門診哪些高危患者需要強化他汀治療(與“斑塊”有關(guān)的文檔共45張)VIP

門診哪些高危患者需要強化他汀治療第一頁，共45頁。請回答對于患者來說是不是膽固醇越高危險性越大？第二頁，共45頁。請回答下面哪幾類患者是需要他汀治療的？

A.冠心病患者B.高血壓患者合并3個危險因素的患者C.PCI術(shù)后患者D.糖尿病患者第三頁，共45頁。你的危險程度有多高？中危高危極高危第四頁，共45頁。請回答在門診中您覺得什么樣的病人需要用他汀?

高脂血癥冠心病糖尿病

ACS

缺血性腦卒中/TIA病人冠心病合并糖尿病卒中合并糖尿病高血壓伴3個危險因素的患者第五頁，共45頁。2007年：中國成人血脂異常防治指南危險等級治療目標值(mg/dL)低危:（10年危險性<5%）LDL-C<160中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C<130高危:

LDL-C<100極高危:

LDL-C<80糖尿病中華心血管雜志2007;35(5):390-4191)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病1)冠心病或其等危癥2)10年危險性10-15%第六頁，共45頁。按卒中危險分層，

LDL-C要達到不同目標值其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙動脈粥樣硬化斑塊缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強化降脂（80mg/dl）極高危(II)強化降脂立即啟動標準降脂（100mg/dl）高危LDL-C目標值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危（100mg/dl）或降低幅度30-40%（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.第七頁，共45頁。門診常見的極高危和高?；颊邩O高危ACS出院后患者冠心?。悄虿∽渲校悄虿「呶９谛牟∪毖宰渲?TIA高血壓＋3個以上危險因素

2006年中華心血管年會，廈門第八頁，共45頁。極高危:

1)已知CVD 2)糖尿病，合并至少一個其它 主要CVD危險因素LDL-C<70mg/dL或<80mg/dL）

其它主要CVD危險因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史年ACC/ADA共識：穩(wěn)定型冠心病調(diào)脂策略的新觀點第九頁，共45頁。JACC;51(15):1512-1524年ACC/ADA共識：為防治動脈粥樣硬化,

理論上所有人應(yīng)控制LDL-C在50mg/dL

動物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗顯示，LDL-C降低的幅度與動脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進一步支持了LDL-C“低一點，好一些”的觀點，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。

理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的水平。BrunzellJD,etal.JAmCollCardiol.;51(15):1512-24第十頁，共45頁。動脈粥樣硬化：缺血性心腦血管疾病的重要發(fā)病機制MeadowsTA,etal.CircRes.2007;100:1261-1275卒中/TIA冠心?。盒慕g痛、心梗腎動脈狹窄或堵塞外周動脈疾病第十一頁，共45頁。請回答：對于有動脈粥樣硬化斑塊的病人不進行積極的他汀治療會有什么的后果呢？第十二頁，共45頁。我們見到很多“突然沒了”的例子----

是什么突然奪走了他們的生命

或

引起急性心肌梗死或卒中等嚴重后果？古月高秀敏馬季列寧第十三頁，共45頁。動脈粥樣硬化斑塊破裂

引起急性嚴重事件

不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死動脈源性腦卒中猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊的進展過程穩(wěn)定斑塊的進展過程NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄低灌注性腦卒中第十四頁，共45頁。CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損動脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進展性疾病，LDL-C沉積是其啟動環(huán)節(jié)第十五頁，共45頁。現(xiàn)有證據(jù)表明人體內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊可消退斑塊變化與血漿LDL-C濃度密切相關(guān)他汀通過大幅度降低LDL-C可阻斷或逆轉(zhuǎn)斑塊發(fā)展第十六頁，共45頁。請回答：您認為，不同他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊的作用是否有差異？

A.有差異

B.無差異第十七頁，共45頁。不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊立普妥?治療立普妥?治療穩(wěn)定斑塊：抗炎癥抗氧化減少泡沫細胞形成逆轉(zhuǎn)斑塊，減少脂質(zhì)核心：降低LDL-C立普妥?：穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊，

顯著降低心血管事件和死亡ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431第十八頁，共45頁。ESTABLISH：立普妥?20mg/日

6個月逆轉(zhuǎn)亞洲ACS患者冠脈斑塊OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68p立普妥?20mg常規(guī)治療組斑塊體積變化百分比(%)n=24n=24與基線相比顯著逆轉(zhuǎn)與基線相比顯著進展第十九頁，共45頁。REVERSAL試驗設(shè)計立普妥?

80mg入選患者：冠心病患者654患者普伐他汀40mg18個月IVUS主要終點:通過IVUS測定的斑塊體積變化的百分數(shù)IVUSStevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080第二十頁，共45頁。REVERSAL：和普伐他汀比，

立普妥?阻斷動脈粥樣硬化進展進展逆轉(zhuǎn)2.7%*-0.4%#普伐他汀40mg立普妥?80mg#StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024第二十一頁，共45頁。LDL-C降低與斑塊體積改變的關(guān)系%LDL-C百分比改變20151050-5-10-15斑塊體積改變,mm3-80-70-60-50-40-30-20-1001020兩治療組(n=502)如不計使用何種藥物，要阻斷動脈粥樣硬化進展，需要將LDL-C降低至少50％虛線顯示均值的95%置信區(qū)間的上下限StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080第二十二頁，共45頁。20斑塊體積變化,mm3151050-5-15-20普伐他汀組(n=249)立普妥?組(n=253)-80-70-60-50-40-30-20-1001020-80-70-60-50-40-30-20-1001020接受普伐他汀治療患者LDL-C降低>50%斑塊仍在進展.60%LDL-C降低相同幅度，立普妥?組斑塊進展低于普伐他汀組。45%虛線為平均值95%可信區(qū)間的上限和下限阻斷斑塊進展，立普妥?只需LDL-C降低45％，普伐他汀需要降低60％LDL-C變化%StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080第二十三頁，共45頁。TWINS

檢測他汀對斑塊的影響LDL-C≧100mg/dL

阿托伐他汀

20mg/d阿托伐他汀78周2周治療前4周洗脫期治療80周LDL-C＜100mg/dL阿托伐他汀10mg/d血管內(nèi)鏡血管內(nèi)超聲28周基線檢測80周血管內(nèi)鏡和血管內(nèi)超聲檢測血管內(nèi)鏡和血管內(nèi)超聲檢測10mg/day阿托伐他汀可穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊——來自TWINS研究的結(jié)果按入選標準篩選試驗對象獲得知情同意藥物治療前評估80周血管內(nèi)鏡和血管內(nèi)超聲檢測HirayamaA,,etai.CircJ.Feb18第二十四頁，共45頁。0-5-10-15-2080周P<0.001NS基線28周P<0.001斑塊體積改變百分比%血管內(nèi)鏡評分TWINS

治療后血管內(nèi)鏡評分和斑塊體積改變P<0.001P<0.001結(jié)論：早期、長期使用阿托伐他汀，對于穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊是必需的，且最終降低心血管事件。HirayamaA,,etai.CircJ.Feb18第二十五頁，共45頁。不同的他汀,

作用不盡相同

為什么立普妥能對穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊的作用更強呢？第二十六頁，共45頁。請回答1.下面哪個他汀的起效速度最快？

A.瑞舒伐他汀B.辛伐他汀C.氟伐他汀D.立普妥?2.下面哪個他汀是不需要晚間頓服的？（一天任何時間都可以服用）

A.瑞舒伐他汀B.辛伐他汀C.氟伐他汀D.立普妥?第二十七頁，共45頁?；钚源x產(chǎn)物—對HMG-CoA還原酶抑制活性與母化合物相等,

半衰期更長(20-30h)—可直接抑制血管壁及肝臟中的膽固醇合成—更強抗氧化能力AmJCardiol,2005;96(suppl):11F-23F立普妥獨特的取代基，和藥效基團共同作用生成獨特的羥基化活性代謝產(chǎn)物，他汀中獨有OOFOHOHCa++OCH3H3CNNHC藥效基團取代基團活性代謝產(chǎn)物（他汀獨有）立普妥?的作用＋活性代謝產(chǎn)物的作用可解釋：與其他他汀相比，立普妥更早更大幅度獲益更顯著的多效性獨特的分子結(jié)構(gòu)、藥代動力學(xué)特性

提示了立普妥更顯著的多效性＋立普妥1＋1>2第二十八頁，共45頁。請回答：您認為立普妥與其他他汀相比，在降低相同的LDL-C的情況下對穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊作用更強的原因是什么？

A.起效速度快

B.降脂作用比其他他汀更強

C.降脂外作用更強第二十九頁，共45頁。

您認為什么他汀可以滿足高危病人強化他汀治療的需求？

A.舒降之40mgB.來適可40mgC.可定10mgD.國產(chǎn)辛伐他汀20mgE.立普妥20mg+請回答第三十頁，共45頁。立普妥?10mg滿足標準降脂需求，20-40mg滿足強化降脂需求藥物5mg10mg20mg40mg80mg立普妥?31%37%43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀——21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%————辛伐他汀23%27%32%37%42%X不同劑量他汀降LDL-C幅度比較FDA批準的瑞舒伐他汀最大使用劑量為40mg，中國最大劑量為20mgAtoZ研究中辛伐他汀80mg出現(xiàn)9例肌肉不良事件，其使用備受爭議BMJ2003:326;1-7第三十一頁，共45頁。如何評價他汀的安全性？安全性療效第三十二頁，共45頁。請回答您在應(yīng)用他汀過程中比較關(guān)注他汀哪方面的安全性？第三十三頁，共45頁。立普妥?總體安全性良好020406080100120瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥嚴重不良事件報告/百萬處方140Circulation.2005;111:3051-3057嚴重不良事件：報告的致死性、威脅生命的事件或?qū)е禄颊咦≡褐委煹氖录?003-2004年他汀安全性報告：IMSHealth2003年10月1日－2004年9月30日間所有臨床常用他汀的不良事件報告顯示，立普妥不良事件最少見第三十四頁，共45頁。降低同樣幅度的LDL-C，立普妥?

所用劑量最低，安全性良好LDL-C降低百分比(%)03年12月份更新的數(shù)據(jù)庫0.00.51.01.52.02.53.0203040506070ALT>3×ULN的患者百分比氟伐他汀(20-80mg)洛伐他汀(20-80mg)辛伐他汀(40-80mg)立普妥?(10-80mg)JacobsonTA.AmJCardiol.2006;97:44C-51CALT升高和LDL-C降低之間的關(guān)系第三十五頁，共45頁。肝臟安全性的監(jiān)測

肝酶升高：通常是輕微、一過性的，并不需要中斷治療一般與劑量相關(guān)，并且都是可逆的在減量或停藥后約1個月即可恢復(fù)至治療前水平或正常藥物治療：

血脂、安全性檢查(肌酶,肝酶)

4~8周復(fù)查---------6-12月復(fù)查

達標安全未達標6-12月復(fù)查調(diào)整治療-----------達標安全治療過程的監(jiān)測中國成人血脂異常防治指南（2006修訂版草案）第三十六頁，共45頁。在中國，立普妥20mg的安全性得到證實李建勇、胡大一等，中國心血管病雜志.2005;12:1085-1087立普妥?10mg

n=172

例數(shù)(%)立普妥?20mg

n=189例數(shù)(%)指標4周8周4周8周ALT>3ULN1（0.58%）1（0.58%）00AST>3ULN01（0.58%）00CPK>5ULN0000立普妥?在中國冠心病患者中進行的多中心、隨機、開放對照的8周達標研究(n=361)第三十七頁，共45頁。

對于腎功能不全患者應(yīng)用他汀下面哪個是不需要不需調(diào)整劑量的？A.瑞舒伐他汀B.辛伐他汀C.氟伐他汀D.立普妥?請回答:第三十八頁，共45頁。立普妥?在腎功能不全患者不需調(diào)整劑量K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.AJKD2003;41(4):S1-S91eGFR（mL/min/1.73m2）降低調(diào)整69-9015-59<15立普妥?不不不瑞舒伐他汀需要需要需要辛伐他??？？？普伐他汀不不不氟伐他汀不？？洛伐他汀不↓50％↓50％第三十九頁，共45頁。立普妥?的安全性出色頭對頭研究中LDL-C降低幅度>50%無劑量相關(guān)的肌肉副作用；臨床應(yīng)用中與華法令無藥物相互作用；腎功能不全患者無需調(diào)整劑量；以下情況無劑量受限：維拉帕米、胺碘酮、紅霉素和吉非貝齊立普妥?瑞舒伐他汀辛伐他汀√√√√√×××××××1.PrescribinginformationforCrestor2.PrescribinginformationforVytorin3.PrescribinginformationforZocor第四十頁，共45頁。您認為立普妥的效價比怎樣？第四十一頁，共45頁。立普妥效價比最好的他汀立普妥舒降之理舒達利之舒含量（mg）20mg40mg20mg10mg全價（元）76.35932.215單盒（粒）752010單價（元）10.911.82.31.35mg10mg20mg40mg80mg立普妥31%37%43%49%55%辛伐他汀23%27%32%37%42%降LDL-C幅度比10mg立普妥=40mg舒降之5mg立普妥=20mg理舒達2.7第四十二頁，共45頁。缺血性卒中冠心病和心肌梗死周圍動脈疾病