肺淋巴管平滑肌瘤病課件

淋巴管平滑肌瘤病北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科黃蓉高鵬蔡柏薔劉鴻瑞朱元玨淋巴管平滑肌瘤病4例病例均為育齡女性，發(fā)病年齡為16～39歲，病理證實(shí)從起病到明確診斷半年～16年呼吸困難（100%），反復(fù)氣胸（2例，50%），咯血（1例），乳糜性胸腔積液（1例）1例合并雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤

影像學(xué)顯示雙肺彌漫薄壁囊性病變（3例），肺氣腫、肺大皰及肺心?。?例）

淋巴管平滑肌瘤病阻塞性通氣功能障礙（3例），1例病重未能做成病理：多發(fā)的數(shù)毫米至數(shù)厘米的肺大皰，鏡下可見(jiàn)平滑肌增生免疫組化：平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)陽(yáng)性（4例）,黑瘤雜交的單克隆抗體（HMB-45）陽(yáng)性（4例）,1例雌激素受體(ER)陽(yáng)性，3例孕激素受體(PR)陽(yáng)性

病因及發(fā)病機(jī)制雌激素肺間質(zhì)平滑肌增生壓迫傳導(dǎo)氣道彈性蛋白酶/α1-抗胰蛋白酶系統(tǒng)的不平衡LAM細(xì)胞可能來(lái)源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的轉(zhuǎn)移或前體細(xì)胞移位

臨床癥狀呼吸困難：進(jìn)行性加重咳嗽：較輕,干咳或有少量白色泡沫痰咯血：常見(jiàn),小量到中量,個(gè)別量大者可引起窒息自發(fā)性氣胸：發(fā)生率約為50%,可為首發(fā)癥狀,單側(cè)或雙側(cè),反復(fù)發(fā)生乳糜胸/腹液：約25%的患者出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)乳糜胸,約10%的患者發(fā)生乳糜腹液胸部影像（1）胸部Ｘ線彌漫性小結(jié)節(jié),自粟粒狀到中等大小的結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀,呈均勻性分布肺野中可見(jiàn)模糊不清的少量囊樣變淋巴管阻塞形成較多的KerleyB線單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液自發(fā)性氣胸胸部影像（2）胸部ＣＴ和ＨＲＣＴ肺囊腫：ＣＴ尤其ＨＲＣＴ可以明確顯示出肺囊腫,是診斷ＬＡＭ的重要手段。均勻分布于肺的薄壁囊腫,直徑在0.5～5ｃｍ,壁厚<2ｍｍ。由于其發(fā)生率為100%,故是診斷ＬＡＭ的重要Ｘ線表現(xiàn)。磨玻璃樣陰影結(jié)節(jié)影：ＣＴ僅能檢查出5%的患者有結(jié)節(jié)狀陰影,如出現(xiàn)片狀陰影則最大可能為出血影ＣＴ或ＨＲＣＴ可發(fā)現(xiàn)肺門(mén)、縱隔、腹后壁、腹腔、腎臟、盆腔的病變16例肺淋巴管肌瘤病病人的臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)特征癥狀與體征例數(shù)發(fā)生率(%)影像學(xué)特征例數(shù)檢出率(%)呼吸困難1594咯血1062氣胸744乳糜胸744胸悶744咳嗽744咯痰744胸痛319月經(jīng)失調(diào)319乳糜腹18胸部X線網(wǎng)格狀改變956氣胸744胸腔積液744小囊狀陰影638小結(jié)節(jié)影425肺紋理增多16蜂窩狀陰影16胸部CT(14例)小囊狀陰影14

100肺功能阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙：肺過(guò)度充氣，肺總量、殘氣量增加。肺活量、第1秒用力肺活量(FEV1)、FEV1/FVC下降。肺彌散功能：顯著下降，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差加大。病理(大體標(biāo)本)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)和胸膜有囊腔和大泡肺表面可見(jiàn)廣泛分布的囊腫肺門(mén)、縱隔、腹后壁淋巴結(jié)多腫大。胸導(dǎo)管壁增厚、腔擴(kuò)張,阻塞后出現(xiàn)乳糜胸肺外臟器如腎、腹后壁、腹腔內(nèi)和盆腔內(nèi)常同時(shí)發(fā)生血管平滑肌瘤肺泡腔擴(kuò)張,部分破壞，間質(zhì)中淋巴管擴(kuò)張,管壁平滑肌增生,一些增生的平滑肌細(xì)胞圍繞淋巴管和小氣道生長(zhǎng),部分形成結(jié)節(jié)狀ＨＥ×60診斷（1）育齡期年輕女性原因不明的漸進(jìn)性呼吸困難、咯血反復(fù)氣胸或乳糜胸液CT或HRCT顯示兩肺彌漫性分布的薄壁小囊狀陰影出現(xiàn)上述情況應(yīng)高度疑診為L(zhǎng)AM診斷（2）肺組織病理檢查：診斷困難時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡肺活檢、開(kāi)胸肺活檢或胸腔鏡肺活檢。鏡下如見(jiàn)到極具特點(diǎn)的平滑肌束侵襲肺小氣道、小血管和淋巴管即可確診HMB-45免疫組化染色陽(yáng)性可增加診斷的敏感性和特異性胸液檢查：如找到內(nèi)部為未成熟的平滑肌細(xì)胞、外表為內(nèi)皮細(xì)胞的團(tuán)狀細(xì)胞束可確診鑒別診斷（1）結(jié)節(jié)性硬化：當(dāng)累及肺時(shí),其臨床、病理及影像學(xué)表現(xiàn)與LAM幾乎完全相同,但極少見(jiàn),且主要累及血管平滑肌而極少侵犯淋巴管。因此,乳糜胸水罕見(jiàn)。同時(shí)有肺外多器官病變,包括顱內(nèi)室管膜下單發(fā)或多發(fā)硬結(jié)、鈣化；腎血管平滑肌脂肪瘤；視網(wǎng)膜晶狀體瘤；骨硬化性病變等。典型病例呈癲癇樣抽搐、精神發(fā)育遲緩、皮脂腺瘤等三大臨床特點(diǎn),并有遺傳傾向。鑒別診斷（2）肺組織細(xì)胞病X:病變主要位于兩肺中上部。下肺及肋膈角區(qū)相對(duì)正常；囊壁厚薄不均，同時(shí)常伴有多發(fā)結(jié)節(jié)影；無(wú)乳糜胸水小葉中心型肺氣腫:表現(xiàn)為小圓型含氣低密度區(qū)，但無(wú)明確的壁，分布不均勻，多見(jiàn)于上肺。HRCT上低密度區(qū)中可見(jiàn)小葉中央動(dòng)脈血管影而肺淋巴管平滑肌瘤病含氣囊腔有明確均勻的薄壁，血管影僅位于囊壁邊緣，含氣囊腔呈兩肺彌漫分布鑒別診斷（3）支氣管擴(kuò)張:囊狀支氣管擴(kuò)張的多發(fā)含氣囊腔沿支氣管樹(shù)分布,分布不均,肺外圍較少,壁較厚,有時(shí)可見(jiàn)液平肺間質(zhì)纖維化:肺間質(zhì)纖維化末期可呈廣泛蜂窩狀影,但囊狀影呈厚壁,形狀不規(guī)則,囊狀影間纖維化明顯。病變分布不均勻,以兩下肺胸膜下分布為主一般治療避免懷孕或終止妊娠，停用含雌激素的藥物避免高空飛行積極治療并發(fā)癥：低氧血癥、咯血、氣胸、乳糜胸等治療（1）-抗雌激素治療卵巢切除術(shù)、卵巢放射治療、黃體酮治療：部分患者可使病情穩(wěn)定,發(fā)展速度放慢,但大多數(shù)無(wú)效。黃體酮的常用劑量為每月400ｍｇ或每2月400ｍｇ肌注或口服每日10ｍｇ。他莫昔芬(tamoxifen)：每天20ｍｇ,但因毒性高,療效差已很少使用促黃體生成素釋放激素：可以代替卵巢切除術(shù),但這方面的資料很少治療（2）肺移植：是治愈LAM的有效方法,通常在內(nèi)科治療無(wú)效、肺功能?chē)?yán)重?fù)p壞時(shí)進(jìn)行,現(xiàn)多采用單肺移植，約50%的患者肺移植后存活3年。但肺移植的最大問(wèn)題是術(shù)后復(fù)發(fā)治療（3）Rampamycin(雷怕霉素)：可抑制平滑肌細(xì)胞增殖。正處于