重癥患者應激性潰瘍預防和診治課件

重癥患者應激性潰瘍預防與診治山東省千佛山醫(yī)院陳海榮重癥患者應激性潰瘍山東省千佛山醫(yī)院概念應激性潰瘍（Stressulcer,SU）又稱應激性黏膜病變（Stressrelatedmucosaldisease,SRMD），是指機體在嚴重創(chuàng)傷、復雜手術、危重疾病等嚴重應激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴重者可導致消化道穿孔使病人全身情況惡化。原發(fā)病越重，SU的發(fā)生率越高，且程度越重。概念應激性潰瘍（Stressulcer,SU）又稱應激流行病學隱性出血15%-50%顯性出血5%-25%大出血0.6%-5%出血病人的病死率高達50%延長病人住院時間、增加住院費用。75%-100%ICU患者在72h內(nèi)胃腸鏡下可見不同程度黏膜異常。SU在危重患者中的發(fā)病率約為6%。流行病學隱性出血15%-50%出血病人的病死率高達50%75胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細胞胃黏膜屏障保護機制胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細胞胃黏膜屏障保護機制發(fā)病機制內(nèi)臟血流灌注不足是主要的原因發(fā)病機制內(nèi)臟血流灌注不足是主要的原因危險因素獨立危險因素機械通氣（>48h）凝血功能障礙：PLT＜50×109/LINR＞1.5PTT＞2倍正常值）其他危險因素嚴重創(chuàng)傷器官功能不全復雜手術長期禁食及腸外營養(yǎng)男性、高齡入院前1年內(nèi)曾有胃潰瘍病史…………危險因素獨立危險因素機械通氣（>48h）其他危險因素嚴重創(chuàng)傷臨床特點多繼發(fā)于原發(fā)病發(fā)生后的3~5天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。通常無明顯的前驅癥狀，臨床表現(xiàn)是上腹痛或反酸。部分病人可表現(xiàn)為上消化道出血、嘔血和（或）黑便，重者可出現(xiàn)失血性休克。內(nèi)鏡：病變多見于胃體和胃竇部，也可見于食管、十二指腸及空腸（原發(fā)病早期發(fā)生的SU常位于胃的近端（胃底、胃體部），原發(fā)病的后期發(fā)生的SU常位于胃的遠端和十二指腸）。多為多發(fā)性黏膜糜爛或淺表潰瘍，也可較為深大，甚至穿孔。臨床特點多繼發(fā)于原發(fā)病發(fā)生后的3~5天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。診斷應激源相關病史相關危險因素在原發(fā)病后2周內(nèi)上消出血臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡檢查擬診SU確診SU——應激性潰瘍防治專家建議.中華醫(yī)學雜志2015;95(20):1555-1557.診斷應激源相關病史相關危險因素在原發(fā)病后2周內(nèi)上消出血臨床表出血的治療輸血、補液、維持病人血流動力學穩(wěn)定。迅速提高胃內(nèi)pH≥6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解。推薦使用PPI針劑（奧美拉唑或埃索美拉唑），首劑80mg靜推后8mg/h維持泵入。根據(jù)病情可聯(lián)合使用生長抑素等藥物。病情允許情況下行內(nèi)鏡下止血。非手術治療不能有效控制者，可考慮介入或手術治療。出血停止后，建議繼續(xù)應用抑酸藥物和黏膜保護劑，直至病變愈合，推薦使用PPI類藥物，療程3~4周?！腥A醫(yī)學會外科學分會.應激性黏膜病變預防與治療.中國實用外科雜志,2015,35(7):728-730.出血的治療輸血、補液、維持病人血流動力學穩(wěn)定。——中華醫(yī)學會出血的治療迅速提高胃內(nèi)pH≥6：

（1）可選用PPI或H2RA抑酸治療，但首選PPI針劑；

（2）胃內(nèi)注入抗酸藥。推薦使用PPI類藥物，療程4~6周。——應激性潰瘍防治專家建議.中華醫(yī)學雜志2015;95(20):1555-1557.出血的治療迅速提高胃內(nèi)pH≥6：——應激性潰瘍防治專家建議.積極處理基礎疾病去除危險因素加強胃腸道監(jiān)護盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)藥物預防……預防積極處理基礎疾病預防藥物預防控制胃內(nèi)pH≥4，是預防應激性潰瘍的關鍵措施之一。WelageLS.AmJHealthSystPharm2005;

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(10Suppl2):S4-S10.ZhongBH,etal.ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2(1):13-16.胃內(nèi)pH值：

1234567預防SUB的目標pH達標時間≥21h/d藥物預防控制胃內(nèi)pH≥4，是預防應激性潰瘍的關鍵措施之一。W1.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.3.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.治療急性上消化道潰瘍出血需持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6.0以上維持胃內(nèi)pH＞6才可促進血小板聚集1-4pH＞4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值，胃內(nèi)pH＞4時胃蛋白酶活性明顯降低1-31008060402000 1 2 3 4 5時間(分鐘)HIC二磷酸腺苷血小板聚集(%)pH=7.4pH=6.8pH=5.9pH>61008060402000 1 2 3 4胃液pH值最大胃蛋白酶活性(%)pH>4pH1-4之間，有兩個最適pH，可溶解纖維蛋白血栓；pH=4時，活性明顯降低；pH>6時，活性完全喪失迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，是創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件：促進血小板聚集；防止血栓溶解。藥物預防1.ChengHC,ShenBS.WorldJ(一)用藥時機——胡巧織等.應激性潰瘍預防指南的系統(tǒng)評價.中國醫(yī)院藥學雜志,36(6):471-75.(一)用藥時機——胡巧織等.應激性潰瘍預防指南的系統(tǒng)評價.中(一)用藥時機(一)用藥時機2.應激性潰瘍防治專家建議.中華醫(yī)學雜志2015;95(20):1555-1557.(一)用藥時機1.中華醫(yī)學會外科學分會.應激性黏膜病變預防與治療.中國實用外科雜志,2015,35(7):728-730.2.應激性潰瘍防治專家建議.中華醫(yī)學雜志2015;95(二)用藥選擇抑酸藥：PPI（新寵）H2RA抗酸藥：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂黏膜保護藥：硫糖鋁、米索前列醇等(二)用藥選擇抑酸藥：PPI（新寵）(二)用藥選擇PPI是預防SU的首選藥物，推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標準劑量PPI靜脈滴注，q12h，至少×3d，當患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進食、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥?！獞ば詽兎乐螌＜医ㄗh.中華醫(yī)學雜志2015;95(20):1555-1557.(二)用藥選擇PPI是預防SU的首選藥物，推薦在原發(fā)病發(fā)生后PiseqnaJRetal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.使用埃索美拉唑,24h胃內(nèi)pH＞6的時間顯著高于蘭索拉唑。P<0.0001耐信?針劑40mgqd靜脈滴注蘭索拉唑針劑30mgqd靜脈滴注胃內(nèi)pH>6的時間百分比(%)P<0.0001一項研究納入96例健康、HP陰性的成年志愿者，隨機接受埃索美拉唑和蘭索拉唑交叉治療5天，在第1和第5天進行24小時胃內(nèi)pH監(jiān)測，旨在評估二者抑酸療效。(二)用藥選擇PiseqnaJRetal.AlimentPhar(二)用藥選擇(二)用藥選擇當PPI遇上氯吡格雷氯吡格雷為前體藥物，必須經(jīng)CYP2C19代謝為有活性的產(chǎn)物才能抑制血小板。而奧美拉唑/埃索美拉唑既是CYP2C19的底物又是CYP2C19的強效抑制劑，可抑制CYP2C19，減少氯吡格雷代謝為有活性的產(chǎn)物，從而降低其抗血小板作用。指南推薦使用對CYP2C19抑制作用低的泮托拉唑。(二)用藥選擇當PPI遇上氯吡格雷(二)用藥選擇PPI濫用的危害PPI造成鈣、鐵、鎂、維生素B12、維生素C等的吸收障礙，導致骨質疏松、骨折、缺鐵性貧血、低鎂血癥等疾病，并可能增加艱難梭菌相關性腹瀉、肺炎等的發(fā)生。(二)用藥選擇PPI濫用的危害(二)用藥選擇重癥患者應激性潰瘍預防和診治課件(三)用藥療程目前為止結束的時機仍不明確，但大部分研究推薦繼續(xù)預防治療至患者脫離危重病情或ICU病房。(三)用藥療程目前為止結束的時機仍不明確，但大部分研究推薦繼PPI與腸內(nèi)營養(yǎng)EAST(2008)：全腸內(nèi)營養(yǎng)時不需要預防性用藥。OrlandoRegionalMedicalCenter(2011)：除機械通氣患者外，在其余情況下的全腸內(nèi)營養(yǎng)的患者均可終止使用預防性藥物。我國專家建議和共識：腸內(nèi)營養(yǎng)是預防應激性潰瘍的有效措施，但未說明是否需預防性用藥。PPI與腸內(nèi)營養(yǎng)EAST(2008)：全腸內(nèi)營養(yǎng)時不需要預防重癥患者應激性潰瘍預防和診治課件重癥患者應激性潰瘍預防和診治課件重癥患者應激性潰瘍預防和診治課件藥學服務新模式——處方精簡處方精簡（Deprescribing），是指對可能導致患者損害或患者不再獲益的用藥，減少該藥劑量或停用該藥的計劃和管理過程；其目標是減少用藥負擔和損害，同時維持或提高生活質量。處方精簡是良好處方行為的一個組成部分，它減少過高的用藥劑量，或停用不再需要的藥物。藥學服務新模式——處方精簡處方精簡（Deprescribin重癥患者應激性潰瘍預防和診治課件重癥患者應激性潰瘍預防和診治課件謝謝

謝謝重癥患者應激性潰瘍預防與診治山東省千佛山醫(yī)院陳海榮重癥患者應激性潰瘍山東省千佛山醫(yī)院概念應激性潰瘍（Stressulcer,SU）又稱應激性黏膜病變（Stressrelatedmucosaldisease,SRMD），是指機體在嚴重創(chuàng)傷、復雜手術、危重疾病等嚴重應激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴重者可導致消化道穿孔使病人全身情況惡化。原發(fā)病越重，SU的發(fā)生率越高，且程度越重。概念應激性潰瘍（Stressulcer,SU）又稱應激流行病學隱性出血15%-50%顯性出血5%-25%大出血0.6%-5%出血病人的病死率高達50%延長病人住院時間、增加住院費用。75%-100%ICU患者在72h內(nèi)胃腸鏡下可見不同程度黏膜異常。SU在危重患者中的發(fā)病率約為6%。流行病學隱性出血15%-50%出血病人的病死率高達50%75胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細胞胃黏膜屏障保護機制胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細胞胃黏膜屏障保護機制發(fā)病機制內(nèi)臟血流灌注不足是主要的原因發(fā)病機制內(nèi)臟血流灌注不足是主要的原因危險因素獨立危險因素機械通氣（>48h）凝血功能障礙：PLT＜50×109/LINR＞1.5PTT＞2倍正常值）其他危險因素嚴重創(chuàng)傷器官功能不全復雜手術長期禁食及腸外營養(yǎng)男性、高齡入院前1年內(nèi)曾有胃潰瘍病史…………危險因素獨立危險因素機械通氣（>48h）其他危險因素嚴重創(chuàng)傷臨床特點多繼發(fā)于原發(fā)病發(fā)生后的3~5天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。通常無明顯的前驅癥狀，臨床表現(xiàn)是上腹痛或反酸。部分病人可表現(xiàn)為上消化道出血、嘔血和（或）黑便，重者可出現(xiàn)失血性休克。內(nèi)鏡：病變多見于胃體和胃竇部，也可見于食管、十二指腸及空腸（原發(fā)病早期發(fā)生的SU常位于胃的近端（胃底、胃體部），原發(fā)病的后期發(fā)生的SU常位于胃的遠端和十二指腸）。多為多發(fā)性黏膜糜爛或淺表潰瘍，也可較為深大，甚至穿孔。臨床特點多繼發(fā)于原發(fā)病發(fā)生后的3~5天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。診斷應激源相關病史相關危險因素在原發(fā)病后2周內(nèi)上消出血臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡檢查擬診SU確診SU——應激性潰瘍防治專家建議.中華醫(yī)學雜志2015;95(20):1555-1557.診斷應激源相關病史相關危險因素在原發(fā)病后2周內(nèi)上消出血臨床表出血的治療輸血、補液、維持病人血流動力學穩(wěn)定。迅速提高胃內(nèi)pH≥6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解。推薦使用PPI針劑（奧美拉唑或埃索美拉唑），首劑80mg靜推后8mg/h維持泵入。根據(jù)病情可聯(lián)合使用生長抑素等藥物。病情允許情況下行內(nèi)鏡下止血。非手術治療不能有效控制者，可考慮介入或手術治療。出血停止后，建議繼續(xù)應用抑酸藥物和黏膜保護劑，直至病變愈合，推薦使用PPI類藥物，療程3~4周?！腥A醫(yī)學會外科學分會.應激性黏膜病變預防與治療.中國實用外科雜志,2015,35(7):728-730.出血的治療輸血、補液、維持病人血流動力學穩(wěn)定?！腥A醫(yī)學會出血的治療迅速提高胃內(nèi)pH≥6：

（1）可選用PPI或H2RA抑酸治療，但首選PPI針劑；

（2）胃內(nèi)注入抗酸藥。推薦使用PPI類藥物，療程4~6周?！獞ば詽兎乐螌＜医ㄗh.中華醫(yī)學雜志2015;95(20):1555-1557.出血的治療迅速提高胃內(nèi)pH≥6：——應激性潰瘍防治專家建議.積極處理基礎疾病去除危險因素加強胃腸道監(jiān)護盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)藥物預防……預防積極處理基礎疾病預防藥物預防控制胃內(nèi)pH≥4，是預防應激性潰瘍的關鍵措施之一。WelageLS.AmJHealthSystPharm2005;

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(10Suppl2):S4-S10.ZhongBH,etal.ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2(1):13-16.胃內(nèi)pH值：

1234567預防SUB的目標pH達標時間≥21h/d藥物預防控制胃內(nèi)pH≥4，是預防應激性潰瘍的關鍵措施之一。W1.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.3.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.治療急性上消化道潰瘍出血需持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6.0以上維持胃內(nèi)pH＞6才可促進血小板聚集1-4pH＞4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值，胃內(nèi)pH＞4時胃蛋白酶活性明顯降低1-31008060402000 1 2 3 4 5時間(分鐘)HIC二磷酸腺苷血小板聚集(%)pH=7.4pH=6.8pH=5.9pH>61008060402000 1 2 3 4胃液pH值最大胃蛋白酶活性(%)pH>4pH1-4之間，有兩個最適pH，可溶解纖維蛋白血栓；pH=4時，活性明顯降低；pH>6時，活性完全喪失迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，是創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件：促進血小板聚集；防止血栓溶解。藥物預防1.ChengHC,ShenBS.WorldJ(一)用藥時機——胡巧織等.應激性潰瘍預防指南的系統(tǒng)評價.中國醫(yī)院藥學雜志,36(6):471-75.(一)用藥時機——胡巧織等.應激性潰瘍預防指南的系統(tǒng)評價.中(一)用藥時機(一)用藥時機2.應激性潰瘍防治專家建議.中華醫(yī)學雜志2015;95(20):1555-1557.(一)用藥時機1.中華醫(yī)學會外科學分會.應激性黏膜病變預防與治療.中國實用外科雜志,2015,35(7):728-730.2.應激性潰瘍防治專家建議.中華醫(yī)學雜志2015;95(二)用藥選擇抑酸藥：PPI（新寵）H2RA抗酸藥：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂黏膜保護藥：硫糖鋁、米索前列醇等(二)用藥選擇抑酸藥：PPI（新寵）(二)用藥選擇PPI是預防SU的首選藥物，推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標準劑量PPI靜脈滴注，q12h，至少×3d，當患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進食、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥。——應激性潰瘍防治專家建議.中華醫(yī)學雜志2015;95(20):1555-1557.(二)用藥選擇PPI是預防SU的首選藥物，推薦在原發(fā)病發(fā)生后PiseqnaJRetal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.使用埃索美拉唑,24h胃內(nèi)pH＞6的時間顯著高于蘭索拉唑。P<0.0001耐信?針劑40mgqd靜脈滴注蘭索拉唑針劑30mgqd靜脈滴注胃內(nèi)pH>6的時間百分比(%)P<0.0001一項研究納入96例健康、HP陰性的成年志愿者，隨機接受埃索美拉唑和蘭索拉唑交叉治療5天，在第1和第5天進行24小時胃內(nèi)pH監(jiān)測，旨在評估二者抑酸療效。(二)用藥選擇PiseqnaJRetal.AlimentPhar(二)用藥選擇(二)用藥選擇當PPI遇上氯吡格雷氯吡格雷為前體藥物，必