凝血功能：D-Dimer566ug/l測肘靜脈壓44.5cm(正常值30—145mmH20)BUS：雙側(cè)鎖骨下靜脈血栓形成處理予低分子肝素抗凝，胸腔引流，利尿等治療監(jiān)測凝血，血白蛋白，電解質(zhì)等2007-4-26因胸管引流不暢，4-26B超重新定位再次胸穿置管，引流深黃色胸液1300ml胸水外觀總細(xì)胞數(shù)/ulWBC/ul單核%多核%黎氏比重TPg/lALBg/lALPU/lLDHU/l積液/血清TP比積液/血清LDH比4月26日黃色渾濁123025232+1.022261620930.430.332007-4-27引流400-500ml胸水，呈鮮紅色血常規(guī)：WBC11.37×10^9/L;N91.1%,Hb131g/L,PLT145×10^9/L。PT+A、D-Dimer均正常診斷？原因？胸水外觀總細(xì)胞數(shù)/ulWBC/ul單核%多核%黎氏比重TPg/lALBg/lALPU/lLDHU/l積液/血清TP比積液/血清LDH比4月27日紅色渾濁37000826814+測不出2917-187--血性積液穿刺損傷可導(dǎo)致假性血性胸腔積液紅細(xì)胞比容>50%外周血：血胸紅細(xì)胞比容<1%：無意義原因：腫瘤、結(jié)核、風(fēng)濕性、出血性、創(chuàng)傷或內(nèi)臟損傷處理暫停低分子肝素使用，臨時止血處理，觀察胸水顏色變化，注意監(jiān)測血常規(guī)變化。（胸腔積血需進(jìn)行胸腔引流置管，至出血停止，若出血不止或不能充分引流則需手術(shù)治療。）4-29WBC6.69×109/L，N88.1%，Hb139g/l，PLT109×109/L，胸水量減少，色變淡，繼續(xù)抗凝治療4-30胸管引流不暢拔除5-3再次置管引流，胸腔注化療藥，此后每日引流500-1000ml，5-4BloodRt:WBC10.13×109/L，N81.4%，Hb127g/l，PLT118×109/L；肝腎功：ALT33U/L，ALB29g/l，Cr65.6umol/l5-10至5-12引流明顯減少，為淺黃渾濁液體。后續(xù)5-12T38.1℃；血常規(guī)WBC9.45×109/L，N89.9%，Hb140g/l，PLT164×109/L5-13引流1200ml5-13至5-15體溫波動在37.2-38.7℃間斷咳少量黃白稀痰胸水外觀總細(xì)胞數(shù)/ulWBC/ul單核%多核%黎氏比重TPg/lALBg/lALPU/lLDHU/l其他5-14黃色渾濁500035502080+1.024392461199乳糜試驗（+）5月14日乳糜胸考慮胸導(dǎo)管受損或腫瘤阻塞導(dǎo)管引起（治療包括基礎(chǔ)疾病治療、胸膜腔引流術(shù)、飲食調(diào)整、胸膜固定術(shù)、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)和介入處理等）患者家屬對核素檢查或介入處理有顧慮，位未予以處理感染胸水外觀總細(xì)胞數(shù)/ulWBC/ul單核%多核%黎氏比重TPg/lALBg/lALPU/lLDHU/l其他5月21日黃色微混66900+1.03442671442蘇丹III（-）ADA19.3U/L8月8日再次入院血常規(guī)：WBC7.82×10^9/LN79.3%Hgb133g/L,PLT142×10^9/L8-9血生化：ALT17IU/L，K3.1mmol/L，Na134mmol/LALB35g/LCr70μmol/L8-15胸腹部CT：雙肺紋理增重，右肺新見多發(fā)結(jié)節(jié)影；右側(cè)支氣管變窄；心包積液較前增多；雙側(cè)胸腔積液，