耳鼻喉醫(yī)學(xué)-鼻科學(xué)

鼻科學(xué)

rhinology

主要內(nèi)容—鼻腔炎癥性疾病急性鼻炎慢性鼻炎變應(yīng)性鼻炎鼻息肉

外鼻

鼻腔

鼻竇鼻的應(yīng)用解剖1.鼻前庭2.固有鼻腔內(nèi)側(cè)壁--鼻中隔外側(cè)壁--下鼻甲、下鼻道：鼻淚管開口中鼻甲、中鼻道：竇口鼻道復(fù)合體，前組鼻竇開口，

上鼻甲、上鼻道：后組篩竇開口蝶篩隱窩鼻腔鼻腔竇口鼻道復(fù)合體以篩漏斗為中心的解剖區(qū)域，包括中鼻甲，鉤突，篩泡，半月裂孔，以及額竇，前組篩竇，上頜竇開口等區(qū)域。

這一區(qū)域解剖異常，影響前組鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)生。急性鼻炎（

Acuterhinitis）

急性鼻炎俗稱“傷風(fēng)”、“感冒”，是由病毒感染引起的急性鼻粘膜炎癥,病程約7-10天,多發(fā)于抵抗力下降和寒冷及季節(jié)交替時(shí)。

病因

主要是病毒感染，繼之合并細(xì)菌感染病毒：鼻病毒最常見其次是流感和副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒等感染途經(jīng):主要是飛沫傳播其次是通過被污染的物體或食物進(jìn)入鼻腔或咽部而感染

誘發(fā)因素

機(jī)體免疫功能及抵抗力下降時(shí)發(fā)病全身因素:

受涼、過勞、營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏,其他全身性慢性疾病等。

病理

早期—血管收縮，局部缺血，分泌減少;

繼之--血管擴(kuò)張、分泌增加，黏膜水腫，粘膜充血、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)炎性反應(yīng)。

分泌物初期水樣，變成粘液性，如合并細(xì)菌感染，漸變成膿性。

1.局部：早期—鼻癢，刺激感，異物感，灼熱感繼之--鼻塞,閉塞性鼻音。鼻涕：水樣，粘液涕,粘膿涕,膿涕。

臨床表現(xiàn)

2.全身：不同程度的頭痛、畏寒、發(fā)熱、疲勞、食欲減退。兒童全身癥狀重。

鼻腔檢查

1.鼻粘膜充血、腫脹、以下鼻甲為顯；

2.鼻腔分泌物增多：

水樣、粘膿性、膿性

鑒別診斷

1.流感（1）全身癥狀重，如寒戰(zhàn)高熱、頭痛（2）上呼吸道癥狀不明顯。

2.急性傳染?。禾赜械钠ふ?.變應(yīng)性鼻炎：

并發(fā)癥

1.急性鼻竇炎:經(jīng)鼻竇開口向鼻竇蔓延，以上頜竇炎及篩竇炎多見

2.急性中耳炎:經(jīng)咽鼓管向中耳擴(kuò)散

3.急性咽炎喉炎氣管炎:

感染向下擴(kuò)散

治療

1.全身治療（1）一般療法：多飲水，清淡飲食；發(fā)汗，（2）抗病毒藥物：

（3）對(duì)癥治療：解熱鎮(zhèn)痛

2.局部治療（1）血管收縮劑：麻黃堿、羥甲唑啉鼻噴霧劑,

使粘膜消腫、減輕鼻塞、改善引流。（2）生理鹽水噴鼻。

慢性鼻炎（Chronicrhinitis）定義：鼻粘膜及粘膜下的慢性炎癥。特點(diǎn)：鼻腔粘膜腫脹、分泌物增多。病程：可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)年或反復(fù)發(fā)作，遷延不愈

無明確治病微生物的感染

病因不明，與下列因素有關(guān)。.全身因素：（1）全身疾病的局部表現(xiàn)：貧血，結(jié)核，糖尿病，風(fēng)濕病以及慢性心肝腎疾病。（2）內(nèi)分泌失調(diào)：甲狀腺功能減退、月經(jīng)期、妊娠后期和青春期（3）職業(yè)和環(huán)境因素：粉塵、霧霾、有害物質(zhì)、寒冷、高溫、

（4）神經(jīng)精神因素：緊張、焦慮

病因不明，與下列因素有關(guān)。

2.局部因素（1）鼻腔粘膜上皮結(jié)構(gòu)功能異常：纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，囊性纖維化。（2）鼻腔結(jié)構(gòu)異常：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大，鼻腔及鼻竇慢性炎癥（3）濫用減充血?jiǎng)?/p>

分類：慢性單純性鼻炎：

以鼻粘膜腫脹，分泌物增多為主要癥狀的鼻腔慢性炎癥慢性肥厚性鼻炎：

以粘膜、粘膜下，甚至骨質(zhì)局限性或彌漫性增生肥厚為特點(diǎn)的鼻腔慢性炎癥。

臨床表現(xiàn)

1.鼻塞：特點(diǎn)：間歇性/交替性/持續(xù)性。

血管收縮劑反應(yīng)

表面彈性2.多涕：鼻涕/痰多3.鄰近阻塞癥狀：鼻塞性鼻音，嗅覺減退，聽力下降。4.神經(jīng)精神癥狀：頭痛，頭暈，煩躁，焦慮

慢性單純性鼻炎和肥厚性鼻炎鑒別要點(diǎn)

癥狀與體征慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞

間歇性，交替性持續(xù)性鼻涕

略多，粘液性多，粘液或粘膿性，不易擤出嗅覺減退不明顯可有閉塞性鼻音無有頭痛，頭暈可有常有咽干，咽痛可有常有耳鳴，耳悶無可有下鼻甲形態(tài)粘膜腫脹，暗紅色，粘膜肥厚，暗紅色，表面不表面光滑平，成結(jié)節(jié)狀或桑椹狀，鼻甲骨大下鼻甲彈性柔軟，有彈性硬實(shí)，無彈性對(duì)麻黃素反應(yīng)收縮良好收縮不良或無反應(yīng)治療保守治療手術(shù)；鼻噴激素、血管收縮劑低溫等離子消融、下鼻甲骨折外移鼻腔沖洗下鼻甲部分切除術(shù)

治療

1.病因治療2.藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素（2）鼻用減充血?jiǎng)?）生理鹽水3.手術(shù)治療（1）下鼻甲部分切除：低溫等離子消融、下鼻甲骨粘膜下部分切除（2）鼻腔矯形及擴(kuò)容術(shù)：下鼻甲骨折外移、中鼻甲成形

鼻中隔矯正

變應(yīng)性鼻炎

變應(yīng)性鼻炎(allergicrhinitisAR)是特異性個(gè)體接觸變應(yīng)原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放，并有多種免疫活性因子和細(xì)胞因子參與的鼻粘膜非感染性炎癥反應(yīng)性疾病。以鼻癢，發(fā)作性噴嚏，大量清水涕和鼻塞為主要癥狀?！鹉晟仙餍胁W(xué)全球超過5億人患有變應(yīng)性鼻炎其中2億同時(shí)伴有哮喘歐美發(fā)達(dá)地區(qū)12–30%亞洲統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)10–40%中國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)9–24.6%PollenHousedustmitesAnimalallergensMoldsspores

Allergen

病因：----------------變應(yīng)原

根據(jù)變應(yīng)原不同分類：

常年性變應(yīng)性鼻炎

（perennialallergicrhinitisPAR）

季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（又稱花粉癥）

（seasonalallergicrhinitisSAR，

pollinosis）

中重度包括以下一條或多條不能正常睡眠日常生活,體育鍛煉,娛樂受影響不能正常工作或?qū)W習(xí)有令人煩惱的癥狀持續(xù)性每周>4天和>

4周輕度包括以下各項(xiàng)睡眠正常日常生活,體育和娛樂正常學(xué)習(xí)和工作正常間歇性

每周<4天或<4周臨床分類

:世界衛(wèi)生組織ARIA

分類針對(duì)未接受治療的患者BousquetJ,VanCauwenbergeP,KhaltaevN,etal,andWorldHealthOrganization.Allergicrhinitisanditsimpactonasthma.JAllergyClinImmunol.2001;108:S147-334.

發(fā)病機(jī)理

變應(yīng)性鼻炎IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)。

包括3個(gè)階段

1.致敏階段

2.早發(fā)相：介質(zhì)細(xì)胞脫顆

3.遲發(fā)相：

鼻粘膜組織反應(yīng)

變應(yīng)原CD4+T細(xì)胞Th2細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子粘附分子多種淋巴細(xì)胞遷移粘附定位變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

鼻癢水樣鼻溢噴嚏鼻塞

檢查

1.鼻鏡所見:

鼻粘膜蒼白、充血、淡藍(lán)色水腫，以下鼻甲為顯。分泌物:嗜酸性粒細(xì)胞黏膜刮片:肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞

檢查

2.查找變應(yīng)原：（1）變應(yīng)原皮試陽性，（2）特異性抗體IgE增高，

診斷

1.癥狀：具有鼻癢，噴嚏，清涕、鼻塞

2.體征

3.檢查：

治療：

（一）避免接觸變應(yīng)原

治療：（二）藥物治療

（1）糖皮質(zhì)激素--全身+鼻用糖皮質(zhì)激素布地奈德、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑

治療：（二）藥物治療

（2）抗組胺藥--口服：H1受體阻滯劑常用氯雷他定、地氯雷他定、息斯敏、西克韋，撲爾敏。

鼻用：氮卓斯汀鼻噴劑（3）減充血?jiǎng)?-長(zhǎng)期應(yīng)用可引起藥物性鼻炎。

（4）肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑--色甘酸鈉，酮替酚。

（5）鼻腔沖洗

（三）特異性治療

特異性免疫療法：用逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物對(duì)過敏患者進(jìn)行反復(fù)接觸，提高患者對(duì)此類變應(yīng)原的耐受性，從而控制或減輕過敏癥狀的一種治療方法。1.皮下注射2.舌下含服

（四）手術(shù)治療

篩前神經(jīng)切斷、翼管神經(jīng)切斷、鼻腔黏膜微波射頻

ARIA變應(yīng)性鼻炎的階梯治療示意圖輕度間歇性輕度持續(xù)性中重度間歇性避免變應(yīng)原和刺激物

免疫治療

鼻內(nèi)(少于10天)或口服減充血?jiǎng)?/p>

鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇口服或局部使用非鎮(zhèn)靜性H1抗組胺藥中重度持續(xù)性或白三烯受體拮抗劑診療路徑四大癥狀間歇性癥狀輕度中-重度持續(xù)性癥狀輕度中-重度鼻內(nèi)或口服抗組胺和（或）減充血或白三烯受體拮抗劑鼻內(nèi)或口服抗組胺和（或）減充血?jiǎng)┗虬兹┦荏w拮抗劑或鼻用激素鼻內(nèi)激素、抗組胺和或白三烯受體拮抗劑素

鼻息肉（Nasalpolyp）

鼻息肉:以鼻腔炎癥黏膜形成帶蒂或廣基、單發(fā)或多發(fā)的高度水腫的息肉為臨床特征。

起源于上頜竇并通過其自然孔發(fā)展到后鼻孔的單發(fā)息肉，稱為上頜竇后鼻孔息肉。

病因

不明，現(xiàn)趨于多因素病因?qū)W，即鼻息肉的形成是多種因素共同作用的結(jié)果

1.纖毛形態(tài)結(jié)構(gòu)異常和功能障礙

2.中鼻道微環(huán)境

3.免疫反應(yīng)

4.細(xì)胞因子的作用

5.遺傳，NO完好無損，排列規(guī)則纖毛缺失和方向混亂

臨床表現(xiàn)

1.持續(xù)性鼻塞

2.鼻漏

3.嗅覺障礙4.耳部癥狀，分泌性中耳炎5.鼻竇炎，頭痛

體征

前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查：一側(cè)或雙側(cè)鼻腔可見1個(gè)或多個(gè)表面光滑、灰色或淡紅色的荔枝狀半透明新生物，可移動(dòng)；

“蛙鼻”--鼻根部增寬、雙眼分離過遠(yuǎn)、鼻側(cè)向兩旁擴(kuò)展而形成

1.鼻竇炎

2.分泌性中耳炎

3.支氣管哮喘并發(fā)癥

診斷：

病史、癥狀、體征結(jié)合影像學(xué)檢查

鼻竇CT：均有助于明確診斷及病變的范圍。

鑒別診斷

1·鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤：（1）多發(fā)生于一側(cè)鼻腔（2）手術(shù)時(shí)易出血，（3）有術(shù)后復(fù)發(fā)及惡變傾向（4）病理檢查可確診

鑒別診斷

2.鼻咽纖維血管瘤：（1）多見于男性青少年（2）有鼻塞、鼻出血史（3）后鼻鏡和影像學(xué)檢查有助于診斷

3．鼻腔惡性腫瘤：（1）單側(cè)進(jìn)行性鼻塞（2）反復(fù)少量鼻出血或有血性膿涕且臭（3）CT、活檢可