遺傳性心律失常課件

遺傳性心律失常南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇心血管病臨床醫(yī)學(xué)中心曹克將一般概念與流行病學(xué)LQTS，Brugada綜合征，兒茶酚胺多形性室速等是遺傳性心律失常性疾病。這類(lèi)患者心臟結(jié)構(gòu)無(wú)異常，遺傳學(xué)上決定著VT和SCD發(fā)生的易感性。估計(jì)其發(fā)生率在5/萬(wàn)以下，從定義上這些綜合征是罕見(jiàn)病遺傳性室性心律失常分類(lèi)遺傳性室性心律失?？煞譃閮纱箢?lèi)：原發(fā)性心電疾病:

指無(wú)器質(zhì)性心臟病的一類(lèi)以心電紊亂為主要特征的疾病，包括LQTS、Brugada

Syndrome、兒茶酚胺敏感性多形性室速、SQTS、遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯和嬰兒猝死綜合征等致心律失常性心肌病:

則是心肌病伴發(fā)心律失常，包括致心律失常性右室心肌病(ARVC)、擴(kuò)張型心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)先天遺傳性LQTS常染色體顯性遺傳(Romano-Ward-Syndrome，RWS)主要分為L(zhǎng)QT1，LQT2，LQT3其它少見(jiàn)類(lèi)型常染色體隱性遺傳

(JervellandLange-NielsenSyndrome,JLNS)

JLNS的QT比RWS長(zhǎng)，易發(fā)生Syncope和SCD先天性遺傳性LQTS分子遺傳學(xué)基因型基因離子通道

復(fù)極延長(zhǎng)原因針對(duì)性治療

LQT1KVLQT1Iks

外向鉀流減少鉀通道開(kāi)放劑

LQT2HERGIkr

外向鉀流減少補(bǔ)鉀，β-B

SpironolactoneLQT3SCN5A鈉通道持續(xù)性鈉內(nèi)流I類(lèi)藥物

LQT4Ankyrin-BIP3R鈣內(nèi)流增加

鈣通道阻滯劑

LQT5KCNE1Iks

減少鉀外流鉀通道開(kāi)放劑

LQT6KCNE2Ikr

減少鉀外流補(bǔ)鉀，β-blockLQT7KCNJ2PIP2結(jié)合區(qū)減少鉀外流鉀通道開(kāi)放劑

LQT8Cavl.2CACNAIC鈣內(nèi)流增加鈣通道阻滯劑獲得性LQTS藥物性抗心律失常藥物抗組織胺有機(jī)磷農(nóng)藥口服降糖藥抗生素抗真菌藥抗憂郁藥(三環(huán)類(lèi))抗精神病藥電解質(zhì)異常急性低血鉀慢性低血鈣慢性低血慢性低血鉀后天獲得性LQTS分子遺傳學(xué)獲得性LQTS是否真的是“獲得性”的?現(xiàn)在認(rèn)為，所謂獲得性LQTS可能就是一些攜帶沉默突變的先天性LQTS患者，他們?cè)跊](méi)有觸發(fā)因素時(shí)無(wú)癥狀，直到某種藥物進(jìn)一步破壞了復(fù)極才有外顯癥狀臨床癥狀不同基因表現(xiàn)型之間或同一基因表現(xiàn)型的臨床表現(xiàn)有明顯不同絕大多數(shù)臨床表現(xiàn)來(lái)源于最常見(jiàn)的亞型(LQT1-2)60%基因攜帶者有癥狀最常見(jiàn)的癥狀是暈厥、抽搐和心臟猝死85%心臟事件與體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)有關(guān)，所謂的“3F”(fight,flightandfright)心電圖特征QT間期延長(zhǎng)QT離散度增加T-U波異常和T波動(dòng)態(tài)變化心動(dòng)過(guò)緩間隙依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室速（LQTS）LQTS診斷原發(fā)性LQTS必須有分子生物學(xué)依據(jù)，目前靠臨床診斷如患者QTc≥0.46秒，并記錄到TdP則可診斷為L(zhǎng)QTS，除外了繼發(fā)因素后可診斷為原發(fā)性LQTS對(duì)無(wú)心律失常記錄及家族史的暈厥患者，其QT處于正常上界，以下將有助于本病的診斷：通過(guò)反復(fù)ECG檢查明確QT逐漸變化的異常軌跡重視QT間期長(zhǎng)度及注意TU段的形態(tài)；左胸及肢體導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)兩種形態(tài)的T波或雙峰T波，尤其大于15歲且無(wú)高血壓和心臟病者常染色體遺傳者，觀察其它家族成員ECG可發(fā)現(xiàn)異常動(dòng)態(tài)心電圖雖不一定捕捉到TDP，但可發(fā)現(xiàn)早搏后T波改變LQTS診斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)臨界QT間期患者診斷價(jià)值尚不能確定：1)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)對(duì)QT間期改變的影響，包括在休息狀態(tài)即QT間期延長(zhǎng)的患者；2)QT間期的改變隨基因型的不同而不同；3)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)很少能誘發(fā)心律失常電生理檢查目的僅為排除其它種類(lèi)的心律失常或利用特殊導(dǎo)管來(lái)記錄EAD現(xiàn)象異丙腎上腺素誘發(fā)心律失常，但其診斷準(zhǔn)確性還不太清楚LQTS診斷標(biāo)準(zhǔn)LQTS治療治療方面迄今尚無(wú)長(zhǎng)期隨機(jī)研究報(bào)告，所有推薦的原發(fā)性LQTS治療方法均來(lái)源于臨床經(jīng)驗(yàn)和非對(duì)照性研究受體阻滯劑基因?yàn)榛A(chǔ)的藥物治療LCSD起搏器ICD左側(cè)心臟交感神經(jīng)節(jié)阻斷（LCSD）左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、左側(cè)頸胸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)以及左側(cè)胸腔后部交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)對(duì)β阻滯劑耐藥的患者采用LCSD可降低心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)性，但這類(lèi)患者交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)后6年的猝死率仍為8%手術(shù)強(qiáng)化了β阻滯劑的作用或同時(shí)阻斷了α腎上腺素能通路，對(duì)不愿服用β阻滯劑或α阻滯劑的患者外科手術(shù)特別有益基因?yàn)榛A(chǔ)的藥物治療鈉通道阻滯劑治療LQT3升高血鉀濃度治療LQT2Nicorandil(ATP敏感K+CN

開(kāi)放劑)治療LQT1特異基因治療?起搏治療防止尖端扭轉(zhuǎn)性室速先天性LQTS(LQT2和LQT3)的TDP常為間隙依賴性防止間隙的起搏方法可降低TDP發(fā)生率Ratesmoothing功能常用于防止心率突然變化起搏低限頻率為80次/分，心律失常高危期需更快的頻率主張雙腔起搏更好(尤其是應(yīng)用間隙預(yù)防起搏程序時(shí))長(zhǎng)時(shí)間快速起搏(100-140/分)有可能導(dǎo)致起搏性心肌病

植入雙腔起搏器治療間隙依賴性TdPICD治療先天性LQTS2006ACC/AHA/ESCGuidline

ForLQTS建議I類(lèi)1、建議診斷(臨床和/或分子)為L(zhǎng)QTS患者，修正生活方式。(證據(jù)水平B)2、建議臨床診斷為L(zhǎng)QTS患者(如出現(xiàn)延長(zhǎng)的QT間期)應(yīng)用β阻滯劑。(證據(jù)水平B)3、既往有心跳驟停的LQTS患者，預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過(guò)1年，建議植入ICD聯(lián)合應(yīng)用β阻滯劑。(證據(jù)水平A)IIa類(lèi)1、分子學(xué)分析為L(zhǎng)QTS和正常QT間期患者，β阻滯劑能有效減少SCD。(證據(jù)水平B)2、雖然服用β阻滯劑，但仍有過(guò)暈厥和/或VT的LQTS患者，預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過(guò)1年，植入ICD并繼續(xù)應(yīng)用β阻滯劑能有效減少SCD。(證據(jù)水平B)2006ACC/AHA/ESCGuidline

ForLQTSIIb類(lèi)1、LQTS患者，在接受β阻滯劑治療期間，出現(xiàn)暈厥、TDP或心跳驟停，可考慮左心臟交感神經(jīng)切除。(證據(jù)水平B)2、分類(lèi)上可能相關(guān)的較高心跳驟停危險(xiǎn)患者，如LQTS2和LQTS3，良好功能狀態(tài)生存期超過(guò)1年，可考慮植入ICD和應(yīng)用β阻滯劑預(yù)防SCD。(證據(jù)水平B)

即使在遺傳亞型確認(rèn)之前，在LQTS患者QT間期被確認(rèn)為心臟事件(暈厥，SCD)的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，現(xiàn)在仍然是這樣。在基因未定型的家族成員，正常的QT間期預(yù)示預(yù)后好。QTc超過(guò)500ms(相應(yīng)于在受影響基因定型個(gè)體中QTc的1/4上限)，確認(rèn)為患者在40歲前出現(xiàn)癥狀的危險(xiǎn)性最高。JervellLange－Nielsen綜合征和其他純合子綜合征，及與并指相關(guān)的LQTS患者，均為高危險(xiǎn)。從SCD復(fù)蘇的患者有一個(gè)預(yù)后特別兇險(xiǎn)，出現(xiàn)另一次心臟驟停的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是12.9。在LQT綜合征患者的暈厥原因常是嚴(yán)重的室性心律失常，盡量其他原因也可發(fā)生。2006ACC/AHA/ESCGuidline

ForLQTS遺傳學(xué)分析遺傳學(xué)分析對(duì)確認(rèn)所有的LQTS家族突變攜帶者是非常重要。一旦確認(rèn)，對(duì)于LQTS基因缺陷的靜息攜帶者，可以應(yīng)用β阻滯劑治療去預(yù)防威脅生命的心律失常。而且，靜息突變攜帶者應(yīng)該接受遺傳學(xué)的咨詢，了解遺傳到后代的危險(xiǎn)性。在LQTS患者，遺傳學(xué)分析是有益于危險(xiǎn)分層和作出治療選擇。盡管遺傳學(xué)分析尚沒(méi)有被廣泛應(yīng)用，嘗試應(yīng)用在LQTS患者是可取的。LQTS的RFCA治療?

LQTS患者能否采用RFCA治療，很有爭(zhēng)議，至今尚未有大樣本研究報(bào)道，無(wú)論先天性或獲得性LQTS患者LQT標(biāo)測(cè)與消融研究Ha?ssaguerre等報(bào)道4例LQTs采用RFCA其標(biāo)測(cè)技術(shù)及射頻消融終點(diǎn)判斷同特發(fā)性室顫觸發(fā)室速和室顫的室早4例分別起源于Purkinje系統(tǒng)或起源于RVOT平均隨訪17±17個(gè)月，無(wú)一例再發(fā)生有癥狀室速與室顫，僅有一例有持續(xù)性頻繁早搏發(fā)生LQTs的射頻消融MichelHa?ssaguerre,etal.Circulation2003;108:925-928LQTs的射頻消融我科目前完成3例具備觸發(fā)因素的LQTs導(dǎo)管消融2例室早觸發(fā)多形性室速(TDP)1例ILVT觸發(fā)室顫隱匿性LQTs：室早觸發(fā)TDP女性，23歲反復(fù)發(fā)作暈厥半年排除器質(zhì)性心臟病基線ECG：N腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)：+2006年9月手術(shù)Array2006-1-252006-1-25步驟靜滴異丙腎誘發(fā)室早逆行法置入Array于左室標(biāo)測(cè)竇性激動(dòng)下的LBB靜滴異丙腎誘發(fā)室早標(biāo)測(cè)室早導(dǎo)航消融靜滴異丙腎誘發(fā)h異丙腎誘發(fā)出單形性室早竇律下標(biāo)測(cè)LBBPVC標(biāo)測(cè)消融策略短QT綜合征及其診斷標(biāo)準(zhǔn)短QT指QT間期短于正常范圍。按有無(wú)確切原因,可分為繼發(fā)性短QT和特發(fā)性短QT。前者指短QT有明確的原因,后者指通過(guò)現(xiàn)有檢查手段未能發(fā)現(xiàn)短QT的原因者對(duì)于特發(fā)性短QT伴有心律失常者，稱為短QT綜合征目前多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)以Bazett心率校正的QT間期(QTc)＜300ms判為短QT也有人認(rèn)為以實(shí)測(cè)QT間期＜300ms為短QT間期的標(biāo)準(zhǔn)更為可取臨床表現(xiàn)短QT綜合征輕者無(wú)任何癥狀，或僅有心悸頭暈，重者暈厥和猝死臨床表現(xiàn)主要取決于所并發(fā)心律失常的類(lèi)型。文獻(xiàn)報(bào)道的心律失常從緩慢心律到快速心律失常均有發(fā)生短QT綜合征多有家族史,偶見(jiàn)散發(fā)病例。同一家系中男性和女性成員均可患病，提示為常染色體顯性遺傳心電圖類(lèi)型心電圖表現(xiàn)類(lèi)型至少可分為3型：A型ST段與T波均縮短，同時(shí)有T波高尖，易發(fā)房性和室性心律失常B型以T波高尖和縮短為主，ST段改變不明顯，以伴發(fā)房性心律失常為主C型以ST段縮短為主，T波縮短不明顯,以室性心律失常為主要表現(xiàn)三種類(lèi)型短QT心電圖A（ST-T）B（T）C（ST）遺傳及離子通道基礎(chǔ)SQTS為多基因遺傳性疾病，發(fā)病機(jī)制為三種致病基因突變HERG基因的N588K突變，突變導(dǎo)致Ikr電流的增大KCNQl基因的V307L突變，突變導(dǎo)致Iks電流的增大KCNJ2基因的D172N突變，突變導(dǎo)致Ikl電流的增大SQTS可有不同的心電圖與臨床表現(xiàn)類(lèi)型。Priori等將此3類(lèi)基因缺陷分別稱為

SQT1，SQT2，SQT3短QT綜合征的治療分為現(xiàn)癥者的治療與后代的治療現(xiàn)癥者的治療目標(biāo)在于延長(zhǎng)QT間期，消除心律失常和猝死危險(xiǎn)后代的治療目標(biāo)在于矯正異?；?，消除遺傳學(xué)基礎(chǔ)

短QT綜合征的治療

藥物：有一項(xiàng)研究在6個(gè)SQTS患者比較了4種抗心律失常藥物氟卡胺、索他洛爾、ibutilide、奎尼丁的效果。只有奎尼丁可將QT間期從290+/-13延長(zhǎng)到405+/-26ms，而其它3種藥物無(wú)此作用ICD：Gaita等先對(duì)短QT綜合征的室速和室顫采用ICD治療，但后發(fā)現(xiàn)有較多的不恰當(dāng)放電消融?

郭成軍等報(bào)道了1例短QT綜合征經(jīng)導(dǎo)管消融2006ACC/AHA/ESCGuidline

ForSQTS遺傳學(xué)分析遺傳學(xué)分析可有助于確認(rèn)短QT綜合征攜帶者的相關(guān)基因突變，然而在遺傳學(xué)影響但心電圖正常的個(gè)體，當(dāng)前不知道其心臟事件的危險(xiǎn)性，到目前為止，由于短QT綜合征患者數(shù)量的限制，其危險(xiǎn)性尚不清楚．因此，遺傳學(xué)分析不能對(duì)其危險(xiǎn)性分層提供幫助

遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯

(InheritedCardiacConductionDiseases)遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯(ICCD)的發(fā)生機(jī)制可能為結(jié)構(gòu)性和功能性兩種，或兩者兼有結(jié)構(gòu)性ICCD通常繼發(fā)于心臟解剖或者組織學(xué)異常功能性ICCD被認(rèn)為屬于原發(fā)性的心電疾病，例如基因突變引起編碼的離子通道蛋白的缺失或功能異常遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯

(InheritedCardiacConductionDiseases)結(jié)構(gòu)性心臟傳導(dǎo)阻滯是由于宏觀或微觀的解剖結(jié)構(gòu)異常，從而損害了正常沖動(dòng)的傳導(dǎo)，如正常的組織被脂肪和/或纖維組織侵潤(rùn)和鈣化，可分為先天性和遺傳性兩類(lèi)功能性心臟傳導(dǎo)阻滯的心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)沒(méi)有任何結(jié)構(gòu)、解剖學(xué)和組織學(xué)異常，通常由心臟離子通道或相關(guān)蛋白的功能改變引起，也可分為先天性和遺傳性兩類(lèi)結(jié)構(gòu)性心臟傳導(dǎo)阻滯

(StructuralICCD)遺傳性NKX2-5的突變PRKAG2突變LMNA基因突變某些肌肉營(yíng)養(yǎng)不良SCN5A鈉通道突變先天性但非遺傳性

母親抗Ro/SSA抗體暴露于有毒物質(zhì)暴露于感染染色體異常Lenegre/Lev氏病JeroenP.P.Smitsetc,Europace(2005)7,122e137功能性心臟傳導(dǎo)阻滯

(FunctionalICCD)遺傳性SCN5A鈉通道突變縫隙聯(lián)接基因突變

脂肪酸氧化異常PRKAG2突變LMNA基因突變先天性但非遺傳性

母親抗Ro/SSA抗體暴露于有毒物質(zhì)JeroenP.P.Smitsetc,Europace(2005)7,122e137遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯

(InheritedCardiacConductionDiseases)編碼心臟鈉通道的基因SCN5A引起的鈉內(nèi)流減少，是無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異常的遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯最主要的原因，病人癥狀通常出現(xiàn)較早至今為止，治療SCN5A突變引起的CCD唯一方法是起搏治療對(duì)于遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯，準(zhǔn)確的基因診斷對(duì)治療和科研均有重要的價(jià)值嬰兒猝死綜合征

（SuddenInfantDeathSyndrome）指一歲以內(nèi)的嬰兒不明原因的死亡，通常發(fā)生在嬰兒睡眠的過(guò)程中常規(guī)的尸檢未發(fā)現(xiàn)任何有助于診斷的病理改變是4周～1歲嬰兒最常見(jiàn)的死因，占該年齡組死亡原因的25％2002年在加拿大和美國(guó)的發(fā)生率分別為每1000例新生兒中0.3和0.6

CarlE.Hunt,FernR.Hauck，CMAJ，2006,Jun,1861-1869嬰兒猝死綜合征

（SuddenInfantDeathSyndrome）可能相關(guān)的基因異常,包括：編碼離子通道蛋白基因突變引起QT間期延長(zhǎng)5－羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)異常引起腦干病變與早期胚胎發(fā)育過(guò)程中自主神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的基因異常尼古丁代謝酶的基因異常調(diào)節(jié)炎癥、體溫及能量代謝等的基因異常嬰兒猝死綜合征

（SuddenInfantDeathSyndrome）

通過(guò)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)與心臟相關(guān)的原因主要是心臟離子通道疾病，包括引起LQT綜合征的：

Na＋通道（SCN5A）異常

K＋通道異常據(jù)估測(cè)，約有5~10%的SIDs

與心臟離子通道疾病引起的致命性室性心律失常有關(guān)

TesterDJ,AckermanMJ，CardiovascRes,2005;67;388-396,嬰兒猝死綜合征

（SuddenInfantDeathSyndrome）目前尚無(wú)方法能夠預(yù)測(cè)SIDs的發(fā)生，因此，也沒(méi)有證實(shí)的早期干預(yù)方法能減少SIDs的發(fā)生盡管可以治療延長(zhǎng)的QT間期，但是常規(guī)新生兒心電圖篩查的價(jià)值尚不確定由于LQTs在嬰兒有較高的自發(fā)基因突變率和基因型的改變，因此，對(duì)新生兒父母心電圖的篩查也未顯示出任何益處

HuntCE.ArchDisChild2005;90:48-53右心室心肌病(ARVC)

ARVC的定義：正常心肌組織逐漸被脂肪組織和纖維組織所取代，病變主要發(fā)生在右室，病人可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的心律失常或猝死

ARVC的分子遺傳基礎(chǔ)ARVC是一種常染色體顯性遺傳性疾病，但有很多外顯變異和不完全表達(dá)，使問(wèn)題變得更為復(fù)雜。已明確ARVD的致病基因?yàn)槲挥?q42-43的RYR2，其他與ARVD相關(guān)的基因突變位點(diǎn)已有7個(gè)，分別被定位于第2、3、6、10、14、17號(hào)染色體上。但確切的基因異常尚未被認(rèn)識(shí)

ARVC的藥物治療對(duì)ARVC本身無(wú)特效藥物治療抗心律失常藥物SotalolPropafenoneAmiodaroneARVC室速的導(dǎo)管消融ARVC室速折返環(huán)與心梗后室速折返環(huán)相似，環(huán)路包括：出口、內(nèi)環(huán)、外環(huán)和峽部及周?chē)募〗M織標(biāo)測(cè)方法與射頻消融折返環(huán)路大多位于右室流出道和三尖瓣環(huán)下側(cè)部，消融該區(qū)較其他部位易成功。研究表明，灶性病變者以隱匿拖帶方法指導(dǎo)消融成功率高ARVC為進(jìn)展性疾病，長(zhǎng)期隨訪室速可能復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的室速I(mǎi)ncessantVT---12LEAD-ECGIIIV1V5V6HISdHISpABLpABLdStimulation=480msPPI=468msTCL=488msDPEntraimentCARTO系統(tǒng)電壓標(biāo)測(cè)：心動(dòng)過(guò)速出口位于右心室流入道下壁偏后處IIIV1V5V6HISdABLpABLdTachycardiaterminationduringRFCA2006ACC/AHA/ESCGuidline

ForARVCI類(lèi)ARVC患者伴持續(xù)性VT或VF，接受長(zhǎng)期最佳內(nèi)科治療，預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過(guò)1年，建議ICD植入預(yù)防SCD(證據(jù)水平B)IIa類(lèi)1．ARVC伴病變廣泛者，包括LV受累，一個(gè)或者多個(gè)家庭成員有SCD的發(fā)生，或者沒(méi)有診斷的暈厥，而VT和VF又沒(méi)有排除作為暈厥原因時(shí)，ICD植入有效預(yù)防SCD，接受長(zhǎng)期的最佳內(nèi)科治療且預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過(guò)1年(證據(jù)水平C)2．ARVC患者伴持續(xù)性VT或VF，當(dāng)ICD植入不能被實(shí)行時(shí)，胺碘酮或者索他洛爾是有效的(證據(jù)水平C)3．ARVC患者，最佳抗心律失常藥物治療仍復(fù)發(fā)的VT，消融是有益輔助治療(證據(jù)水平C)2006ACC/AHA/ESCGuidline

ForARVCIIb類(lèi)電生理檢查可能有益于致心律失常性右室心肌病患者的SCD危險(xiǎn)評(píng)估．(證據(jù)水平C)危險(xiǎn)性分層致心律失常性右室心肌病患者有伴隨左束支阻滯型的室性心律失常的發(fā)生，范圍從室早到持續(xù)性VT．NSVT或VF．不幸的是，SCD常是疾病的首發(fā)表現(xiàn)兒茶酚胺敏感性多形性VT

多見(jiàn)于兒童(平均發(fā)病年齡為8±4歲)常染色體顯性遺傳靜息心電圖正常(包括QT間期)，但常有竇緩運(yùn)動(dòng)易誘發(fā)VT竇速時(shí)：出現(xiàn)房性心律失常及室早→（持續(xù)運(yùn)動(dòng)）單形或兩種形態(tài)的VT→多形性VT不能被程序心室刺激所誘發(fā)

兒茶酚胺敏感性多形性VT

家族性兒茶酚胺敏感性多形性VT，定位于染色體Iq42-q43(常染色體顯性遺傳)和染色體Iq31-21(常染色體隱性遺傳)(JamColl

Cardiol)30%有Ryanodine2型受體(RyR2)基因突變(Circulation2001)有報(bào)道可有家族性CASQ2基因突變(CircRes2002)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速靜息時(shí)ECG正常，運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)房顫(A)

，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)多形性室早(B)，運(yùn)動(dòng)繼續(xù)即誘發(fā)多形性室速(C，D)

兒茶酚胺敏感性多形性VT

治療評(píng)價(jià)藥物治療β阻滯劑首選應(yīng)達(dá)最大耐受劑量，保證竇性心律不超過(guò)誘發(fā)心律失常的水平。仍有10%的猝死率，因此需考慮選擇另一些治療手段Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物及胺碘酮可能無(wú)效有報(bào)道，β阻滯劑在41%患者可能有效，22%患者隨訪死亡；鈉通道阻滯劑難以評(píng)價(jià)(Heart2003)兒茶酚胺敏感性多形性VTICD治療必須考慮到，由于“恰當(dāng)或不適當(dāng)”放電所導(dǎo)致的心理緊張，可能導(dǎo)致這類(lèi)患者反復(fù)發(fā)生室性心律失常導(dǎo)管消融標(biāo)測(cè)研究表明，VT分別起源于左、右心室尖，RVOT和LVOT，導(dǎo)管消融未成功2006ACC/AHA/ESCGuidline

ForCPVTI類(lèi)1、對(duì)臨床上診斷的CPVT患者，有自發(fā)和應(yīng)激誘發(fā)的室性心律失常，β阻滯劑是適應(yīng)證。(證據(jù)水平C)2、對(duì)心搏驟停后幸存的CPVT患者，合理預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過(guò)1年，ICD植入聯(lián)用β阻滯劑是適應(yīng)證。(證據(jù)水平C)2006ACC/AHA/ESCGuidline

ForCPVTIIa類(lèi)1、對(duì)兒童期遺傳分析診斷CPVT患者，無(wú)臨床表現(xiàn)，β阻滯劑是有效的。(證據(jù)水平C)2、對(duì)接受β阻滯劑治療，有暈厥和/或記錄到持續(xù)性VT的CPVT患者，合理預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過(guò)1年，ICD植入聯(lián)用β阻滯劑是有效的。(證據(jù)水平C)IIb類(lèi)對(duì)成年期遺傳上診斷CPVT患者，從來(lái)無(wú)心動(dòng)過(guò)速的臨床癥狀，可考慮使用β阻滯劑。(證據(jù)水平C)兒茶酚胺多形性室速表現(xiàn)為在活動(dòng)或者情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)室性快速心律失常，在靜息心電圖卻不明顯。2006ACC/AHA/ESCGuidline

ForCPVT遺傳學(xué)分析遺傳學(xué)分析可以幫助確認(rèn)兒茶酚胺多形性室速相關(guān)的靜息突變攜帶者，一旦確認(rèn)，靜息突變的攜帶者可以應(yīng)用β阻滯劑治療，減少心臟事件的危險(xiǎn)，可以接受適當(dāng)?shù)倪z傳咨詢來(lái)評(píng)價(jià)傳給后代的危險(xiǎn)性。根據(jù)目前知識(shí)，遺傳學(xué)分析無(wú)助于進(jìn)一步為先分層。Brugada綜合征暈厥或猝死發(fā)生在心臟結(jié)構(gòu)正常者，竇律時(shí)心電圖顯示RBBB和STv1-v3

抬高(外向電流所致)暈厥和猝死由多形性室速或室顫所致無(wú)QT延長(zhǎng)，與TDP發(fā)作前長(zhǎng)－短序列不同，很少發(fā)作前有此現(xiàn)象與兒茶酚胺依賴性多形性室速不同，發(fā)作前無(wú)心率加速現(xiàn)象2相折返被認(rèn)為是Brugada綜合征的機(jī)制病因?qū)W和遺傳學(xué)該綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，60％有家族史散發(fā)性病例可能與新的基因突變有關(guān)男性患病可能與修飾基因有關(guān)幾種突變與SCN5A相關(guān)(鈉通道)

A,B分別代表兩種不同的突變基因類(lèi)型引起的不同的ECG改變Brugada綜合征發(fā)病率發(fā)病率尚不清楚，與醫(yī)生認(rèn)識(shí)有關(guān)占所有意外猝死4～12％心臟結(jié)構(gòu)正常者猝死率達(dá)50％在南亞<50歲心臟結(jié)構(gòu)正常者該病為猝死最常見(jiàn)原因研究表明，男女患病比例為18：13Brugada綜合征臨床表現(xiàn)典型的綜合征為快速多形性室速伴右束支傳導(dǎo)阻滯及STv1~v3抬高，部分病人異常心電圖與正常心電圖間隙出現(xiàn)多形性室速或室顫引起暈厥，可自然終止，如持續(xù)發(fā)作可引起猝死該病易誤診為：原因不明、血管迷走神經(jīng)性暈厥、特發(fā)性室顫

Brugada綜合征12leadECG

Brugada-MVTorVF

心房起搏、異丙腎和普魯卡因?qū)T段的影響B(tài)rugada綜合征診斷根據(jù)典型癥狀和心電圖表現(xiàn)可明確診斷(與醫(yī)生的認(rèn)識(shí)程度有關(guān))部分綜合征患者ECG正常，可在隨訪和用Ic類(lèi)抗心律失常藥物(因其他心律失常)后呈典型改變鑒別診斷

1)間隔心肌缺血；2)心包炎；3)室壁瘤；

4)ARVD：RBBB(竇律時(shí)ECG)/LBBB(VT時(shí)ECG)自主神經(jīng)對(duì)心電圖的影響交感神經(jīng)興奮使ST段抬高下降/副交感神經(jīng)興奮使ST段抬高加重運(yùn)動(dòng)和心率變化引起ST段改變個(gè)體間差異大Brugada

綜合癥患者典型心電圖表現(xiàn)

A：典型的Brugada綜合征RBBB+右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

B：1年后典型改變?nèi)栽?，但ST段有所下降

C：植入ICD二年后，ICD所記錄的室顫電生理學(xué)測(cè)試80％有癥狀的Brugada

綜合征一個(gè)或兩個(gè)早搏刺激可誘發(fā)多形性室速HV延長(zhǎng)很少超過(guò)70ms10％病人有陣發(fā)性房顫竇房結(jié)功能正常電生理誘發(fā)的多形性室性心動(dòng)過(guò)速藥物試驗(yàn)安全性？普羅帕酮的致心律失常作用？BS容易并合其它心律失常，應(yīng)引起注意！

Brugada綜合征的治療唯一的有效治療措施是置入ICD，隨訪10年死亡率0％有癥狀者需要ICD治療，間隙性和持續(xù)性心電圖異?；颊哳A(yù)后相同無(wú)癥狀者有自發(fā)的心電圖異常，EPS可誘發(fā)多形性室速或室顫，需要ICD治療無(wú)癥狀者僅在用藥后才有心電圖異常，無(wú)可誘發(fā)的室性心律失常，無(wú)需ICD治療，但需密切隨訪胺碘酮和?阻滯劑等不能預(yù)防猝死2006ACC/AHA/ESCGuidlineBrugadaSyndromeI類(lèi)既往有心臟驟停史的Brugada綜合征患者，接受最佳內(nèi)科治療和合理預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過(guò)1年，ICD治療是適應(yīng)證(證據(jù)水平C)IIa類(lèi)1、對(duì)于Brugada綜合征患者，在V1，V2，V3伴隨自發(fā)性ST段抬高，有暈厥，伴或不伴SCN5A基因突變，合理預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過(guò)1年，ICD治療是合理的(證據(jù)水平C)2、對(duì)僅在藥物刺激誘發(fā)ST段抬高的患者，有或沒(méi)有癥狀，臨床上監(jiān)視其自發(fā)性ST段抬高的發(fā)生是合理的(證據(jù)水平C)3、對(duì)于Brugada綜合征患者，記錄到并未導(dǎo)致心搏驟停的VT，合理預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過(guò)1年，ICD植入是合理的(證據(jù)水平C)4、異丙基腎上腺素對(duì)Brugada綜合征的電風(fēng)暴治療有幫助(證據(jù)水平C)2006ACC/AHA/ESCGuidline

BrugadaSyndromeIIb類(lèi)1、在無(wú)癥狀的Brugada綜合征患者，伴自發(fā)性ST段抬高，有或者沒(méi)有SCN5A基因的突變，可考慮電生理檢查進(jìn)行危險(xiǎn)分層。(證據(jù)水平C)2、應(yīng)用奎尼丁治療Brugada綜合征的電風(fēng)暴，可能是合理的。(證據(jù)水平C)Brugada綜合征患者的特征是：異常心電圖表現(xiàn)，心臟結(jié)構(gòu)正常和一個(gè)高的SCD危險(xiǎn)。SCD經(jīng)常發(fā)生在休息時(shí)或者睡眠時(shí)，引起的原因是快的多形性VT或者VF。有心律失常風(fēng)暴的患者，即使是已植入ICD，使用奎尼丁和異丙基腎上腺素有幫助。2006ACC/AHA/ESCGuidline

BrugadaSyndrome遺傳學(xué)分析——Brugada綜合征遺傳學(xué)分析可以幫助確認(rèn)Brugada綜合征相關(guān)突變的靜息攜帶者，監(jiān)測(cè)這種綜合征的早期表現(xiàn)，以便他們能夠保持亞臨床的隨訪。而且，一旦確認(rèn)，靜息突變攜帶者應(yīng)該接受遺傳學(xué)咨詢，討