肺部小結(jié)節(jié)和肺癌課件

醫(yī)師:劉紅旗鹽山肺部小結(jié)和節(jié)肺癌肺部結(jié)節(jié)病

結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis）是一種多系統(tǒng)受累的肉芽腫性疾病，可累及全身所有器官。肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)受累最為常見。其病理特征是一種非干酪性、類上皮細(xì)胞性肉芽腫。Hutchinson在1877年首次報道了結(jié)節(jié)病，1940年以來，“結(jié)節(jié)病”的名稱在國際上被廣泛應(yīng)用于臨床。一：流行病學(xué)1.地域分布：呈世界性分布，寒冷地區(qū)多見；亞洲以日本人較多。2.人種差異：美國黑人最高（35.5/10萬），白種人最低（10.9/10萬）。3.年齡分布：任何年齡均可發(fā)病。中青年多發(fā)，40歲以下多見。4.性別分布：女性發(fā)病略高于男性。男、女比例約為5：7。5.總的死亡率在1%—5%之.間，死亡原因多為呼吸衰竭；在日本多因心臟受累死亡。二：病因

1、遺傳因素：結(jié)節(jié)病可能為一種多基因遺傳病。目前公認(rèn)，白細(xì)胞組織相容性抗原（HLA）中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3與結(jié)節(jié)病的發(fā)病密切相關(guān)。

2、環(huán)境與職業(yè)因素：

金屬鋁、鋯、鈹，滑石粉、松樹花粉、黏土等也可能與本病的發(fā)生有關(guān)。3、感染因素：某些病毒、螺旋體、粉刺丙酸桿菌（Propionibacteriumacnes）、結(jié)核分支桿菌、非結(jié)核分支桿菌和支原體屬等均有可能誘發(fā)本病。4、免疫學(xué)因素：

Th1/Th2失衡少數(shù)病例以Th2（CD8+）細(xì)胞為主。有人認(rèn)為，T淋巴細(xì)胞受體（TCR）的質(zhì)或量的異常與結(jié)節(jié)病的發(fā)生有關(guān)。2、結(jié)節(jié)病肉芽腫形成過程：細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。

1)某種抗原刺激了巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生白細(xì)胞介素I，當(dāng)再次接觸抗原時，T淋巴細(xì)胞被激活，在白細(xì)胞介素II的協(xié)助下，使T淋巴細(xì)胞增殖而產(chǎn)生多種淋巴因子，引起巨噬細(xì)胞在病灶部位聚集。

2)增殖的肺泡巨噬細(xì)胞釋放纖維連接蛋白，刺激纖維母細(xì)胞增生，使肉芽腫病變纖維化。(5)PPD試驗陽性或弱陽性；(6)BALF中淋巴細(xì)胞>10％，且CD4+/CD8+比值≥3；(7)高血鈣、高尿鈣癥；

(8)Kveim試驗陽性；(9)除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。

以上9項中，(1)(2)(3)為主要條件其他為次要條件。（2）胸部CT：

a.胸內(nèi)淋巴結(jié)早期表現(xiàn)：肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大典型表現(xiàn)：雙肺門對稱淋巴結(jié)腫大合并縱膈淋巴結(jié)腫大。而縱隔淋巴結(jié)腫大，主要表現(xiàn)為主動脈弓旁、隆突下及氣管前腔靜脈后間隙淋巴結(jié)腫大最常見。前縱隔及后縱隔腫大淋巴結(jié)少見。CT強化后腫大淋巴結(jié)呈中等以上明顯強化，強化的淋巴結(jié)密度均勻一致，邊界清楚，未見融合。b.肺內(nèi)病變①兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)其為肺內(nèi)肉芽腫結(jié)節(jié)改變，病灶是形狀規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，散在分布于兩肺各葉，沿支氣管血管束分布，呈串珠狀，直徑從粟粒狀到1cm左右，以直徑5-6mm的結(jié)節(jié)多見，易誤診為轉(zhuǎn)移瘤。②兩肺斑片狀陰影其為結(jié)節(jié)病在肺泡內(nèi)浸潤性病變，表現(xiàn)為邊緣模糊的斑片狀病灶，其中見含氣支氣管像，兩上葉病變多，也可局限于一側(cè)肺上葉，病變呈彌漫狀，似肺水腫。部分可呈磨玻璃密度，代表結(jié)節(jié)病中的活動性肺泡炎，與肺結(jié)核或肺炎難以鑒別，易誤診為肺炎；③兩肺纖維化：肺纖維化多發(fā)生于上中肺部，而不累及肺基底部。圖1：1期結(jié)節(jié)病，胸部正位肺門出現(xiàn)典型“土豆征”；圖2：2期結(jié)節(jié)病，雙肺多個直徑大于1cm的結(jié)節(jié)，類似于轉(zhuǎn)移瘤

圖3:3期結(jié)節(jié)病，中下雙肺野彌散分布的斑片狀磨玻璃密度改變；圖4:4期結(jié)節(jié)病，雙上肺蜂窩影及線狀影淋巴瘤：兩側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)突出，腫大的淋巴結(jié)主要位于血管前間隙，肺門淋巴結(jié)的增大常在縱隔淋巴結(jié)增的同時或以后出現(xiàn)，這是影像診斷的鑒別點。

肺轉(zhuǎn)移癌：單側(cè)肺門和/或縱隔淋巴結(jié)增大，CT發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶或根據(jù)病情化快、癥狀多不難鑒別。

結(jié)核：好發(fā)于右上縱隔，在成人很少累及肺門淋巴結(jié)。

肺癌性淋巴管炎：可使支氣管、血管束、小間隔出現(xiàn)串珠狀增厚，但癌性淋巴管炎的小結(jié)節(jié)影多為光滑小圓形，而結(jié)節(jié)病的小結(jié)節(jié)是不規(guī)則形，同時結(jié)節(jié)病的纖維病變可造成肺結(jié)構(gòu)的變形。

謝謝大家！

肺癌指的是源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤，近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高，在工業(yè)發(fā)達國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性腫瘤發(fā)病的首位。在20世紀(jì)末，肺癌已成為惡性腫瘤死因中的首位。請注意肺部結(jié)節(jié)和肺癌不能畫等號！肺部小結(jié)節(jié)≠肺癌1.隨著生活水平的上升，人們的健康意識不斷提高，較多人定期體檢成為常態(tài)，使得越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，也有些人因呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、痰血等就診時偶爾發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)。2.恐癌情緒：因目前人類對許多晚期癌癥還無十分有效的治療辦法，遇到的聽說的各種癌癥晚期病人因無法醫(yī)治而死亡的例子造成了人們的恐慌，尤其現(xiàn)在生活環(huán)境充滿了危險因素，如霧霾、水污染、食物污染等等。其實，肺部小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)是好事，肺CT篩查出的小結(jié)節(jié)90%是良性的，因此有了胸部CT的檢查，使得85%的肺癌可以在非常早期便被發(fā)現(xiàn)，如及時手術(shù)，10年生存率可以上升到92%。WHO定義癌癥治療，生存期限>10年即稱為“治愈”。肺部結(jié)節(jié)常見的肺部結(jié)節(jié)肺癌鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌肺結(jié)核肺結(jié)核球、粟粒性肺結(jié)核、肺門淋巴結(jié)結(jié)核支氣管腺瘤支氣管類癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌肺或支氣管良性腫瘤錯構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤、支氣管囊腺癌或乳頭狀瘤等肺轉(zhuǎn)移性腫瘤惡性腫瘤20%-30%的病例有肺轉(zhuǎn)移，常見的原發(fā)部位有胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、肝、乳腺等。肺內(nèi)小結(jié)節(jié),主要包括錯構(gòu)瘤、結(jié)核球、炎性假瘤、肺癌和肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌等。如果僅僅是篩查的話，用低劑量的胸部CT，對人體的放射影響是很小的，而且，醫(yī)生通過高分辨率CT(HRCT)，特別是螺旋CT來放大病灶的局部形態(tài)，觀察其周圍的情況，可以極大提高對肺部結(jié)節(jié)的診斷能力。肺部結(jié)節(jié)常見的檢查方法胸部平片胸部平片能識別的界限是1-1.5cm的陰影，<1cm的小結(jié)節(jié)漏診率高達81%。胸部CT胸部CT能使許多直徑<1cm的小結(jié)節(jié)在臨床早期便被發(fā)現(xiàn)。是絕對安全的，國家規(guī)定的公眾(非醫(yī)療機構(gòu)放射科工作人員)X線照射劑量限值為：a).年有效劑量：1mSv(毫希伏)。b).如果連續(xù)5年的平均劑量低于1mSv，則某一單一年份的有效劑量可提高到5mSv。c).眼晶體的年當(dāng)量劑量：15mSv。d).四肢(手和足)或皮膚年當(dāng)量劑量：50mSv。拍一次X光胸片的輻射量大約是0.1mSv；做一次低劑量CT胸片大約是1mSv。胸片、CT檢查的輻射劑量安全嗎？發(fā)現(xiàn)肺部長了小結(jié)節(jié)，怎么辦？怎么辦呢？不要慌，及時診治是關(guān)鍵?。。∨R床上，常常就小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點和其動態(tài)變化情況、病員的自身癥狀來綜合判斷病灶的性質(zhì)。判斷病灶的性質(zhì)要從多方面考慮：惡性小結(jié)節(jié)常常具有特殊的影像學(xué)表現(xiàn)，如：結(jié)節(jié)周圍有毛刺、分葉，結(jié)節(jié)臨近組織的胸膜凹陷等。小結(jié)節(jié)的動態(tài)改變也是判斷病灶良惡性的關(guān)鍵：A.病灶在短時間(2-3個月)內(nèi)增大，飽滿；B.病灶內(nèi)部性質(zhì)發(fā)生改變(出現(xiàn)空泡征、毛玻璃陰影、新增了實變的成分等)；C.少部分患者在隨訪期出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰血、胸痛等臨床癥狀。這些都是提示小結(jié)節(jié)為惡性的信號。

小結(jié)節(jié)自身的密度也是判斷其良惡性質(zhì)的依據(jù)。惡性小結(jié)節(jié)是由快速生長的腫瘤細(xì)胞形成的實質(zhì)性軟組織密度陰影，其內(nèi)可能存在未被腫瘤細(xì)胞占據(jù)的空泡樣改變，少數(shù)病例還會出現(xiàn)不定型的細(xì)沙樣的鈣化陰影和內(nèi)壁不規(guī)則、厚薄不均的空洞。

毛玻璃陰影:是正在發(fā)展中的活動的并且是可以治療的疾病。是由肺泡內(nèi)含氣量下降或肺泡未被完全充填形成的。惡性病灶中腫瘤細(xì)胞逐步生長可形成不均勻的毛玻璃樣改變，當(dāng)毛玻璃陰影中含有實性成分，其惡性的概率為63%；而不伴實性成分的僅僅18%為惡性。由醫(yī)生結(jié)合患者的年齡、職業(yè)、接觸史、吸煙史、小結(jié)節(jié)影像學(xué)形態(tài)及生長速度對小結(jié)節(jié)的惡性概率進行評估。當(dāng)醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)惡性的可能性較小時，定期隨訪胸部CT：5mm以下的微小結(jié)節(jié)每年復(fù)查一次；大于5mm的結(jié)節(jié)每3個月復(fù)查一次。共需隨訪3-5年。當(dāng)隨訪中出現(xiàn)惡性征象時，應(yīng)避免無限期隨訪。患者條件允許的前提下，可行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的方法協(xié)助診斷。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺準(zhǔn)確度為82.6%；≤1cm的準(zhǔn)確率為66.7%。獲得細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)的確診后采用胸腔鏡手術(shù)切除。對CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺困難的患者，則直接行胸腔鏡手術(shù)切除。醫(yī)生判斷為惡性的可能性較大時，應(yīng)該早期行手術(shù)治療。對于病灶＜1cm的小結(jié)節(jié)，由于尚未建立血道和淋巴道的