肺血栓栓塞癥診治進(jìn)展

肺血栓栓塞癥診治進(jìn)展

基本概念肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）為來至靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)。住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他疾病。醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題靜脈血栓栓塞癥(VTE)VTE=PTE+DVT近50%腿部近端DVT的患者存在PTE

約80％PTE患者有DVT（主要是無癥狀性DVT）栓子遷移血栓

同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)流行病學(xué)情況發(fā)病率美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù)>10萬英國：住院PTE6.5萬/年中國:住院PTE約1.45‰住院患者DVT的發(fā)生率內(nèi)科患者普外手術(shù)婦產(chǎn)科大手術(shù)泌尿外科大手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)中風(fēng)髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)大創(chuàng)傷神經(jīng)軸索損傷重癥監(jiān)護(hù)患者VTE是美國發(fā)病率第三的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后靜脈血栓栓塞癥（VTE）

嚴(yán)重威脅人類健康NO.3主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓VTE患者易漏診誤診70%-80%PE患者起病時(shí)無臨床癥狀，死后才確定死因約10%的癥狀性PE在發(fā)病后的1小時(shí)內(nèi)致命。每10例住院死亡患者中有1例死于PE，僅次于惡性腫瘤和心肌梗死VTE--沉寂的殺手VTE預(yù)防和及早診治至關(guān)重要診斷根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA簡化臨床可能性評估是否可以簡化臨床可能性評估方法？目前臨床可能性評估已成為所有PE診斷流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；最常用且被充分驗(yàn)證的臨床可能性評估工具是Wells評分和修訂的Geneva評分；這兩種評分對不同的變量分配了不同的分值，臨床工作中不易使用。因此，有學(xué)者對這兩種評分進(jìn)行簡化，不同的變量均分配1分*。那么，簡化版的Wells評分和修訂的Geneva評分在PE診斷中準(zhǔn)確性如何呢？*除了修訂的Geneva評分簡化版中“心率≥95次/分”分配2分根據(jù)4種評估方法進(jìn)行分類，

相同分類下的患者比例及PE發(fā)生率相似多中心、前瞻性隊(duì)列研究，在荷蘭7家醫(yī)院連續(xù)納入807例可疑急性PE患者，根據(jù)3個(gè)月隨訪期間經(jīng)CT確診的PE發(fā)生率，直接比較4種臨床可能性評估方法(Wells評分及其簡化版，修訂Geneva評分及其簡化版)及聯(lián)合D-二聚體檢測排除PE的可行性變量Wells評分修訂的Geneva評分原始版%（95%CI）簡化版%（95%CI）原始版%（95%CI）簡化版%（95%CI）PE可能性低的患者比例72(69-76)62(59-65)69(65-72)71(68-75)PE發(fā)生率PE可能性低15(13-18)13(10-16)16(13-19)17(14-20)PE可能性高43(36-49)39(34-44)38(32-44)39(32-45)PE可能性低、D-二聚體正常0.5(0.0-3.0)0.6(0.0-3.1)0.5(0.0-3.0)0.5(0.0-2.9)相同分類下的患者比例及PE發(fā)生率相似，說明簡化版評分并不會(huì)造成診斷不足或過度，而且4種評分方法對PE的預(yù)測價(jià)值相似2014年ESCPE指南：

新增Wells評分簡化版Wells評分原始版簡化版PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.514周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)1.51咯血11活動(dòng)性癌癥11DVT的癥狀與體征31肺栓塞較其他的診斷更可能31臨床可能性三級(jí)評分低0-1N/A中2-6N/A高≥7N/A兩級(jí)評分PE可能性低0-40-1PE可能性高≥5≥2新增二.年齡調(diào)整的D-二聚體界值常規(guī)D-二聚體界值(500ug/L)

在老年患者中特異度下降D-二聚體檢測在排除PE診斷中的安全性已被廣泛驗(yàn)證一些研究顯示D-二聚體隨著年齡增加而增加，導(dǎo)致很大比例的老年患者D-二聚體水平高于傳統(tǒng)界值(500ug/L)，這使得D-二聚體在老年人群中的診斷特異度下降(假陽性率增加)，從而導(dǎo)致很多不必要的診斷檢查，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對于老年患者，調(diào)整D-二聚體的診斷界值可能有助提高診斷特異度隨年齡增加，常規(guī)D-二聚體界值的特異度逐漸下降，而年齡調(diào)整界值(年齡x10ug/L)可提高特異度薈萃分析：納入2012年6月21日之前發(fā)表的13個(gè)研究隊(duì)列、12497例非臨床高可能性的患者，采用常規(guī)D-二聚體界值(500ug/L)和年齡調(diào)整的界值(年齡x10ug/L)評估D-二聚體檢測在老年(>50歲)可疑VTE患者中診斷的準(zhǔn)確性。匯總特異度(%)P=0.005P<0.001P<0.001P<0.001對于非臨床高可能性、年齡>50歲的患者，隨著年齡的增加，常規(guī)D-二聚體界值(500ug/L)的特異度逐漸下降在不同年齡范圍，年齡調(diào)整的D-二聚體界值均較常規(guī)界值顯著增加特異度年齡調(diào)整的D-二聚體界值(年齡x10ug/L)

診斷敏感度與常規(guī)界值相似，均維持在97%以上薈萃分析：納入2012年6月21日之前發(fā)表的13個(gè)研究隊(duì)列、12497例非臨床高可能性的患者，采用常規(guī)D-二聚體界值(500ug/L)和年齡調(diào)整的界值(年齡x10ug/L)評估D-二聚體檢測在老年(>50歲)可疑VTE患者中診斷的準(zhǔn)確性。匯總敏感度(%)P=0.97對于非臨床高可能性、年齡>50歲的患者，在不同年齡范圍，年齡調(diào)整的D-二聚體界值診斷的敏感度均維持在97%以上年齡調(diào)整的D-二聚體界值診斷的敏感度與常規(guī)界值無顯著性差異P=0.14P=0.20P=0.06年齡調(diào)整的D二聚體界值(年齡x10ug/L)與常規(guī)界值相比，可排除更多陰性患者，且不增加假陰性率ADJUST-PE研究：多國、多中心、前瞻性研究，在比利時(shí)、法國、荷蘭和瑞士四國19個(gè)中心連續(xù)納入3346例可疑PE患者，其中2898例患者為非臨床高可能性或臨床可能性低，766例患者年齡≥75歲,673例患者年齡≥75歲且為非臨床高可能性，隨訪3個(gè)月。評估年齡調(diào)整的D-二聚體界值(年齡x10ug/L)在年齡≥50歲患者是否增加D-二聚體診斷的準(zhǔn)確性患者率(%)對于673例年齡≥75歲的非臨床高可能性患者，D-二聚體<500ug/L的患者比例為6.4%(43/673)D-二聚體<年齡x10ug/L的患者比例為29.7%(200/673)排除5例因其他非VTE適應(yīng)癥采用抗凝治療的患者，其余195例D-二聚體<年齡x10ug/L的患者在3個(gè)月隨訪期間未發(fā)生確診的VTE2014年ESCPE指南：年齡調(diào)整的D-二聚體界值

可提高在老年人群中診斷的準(zhǔn)確性D-二聚體診斷可疑PE的特異度隨著年齡增加，而逐漸下降，在>80歲的患者中下降至10%左右。近期證據(jù)表明在老年人群中采用年齡調(diào)整的界值，可改善D-二聚體診斷的準(zhǔn)確性。三.細(xì)化PTE危險(xiǎn)分層PTE的臨床分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

Covidien|26November2022|Confidential24|合并低血壓的PE患者

90天內(nèi)死亡率顯著高于非低血壓患者*心血管死亡：因PE、急性心梗、卒中死亡或心源性猝死國際協(xié)作肺栓塞注冊研究(ICOPER)：納入7個(gè)國家52個(gè)研究中心的2392例已知收縮壓(SBP)的急性PE患者，其中108例患者SBP<90mmHg。評估90天內(nèi)的全因死亡率和心血管死亡率天天全因死亡(%)心血管死亡*(%)SBP<90mmHg：52.4%SBP≥90mmHg：14.7%SBP≥90mmHgSBP<90mmHgP<0.001P<0.001合并休克的PE患者

院內(nèi)死亡率略高于合并低血壓的患者連續(xù)納入204個(gè)研究中心的1001例急性PE患者，評估合并不同右心衰情況患者的院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率(%)低血壓(收縮壓<90mmHg或15分鐘內(nèi)血壓下降≥40mmHg)右心室壓力負(fù)荷或肺動(dòng)脈高血壓心源性休克或需兒茶酚胺治療循環(huán)衰竭進(jìn)行心肺復(fù)蘇肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)和簡化的PESI(sPESI)參數(shù)PESI(分)sPESI(分)年齡分/歲1(如年齡>80歲)男性10-癌癥301慢性心衰101慢性肺病10脈搏≥110次/min201收縮壓<100mmHg301呼吸>30次/min20-體溫<36℃20-精神狀態(tài)改變60-動(dòng)脈血氧飽和度<90%201危險(xiǎn)分層Ⅰ級(jí)：≤65分30天死亡風(fēng)險(xiǎn)極低(0-1.6%)Ⅱ級(jí)：66-85分低死亡風(fēng)險(xiǎn)(1.7%-3.5%)Ⅲ級(jí)：86-105分中等死亡風(fēng)險(xiǎn)(3.2%-7.1%)Ⅳ級(jí)：106-125分高死亡風(fēng)險(xiǎn)(4.0%-11.4%)Ⅴ級(jí)：>125分極高死亡風(fēng)險(xiǎn)(10%-24.5%)0分：30天死亡風(fēng)險(xiǎn)1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡風(fēng)險(xiǎn)10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)新增PESI和sPESI均可有效預(yù)測PE患者預(yù)后對西班牙門診患者的衍生隊(duì)列進(jìn)行回顧性分析，評估PESI和sPESI對30天死亡率的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果顯示，PESI和sPESI的敏感度分別為88.5%和96.1%，特異度38.4%和32.9%，陽性預(yù)測值10.9%和10.9%，陰性預(yù)測值97.5%和99.0%30天死亡率(%)30天死亡率(%)PESI衍生隊(duì)列(n=10354)sPESI衍生隊(duì)列(n=995)聯(lián)合sPESI和生物學(xué)檢查

更有效預(yù)測PE患者預(yù)后，尤其識(shí)別低?；颊咴跉W洲3個(gè)國家12個(gè)研究中心，前瞻性連續(xù)納入526例血壓正常的急性PE患者，評估高敏肌鈣蛋白T(hsTnT)和sPESI對PE患者不良預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。主要終點(diǎn)為30天不良事件，包括全因死亡或至少以下一種并發(fā)癥：(1)需靜脈注射兒茶酚胺(除外多巴胺輸注≤5ug/kg/min)以維持充分的組織灌注，并預(yù)防或治療心源性休克；(2)氣管內(nèi)插管；(3)心肺復(fù)蘇。結(jié)果顯示：“hsTnT≥14pg/ml和sPESI≥1分”敏感度100%，特異度26%，陽性預(yù)測值8%，陰性預(yù)測值100%聯(lián)合影像學(xué)與生物學(xué)檢查結(jié)果

更有效預(yù)測PE患者預(yù)后*P=0.107；☆P=0.055；＃P=0.004；※主要終點(diǎn)為死亡或至少有以下一項(xiàng)：a.后續(xù)(急診)溶栓治療；b.需兒茶酚胺支持血壓(除外多巴胺輸注≤5ug/kg/min)以維持充分的組織灌注，并預(yù)防或治療心源性休克；c.氣管內(nèi)插管；或d.心肺復(fù)蘇超聲(-)或(+)：分別表示不存在或存在右心室功能障礙；TnT(-)或(+)分別表示肌鈣蛋白T<0.04或≥0.04ng/ml連續(xù)入選124例確診PE患者，評估肌鈣蛋白T及超聲心動(dòng)圖對PE患者院內(nèi)并發(fā)癥(主要終點(diǎn))的影響主要終點(diǎn)※OR(95%CI)影像學(xué)與生物學(xué)結(jié)果：

兩者均陰性預(yù)后最佳，一種陽性次之，均陽性最差意大利肺栓塞注冊研究是一項(xiàng)前瞻性的研究，納入1515例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PE患者，其中869例同時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和肌鈣蛋白檢測，評估兩種檢查對患者預(yù)后的影響院內(nèi)死亡或血液動(dòng)力學(xué)臨床惡化發(fā)生率(%)HR=7.995%CI1.1-59.9p<0.05右心室功能障礙(+)或肌鈣蛋白(+)右心室功能障礙(-)同時(shí)肌鈣蛋白(-)右心室功能障礙(+)合并肌鈣蛋白(+)HR=14.295%CI1.9-104.2p<0.01根據(jù)PESI或sPESI劃分中危和低危，

并根據(jù)影像學(xué)和生物學(xué)結(jié)果對中危進(jìn)一步細(xì)分早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)參數(shù)和評分休克或低血壓PESIⅢ-Ⅴ級(jí)或sPESI>1分a影像檢查顯示右心室功能障礙b心臟實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)檢查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均陽性中低危-+1個(gè)陽性或均陰性e低危--選擇性評估；如評估，均陰性ePESI=肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；RV=右心室；sPESI=簡化的肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)aPESIⅢ-Ⅴ級(jí)提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)中等至極高；sPESI>1分提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)高b右心室功能障礙的超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)包括右心室擴(kuò)張和/或右心室-左心室舒張末期直徑比值(大多數(shù)研究中報(bào)告的界值為0.9或1.0)；右心室壁運(yùn)動(dòng)功能減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾種。CT造影定義的右心室功能障礙為右心室-左心室舒張末期直徑比值(界值0.9或1.0)c心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白Ⅰ或T濃度增加)，或因(右)心室功能障礙導(dǎo)致的心衰(血漿利鈉肽濃度增d患者存在低血壓或休克時(shí)，無需考慮計(jì)算PESI(或sPESI)或?qū)嶒?yàn)室檢查ePESIⅠ-Ⅱ級(jí)或sPESI0分的患者，如存在心臟生物學(xué)指標(biāo)升高或影像學(xué)檢查顯示右心室功能障礙，應(yīng)歸為中-低風(fēng)險(xiǎn)。這適用于雖未計(jì)算臨床嚴(yán)重指數(shù)但已經(jīng)有影像學(xué)或生物學(xué)結(jié)果的情況

急性PTE的治療治療原則：一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療介入治療外科手術(shù)2014年ESCPE指南更新在ESC年會(huì)公布20082014四.更新相應(yīng)的治療策略對于中危PE患者，是否需要更積極的治療？高危PE患者存在明顯的血液動(dòng)力學(xué)異常，需要立即給予積極治療，包括考慮溶栓治療；相反，對于無低血壓或無血液動(dòng)力學(xué)異常的患者，通常認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)抗凝已經(jīng)足夠；然而，合并右心室功能障礙和心肌損傷的中高危患者早期不良事件風(fēng)險(xiǎn)仍較偏高，這類患者是否也可考慮早期再灌注治療呢？PEITHO研究：

評估溶栓治療在中高危PE患者中的療效和安全性PEITHO研究是一項(xiàng)國際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，在13個(gè)國家76個(gè)中心納入1005例中高危PE患者，其中506例患者接受替奈普酶+普通肝素治療，499例患者接受安慰劑+普通肝素治療，所有患者均隨訪30天。主要療效終點(diǎn)：7天內(nèi)全因死亡或血液動(dòng)力學(xué)失代償；次要終點(diǎn)：7天內(nèi)死亡、7天內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)失代償、7天內(nèi)復(fù)發(fā)性癥狀性PE、30天內(nèi)死亡和30天內(nèi)主要不良事件；安全性終點(diǎn)：7天內(nèi)缺血性或出血性卒中、7天內(nèi)顱外大出血、30天內(nèi)嚴(yán)重不良事件。確診癥狀性PE無血液動(dòng)力學(xué)異常確診右心室功能障礙+心肌損傷雙盲替奈普酶安慰劑UFH推注UFH輸注UFH輸注UFH、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉UFH、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉第2天第7天第30天主要終點(diǎn)、次要終點(diǎn)次要終點(diǎn)、嚴(yán)重不良事件對于中高危PE患者，溶栓治療顯著降低全因死亡或血液動(dòng)力學(xué)失代償復(fù)合終點(diǎn)對于中高危PE患者，

溶栓治療顯著增加大出血和卒中風(fēng)險(xiǎn)PEITHO研究結(jié)論血壓正常的中高危PE患者中，單劑量靜脈注射替奈普酶溶栓治療降低早期死亡或血液動(dòng)力學(xué)失代償復(fù)合終點(diǎn)；然而，替奈普酶顯著增加顱內(nèi)和其他大出血；因此，對于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、合并右心室功能障礙和心臟肌鈣蛋白陽性的中高危PE患者，可考慮溶栓治療，但應(yīng)格外慎重。2014年ESCPE指南：合并血液動(dòng)力學(xué)失代償指征的中高危PE患者應(yīng)考慮溶栓治療(Ⅱa,B)推薦類別證據(jù)級(jí)別無休克或低血壓的PE(中或低危)再灌注治療中高危PE患者推薦密切監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，及時(shí)起始“挽救性”再灌注治療ⅠB對于合并血液動(dòng)力學(xué)失代償臨床指征的中高危PE患者，應(yīng)考慮溶栓治療ⅡaB中高?；颊呷珙A(yù)期溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高，可考慮肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)*ⅡbC中高?；颊呷珙A(yù)期溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高，可考慮經(jīng)皮導(dǎo)管接觸性溶栓*ⅡbB急性期治療推薦*如本院有合適的專業(yè)團(tuán)隊(duì)及資源2014年ESCPE指南：

中高危PE患者可考慮補(bǔ)救性再灌注治療急性PE風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的管理策略五.增加新型口服凝藥物NOACs的推薦抗凝藥物的發(fā)展簡史

有效、安全、方便1930s1940s1980s1990s2000s普通肝素:多個(gè)作用靶點(diǎn)，注射VKAs:多個(gè)作用靶點(diǎn)，口服LMWHs:多個(gè)作用靶點(diǎn)，皮下注射直接凝血酶抑制劑:單個(gè)靶點(diǎn)，口服和注射間接Xa因子抑制劑:

雙靶點(diǎn)，注射直接Xa因子抑制劑

單個(gè)靶點(diǎn)，口服現(xiàn)在45伊達(dá)肝素生物素化伊達(dá)肝素達(dá)比加群酯利伐沙班阿哌沙班Edoxaban希美加群Desirudin抗凝新藥開發(fā)理想抗凝藥物的特點(diǎn)口服療效可預(yù)測治療窗寬固定劑量無需監(jiān)測與食物、藥物相互作用小…與傳統(tǒng)抗凝藥物相比

新型口服抗凝藥物使用更加簡便傳統(tǒng)抗凝藥物新型口服抗凝藥物肝素類華法林口服x無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)xx固定劑量xx那么，新型口服抗凝藥物與傳統(tǒng)抗凝藥物相比，療效和安全性如何呢？兩者橋接治療新型口服抗凝藥物急性VTE治療III期試驗(yàn)達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究名稱RECOVERRECOVERIIEINSTEINDVTEINSTEINPEAMPLIFYHOKUSAIVTE入選人數(shù)254425683449483353958230給藥方案肝素橋接單藥單藥肝素橋接長期治療用藥方案一日兩次一日一次一日兩次一日一次(一次服用兩片）急性VTE治療III期試驗(yàn)：

新型口服抗凝藥物療效不劣于傳統(tǒng)治療達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究主要療效終點(diǎn)(vs

VKA)研究主要療效終點(diǎn)(vsLMWH/VKA)研究主要療效終點(diǎn)(vsLMWH/VKA)研究主要療效終點(diǎn)(vs

VKA)III期RE-COVER非劣效P<0.001EINSTEINDVT非劣效P<0.001AMPLIFY非劣效P<0.001HOKUSAI-VTE非劣效P<0.001RE-COVERⅡ非劣效P<0.0001EINSTEINPE非劣效P=0.003EINSTEINDVT/PE匯總分析非劣效P<0.0001急性VTE治療III期試驗(yàn)：新型口服抗凝藥物出血風(fēng)險(xiǎn)與傳統(tǒng)治療相當(dāng)或顯著降低達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究大出血(vs

VKA)研究大出血(vsLMWH/VKA)研究大出血(vsLMWH/VKA)研究大出血(vs

VKA)III期RE-COVER相當(dāng)HR=0.82(0.45,1.48)EINSTEINDVT相當(dāng)HR=0.65(0.33,1.30)AMPLIFY顯著降低HR=0.31(0.17,0.55)HOKUSAI-VTE相當(dāng)HR=0.84(0.59,1.21)RE-COVERⅡ相當(dāng)HR=0.69(0.36,1.32)EINSTEINPE顯著降低HR=0.49(0.31,0.79)EINSTEINDVT/PE匯總分析顯著降低HR=0.54(0.37,0.79)NOACs:新型口服抗凝藥薈萃分析：新型口服抗凝藥物

療效與傳統(tǒng)治療相似，顯著降低大出血風(fēng)險(xiǎn)薈萃分析：納入5項(xiàng)新型口服抗凝藥物治療急性PE的Ⅲ期研究，包括AMPLIFY、EINSTEINPE、HOKUSAI、RECOVERⅠ&II研究，共11539例患者。主要療效終點(diǎn)為致死或非致死復(fù)發(fā)性VTE，主要安全性終點(diǎn)為臨床相關(guān)出血(大出血或臨床相關(guān)非大出血)新型口服抗凝藥物%(n/N)傳統(tǒng)治療%(n/N)OR(95%CI)VTE復(fù)發(fā)2.4%(136/5764)2.6%(153/5775)0.89(0.70-1.12)臨床相關(guān)出血*10.2%(415/4062)11.3(461/4064)0.89(0.77-1.03)大出血**0.9%(30/3340)2.3%(77/3307)0.30(0.10-0.95)*包括EINSTEINPE和HOKUSAI研究；**包括EINSTEINPE和AMPLIFY研究2014年ESCPE指南：

新增NOACs用于PE急性期治療的推薦(Ⅰ,B)推薦類別證據(jù)級(jí)別無休克或低血壓的PE(中或低危)抗凝：新型口服抗凝藥物作為注射抗凝與VKA聯(lián)合治療的替代選擇，推薦利伐沙班(前3周15mgbid，3周之后20mg

qd)抗凝治療ⅠB作為注射抗凝與VKA聯(lián)合治療的替代選擇，推薦阿哌沙班(前7天10mgbid，7天之后5mgbid)抗凝治療ⅠB作為VKA治療的替代選擇，推薦在急性期注射抗凝之后給予達(dá)比加群(150mgbid，或年齡≥80歲或合并維拉帕米治療的患者110mgbid)治療ⅠB作為VKA治療的替代選擇，推薦在急性期注射抗凝之后給予依度沙班*治療ⅠB急性期治療推薦*注意：依度沙班目前正在歐盟提交VTE治療適應(yīng)癥的審批VTE延長治療：新型口服抗凝藥物

均較安慰劑顯著降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)>80%藥物研究VTE復(fù)發(fā)率(%)HR(95%CI