醫(yī)脈通-指南結(jié)核病治療

目錄縮略 致 前 內(nèi)容提 簡 范 方 病例定 HIV狀 新患 治療監(jiān) 措 所有結(jié)核病患者或疑似患者的HIV檢測和咨 結(jié)核病患者的預(yù) HIV者的結(jié)核病治 抗治 接受抗治療的HIV者被出結(jié)核病的考慮事 督導(dǎo)治 綠燈計(jì) 附 和考慮事 抗逆轉(zhuǎn)錄治 綠燈 人類免疫缺陷 國際結(jié)核病標(biāo) 結(jié)核菌/人類免疫缺陷雙重 世界衛(wèi)生組織遏制結(jié)核病部衷心感謝指南編寫組的成員（見附件6），包括組長eeiahuhahaaya。RichardMenzies（蒙特利爾麥基爾大學(xué)）、KarenSteingart和PhillipHopewell（舊金山加利福利亞大學(xué)）以及AndrewNunn和PatrickPhillips（英SuzanneHill和HolgerSchünemann組織了指南編寫組的會(huì)議。指南評(píng)審提供了其他反饋和支持（SuzanneHill；Faith全球抗擊、結(jié)核病和瘧疾基金為本指南的提供了部分支持。本文件由SarahRoyce和MalgorzataGrzemska制定。首先，第四版指南建議將2個(gè)月利福平（2HZE/6HE）治療方案替換為6個(gè)月利福平（2HRZE4HR）治療方案，這樣可以減少復(fù)發(fā)和治療失敗的情況。新的治接受藥敏試驗(yàn)（DST）的建議。發(fā)現(xiàn)并治療患耐多藥結(jié)核?。―R-TB）的既往治療患者有助于改善他們的治療轉(zhuǎn)歸。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善治療耐多藥結(jié)核病的新建（類”治療方案）第三，為了發(fā)現(xiàn)耐多藥結(jié)核病，需要在國家加強(qiáng)綜合方案的基礎(chǔ)上擴(kuò)大藥敏試驗(yàn)實(shí)施能力。第四版根據(jù)技術(shù)的發(fā)展及各國在能力建設(shè)方驗(yàn)結(jié)果之前推薦使用耐多藥經(jīng)驗(yàn)治療方案。需要耐藥監(jiān)測（DRS）數(shù)據(jù)或來第四，既往治療患者中的耐多藥結(jié)核病患者并提供有效治療十分有助于遏制耐多藥結(jié)核病的。新版還涉及了預(yù)防獲得性耐多藥結(jié)核病，特別是那些開始治療時(shí)就已出現(xiàn)異煙肼耐藥的新結(jié)核病患者。對(duì)構(gòu)成新版指南基礎(chǔ)的案的問題。治療耐異煙肼結(jié)核病及預(yù)防耐多藥的最佳途徑是什么？IV陽性患者隨著新的研究得出的知識(shí)，新的技術(shù)得以引進(jìn)，以及新的藥物得MarioRaviglione博自T策略廣泛實(shí)施以來，全球結(jié)核病（TB）防治取得了重大進(jìn)展。2006年發(fā)起的“遏制結(jié)核病策略”以TS為基礎(chǔ)，并且鞏固了TS的成果。新的目標(biāo)包括以患者為中心的治療的普遍可及，以及保護(hù)人群不受結(jié)核桿菌/人類免疫缺陷和耐多藥結(jié)核病危害?！岸糁平Y(jié)核策略”和旨在新策的“全球計(jì)劃”使得修訂第三版《結(jié)病治療：國家劃指南》（2003年第四版的制定遵循了世界衛(wèi)生組織新的南制定規(guī)程在外部組“指系統(tǒng)評(píng)估。指南編寫組提出建議的依據(jù)是數(shù)據(jù)質(zhì)量（根據(jù)RE方法評(píng)估）、建議。不充分建議的并不充分，它是基于實(shí)際應(yīng)用和意見的。質(zhì)量沒下文列出了針對(duì)各個(gè)問題的建議，第3章）、第4章（導(dǎo)）和第5章（和活動(dòng)性結(jié)核病的共同管理）也用粗體字列舉了這些建議。七大問題之外的及其余章節(jié)已經(jīng)根據(jù)現(xiàn)行世界衛(wèi)生組織結(jié)核病防問題1：新患者的利福平治療時(shí)建議附注a：建議.1也適用于肺外結(jié)核（中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核、骨結(jié)核或關(guān)節(jié)結(jié)核除外，某議對(duì)進(jìn)行長時(shí)的治）（見第章）。附注b：世界衛(wèi)生組織建議國家結(jié)核病防治規(guī)劃為所有結(jié)核病患者提供督導(dǎo)和支附注c：世界衛(wèi)生組織建議開展耐藥性（或監(jiān)測），以便監(jiān)測治療的效果，建議問題2：新患者的用藥頻如果某國選擇2RZE/4R治療方案，則在強(qiáng)化期內(nèi)應(yīng)該是一劑還是每周三劑？建議建議3新肺結(jié)核患者可在強(qiáng)化期內(nèi)一劑，繼續(xù)期每周三劑[2HRZE/4(HR)]，前3建議也可以整個(gè)療程期間每周三劑[2(HRZE)3/4(HR)3]，前提是每一劑都要在直接面附注a：有關(guān)IV陽性結(jié)核病患者或流行地區(qū)的患者的治療方案，4和第章。附注b：在HIV患者的用藥頻率方面，系統(tǒng)評(píng)估沒有發(fā)現(xiàn)一劑或每周三對(duì)于治療前出現(xiàn)異煙肼耐藥的患者來說，強(qiáng)化期內(nèi)每周三劑意味著比一劑更建議附注：現(xiàn)有顯示，強(qiáng)化期一劑繼續(xù)期每周兩劑的療法具有同等效力。但問題3：異煙肼高耐藥國家的初始治療方在新結(jié)核病患者異煙肼耐平很高的國家，是否應(yīng)調(diào)整所有新患者標(biāo)準(zhǔn)治建議附注a：盡管迫切需要預(yù)防耐多藥，治療異煙肼耐藥結(jié)核病最有效的治療方案尚尚不足。本次修訂版沒有對(duì)乙胺醇的眼毒性進(jìn)行系評(píng)估，但失明的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)存在。因此，迫切需要進(jìn)一步的研究（參見附件5），以便確定在何種異煙肼耐平下可在繼續(xù)期向結(jié)核防治規(guī)劃的標(biāo)準(zhǔn)新者治療方案中加入乙胺丁醇（或其他藥物）（在沒有開展異煙肼藥敏試驗(yàn)或試驗(yàn)結(jié)果尚不可用的情況下）。附注b：強(qiáng)化期一劑（而不是每周三劑）有助于防止異煙肼耐藥結(jié)核病患者出現(xiàn)獲得性耐藥。系統(tǒng)評(píng)估（附件2）發(fā)現(xiàn)，對(duì)于異煙肼耐藥患者來說，強(qiáng)化期每周三比一劑容易現(xiàn)失和獲性耐。問題4：HIV者的結(jié)核病治IV者應(yīng)當(dāng)使用間歇治療方案嗎？IV者的結(jié)核病治療療程應(yīng)該多長？治療，應(yīng)當(dāng)盡快予以。建議已知HIV陽性的結(jié)核病患者和流行地區(qū)的所有結(jié)核病患者應(yīng)至少在強(qiáng)化期內(nèi)接受一劑的結(jié)核病治療1該問題適用于繼續(xù)期開始前新患者沒有進(jìn)行異煙肼藥敏試驗(yàn)或未得出結(jié)果的國家附注：流行地區(qū)是指成年孕婦的HIV現(xiàn)患率≥1%或結(jié)核病患者的HIV現(xiàn)患建議建議建議附注a：一些建議延長HIV陽性結(jié)核病患者的結(jié)核病治療時(shí)間（參見第5附注b:既往接受過結(jié)核病治療的HIV陽性結(jié)核病患者應(yīng)當(dāng)接受與HIV結(jié)核病表 2個(gè)月的2個(gè)月的以及繼續(xù)期開始前新結(jié)核病患者未做異煙肼藥敏試a世界衛(wèi)生組織不再推薦HIV無空洞患者、涂陰肺結(jié)核患者或肺外結(jié)核患者在強(qiáng)化期治療期間省一一最一每周三對(duì)于接受直接面視督導(dǎo)治療的任何新結(jié)核病患者來說，都是每周三每周三前提是患者接受直接面視督導(dǎo)治療，而且沒有HIV，也沒居住在流行地區(qū)（參見第5章注：強(qiáng)化期一劑（而不是每周三劑）可能有助于異煙肼耐藥結(jié)核病患者預(yù)防獲得性耐藥（參見附件）。問題5：涂陽肺結(jié)核患者結(jié)核病治療期間的痰監(jiān)建議附注b：已有表明，強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)痰涂片的情況并不能很好地哪些新患工作（參見建議.2和53）。強(qiáng)化期末痰涂片陰轉(zhuǎn)也是結(jié)核病防治規(guī)劃的績效指標(biāo)。建議建議對(duì)于新患者而言，如果在第3個(gè)月結(jié)束時(shí)收集的標(biāo)本為陽性，應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)建議對(duì)于既往治療患者，如果強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)（第3個(gè)月）標(biāo)本為陽性，應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)問題6：新肺結(jié)核患者的治療延建議患者支持和督導(dǎo)的質(zhì)量，必要時(shí)立即開展（參見第4章）。根據(jù)建問題7：既往治療患建議有針對(duì)性地收集痰樣，必要時(shí)可收集用于肺外結(jié)核的適當(dāng)痰樣。附注b：為培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)獲取標(biāo)本不應(yīng)延誤治療。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)立即啟動(dòng)，特別建議建議在沒有常規(guī)快速分子藥敏試驗(yàn)用于指導(dǎo)患者管理的地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)1治療應(yīng)按如下建議展開：建議治療失敗2的結(jié)核病患者或其他耐多藥結(jié)核病可能性高的患者組應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)?zāi)投喔阶：在沒有培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的情況下，開始耐多藥治療方案前應(yīng)對(duì)患者附注b：耐多藥結(jié)核病可能性高的患者還包括復(fù)發(fā)患者或第二療程或隨后療程后3..2建議1在本指南中，經(jīng)驗(yàn)指在不知道患者是否有耐多藥結(jié)核病的情況下就提供治療2在沒有耐多藥結(jié)核病例的情況下，良好的國家結(jié)核病防治規(guī)劃應(yīng)當(dāng)很少出現(xiàn)治療失敗病例。如果出現(xiàn)治療失敗病例，可能是由于耐多藥結(jié)核病的緣故，或是其他規(guī)劃因素，例如DOT不佳或藥物質(zhì)量不高。如果有來自于失敗患者的耐藥性數(shù)據(jù)，且數(shù)據(jù)顯示耐多藥的水平為中等或，則患者應(yīng)接受732中所述的復(fù)治方案，并盡一切努力處理潛在的規(guī)劃問題。附注：當(dāng)?shù)玫剿幟粼囼?yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整治療方案建議建議表B列出了第四版與2004年第三版比較的重要變更1表B 結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)和兒童結(jié)核病的診治（世界衛(wèi)生組織已經(jīng)了有關(guān)兒童結(jié)核病管理的獨(dú)立最近，世界衛(wèi)生組織將確診結(jié)核病病例界定為痰涂片陽性肺結(jié)核病例2，所以現(xiàn)在實(shí)施室間質(zhì)量保證（EA）體系的國家，有一個(gè)抗酸桿菌陽性涂片的患（）現(xiàn)在細(xì)菌學(xué)方法包括培養(yǎng)和鑒定結(jié)核分枝桿菌的新方法12地有完善的EQA系統(tǒng)、工作量繁重且人力資源有限1在孕婦HIV現(xiàn)患率>1%或結(jié)核病患者HIV現(xiàn)患率≥5%的地區(qū)，對(duì)于痰涂片新版指南不再推薦廣譜抗菌素試驗(yàn)作為IV者涂陰肺結(jié)核的輔助手段。對(duì)于HIV患者來說，第四版規(guī)定：如果使用廣譜抗菌素涂陰肺結(jié)核，與際結(jié)病標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)一致指南薦對(duì)似肺外核部的標(biāo)進(jìn)行培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查。如果患者同時(shí)患有肺部疾病，還建議進(jìn)行痰檢和胸部于異肼（最劑量每周次）鏈霉最大劑，對(duì)60歲上或體重不足50kg的人，應(yīng)作出調(diào)整）提供了額外的劑量信息。氨硫脲不再屬為HIV或居住在非流行地區(qū)的患者。強(qiáng)化期內(nèi)每周三劑已經(jīng)不再是HIV陽性結(jié)核病患者或流行地區(qū)結(jié)核病患者的備選方案了。）。三版有一治療案是空洞、涂肺結(jié)或肺外疾病患者可以在強(qiáng)化期治療中免除乙胺丁醇。第四版不再推薦免除乙胺丁福平和異煙肼進(jìn)行治療。這個(gè)條件性建議適用的情況是繼續(xù)期開始前新患者（。1對(duì)于既往治療患者開始治療的指導(dǎo)，要依據(jù)國家是否開展新的快速分子檢測性高的患者接受標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)?zāi)投嗨幹委煼桨浮．?dāng)?shù)玫剿幟粼囼?yàn)結(jié)果時(shí)，治療方的耐多藥結(jié)核病病例和耐多藥可能性高的患者（在等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果期間）。新版指南也對(duì)無法對(duì)復(fù)治患者常規(guī)開展藥敏試驗(yàn)的國家提出了臨時(shí)建議。性高的患者提供一線藥物復(fù)治方案（以往稱為“二類治療方案”）的合理依據(jù)了。方案的治療。相比之下，新版納入了另外一種可能性，即在某些國家有些患規(guī)劃可根據(jù)特定患者組的耐多平界定本國的“低”、“中”和“高”耐多平，此外還需要考慮其他因素，例如項(xiàng)目擴(kuò)展期間的耐多藥治療資源以及會(huì)增加死于耐多藥結(jié)核病的短期風(fēng)險(xiǎn)的伴隨疾?。ɡ纾?。此時(shí)難以通過涂片陽性復(fù)發(fā)或治療前異煙肼耐藥（附件2）。但是，它在發(fā)現(xiàn)患者督導(dǎo)問題和項(xiàng)目績效方面的效用再次得到了確認(rèn)。新版指南納入了的世界衛(wèi)生組織建議，即當(dāng)人類免疫缺陷者于已人類疫缺性的核病者和行地的新者來說，強(qiáng)烈推薦強(qiáng)化期一劑的方案。強(qiáng)化期每周三劑不再是可行的備選方案。在確保治療依從性方面，指南介紹了患者、結(jié)核病防治規(guī)劃、社區(qū)和其他醫(yī)務(wù)發(fā)揮的作用。每名結(jié)核病患者都要有一名治療支持者，可以是衛(wèi)生本章經(jīng)過了大幅修訂，體現(xiàn)了世界衛(wèi)生組織最近有關(guān)耐藥結(jié)核規(guī)劃管理的建議。參考了其他指南，建議對(duì)結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核或關(guān)節(jié)結(jié)核進(jìn)行更長時(shí)間的治療。對(duì)于腎衰竭的結(jié)核病患者來說，新版指南推薦6個(gè)月的治療方案，包含異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，而之前的版本則刪去了吡嗪酰胺。本版（15mgkg）（25m/kg）版指南不推薦對(duì)腎衰竭患者使用鏈霉素；但是，如果必須使用的話，應(yīng)為每1mg/g附件乙胺丁醇：肌酐清除率<50ml/分鐘不再被列為一種癥。提供了針對(duì)腎衰附件1本章目指南的目本指南的主要目的是幫助國家結(jié)核病防治規(guī)劃（TP）制定結(jié)核病治療政策，以便促進(jìn)患者的治愈：治愈者可以避免、發(fā)、獲得性耐藥及結(jié)核在社區(qū)更進(jìn)步的的是公立私營門醫(yī)生提指導(dǎo)。目標(biāo)受本指南的目標(biāo)受眾主要是國家結(jié)核病防治規(guī)劃的管理和，以及和地方公立和私營衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的其他結(jié)核病醫(yī)務(wù)。范本指南講述的是成年人活動(dòng)性結(jié)核病的治療，但不涉及其他物已經(jīng)詳細(xì)敘述的許多相關(guān)，例如、涂片鏡檢的標(biāo)準(zhǔn)、快速藥敏試驗(yàn)的應(yīng)用方案、兒童結(jié)核病、藥品采購和供應(yīng)管理、控制、加強(qiáng)HIV者的病例發(fā)為何需要新版本結(jié)核病策略”于2006年開始實(shí)施，它以DOTS的成果為基礎(chǔ)，并致力于加強(qiáng)DOTS(1)：新的目標(biāo)包括以患者為中心的治療的普遍可及，以及預(yù)防結(jié)核病/以前，結(jié)核病防治活動(dòng)重點(diǎn)是最具傳染性的患者–(3)。而“遏制結(jié)核病策略”強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的以患者為中心的治療對(duì)于所有結(jié)核關(guān)注的重點(diǎn)，包括接觸者追蹤和控制?！督Y(jié)核病患者》明確說明所治療決定時(shí)，將涂陰患者歸為第三類已經(jīng)說不通了，因?yàn)槿绻麄兺瑫r(shí)了HIV的話，則他們的率是很高的。同樣，耐多藥結(jié)核病患者也不應(yīng)被歸為第四類，原因是他們的率很高，且目前亟需防止這些最致命的結(jié)核病菌株的傳為取代類別I至IV，第四版指南根據(jù)耐藥可能性對(duì)患者進(jìn)行分組（以及針對(duì)各組所推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案）治療會(huì)增加耐藥的風(fēng)險(xiǎn)(,6)。本版里所用的患者登記類別與報(bào)告和登記系統(tǒng)所用的類別是一致的，它們將新患者和既往治療患者區(qū)別開來()。既往治療患者登記第四版將IV和耐多藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)及治療融合在一起，因此將有助于實(shí)現(xiàn)“遏制結(jié)核病策略”中的高質(zhì)量耐多藥結(jié)核病和服務(wù)的普遍可及。在I發(fā)現(xiàn)方面，本版納入了世界衛(wèi)生組織最近的建議，即在各種類型的艾滋病中（低流行、局部流行廣泛流行）由醫(yī)務(wù)對(duì)結(jié)核病確診患者或疑似患者發(fā)起IV檢測8)。對(duì)于IV者的結(jié)核病治療來說，系統(tǒng)評(píng)估得出了有關(guān)治療時(shí)間和間歇治療方案作用的新建議（參見第5章）。新版指南還包括世界衛(wèi)生組織最近關(guān)于所有I者結(jié)核病治療開始時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的建議()，以及有關(guān)療（T）案的機(jī)和型的議(0。遍可及原則的基礎(chǔ)上，《耐多藥結(jié)核病與廣泛耐藥結(jié)核病防治計(jì)劃（007–208年）》(11呼吁在201–（3.節(jié)）。確保耐多藥結(jié)核病的普遍可及性方，第四版重了現(xiàn)有的世界衛(wèi)生組織建議2)，即所有既往治療患者在治療開始時(shí)應(yīng)接受培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便盡早確診耐多藥結(jié)核病2。其中還融入了世界衛(wèi)生組織有關(guān)通過培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)確認(rèn)治療失敗的建議(9)。為了在治療第五個(gè)月結(jié)束前檢測出耐多藥，本版指南納入了現(xiàn)有的世界衛(wèi)生組織建議9)－如果患者在治療第三個(gè)月結(jié)束時(shí)仍為涂陽，則應(yīng)新版指南的第2章至第5章了結(jié)核分枝桿菌鑒定和藥敏試驗(yàn)的重要作用1此外，原來患者組和治療方案一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系這幾年里得到了重新界定。推薦對(duì)類別I和III的患者采用相同的治療方案；2004年以后，根據(jù)規(guī)劃績效和耐藥性等因素，類別II患者可采用不同的治療方案。2該建議與《國際結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)》及2007年世界衛(wèi)生大會(huì)決議（呼吁在2015年之前實(shí)現(xiàn)藥敏試驗(yàn)（固體培養(yǎng)則需要數(shù)月）(12)。這些技術(shù)應(yīng)根據(jù)國家能力加強(qiáng)綜合計(jì)劃加以（例如6個(gè)月利福平用藥方案失敗的既往治療患者）及已經(jīng)確認(rèn)異煙肼和利福平耐藥際伙伴的資助，耐多藥結(jié)核病治療資源的缺乏已經(jīng)不是給耐多藥可能性高的患者提供8II”）(,3)。采用快速藥敏試驗(yàn)方法最終將摒棄8個(gè)月的一線藥物復(fù)治方案。同時(shí)，該治發(fā)或丟失后返回的患者來說，在等待藥敏結(jié)果期間推薦采用8個(gè)月的一線藥物復(fù)治方案（如果國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示其患耐多藥結(jié)核病的可能性為中等，或無此類數(shù)據(jù)）（3..3節(jié)，則暫采8個(gè)的一藥物治方，直力具為止。原則上，只有實(shí)施良好的T規(guī)劃才能引入耐多藥治療。在關(guān)注于治愈耐產(chǎn)生耐多藥結(jié)核病。根據(jù)這一原則，治療章節(jié)22004年的修訂版要求國家結(jié)核病療方案的必要條件。但這在第四版中就是前提條件了。在某些T覆蓋有限的模式，并促進(jìn)基本T在的地區(qū)開展。但是在大多數(shù)國家，結(jié)核病防治規(guī)具備T方范圍，并召集外部組成了指南編寫組。所有組員都簽署了利益，都沒有利益。通過指南編寫組的努力，世界衛(wèi)生組織確定了結(jié)核病治療的七個(gè)主要問題（參見附件2），涵蓋以下：1例如聯(lián)合國際藥品采購機(jī)制（及全球抗擊、結(jié)核病和瘧疾基金）2《結(jié)核病治療：國家規(guī)劃指南》，第三版。第4章“標(biāo)準(zhǔn)治療方20046月修訂，新版本見世界衛(wèi)生組織的。對(duì)于每個(gè)問題都進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，而后匯總了1（參見附件2）指南編寫組通過電子郵件、會(huì)議和為天的會(huì)議（2008年10月21–23日）參與了指南的修訂，指南編寫組在為天的會(huì)議上達(dá)成了一致意見，確定效果勝過非預(yù)期效果的度。雖然度是一個(gè)綜合概念，但仍分為三個(gè)級(jí)－強(qiáng)烈、條件性和不充分。的質(zhì)量根據(jù)GRADE方法進(jìn)行評(píng)估(14)一般/低質(zhì)量的指對(duì)于干預(yù)效果的估計(jì)非常不確定，進(jìn)一步的研究可能會(huì)對(duì)估計(jì)的度產(chǎn)生重要影響而對(duì)于高質(zhì)量的來說，進(jìn)一步的研究不可能改效果計(jì)的度。不充分的建議據(jù)不足，因此，這種建議是以實(shí)地應(yīng)用和意見為基礎(chǔ)表1.1從措辭和判斷強(qiáng)烈程度的因素方面區(qū)分了強(qiáng)烈和條件性建議。強(qiáng)烈和條件性建議對(duì)于政策制定者、患和醫(yī)務(wù)也有不的意義；表中對(duì)此進(jìn)行了總結(jié)。實(shí)施和評(píng)估強(qiáng)烈建議的方案見附件4。為填補(bǔ)所需的的缺口，指南編寫組擬定了一系列的問題，作為進(jìn)一步研究的基礎(chǔ)；詳見附件5。指南編寫組成附件。1第四版時(shí)，通過系統(tǒng)評(píng)估所收集的尚未（第3章、監(jiān)測（第4章）和艾滋?。ǖ?章）的指導(dǎo)中。這些問題范圍之外的領(lǐng)域已根據(jù)現(xiàn)有參考文獻(xiàn)和世界組新建的。表 最好”、可以“（不）推薦”。往有其質(zhì)資源分指南草案在外部評(píng)審組進(jìn)行了傳閱（成員見附件6），該評(píng)審組的成員包負(fù)擔(dān)國家結(jié)核病防治劃管理、世界生組織結(jié)核病防治策略、技術(shù)和顧問工作組（T-TB）成員以及在高負(fù)擔(dān)國家工作的六名地區(qū)結(jié)核病顧問和核病生。適當(dāng)采納了外部評(píng)審組的意見，外部評(píng)審與指南編寫組之間的少數(shù)國際結(jié)核病標(biāo)《國際結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)》（ITC）(5)描述了所有醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的廣泛接受的結(jié)核準(zhǔn)。這一新指南，對(duì)用的I標(biāo)準(zhǔn)的有于公立和私營門的務(wù)確保準(zhǔn)得。失效日新、治療方案或檢驗(yàn)出現(xiàn)后根據(jù)需要進(jìn)行修訂。參考文RaviglioneMC,UplekarMW.WHO’snewstopTBstrategy.Lancet,2006,367:952–TheglobalplantostopTB,2006–2015.Geneva,WorldHealthOrganization,2006Treatmentoftuberculosis:guidelinesfornationalprogrammes,3rded.Geneva,WorldHealthOrganization,2003(WHO/CDS/TB/2003.313).Patients’charterfortuberculosiscare:patients’rightsandresponsibilities.Geneva,WorldCareCouncil,2006(availableat: charter.pdf).EspinalMAetal.Standardshort-coursechemotherapyfordrug-resistanttuberculo-sis: esin6countries.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,2000,AzizMAetal.Epidemiologyofantituberculosisdrug(theGlobalProjectonAnti-tuberculosisDrugSurveillance):anupdatedysis.Lancet,2006,RevisedTBrecordingandreportingformsandregisters–version2006.Geneva,WorldHealthOrganization,2006(WHO/HTM/TB/2006.373;availableat:tb/dots/r_and_r_forms/en/indexhtml).Guidanceonprovider-initiatedHIVtestingandcounsellinginhealthfacilities.Geneva,WorldHealthOrganization,2007.Guidelinesfortheprogrammaticmanagementofdrug-resistanttuberculosis:emergencyupdate2008.Geneva,WorldHealthOrganization,2008(WHO/HTM/TB/2008.402).AntiretroviraltherapyforHIVinfectioninadultsandadolescentsinresource- mendationsforapublichealthapproach.Geneva,WorldHealthOrganization,2006.TheglobalMDR-TB&XDR-TBresponseplan2007–2008.Geneva,WorldHealthOr-ganization,2007(WHO/HTM/TB/2007.387).MolecularlineprobeassaysforrapidscreeningofpatientsatriskofMDRTB:policystatement.Geneva,WorldHealthOrganization,2008(availableat:features_archive/policy_statement.pdf).EspinalMA.Timetoabandonthestandardretreatmentregimenwith-linedrugsforfailuresofstandardtreatment.InternationalJournalofTuberculosisandLungDisease,2003,7:607–608.GuyattGHetal.GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthof mendations.BritishMedicalJournal,2008,336:924–926.InternationalStandardsforTuberculosisCare(ISTC),2nded.TheHague,Tuberculo-sisCoalitionforTechnicalAssistance,2009.本章目對(duì)于治療患者及評(píng)估結(jié)核病防治規(guī)劃和監(jiān)測十分重要的結(jié)核病病例結(jié)核病指由衛(wèi)生工作者（醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理或其他人）確認(rèn)活動(dòng)性所有醫(yī)務(wù)必須根據(jù)適用的法律規(guī)定向地方公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告新結(jié)核病病提供反饋(6)。分析這類報(bào)告還有助于國家結(jié)核病防治規(guī)劃管理監(jiān)測趨勢，并定義結(jié)核病病例的目結(jié)核病病例的界定有助于病例定1國家結(jié)核病防治規(guī)劃還會(huì)通過對(duì)咳嗽就醫(yī)進(jìn)行痰檢(2)、接觸者篩查(3)和HIV者/患者嗽咳痰兩周以上1（氣短、胸痛、咳血）和/他執(zhí)業(yè)醫(yī)生）出的、并決定采用完整的結(jié)核病療程予以治療的病例。結(jié)核病確診病例。通過培養(yǎng)或較新段（例如子線性探針檢測）從臨床標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分桿菌復(fù)群的患。如果內(nèi)缺乏常鑒定結(jié)核分枝桿菌E）3。結(jié)核病發(fā)病部總體而言，不論發(fā)病部位在哪兒，推薦的治療方案是相似的（參見8.2者－肺部患者（再通過痰涂片結(jié)果進(jìn)一步細(xì)分–參見下面的2.5節(jié)）。肺結(jié)核（PTB）指肺實(shí)質(zhì)的結(jié)核病病例（定義如上）。粟粒性結(jié)核病屬于肺結(jié)核，原因是肺部出現(xiàn)了損害。結(jié)核性胸腔淋腫大（縱膈和/或肺門）結(jié)、腹部、泌尿生殖道、皮膚、關(guān)節(jié)和骨骼、腦膜。應(yīng)以至少一件確診的結(jié)核分枝桿菌的標(biāo)本為基礎(chǔ)，或以與活動(dòng)性肺外結(jié)核相一致的組織學(xué)或有力的臨床為基礎(chǔ)，并且要由醫(yī)生決定進(jìn)行全程結(jié)核病化療。累及多個(gè)部位的肺外1國際結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)1(5)：所有出現(xiàn)2-3周或以上的無法解釋的咳嗽咳痰的都應(yīng)接2“疑似結(jié)核病患者”的定義取決于其他具體因素，包括患者的和HIV狀況、人群當(dāng)中的艾3參見 /laboratory/policy/en/index1.html細(xì)菌學(xué)結(jié)ISTC的標(biāo)準(zhǔn)2(5)所有肺結(jié)核可疑者應(yīng)至少提交兩份痰標(biāo)本，由具備質(zhì)量保證的進(jìn)行鏡檢。如果可能的話，至少應(yīng)獲取一份晨痰，原因是此時(shí)的痰樣產(chǎn)出量最大。ISTC標(biāo)準(zhǔn)4胸部X光檢查提示結(jié)核病的所有患者應(yīng)提交痰標(biāo)涂陽病例是最具傳染性的，最容易在所處環(huán)境中造成傳染；他們是控制措施(2)和接觸者(3)關(guān)注的焦點(diǎn)。對(duì)于這些患者來說，有關(guān)治療進(jìn)展的細(xì)菌監(jiān)發(fā)現(xiàn)涂陰病例也同樣重要，特別是在HIV者中，原因是他們的率高于涂陽肺結(jié)核病例(4)。有關(guān)HIV者涂陰病例的流程請(qǐng)參見參考文獻(xiàn)4。新涂陽肺結(jié)核病例定義的依據(jù)是在有完善的EA系統(tǒng)的國家，在至少一個(gè)痰標(biāo)本內(nèi)至少有一個(gè)抗桿菌（B+）。（參見 polcyeninex.hml）涂陰肺結(jié)核病例具備的特征痰標(biāo)本涂陰，但結(jié)核分枝桿菌時(shí)至少有兩個(gè)痰標(biāo)本呈AFB2，那么該肺結(jié)核病例可視為涂陰1（參見html）；或1如果國內(nèi)沒有完善的EQA的話，第三版指南中的定義適用于：兩個(gè)或以上最初痰涂片檢查呈抗酸桿菌陽性，或一個(gè)痰涂片檢查呈抗酸桿菌陽性，并且醫(yī)生確定的符合活動(dòng)性肺結(jié)核特征的X光異常結(jié)果，或一個(gè)痰涂片呈抗酸桿菌陽性，并且結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性2并且無涂陽標(biāo)本或如為HIV（或居住在低流行地區(qū)，HIV狀況未知），對(duì)廣譜抗生素（不包括抗結(jié)核藥物、氟喹諾酮類藥物和氨基糖甙類藥無涂片結(jié)果的肺結(jié)核病例不再歸為涂陰病例(4)；結(jié)核病登記本6)和世界衛(wèi)生組織每對(duì)各的將其錄為未查”。對(duì)于疑似肺外結(jié)核患者來說，標(biāo)本應(yīng)從疑似部位獲取（ITC標(biāo)準(zhǔn)3(5)）。如果可以的話，還應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查。此外，胸部光檢查和痰檢可能會(huì)有用，特是對(duì)于I而言。既往治療史：患者登記類登記時(shí)，每名符合病例定義的患者還會(huì)根據(jù)其既往結(jié)核病治療史進(jìn)行分類，同時(shí)還要記錄治療轉(zhuǎn)歸（）原因是他們出現(xiàn)耐藥性（包括耐多藥結(jié)核?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)較大（參見3.6節(jié)）。開始者是否為復(fù)發(fā)，或是否為丟失后返回，或是否為既往治療失敗后返回（參見3.7節(jié)）規(guī)劃效也重要。陽性或，任何部位都有可能發(fā)病?？筛鶕?jù)最近的治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)一步對(duì)他們進(jìn)行2.1+–+治治療完+治療失+丟轉(zhuǎn)入：從其他結(jié)核病登記機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)+在+的轉(zhuǎn)歸b(3,8)；以及/或涂陰肺結(jié)核患者或細(xì)菌肺外結(jié)核患者返回接受治療b(3)a+指涂陽、培陽或其他鑒定結(jié)核分枝桿菌的新檢測方法的結(jié)果呈陽–指檢測標(biāo)本呈b在上述其他世界衛(wèi)生組織文件中被定義為“其他復(fù)治”HIV狀確定并記錄患者的IV狀況對(duì)于確定治療方案十分關(guān)鍵（參見第3章和第5章），并且對(duì)于監(jiān)測趨勢和評(píng)估規(guī)劃績效也很關(guān)鍵。世界衛(wèi)生組織修訂后的結(jié)核病治療卡和結(jié)核病登記本包括V開始抗治的日。第章會(huì)為全地探這些要的干措施。參考文EngagingallhealthcareprovidersinTBcontrol:guidanceonimplementingpublic-privatemixapproaches.Geneva,WorldHealthOrganization,2006WHOpolicyonTBinfectioncontrolinhealthcarefacilities,congregatesettingsandhouseholds.Geneva,WorldHealthOrganization,2009(WHO/HTM/TB/2009.419).ImplementingtheWHOStopTBStrategy:ahandbookfornationaltuberculosiscontrolprogrammes.Geneva,WorldHealthOrganization,2008(WHO/HTM/TB/2008.40).Improvingthediagnosisandtreatmentofsmear-negativepulmonaryandextrapulmo-narytuberculosisamongadultsandadolescents: mendationsforHIV-prevalentandresource-constrainedsettings.Geneva,WorldHealthOrganization,2007(WHO/HTM/TB/2007.379;WHO/HIV/2007.1).InternationalStandardsforTuberculosisCare(ISTC),2nded.TheHague,Tuberculo-sisCoalitionforTechnicalAssistance,2009.RevisedTBrecordingandreportingformsandregisters–version2006.Geneva,WorldHealthOrganization,2006(WHO/HTM/TB/2006.373;availableat:tb/dots/r_and_r_forms/en/indexhtml).Guidelinesfortheprogrammaticmanagementofdrug-resistanttuberculosis:emergencyupdate2008.Geneva,WorldHealthOrganization,2008(WHO/HTM/TB/2008.402).Globaltuberculosiscontrol2009:epidemiology,strategy,financing.WHOreportGeneva,WorldHealthOrganization,2009本章目治療的目基本抗結(jié)核藥見世界衛(wèi)生組織的《基本藥物示范》（es/public-Ationas/essentialmedicines/en)。各國抗結(jié)核藥物的劑型和組合應(yīng)參照該 為促進(jìn)藥物采購、分發(fā)和患者的治療管理，可將劑量按照3到4重范例如30-39kg、40-54kg、55-70kg和70kg以上，與“全球藥品管理中心”藥盒一樣。（1。）附件1提供了基本抗結(jié)核藥物的其他信息，包括癥、防范措施、孕婦用表 （mg/kg體重（mg/kg體重吡嗪酰––乙胺丁––鏈霉素a60歲以上的患者可能受500–750mg以上的劑量，所以某些指南建議將劑量減為每天10mg/kg(2)。體重不足50kg的患者可能受500–750mg以上的劑量（世界衛(wèi)生組織的《示范 抗結(jié)核藥物的固定劑量復(fù)合雖然第四版中沒有對(duì)抗結(jié)核藥物的固定劑量復(fù)合劑（Cs）依據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，但世界衛(wèi)生組織仍然推薦使用固定劑量復(fù)合劑，ITC的標(biāo)準(zhǔn)8也是如此(3)。固定劑量復(fù)合劑可以防止單藥治療的耐藥。有了固定劑量復(fù)合劑，患者在DOTS規(guī)劃的早期研究中，雖然有生態(tài)學(xué)顯示固定劑量復(fù)合劑對(duì)于預(yù)防耐藥性有一定的作用，但固定劑量復(fù)合劑對(duì)于改善依從性的直接卻很有(4)。最近一項(xiàng)多中心試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，固定劑量復(fù)合劑與單藥具有同等效力，且更為患者所接受()。但是，治愈和復(fù)發(fā)評(píng)估是以涂片鏡檢為基礎(chǔ)，而不是以培養(yǎng)為（nio研究世界衛(wèi)生組織TR很快就會(huì)完成一項(xiàng)包括藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估在內(nèi)的另一項(xiàng)多中心研究。質(zhì)量保證對(duì)于確保固定劑量復(fù)合劑組成藥物的充分生物利用度非常重要1。物毒性不耐性，對(duì)復(fù)劑內(nèi)定藥存在。患者藥1參見“全球藥品 drugsupply/quality_sourcing_process.asp必需藥物。這樣可以減少和浪費(fèi)，使規(guī)律治療變得更加容易；避免斷藥還有助于患者對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的信心。此外，患者對(duì)藥盒可能會(huì)有一種“所”意在就診過程中患者可以清楚地看到治愈疾病所既定患者組的標(biāo)準(zhǔn)治療方當(dāng)患者從一個(gè)地區(qū)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)地區(qū)時(shí)，維持定期的藥物供應(yīng)變得更加容易；確定標(biāo)準(zhǔn)治療方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)登記和報(bào)告中的患者登記類別對(duì)患者進(jìn)行分（2）。新患假定或已知患有藥敏結(jié)核病的新患或2（2HRZE/6HE）6（2HRZE/4HR）更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和的情況(7)。因此，世界衛(wèi)生組織針對(duì)假定或已知患有藥敏結(jié)核病的新患者提出了以下建議。（亦可參見ISTC的標(biāo)準(zhǔn)建議附注a：建議.1也適用于肺外結(jié)核（中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核、骨結(jié)核或關(guān)節(jié)結(jié)核除外，某議對(duì)進(jìn)行長時(shí)的治）（見第章）。附注b：世界衛(wèi)生組織建議國家結(jié)核病防治規(guī)劃為所有結(jié)核病患者提供督導(dǎo)和支附注c：世界衛(wèi)生組織建議開展耐藥性（或監(jiān)測），以便監(jiān)測治療的效果，建議在HIV患者的用藥頻率方面，系統(tǒng)評(píng)估沒有發(fā)現(xiàn)一劑或每周三劑的劑的患者出現(xiàn)獲得性耐藥的比率要高于整個(gè)療程一劑的患者。對(duì)于治療前出現(xiàn)異煙肼耐藥的患者來說，強(qiáng)化期內(nèi)每周三劑意味著比一劑更高率和建議建議3新肺結(jié)核患者可在強(qiáng)化期內(nèi)一劑，繼續(xù)期每周三劑[2HRZE/4(HR)]，前3建議也可以整個(gè)療程期間每周三劑[2(HRZE)3/4(HR)3]，前提是每一劑都要直接面視附注a：有關(guān)IV陽性結(jié)核病患者或流行地區(qū)的患者的治療方案，4和第章。附注b：在HIV患者的用藥頻率方面，系統(tǒng)評(píng)估沒有發(fā)現(xiàn)一劑或每周三對(duì)于治療前出現(xiàn)異煙肼耐藥的患者來說，強(qiáng)化期內(nèi)每周三劑意味著比一劑更治療期間每周二劑的療效不足(7)建議附注：現(xiàn)有顯示，強(qiáng)化期一劑繼續(xù)期每周兩劑的療法具有同等效力(7)。表 2個(gè)月的a世界衛(wèi)生組織不再推薦HIV無空洞患者、涂陰肺結(jié)核患者或肺外結(jié)核患者在強(qiáng)化期治療期間省H異煙肼、R=利福平、Z吡嗪酰胺、E乙胺丁醇、S3.2b一一最一前提是患者接受直接面視督導(dǎo)治療，而且沒有HIV，也沒有居住在流行地注：強(qiáng)化期一劑（而不是每周三劑）可能有助于異煙肼耐藥結(jié)核病患者預(yù)防獲得性耐藥（參節(jié)）新患者異煙肼高耐藥地患者，即便采用6個(gè)月利福平用藥方案也一樣(7)。全球新患者異煙肼耐藥平均值為7.4%（耐多藥除外）(8)。因此在全世界許多地區(qū)，大量新結(jié)核病例會(huì)因治建議考慮到乙胺丁醇的潛在好處9)及其低毒性，預(yù)防耐多藥的迫切需求為該建議提供了依據(jù)。但是，該建議是有條件的，詳細(xì)原因見附件2。治療異煙肼耐藥結(jié)的尚不足本次修訂版沒有對(duì)胺丁醇的眼毒性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，但失明的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)存在。因此，迫切需要進(jìn)一步的研究（參見附件5），以便確定在何種異煙肼耐平下可在繼續(xù)期向結(jié)核病防治規(guī)劃的新患者標(biāo)準(zhǔn)治療方案中加入乙胺丁醇（）（）。強(qiáng)化期一劑（而不是每周三劑）還可有助于防止異煙肼耐藥結(jié)核病患者表 2個(gè)月的（新結(jié)核病例中異煙肼2個(gè)月的既往治療患者和耐多藥患在各種耐藥類型中，最關(guān)鍵的是發(fā)現(xiàn)耐多藥（R）類型，因?yàn)槟投嗨幗Y(jié)(1)(2)展和。鑒于其臨床意義，耐藥（非任意耐藥）下文的復(fù)治患組。全球15%的既往治療患者患有耐多藥(8)，它是全球新患者中耐多藥均值（3%）的5倍（圖3.1）。即使是在非洲（世界衛(wèi)生組織區(qū)域中復(fù)治患者耐多藥1。如果他們的耐多藥沒被發(fā)現(xiàn)并采用二線藥物進(jìn)行治療，則這世界衛(wèi)生組織來自10平為32%，而既往治療失敗患者的耐多平要高得多（49%）（圖.2）2。其他研究顯示，既往治療失敗患者中的耐多平高達(dá)80–90%1016)。附件2中的模型，當(dāng)首次6個(gè)月利福平治療失敗后，50–94%的患者會(huì)患上耐多藥結(jié)核?。▊€(gè)月福平療方失敗患者耐多平4–56%許多因素影響著既往治療患者的耐多平，該水平在各地區(qū)之間可能差異很關(guān)類似者人的具數(shù)據(jù)以及文.8節(jié)他因素。9208592085新患者18873復(fù)治患者2分 分比

全球報(bào)告。日內(nèi)瓦，世界衛(wèi)生組（2008）(8)b數(shù)據(jù)來自于105個(gè)國家或127個(gè)地c數(shù)據(jù)來自于94個(gè)國家或109個(gè)地區(qū)146個(gè)國家中，有6個(gè)國家從2002年開始報(bào)告耐藥數(shù)據(jù)；22個(gè)國家（代表該72%的病例）從1994年開始報(bào)告數(shù)據(jù)（5,p.90）。210個(gè)國家從1997年開始根據(jù)復(fù)治病例子類別報(bào)告耐藥監(jiān)測數(shù)百分百分

283復(fù)發(fā)病例

206失敗病例

208丟失病例 來源：vangemertwetal.既往治療結(jié)核病患者亞組中的耐多藥：12個(gè)地區(qū)的數(shù)據(jù)分析提交b數(shù)據(jù)來自于10個(gè)國家的12個(gè)地既往治療患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方《全球遏制結(jié)核病計(jì)劃（206–2015年）》設(shè)定了一項(xiàng)目標(biāo)，即到015年讓17)I11(3。）建議治療開始時(shí)或開始前應(yīng)收集所有既往治療結(jié)核病患者培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)所需的標(biāo)使用復(fù)治的方法取決于國內(nèi)的能，尤其是當(dāng)或如果）能得到(1,9)在1至得出利福平/異煙肼的試驗(yàn)結(jié)果；通過這些結(jié)果可以確定對(duì)患者采用哪套治療方案3..1）。采用傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)方法獲得結(jié)果需要數(shù)周（液體培養(yǎng)）或數(shù)月（固體培許多國家的耐藥監(jiān)測或顯示，既往療程失敗的患者非常容易發(fā)展為耐多但是必須的是，臨床試驗(yàn)并不支持一線藥物復(fù)治方案。一線藥物復(fù)治方案主要應(yīng)用于耐藥低流行地區(qū)以及最初兩個(gè)月的治療方案中包括利福平藥可能性）的假設(shè)可能需要修改，依據(jù)是這些患者登記類別中發(fā)現(xiàn)的耐多平若干其它考慮事項(xiàng)（3.8節(jié)中有所闡述）會(huì)對(duì)國家結(jié)核病防治規(guī)劃標(biāo)注為“高”的耐多平產(chǎn)生影響。（亦可參見ISTC的標(biāo)準(zhǔn)12(3)。）其他地區(qū)有；或者某些采用快速藥敏試驗(yàn)方法，而其他則使用傳統(tǒng)快速藥敏試驗(yàn)方法可用地區(qū)的既往通過線性探針檢測法可在1至2天內(nèi)2基本確認(rèn)3或排除耐多藥，這樣便可在治建議可得到傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果地區(qū)的既往治療患（）案，并且應(yīng)立即啟動(dòng)4。如果患者病情嚴(yán)重或疾病發(fā)展迅速，立即啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)治療避免臨床。此外，經(jīng)驗(yàn)治療得患者的傳染性減，從而給接觸者的1如果耐藥性顯示復(fù)發(fā)患者或丟失后返回患者具有較高的耐多平，則他們需要接受耐多藥治療方案。同樣，如果國家數(shù)據(jù)顯示既往治療失敗患者的耐多平很低，則國家結(jié)核病防治規(guī)劃可決定采用一線藥物復(fù)治方案。詳情參見3.8節(jié)。2來自于痰標(biāo)本或痰標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)3線性探針檢測可發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的利福平耐藥性或利福平和異煙肼的雙重耐藥。當(dāng)單獨(dú)的利福平耐藥性作在某些曾接受多次治療的患者中，如果患者臨床表現(xiàn)穩(wěn)定且已經(jīng)得到預(yù)防，則可以等得藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)再開始治療。但是在多數(shù)國家，全面的控制措施還沒有到位組提供經(jīng)驗(yàn)?zāi)投嗨幹委煼桨?，并建議為耐多藥中低可能性患者組提供一線藥物（表34）。建議建議治療失敗2的結(jié)核病患者或其他耐多藥結(jié)核病可能性高的患者組應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)?zāi)投喔阶：在沒有培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的情況下，實(shí)施耐多藥治療方案前應(yīng)對(duì)患者附注b：耐多藥結(jié)核病可能性高的患者還包括復(fù)發(fā)患者或第二療程或隨后療程后3..2建議藥可能性為中低，或此類數(shù)據(jù)不可用時(shí)，這些患者可接受包含一線藥物附注：當(dāng)?shù)贸鏊幟粼囼?yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整治療方案常規(guī)藥敏試驗(yàn)不可用地區(qū)的既往治療患許多國家仍然缺乏為所有既往治療患者開展常規(guī)藥敏試驗(yàn)的能力（或得到結(jié)果太晚，無法指導(dǎo)治療），因此迫切需要加強(qiáng)能力。對(duì)于國內(nèi)經(jīng)費(fèi)不足的國家來說，全球抗擊、結(jié)核病和瘧疾基金、國際藥品采購機(jī)（UNITAID）或其他國際融資機(jī)制可提供。世界衛(wèi)生組織、“全球項(xiàng)目”和其他合作伙伴可提供加強(qiáng)方面的技術(shù)支持。即便不能開展常規(guī)藥敏試驗(yàn)，國家結(jié)核病防治規(guī)劃也可以通過耐藥性調(diào)查、國家或參比或者診或收集獲取有關(guān)既往治療患者耐多藥結(jié)核病水平的信息（參見..2節(jié)）3。例如具有代表性的耐藥性結(jié)果可找出耐多藥比例非常高的患者組，這樣1有關(guān)設(shè)計(jì)耐多藥治療方案的指導(dǎo)，參見本文第7章和《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》第7(6)2在沒有耐多藥結(jié)核病例的情況下，良好的國家結(jié)核病防治規(guī)劃很少會(huì)出現(xiàn)治療失敗病例。如果出現(xiàn)治療失敗病例，可能是由于耐多藥結(jié)核病的緣故，或是其他規(guī)劃因素DOT不佳或藥物7.3.2中所述的復(fù)治方案，并盡一切努力處理潛在的3該信息亦可確定耐多藥類型，以便為耐多藥高可能性患者的經(jīng)驗(yàn)治療選擇標(biāo)準(zhǔn)耐多藥治療敏試驗(yàn)）(6)。國家結(jié)核病防治規(guī)劃管理可從綠燈那里獲取技術(shù)支如果記錄表明某患者組的耐多平很高（例如復(fù)治方案失敗的患者），國家結(jié)核病防治規(guī)劃管理務(wù)必盡快在這些患者開始治療時(shí)開展藥敏試驗(yàn)，以便確認(rèn)或排除耐多藥。如果國內(nèi)尚不能開展藥敏試驗(yàn)，國家結(jié)核病防治規(guī)劃應(yīng)將患者標(biāo)本送往參比或其他國際進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，同時(shí)盡快構(gòu)建國內(nèi)的能力。在國內(nèi)或國際對(duì)耐多平非常的結(jié)核病患組的標(biāo)本開展藥敏試異煙肼和利福平的耐藥性（3.4）(6)臨時(shí)措施，存在耐多藥，并監(jiān)測治療結(jié)果。（中低耐多藥可能性的患者組可接受8個(gè)月的一）建議附注：如果得出藥敏試驗(yàn)結(jié)果，則適當(dāng)調(diào)整治療方案建議選擇治療方案的總體考慮事1繼續(xù)期服用或用乙胺丁醇（參見352）2開展快速分子藥敏試驗(yàn)的國家不需要實(shí)施該方案章下文中的表3.4提供了相關(guān)建議，幫助國家結(jié)核病防治規(guī)劃管理在為既指導(dǎo)患者管理的藥敏試驗(yàn)結(jié)果的可用性：傳統(tǒng)方法和快速還沒有實(shí)現(xiàn)。隨著各國都在提高能力并實(shí)施新的快速檢測方法（見下所有既往治療患者(17,21,22)。既往療程失敗患者的耐多平最高(6)所有出活動(dòng)性結(jié)核病的HIV者，尤其是中高耐多藥的地區(qū)。耐多藥。某些項(xiàng)目推薦為CD4計(jì)數(shù)低于200個(gè)/mm3的HIV陽性結(jié)核病患者提供新患者中耐多藥結(jié)核病水平>3%的國家內(nèi)的所有新患者(23)必需具備管理服務(wù)質(zhì)量的綜合系統(tǒng)，包括室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量保證。應(yīng)遵從良好實(shí)踐、技術(shù)流程和生物安全的標(biāo)準(zhǔn)化方案，同時(shí)遵照國際標(biāo)準(zhǔn)(6)。務(wù)必要以形式證明藥敏試驗(yàn)方面可持續(xù)的技術(shù)熟練度，強(qiáng)烈建議與結(jié)核病參比建立聯(lián)系，以便確保藥敏試驗(yàn)質(zhì)量。還務(wù)必要獲取適當(dāng)?shù)臉?biāo)本，并迅速轉(zhuǎn)往。由于可能存在誤差或結(jié)果不符的情況，表 高（失敗1至2天內(nèi)便可獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以確認(rèn)或排除耐多藥，傳統(tǒng)方 整個(gè)療 a有關(guān)治療失敗患者具有高耐多藥可能性（以及復(fù)發(fā)或丟失患者具有中等耐多藥可能性）的假設(shè)可能需要修改，依據(jù)是這些患者登記類別中發(fā)現(xiàn)的耐多平以及下文.8節(jié)中的考慮事項(xiàng)。b以及高耐多平組的其他患者。例如，與已確診的耐多藥結(jié)核病患者接觸后出現(xiàn)了活動(dòng)性結(jié)核病的患者。復(fù)發(fā)患者或第二療程或隨后療程丟失后返回的患者也很可能具有高耐多藥可能性。c藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來以后可對(duì)治療方案進(jìn)行修改（開始治療后最多2到3個(gè)月內(nèi)）注耐多藥治療方案是以國內(nèi)類似患者組的藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)（參見第7章）。在治療方案中，8個(gè)月復(fù)治方案不得添加氟喹諾酮或注射用二線藥物；這樣做會(huì)降低二線藥物的療效，而二線藥物對(duì)于耐多藥患者來說是非常重要的治療藥物。二線藥物應(yīng)僅用于耐多藥治療方案，只有當(dāng)整個(gè)療程中可通過DOT提供有質(zhì)量保證的藥物時(shí)才可使用二線藥物。此外，在啟動(dòng)耐多藥結(jié)核病治療前必須具備培養(yǎng)所需的能力，以便監(jiān)測治療反應(yīng)，還應(yīng)具備能發(fā)現(xiàn)和治療不良反應(yīng)的系統(tǒng)（參見有關(guān)綠燈計(jì)劃的3.節(jié)）。鑒定法。液體培養(yǎng)和快速菌種鑒定應(yīng)以國家能力加強(qiáng)綜合計(jì)劃為基礎(chǔ)，逐1參 /laboratory/policy/en/index3html對(duì)于憑經(jīng)驗(yàn)采用耐多藥治療方案的患者來說，如果最終藥敏試驗(yàn)排除耐多藥，則意味等待藥試驗(yàn)結(jié)期間服了本不要藥物。包與傳統(tǒng)方法相比，分子擴(kuò)增法（）天內(nèi)檢測出利福平耐藥性（單獨(dú)的利福平耐藥性或異煙肼和利福平的雙重耐藥性）（也可用于從快速液體培養(yǎng)系統(tǒng)獲得的培養(yǎng)物）治療。世界衛(wèi)生組織強(qiáng)烈建議對(duì)涂陽I者開展快速分子（和以培養(yǎng)為基礎(chǔ)的）(6。世界衛(wèi)生組織建議各國根據(jù)國家計(jì)劃決定使用線性探針檢測法來快速陰結(jié)核病患者的明確仍需要進(jìn)行培養(yǎng)，而且還需要傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)來確定利福 國內(nèi)新患者和既往治療患者的耐藥性水次耐藥性(8)。有關(guān)這些結(jié)果以及所有國家耐多藥結(jié)核病水平的估計(jì)值，參見 許多國家新患者的異煙肼耐平很高，但在繼續(xù)期開始前沒有異煙肼的藥如上文3.6證將治療失敗患者劃分為耐多藥高可能性（表.4）以及將復(fù)發(fā)或丟失后返回患者劃分為耐多藥中低可能性的正確性，必要時(shí)進(jìn)行修改?？驁D1、32和33提供(22)家，能夠獲取這類重要信息的系尚沒有到位。各國建立起所需的和監(jiān)測能力之前，只能從少數(shù)其他來源獲取有關(guān)既往治療患者耐多平的信息。衡量過既往治療患者子類別的耐多平（圖3.2）。其他數(shù)據(jù)來源包括國內(nèi)、參比、醫(yī)院、治療中心和研究項(xiàng)試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)。例如，如果在接收疑難病例的省會(huì)城市開展醫(yī)院，其耐多平可能比偏遠(yuǎn)地區(qū)選擇患者中的耐多平要高。基于國內(nèi)耐藥基于國內(nèi)耐藥結(jié)果，對(duì)在A國中，一項(xiàng)針對(duì)所有既往治療患者的顯示出以下耐多平 由于復(fù)發(fā)患者的耐多平差不多與治療失敗患者一樣高，于是A國決定讓復(fù)發(fā)患（在等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果期間）接受經(jīng)驗(yàn)?zāi)投嗨幹委煼桨?。在其國家結(jié)核病防治規(guī)框圖通過將既往治療患者登記類別劃分為中高耐多藥可能性，表.4納入了ITC的標(biāo)準(zhǔn)113)最關(guān)鍵的患者耐多藥結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)因素是既往結(jié)核病治療(13,14)者登記時(shí)可確認(rèn)這一點(diǎn)。在特定場所觀察到耐多平升高的其他結(jié)核病患者通—所處機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了耐多藥暴發(fā)或耐多藥高流行的情況（例如或礦患有II型(25)規(guī)劃能夠納入的耐多藥結(jié)核病患者的人“綠燈（GLC）”幫助各國以遠(yuǎn)低于市價(jià)的價(jià)格獲得有的二線藥物1。綠燈為各國提供建立和實(shí)施耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目所需的高水平的 mittee/en/index.html。框圖劃分為最高耐多平的患者組接受經(jīng)驗(yàn)?zāi)投嗨幹委煹膶?shí)例，以及在擴(kuò)大耐多藥結(jié)核病治療階段加入耐多平第二高的患者組以某省的一項(xiàng)專題為基礎(chǔ)，B國發(fā)現(xiàn)兩次或兩次以上既往治療失敗的結(jié)核病患者的耐多平達(dá)到了90%。對(duì)于第一個(gè)療程失敗的患者來說，該水平為60%。該省的結(jié)核病患者大致可以代表的結(jié)核病患者。在B國，既往治療失敗患者一般都要接受異煙肼國新近在“綠燈進(jìn)行管理（見表4），并建議在等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果期間開始經(jīng)驗(yàn)?zāi)投嗨幹委煼桨?。等到兩年后，另一?xiàng)耐藥性顯示60%的首次治療失敗患者患有耐多藥，在等待藥敏試1如果使用二線藥物，國家結(jié)核病防治規(guī)劃必須確保藥物有 ，并在整個(gè)耐多藥結(jié)核病療程需的18到24個(gè)月內(nèi)實(shí)施DO。此外，監(jiān)測治療反應(yīng)的 能力以及檢測和治療不良反應(yīng)的系統(tǒng)必須到位。擬治療患者人數(shù)少于50的項(xiàng)目可啟用快方案，以盡能縮短綠燈申請(qǐng)程序所需的時(shí)間。國內(nèi)耐多藥發(fā)現(xiàn)和治療資源有限的國家可向全球抗擊隨著充足的經(jīng)費(fèi)到位，各國可普及耐多藥結(jié)核病治療。實(shí)施的具體階段與各國用來定義“高”、“中”和“低”耐多藥可能性的耐多平有關(guān)?？杉{入需要耐多藥治療的患者。因此，高、中、低耐多藥可能性或水平并沒有嚴(yán)格的界限：國家結(jié)核病防治規(guī)劃管理可根據(jù)國情進(jìn)行界定，然后在在在在C國，%的結(jié)核病患者V，%的復(fù)發(fā)患者患耐多藥。該國計(jì)劃實(shí)施快速定（在等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果的兩個(gè)月內(nèi)）在P手冊(cè)中針對(duì)復(fù)發(fā)患者采用哪種經(jīng)驗(yàn)治療方案。鑒于當(dāng)?shù)馗吡餍星闆r，以及隨之產(chǎn)生的治療的耐多藥結(jié)核病的早逝風(fēng)險(xiǎn)，a潛在危害包括藥物毒性、增加患者丟失的可能性以及對(duì)于患者和項(xiàng)目資源的負(fù)擔(dān)框圖框圖死于耐多藥結(jié)核病的短期風(fēng)既往治療患者有頻繁的并發(fā)癥（例如）會(huì)導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病短期風(fēng)險(xiǎn)增大，則國家結(jié)核病防治規(guī)劃（在等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果期間）需要向的復(fù)治患患者支持和督導(dǎo)的可用良好的患者支持和督導(dǎo)對(duì)于實(shí)施本章中推薦的治療方案至關(guān)重要。第6參考文RationalPharmaceuticalManagementPlusProgram.Managingpharmaceuticalsandcommoditiesfortuberculosis:aguidefornationaltuberculosisprograms.Arlington,VA,ManagementSciencesforHealth,2005.AmericanThoracicSociety,CDC,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Treatmentoftuberculosis.MorbidityandMortalityWeeklyReport: 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