小兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后迷走神經(jīng)反射一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

小兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后迷走神經(jīng)反射一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)趙勝;郭軍;王運(yùn)功;楊貴明【摘要】動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)是一種常見的先天性心臟病,目前介入治療已成為其主要治療方法.迷走神經(jīng)反射是一種少見的先天性心臟病介入治療并發(fā)癥,在小兒先天性心臟病介入治療中更為少見.本文報(bào)道了1例小兒PDA封堵術(shù)后出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射的患兒,并復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn),以分析其可能的發(fā)病機(jī)制及診治要點(diǎn),為臨床提供參考.%Patentductusarteriosusisoneofcommoncongenitalheartdiseases,andinterventionaltherapyisitspreferredtherapeuticmethodatpresent.Vagusreflexisararecomplicationintheinterventionaltherapyforcongenitalheartdisease,especiallyinchildren.Thispaperreportedachildwhooccurredvagusreflexaftertranscatheterocclusionforpatentductusarteriosusandreviewedrelatedliteratures,toanalyzethepossiblepathogenesisandmainpointsofdiagnoseandmanagementforclinicians.【期刊名稱】《實(shí)用心腦肺血管病雜志》【年(卷),期】2017(025)011【總頁數(shù)】3頁(P115-117)【關(guān)鍵詞】迷走神經(jīng);動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;心間隔封堵裝置;病例報(bào)告【作者】趙勝;郭軍;王運(yùn)功;楊貴明【作者單位】230051安徽省合肥市,安徽省兒童醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院)心內(nèi)科;230051安徽省合肥市,安徽省兒童醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院)心內(nèi)科;230051安徽省合肥市,安徽省兒童醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院)心內(nèi)科;230051安徽省合肥市,安徽省兒童醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院)心內(nèi)科【正文語種】中文【中圖分類】R322.85動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patentductusarteriosus，PDA)是一種常見的先天性心臟病，由PDAPDAPDA重威脅患兒生命安全[1]。目前，國內(nèi)外有關(guān)迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥的報(bào)道多見于成1PDA患兒，女，2.72PDA201610PDA。平素?zé)o明顯活動(dòng)耐力下降，無發(fā)紺、多汗等，無反復(fù)呼吸道感染。本次治療前及隨訪中均無屏氣發(fā)作病史。術(shù)前胸部正位片、超聲心動(dòng)圖檢查符合PDA36h，PDA5F5FPDA3.6mm8.6mm7.8mm，肺循環(huán)血量(Qp)/體循環(huán)血量(Qs)3.0。經(jīng)靜脈以8F輸送鞘送入P10/12封堵器(北京華醫(yī)科技有限公司)封堵PDA。PDA封堵后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影，僅顯示殘余少許則余分流，予以釋放封堵器，拔出動(dòng)、靜脈鞘管，并停止麻醉藥物，待患兒刺激能哭出聲音后轉(zhuǎn)回病房。手術(shù)耗時(shí)50min，曝光10min。之后約5min患兒由哭吵狀態(tài)，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、15～20/min，立即胸外按壓、復(fù)蘇囊加壓給氧，靜脈注射腎上腺素、碳酸氫鈉等。2min170/min，面色及口唇顏1、2)。不久患兒氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)有所升高，肌酸激酶同工酶(CK-MBI(cTnI)1.92μg/L(參考0～0.03μg/L)。心臟超聲示左心室大，收縮功能降低〔左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)4.5cm、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)3.6cm、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)37%、左心室短軸縮短率(LVFS)18%〕，PDA440%、LVFS19%3)。術(shù)后第10天及第1、2、4、9個(gè)月復(fù)查心臟超聲、心肌酶、肌鈣蛋白等指標(biāo)均顯示正常。迷走神經(jīng)反射引起心血管反應(yīng)有以下3種表現(xiàn)形式：(1)以心率減慢為主要表現(xiàn)的心臟抑制型；(2)以血壓下降為主要表現(xiàn)的血管抑制型；(3)兩種形式均存在的混合型。迷走神經(jīng)反射多呈良性，其典型臨床表現(xiàn)為頭暈、眩暈、心悸、虛弱等，但嚴(yán)重的心臟抑制型迷走神經(jīng)反射甚至出現(xiàn)竇性停搏及猝死[2-4]。生理學(xué)研究顯示，人體循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育于內(nèi)胚層，除毛細(xì)血管外均有豐富的神經(jīng)末梢；另外，大動(dòng)脈還分布著來自迷走神經(jīng)的感覺神經(jīng)末梢，其可調(diào)節(jié)血壓和血容量，當(dāng)機(jī)體受到壓力、牽拉等刺激時(shí)即可引起迷走神經(jīng)反射。迷走神經(jīng)反射作為一種介入治療并發(fā)癥，多見于成年人行冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)、動(dòng)脈鞘管拔出時(shí)，且多采用局部麻醉方式。既往研究結(jié)果顯示，成年冠心病患者行介入治療后迷走神經(jīng)反射發(fā)生率為6.4%～9.8%[5-8]，分析其原因可能為麻醉不充分、拔管時(shí)對(duì)血管摩擦和牽拉及壓迫止血等刺激導(dǎo)致血管迷走神經(jīng)興奮，引起心動(dòng)過緩和血管擴(kuò)張；此外，術(shù)前禁食禁水、補(bǔ)液量不足、術(shù)中發(fā)汗和失血及造影劑的滲透性利尿等均可引起迷走神經(jīng)興奮。既往研究結(jié)果顯示，采用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后再拔管可有效減少迷走神經(jīng)反射的發(fā)生[5-9]。因此，拔管前靜脈給予0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)充血容量、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑穩(wěn)定患者情緒及阿托品解除迷走神經(jīng)對(duì)心血管的抑制等均可有效減少迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。其是小兒先天性心臟病介入治療后。劉洋等[1012511發(fā)生率極高，而全身麻醉是防止迷走神經(jīng)反射的有效方法[11]。本例患兒先有短暫煩躁哭鬧，之后突然出現(xiàn)心搏近乎停止，因其發(fā)生于麻醉剛清醒后，故推測(cè)與PDA封堵術(shù)有關(guān)。首先，臨床醫(yī)生考慮患兒可能發(fā)生了封堵器脫落堵塞重要臟器或心包填塞等，后經(jīng)胸外按壓、靜脈注射腎上腺素等處理后心跳恢復(fù)，聽診心臟雜音強(qiáng)度及性質(zhì)與手術(shù)前不同，經(jīng)心臟超聲和胸部X線檢查排除封堵器脫落及心包填塞。本例患兒雖然出現(xiàn)心肌損傷、心功能不全、心臟擴(kuò)大及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等表現(xiàn)，但經(jīng)治療后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，且無遺留明顯后遺癥，故考慮心臟停搏可能由迷走神經(jīng)反射所致；此外，患兒心臟停搏前哭鬧考慮誘因是屏氣發(fā)作。目前，屏氣發(fā)作機(jī)制尚未完全闡明，其中蒼白型屏氣發(fā)作發(fā)生機(jī)制可能為迷走神經(jīng)反射過度引發(fā)心臟停搏、血壓下降、大腦血流灌注不足；青紫型屏氣發(fā)作發(fā)生機(jī)制可能為自主神經(jīng)紊亂導(dǎo)致呼吸抑制或肺血管異常反應(yīng)引起肺內(nèi)分流[12]。但也有學(xué)者認(rèn)為，蒼白型和青紫型屏氣發(fā)作具有相同的病理生理學(xué)機(jī)制，膚色不同只是交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)反射哪個(gè)更占優(yōu)勢(shì)的結(jié)果[13]。小兒PDA封堵術(shù)雖然在全身麻醉下進(jìn)行，但清醒后仍可感受到股動(dòng)、靜脈穿刺處的按壓疼痛；此外，因按壓需要較長(zhǎng)時(shí)間平臥、監(jiān)護(hù)時(shí)皮膚需要粘貼電極片等易引起患兒身體不適及情緒波動(dòng)；再者，血容量不足及尿潴留等均是引發(fā)迷走神經(jīng)反射的原因。因此，小兒PDA封堵術(shù)患兒如發(fā)生突然心臟驟停應(yīng)考慮迷走神經(jīng)反射所致，除進(jìn)行心肺復(fù)蘇外，還需給予靜脈注射阿托品及補(bǔ)充血容量等?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】趙曉東，程提龍，于臨源，等.介入治療中迷走神經(jīng)反射的觀察及處理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，29(19)：1657-1658.DOI：10.3969/j.issn.1004-0412.2008.19.035.WIELINGW，GANZEBOOMKS，SAULJP.Reflexsyncopeinchildrenandadolescents[J].Heart，2004，90(9)：1094-1100.DOI：10.1136/hrt.2003.022996.[3]STAUBERB，MAL，NAZARIR.Cardiopulmonaryarrestfollowingcervicalepiduralinjection[J].PainPhysician，2012，15(2)：147-152.KLINEHJ.Syncope[J].PersonalizedMedicineUniverse，2014，3：4-10.DOI：10.1016/j.pmu.2014.02.001.陳章強(qiáng)，洪浪，王洪，等.冠心病介入治療拔鞘管后心血管迷走反射的原因分析和防治[J]床醫(yī)學(xué)，2008，9(1)：26-27，30.DOI：10.3969/j.issn.1009-8194.2008.01.009.潘明，白明，黃晏，等.冠狀動(dòng)脈介入治療拔管后心血管迷走反射的預(yù)防[J]版)，2006，32(4)：58-59.DOI：10.3969/j.issn.1000-2812.2006.04.018.JUERGENSCP，LOS，F(xiàn)RENCHJK，etal.Vaso-vagalreactionsduringfemoralarterialsheathremovalafterpercutaneouscoronaryinterventionandimpactoncardiacevents[J].IntJCardiol，2008，127(2)：252-254.KIATANGC，LEUNGDY，LOS，etal.Effectoflocalanesthesiaandintravenoussedationonpainperceptionandvasovagalreactionsduringfemoralarterialsheathremovalafterpercutaneouscoronaryinterven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