產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南課件

產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南貴州省婦幼保健院劉艷

Obstetricsisbloodybusiness!!!定義：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。分娩后24小時(shí)內(nèi)出血超過500ml剖宮產(chǎn)后出血超過1000ml分娩后紅細(xì)胞壓積較分娩前降低10％以上表1：產(chǎn)后出血的原因與高危因素

原因病因高危因素

宮縮乏力全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)道損傷宮頸、陰道急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等或會(huì)陰撕裂剖宮產(chǎn)子宮切口胎位不正、胎頭位置過低延伸或撕裂子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)胎盤因素胎盤異常多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤、胎膜殘留產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期及休克晚期

產(chǎn)后出血的診斷

診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)失血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)失血量的絕對(duì)值對(duì)不同體重者意義不同，因此，最好能計(jì)算出失血量占總血量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期血容量（L）的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為非孕期體重（kg）×7%×(1＋40％)，或非孕期體重（kg）×10%失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)★WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出靠臨床估計(jì)和測(cè)量比實(shí)際失血量低估30-50%評(píng)估失血量的方法稱重法或容積法監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)體克指數(shù)法體克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）Hb測(cè)定：每下降10g/L，失血約400-500mL。產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。

表2：產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)

失血量占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管尿量中樞神系統(tǒng)比例%）（次）（次）再充盈速度（ml/h）癥狀

<20正常14-20正常正常正常>30正常20-30>100>20-≤30稍下降偏低延遲20-30不安

30-40>120>30-≤40下降低延遲<20煩躁

>40>140>40顯著下降低缺少0嗜睡或昏迷產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)搶救方案。產(chǎn)后2h出血量>400ml為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員呼救、交叉配血，同時(shí)積極尋找原因并進(jìn)行處理；如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)的二、三級(jí)急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要治療，同時(shí)兼顧抗休克治療，并可呼救麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時(shí)，團(tuán)體協(xié)作十分重要。繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等針對(duì)產(chǎn)后出血原因的特殊處理

病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對(duì)原因進(jìn)行積極處理。宮縮乏力的處理子宮壓迫/按摩法應(yīng)用宮縮劑縮宮素：

－為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物－縮宮素10U肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，以后10U－20U加入500ml晶體液靜脈滴注，給藥速度應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度為250ml/h，約80mU/min。

－靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1—6min)，故需持續(xù)靜脈滴注－縮官素應(yīng)用相對(duì)安全，大劑最應(yīng)用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮官素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過速和(或)心律失常。

－縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，故24h總量應(yīng)控制在60u內(nèi)．卡前列素氨丁三醇－為前列腺素F2α衍生物(15-甲基FGF2α)－引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮－用法為250ug(1支)，深部肌內(nèi)注射或子官肌層注射－3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h－必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過2mg(8支)－副反應(yīng)輕微，偶爾有暫時(shí)性的惡心、嘔吐等米索前列醇－系前列腺素El的衍生物，可引起全子宮有力收縮－應(yīng)用方法：米索前列醇200～600pug頓服或舌下給藥－副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。手術(shù)治療：上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況，醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48h取出，要注意預(yù)防感染。

盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結(jié)扎法：?jiǎn)蝹?cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。1：?jiǎn)蝹?cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；2：雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；3：子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎圖2子宮血管結(jié)扎步驟示意圖經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheterarterialembolization,TAE）：適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過敏者。

子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)行全子宮切除。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。3．胎盤因素的處理：胎盤未娩出活動(dòng)出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。胎盤胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。植入性胎盤：胎盤植入伴活動(dòng)性出血者采用子宮局部楔形切除或子宮切除術(shù)。凝血功能障礙的處理：一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。