腹痛鑒別診斷課件

急性腹痛鑒別診斷

北京朝陽醫(yī)院王世鑫腹痛鑒別診斷課件1腹痛急性腹痛(acuteabdominalgia):

具有起病急、病情重、變化快、病因復雜的特點?？捎筛贡?、腹膜、腹腔內(nèi)器官功能失?；蚱髻|性病變引起，也可來自全身性疾病。許多內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科疾病均可引起急性腹痛，其中屬于外科范圍者臨床習慣稱“急腹癥”。腹痛急性腹痛(acu2腹痛的發(fā)生和傳導機理腹痛鑒別診斷課件3一、內(nèi)臟性腹痛由臟層腹膜所包裹的腹部內(nèi)臟部分被沖動后發(fā)生的疼痛稱為內(nèi)臟性疼痛?？涨黄鞴俚呐蛎浕驈埩υ黾拥葹楦骨粌?nèi)臟疼痛的有效沖動，經(jīng)交感神經(jīng)通過內(nèi)臟神經(jīng)，輸入脊髓而至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。特點：1、疼痛時間長、范圍彌散、定位不十分明確的鈍痛，極少有局限性的，但發(fā)作時間較緩慢。2、常伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀：如惡心、嘔吐、出汗徐脈等。3、可通過內(nèi)臟運動反射引起相應脊髓階段傳出纖維沖動，形成相應部位皮膚感覺過敏及腹肌緊張。臨床上多見于胃腸道、膽道、胰管、輸尿管痙攣或梗阻、消化性潰瘍、早期闌尾炎和膽囊炎癥等。一、內(nèi)臟性腹痛由臟層腹膜所包裹的腹部內(nèi)臟部分4二、軀體性腹痛分布于體壁腹膜、腸系膜及膈等的脊髓感覺神經(jīng)的末梢引起的疼痛，為軀體性腹痛。軀體性腹痛可分為體表痛、深部痛。1、體表痛：體表痛細分為第一痛覺、第二痛覺。第一痛覺也叫快痛、銳痛，即在傷害性刺激因素作用下出現(xiàn)，刺痛明顯，局限一處，定位準確、發(fā)生急驟、消失也快，約經(jīng)一秒后逐漸轉為放射樣灼痛，即第二痛覺(慢痛、鈍痛)，持續(xù)時間長，帶有彌散性，且常伴有呼吸循環(huán)功能變化及情緒反應。二、軀體性腹痛分布于體壁腹膜、腸系膜及膈等的脊52、深部痛：為絞扼感或灼熱感的鈍性疼痛，發(fā)生較慢，不易明顯定位，且有放射到周圍區(qū)域的傾向，腹膜受機械性牽掛或受到化學性及炎性刺激，體位變化或咳嗽使腹肌收縮時疼痛加重。臨床上多見于胃穿孔、化膿性膽囊炎、闌尾炎伴局部或彌散性膜炎、腹腔內(nèi)出血等。有明確恒定壓痛、腹肌反射性痙攣甚至強直。2、深部痛：為絞扼感或灼熱感的鈍性疼痛，發(fā)生較慢，不易明顯定6

三、牽涉痛介入內(nèi)臟神經(jīng)在脊髓后根處(腱)，同時又經(jīng)脊髓同位感覺神經(jīng)纖維以同樣沖動作用所引起的疼痛，稱為牽涉痛。一般在強烈內(nèi)臟痛的情況下才發(fā)生，除具備內(nèi)臟痛的特征外，還有如皮膚感受器接受刺激后的那種涉及深部組織疼痛的感覺，痛覺比較尖銳，定位較明確。臨床常見于膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎等。相應部位皮膚和肌肉出現(xiàn)感覺過敏、痛覺過敏。

三、牽涉痛介入內(nèi)臟神經(jīng)在脊髓后根處(腱)，同7常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛間肝、膽右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結石會陰部、大腿內(nèi)側闌尾炎上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、頸或下頜部常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器8腹痛原因及臨床特征一、急性炎癥（一）病因：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、阻塞性化膿性膽管炎、急性闌尾炎、急性出血壞死性腸炎及繼發(fā)性腹膜炎等。（二）臨床特征1、疼痛由模糊不清到部位明確，由輕到重。多為鈍痛或絞痛，屬內(nèi)臟性疼痛，是由植物性神經(jīng)后根傳入脊髓而達中樞神經(jīng)而引起的感覺。2、疼痛為持續(xù)性直至炎癥緩解。3、病變部位有疼痛及壓痛。4、先疼痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀（如發(fā)熱）腹痛原因及臨床特征一、急性炎癥9二、急性穿孔（一）病因：胃及十二指腸穿孔、胃癌穿孔及膽道穿孔。（二）臨床特征1、先有腹痛病史（如潰瘍?。┖笸蝗话l(fā)生劇烈的刀割樣痛。2、為持續(xù)性疼痛，范圍迅速擴大。3、穿孔后發(fā)生全身中毒癥狀。4、伴腹壁僵硬如板狀，腸鳴音消失或減弱。二、急性穿孔（一）病因：胃及十二指腸穿孔、胃癌穿孔及膽道穿孔10三、急性臟器阻塞或扭轉（一）病因：急性胃腸扭轉，胃腸梗阻，膽道蛔蟲及結石梗阻，大網(wǎng)膜扭轉，卵巢囊腫扭轉，膽囊、輸尿管結石，尿道梗阻等。（二）臨床特征：起病急驟初為陣發(fā)性絞痛后為持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇。先腹痛后有全身中毒癥狀，如發(fā)熱等。腹痛時伴有腸鳴音亢進或氣過水聲。三、急性臟器阻塞或扭轉（一）病因：急性胃腸扭轉，胃腸梗阻，膽11四、急性內(nèi)臟破裂（一）病因：肝脾破裂、異性妊娠破裂和卵巢破裂等。（二）臨床特征：1、有突發(fā)臟器外傷或病變破裂。2、急性腹部劇痛持續(xù)存在。3、伴失血癥狀甚至休克。4、腹部壓痛和肌緊張較穿孔性病變者輕，反跳痛明顯，可有移動性濁音。四、急性內(nèi)臟破裂（一）病因：肝脾破裂、異性妊娠破裂和卵巢破裂12五、急性循環(huán)障礙（一）病因：腸系膜動脈急性梗阻，腸系膜動脈血梗形成，脾栓塞，門靜脈栓塞，腹主動脈瘤等。（二）臨床特征1、有心臟病、高血壓、動脈硬化病史。2、突然劇烈腹痛，多在臍周呈持續(xù)性痛。3、伴有便血，后有中毒性休克表現(xiàn)。4、可出現(xiàn)腹膜刺激癥。五、急性循環(huán)障礙（一）病因：腸系膜動脈急性梗阻，腸系膜動脈血13六、腹腔臟器其他疾病（一）病因：急性胃擴張、胃痙攣、肝炎以及婦科的痛經(jīng)等。（二）臨床特征：1、腹痛為多個癥狀中的一個。2、疼痛程度大多不如外科性腹痛劇烈。3、腹部壓痛和肌緊張較輕，多無反跳痛。六、腹腔臟器其他疾病（一）病因：急性胃擴張、胃痙攣、肝炎以及14七、腹腔外臟器及全身疾病（一）胸部疾?。盒慕g痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛。（二）結締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、結節(jié)性多動脈炎、進行性系統(tǒng)性硬化癥、風濕性關節(jié)炎、風濕熱。（三）腹型過敏性紫癜。（四）中毒及代謝性疾?。恒U中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態(tài)、尿毒癥、血紫質病、原發(fā)性高血脂癥、低血鈣、低血鈉癥。（五）急性溶血（六）腹型癲癇（七）腹壁疾病、帶狀皰疹、肌肉勞損。（八）神經(jīng)官能癥七、腹腔外臟器及全身疾病（一）胸部疾?。盒慕g痛、肺炎、肺梗塞15診斷思路迅速作細致的病史詢問、體格檢查和有選擇地做一些必要的實驗室檢查和輔助檢查。綜合全面材料進行分析，確定病變的部位、性質和病因，作為治療的依據(jù)。診斷思路迅速作細致的病史詢問、體格檢查16一、病史和腹痛特點（一）既往史胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關癥狀。粘連性腸梗阻多有腹部手術史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟破裂有外傷史（有時需要仔細詢問）。宮外孕破裂有停經(jīng)史鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史。腹部慢性疾患可引起急性發(fā)作。一、病史和腹痛特點（一）既往史17（二）起病方式與誘發(fā)因素起病急驟并伴有休克者提示腹腔內(nèi)出血、急性腸扭轉、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞或卵巢扭轉。腹痛前有飽食或脂肪餐者，常為膽囊炎和胰腺炎，后者發(fā)作前常有酗酒史。卵巢囊腫扭轉、腸扭轉、腹股溝斜疝或股嵌頓疝、膿腫破裂引起的急性腹痛可起于運動之后。在顛簸震動之后發(fā)生腹痛，多由腎或膽道結石所致。腸系膜動脈栓塞、血栓形成患者多有心房纖顫、高血壓、動脈硬化病史。暴力作用是肝脾破裂的原因，暴飲暴食是急性胃擴張的原因。急性腸套疊常與突然改變飲食有關。（二）起病方式與誘發(fā)因素18（三）年齡、性別對幼年患者要特別注意腸道先天性異常（鉗閉性腹股溝疝、胎糞性腹膜炎）、腸道寄生蟲感染、腸套疊等可能性。蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、急性腸系膜淋巴結炎、腹型風濕熱、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、Meckel憩室炎、急性出血壞死性腸炎等以兒童、少年為多見。急性闌尾炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔等以青壯年多見。中老年應多考慮膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤及血管疾病的并發(fā)癥，缺血性腸炎多見于60歲以上的老年人。對女性患者應深入追問有關月經(jīng)和盆腔器官病史。消化性潰瘍穿孔和心肌梗塞，絕大多數(shù)見于男性。（三）年齡、性別19

（四）、腹痛的部位最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹痛開始部位和病變部位不符合，如急性闌尾炎的轉移性右下腹痛；網(wǎng)膜、回腸下段等器官受第十胸椎神經(jīng)節(jié)支配，這些器官發(fā)炎時，疼痛最初在中上腹部或臍周，以后才局限于發(fā)炎器官所在部位。少見的肝下闌尾，左下腹闌尾，全內(nèi)臟轉移癌等，可引起異位內(nèi)臟性腹痛。固定性壓痛點對確定病變部位有重要意義。（如上腹、左上腹、右上腹、臍周、右下腹、左下腹、中下腹、彌漫性或部位不定等）。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對診斷有一定的參考價值。膽絞痛位于右上腹膽囊區(qū)，向右肩背部放散；胰腺炎時腹痛在上中腹，向腰背部呈帶狀放射；腎絞痛位于腎區(qū)，沿輸尿管向會陰部或大腿內(nèi)側放射；小腸絞痛常位于臍周；大腸絞痛常位于下腹部；闌尾絞痛位于闌尾壓痛點（麥氏點）內(nèi)上方臍旁。應注意腹外器官病變引起的反射性急腹痛，如大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。

（四）、腹痛的部位20（五）疼痛的性質與程度1、按腹痛發(fā)作的持續(xù)時間分：

（1）陣發(fā)性腹痛：腹痛呈短陣發(fā)作，兩次發(fā)作時間之間有一段間歇期，為器官腔道阻塞后平滑肌痙攣收縮的結果?？涨黄鞴賹埩^敏感，當其過度膨脹或強烈收縮時，壁內(nèi)神經(jīng)末梢受擠壓和局部血管受壓缺血而致劇痛。痙攣之后會出現(xiàn)平滑肌疲勞性遲緩、管壁松弛，疼痛消失，如此反復發(fā)作。（2）持續(xù)性腹痛：腹痛逐漸發(fā)生或突然發(fā)生，呈持續(xù)性，一般不易自行緩解。多為腹內(nèi)臟器炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。也可能是實質性臟器的包膜緊張（多為急性炎癥）或空腔臟器高度膨脹的結果。結腸與小腸急性發(fā)炎時也常發(fā)生絞痛，但往往伴有腹瀉。（3）持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加?。憾喟l(fā)炎癥與梗阻同時存在。如炎癥在先則先出現(xiàn)持續(xù)性絞痛，后出現(xiàn)陣發(fā)性加重。如梗阻在先則先出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛后出現(xiàn)炎癥性持續(xù)性疼痛。（五）疼痛的性質與程度212、按疼痛的主觀感覺分（1）刀割樣痛：突然發(fā)生劇烈的刀割樣、持續(xù)性中上腹痛，常被迫靜臥以減輕疼痛，見于消化道穿孔。（2）鉆頂樣痛：腹痛劇烈似釘具鉆頂，呈陣發(fā)性。是膽道、胰管或闌尾蛔蟲腸梗阻的特征。病人輾轉不安、呻吟、冷汗淋漓，持續(xù)若干時間而逐漸緩解。（3）絞痛：劇烈腹痛如絞扭樣，多為空腔臟器梗阻、平滑肌痙攣所致；見于腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石等。（4）燒灼樣疼痛：痛感為燒灼樣，為胃酸刺激粘膜所致；常見于酸相關性疾病。（5）搏動性疼痛：為與心搏一致的持續(xù)性跳痛，表示病變累及血管，如腹主動脈瘤等。（6）脹痛：是一種膨脹性疼痛，多為空腔臟器高度膨脹或實質臟器腫脹、被膜擴張所致；如胃擴張、腸脹氣、肝炎、脂肪肝、充血性脾腫大引起的疼（7）鈍痛：也稱為穩(wěn)痛，是一種可耐受的較輕微的疼痛，多系慢性病變引起；如功能性消化不良、胃炎、胃下垂、較輕的潰瘍病、早期胃癌等。2、按疼痛的主觀感覺分22（六）急性腹痛與伴隨癥狀的關系1、嘔吐發(fā)生時間：急性胃腸炎、食物中毒嘔吐出現(xiàn)在腹痛之前；急性闌尾炎嘔吐在腹痛之后；急性胰腺炎、腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔的嘔吐和腹痛同時出現(xiàn)；病程晚期發(fā)生嘔吐，多見于腹膜炎、麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴張等。嘔吐的性質：嘔吐大量酸味液體，見于胃酸分泌過多；嘔吐隔夜宿食，提示幽門梗阻；嘔吐物大量淺暗綠色液體并伴有腹脹，見于急性胃擴張；嘔血見于上消化道出血所致；急性腹膜炎嘔吐頻繁，常嘔出膽汁；低位性腸梗阻嘔吐物有糞臭味。（六）急性腹痛與伴隨癥狀的關系232、排便異常：常表現(xiàn)排便次數(shù)與性質的改變。由腹腔內(nèi)炎癥或胃腸道梗阻性疾患引起腸內(nèi)容物通過梗阻或進行遲緩，糞便中水分被大量吸收變干，排出困難，如低位完全性腸梗阻無排便或排氣。因腸內(nèi)炎癥疾患和盆腔腹膜或直腸受刺激引起腹瀉，急性胃腸炎為水樣瀉，急性細菌性痢疾和潰瘍性結腸炎有膿血便，急性阿米巴痢疾為果醬樣大便；腸套疊、急性出血性腸炎、缺血性腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞時便血。2、排便異常：243、伴排尿異常：提示泌尿系疾病，腎及輸尿管結石引起腎絞痛、血尿。尿路感染可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥（上泌尿道感染時此癥狀不明顯）。前列腺肥大致急性尿潴留。4、伴發(fā)熱：劇烈腹痛伴高熱、寒戰(zhàn)，應考慮急性梗阻性化膿性膽囊膽管炎，腹腔臟器膿腫，大葉性肺炎。先發(fā)熱后腹痛則以內(nèi)科腹痛居多。腹痛開始時體溫正常，隨著炎癥發(fā)展出現(xiàn)高熱，一般為外科性腹痛。5、伴休克：須注意腹腔器官急性破裂所致的內(nèi)出血、急性出血性胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽囊炎、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、腹腔臟器扭轉、急性心肌梗塞、夾層主動脈瘤等。3、伴排尿異常：提示泌尿系疾病，腎及輸尿管結石引起腎絞痛、血25二、體格檢查全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要價值，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。二、體格檢查全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要26（一）視診應充分暴露腹部和兩側腹股溝，以免遺漏鉗閉性腹股溝疝或股疝，腹外形，有無膨隆、局限性不對稱隆起、皰疹、手術瘢痕、腹壁靜脈曲張、腸型、腸蠕動波。腹式呼吸可能為彌漫性腹膜炎；舟狀腹常為急性胃、十二指腸潰瘍穿孔之早期表現(xiàn)；全腹膨脹為腸梗阻、腸麻痹及腹腔內(nèi)臟出血的表現(xiàn)；中上腹部脹滿，可見于急性胃擴張；局部不對稱的腹脹，見于閉袢性腸梗阻、腸扭轉、缺血性結腸炎，腹腔腫瘤等；膽囊腫大時可見到隨呼吸移動的右上腹梨形包塊。正常胃蠕動波從左肋緣開始，緩慢向右下方移動，最后消失于幽門區(qū)；幽門梗阻時則方向相反。腸型、腸蠕動波是腸梗阻的征象。小腸梗阻時，可見到階梯式蠕動波，伴同腸絞痛出現(xiàn)。（一）視診應充分暴露腹部和兩側腹股溝，以免遺漏27（二）觸診觸診時手掌要溫暖，動作輕柔，先查腹部其他部位，后查主訴疼痛部位。腹部壓痛，肌緊張與反跳痛是炎癥波及腹膜的指征。全腹高度緊張最多見于胃腸道穿孔漏出的胃液、胰液、膽汁等化學性液體對腹膜刺激，細菌性腹膜時也較重，如板狀腹；其次為阿米巴性腹膜炎，而腹腔內(nèi)出血時較輕。局限性腹膜炎可出現(xiàn)局限性肌緊張，彌漫性腹膜炎可呈全腹板狀。肥胖、重度毒血癥、老年人及休克病人腹部壓痛可不典型。胰腺是腹腔深部器官，急性炎癥時，肌緊張一般為輕度乃至中等度。腹部壓痛最明顯處往往是病變所在。急性腹膜炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎病人常拒按，而鉛中毒、急性胃腸炎絞痛病人往往喜按。觸診發(fā)現(xiàn)包塊，應描述其部位、大小、形狀、質地、邊界、活動度及有無壓痛。腹部包塊可見于炎癥性包塊、腫大的膽囊或腸袢、腸套疊、囊腫的扭轉或腫瘤。腹主動脈瘤時，可在上中腹部觸及小兒拳頭大小的搏動性包塊，按之可引起腹痛發(fā)作。（二）觸診觸診時手掌要溫暖，動作輕柔，先查腹部28（三）叩診平臥位后兩側叩診，肝濁音界縮小或消失，是急性胃腸穿孔或高度腸脹氣（腸麻痹）的指征，有移動性濁音，應考慮內(nèi)出血、腹膜炎癥滲出液（腹水）或巨大囊腫向腹腔穿破。腹腔局部炎癥相應的體表部位有叩痛。（三）叩診平臥位后兩側叩診，肝濁音界縮小或消失，29（四）聽診應對腹部的各部均進行聽診，注意其強弱、頻率和音調(diào)。腸鳴音高度減弱或消失為腹膜炎及腸麻痹的表現(xiàn)。如腸鳴音高亢、氣過水聲、金屬音是腸蠕動增強或腸梗阻的表現(xiàn)。上腹部震水音提示幽門梗阻或急性胃擴張。腹主動脈瘤時在上中腹部的包塊上可聽到滾筒樣雜音，對診斷有重要價值。（四）聽診應對腹部的各部均進行聽診，注意其強30（五）直腸指診直腸指診有時可以發(fā)現(xiàn)對腹痛診斷有重要意義的線索，應列為常規(guī)檢查，對盆腔膿腫、腫瘤、腸套疊、腸梗阻、闌尾炎等疾病指診時有觸痛、飽滿感或觸及包塊，以此提供診斷線索。（五）直腸指診直腸指診有時可以發(fā)現(xiàn)對腹痛診斷有31三、實驗室檢查（一）血常規(guī)白細胞計數(shù)及分類增高提示感染性疾??；紅細胞與血紅蛋白進行性下降，提示為內(nèi)臟出血。（二）生化檢查急性胰腺炎時血淀粉酶升高，有時酶改變與病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳結合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。鉛中毒血鉛含量增高。（三）大便檢查急性細菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結腸炎、腸腫瘤等，可見紅細胞和膿細胞；膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻可見蟲卵。（四）尿常規(guī)血尿常示尿道結石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿膽紅素陽性，可能為梗阻性黃疸。陽性妊娠試驗有助于異位妊娠破裂出血的診斷。三、實驗室檢查（一）血常規(guī)32四、腹部B超對肝膽胰疾病、尿路結石、卵巢囊腫有一定參考價值，如膽系結石、膽總管寬度、膽囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清晰度、周圍積液；腹部包塊為囊性或實性、腹主動脈瘤。是判斷腹腔積液最簡便的方法。四、腹部B超對肝膽胰疾病、尿路結石、卵巢囊腫有33五、腹腔穿刺適用于診斷原因未明的腹腔積液。內(nèi)臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時腹腔穿刺價值很大。穿刺液若為全血則提示內(nèi)臟破裂出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。五、腹腔穿刺適用于診斷原因未明的腹腔積液。內(nèi)臟34六、心電圖心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變，應結合臨床癥狀、酶學檢查并進行動態(tài)心電圖監(jiān)測。六、心電圖心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應注意35分析診斷（一）定位：腹腔內(nèi)或腹腔外（包括全身性疾?。└骨粌?nèi)哪個臟器（二）定性：哪種病理變化（三）起因分析診斷（一）定位：36帶狀皰疹帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為成簇水皰沿體表一側的皮膚周圍神經(jīng)作帶狀分布，常伴有神經(jīng)痛及局部淋巴結腫痛，很少復發(fā)。病變主要在表皮，水皰位于表皮的深層，與皮疹相應的神經(jīng)節(jié)內(nèi)也有病變，真皮內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維在皮疹出現(xiàn)后不久也出現(xiàn)明顯的病變。典型的皮損表現(xiàn)為成簇而不融合的粟粒至黃豆大丘疹，丘疹繼而變成水皰，圍以紅暈；沿外周神經(jīng)分布，排列成帶狀，患處皮膚灼熱、感覺過敏（針刺樣）或神經(jīng)痛，很有特征，有診斷價值。神經(jīng)痛為本病的特征之一，常出現(xiàn)在發(fā)疹前或出疹時，老年患者常明顯，呈陣發(fā)性加劇，難以忍受，且在皮損消退后可持續(xù)數(shù)月或更久。帶狀皰疹前驅期及無疹性帶狀皰疹，易誤診為肋間神經(jīng)痛、胸膜炎或急腹癥。帶狀皰疹帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒引起的急性炎37腹型過敏性紫癜的臨床特點1、腹痛部位常不固定2、每次發(fā)作時腹部癥狀與體征的表現(xiàn)不一致。3、體征（腹肌緊張及強直）不如癥狀（腹痛、腹瀉等）明顯4、多數(shù)病例伴有明顯的腹瀉，與一般急腹癥不同。此外半數(shù)以上病例血中嗜酸粒細胞增多，提示過敏性疾病。腹型過敏性紫癜的臨床特點1、腹痛部位常不固定38腹型癲癇的臨床特點1、腹痛呈周期性發(fā)作，持續(xù)幾分鐘至幾小時，發(fā)作與終止均較突然，疼痛多在臍周，也可涉及上腹部，常伴有惡心、嘔吐、腹瀉，間歇期腹部無癥狀與體征。2、發(fā)作過程中或中止后，?？沙霈F(xiàn)意識障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動或抽動、偏頭痛、流涎和吞咽咀嚼動作的表現(xiàn)。3、實驗室、X線、B超等檢查無器質性腹部病征發(fā)現(xiàn)。4、在發(fā)作期作腦電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)符合癲癇的腦電波，腦電圖正常也不能完全排除此病。5、抗癲癇特效藥物有顯著的療效。腹型癲癇的臨床特點1、腹痛呈周期性發(fā)作，持續(xù)幾分鐘至幾小時，39急性腹痛鑒別診斷

北京朝陽醫(yī)院王世鑫腹痛鑒別診斷課件40腹痛急性腹痛(acuteabdominalgia):

具有起病急、病情重、變化快、病因復雜的特點?？捎筛贡凇⒏鼓?、腹腔內(nèi)器官功能失?；蚱髻|性病變引起，也可來自全身性疾病。許多內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科疾病均可引起急性腹痛，其中屬于外科范圍者臨床習慣稱“急腹癥”。腹痛急性腹痛(acu41腹痛的發(fā)生和傳導機理腹痛鑒別診斷課件42一、內(nèi)臟性腹痛由臟層腹膜所包裹的腹部內(nèi)臟部分被沖動后發(fā)生的疼痛稱為內(nèi)臟性疼痛?？涨黄鞴俚呐蛎浕驈埩υ黾拥葹楦骨粌?nèi)臟疼痛的有效沖動，經(jīng)交感神經(jīng)通過內(nèi)臟神經(jīng)，輸入脊髓而至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。特點：1、疼痛時間長、范圍彌散、定位不十分明確的鈍痛，極少有局限性的，但發(fā)作時間較緩慢。2、常伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀：如惡心、嘔吐、出汗徐脈等。3、可通過內(nèi)臟運動反射引起相應脊髓階段傳出纖維沖動，形成相應部位皮膚感覺過敏及腹肌緊張。臨床上多見于胃腸道、膽道、胰管、輸尿管痙攣或梗阻、消化性潰瘍、早期闌尾炎和膽囊炎癥等。一、內(nèi)臟性腹痛由臟層腹膜所包裹的腹部內(nèi)臟部分43二、軀體性腹痛分布于體壁腹膜、腸系膜及膈等的脊髓感覺神經(jīng)的末梢引起的疼痛，為軀體性腹痛。軀體性腹痛可分為體表痛、深部痛。1、體表痛：體表痛細分為第一痛覺、第二痛覺。第一痛覺也叫快痛、銳痛，即在傷害性刺激因素作用下出現(xiàn)，刺痛明顯，局限一處，定位準確、發(fā)生急驟、消失也快，約經(jīng)一秒后逐漸轉為放射樣灼痛，即第二痛覺(慢痛、鈍痛)，持續(xù)時間長，帶有彌散性，且常伴有呼吸循環(huán)功能變化及情緒反應。二、軀體性腹痛分布于體壁腹膜、腸系膜及膈等的脊442、深部痛：為絞扼感或灼熱感的鈍性疼痛，發(fā)生較慢，不易明顯定位，且有放射到周圍區(qū)域的傾向，腹膜受機械性牽掛或受到化學性及炎性刺激，體位變化或咳嗽使腹肌收縮時疼痛加重。臨床上多見于胃穿孔、化膿性膽囊炎、闌尾炎伴局部或彌散性膜炎、腹腔內(nèi)出血等。有明確恒定壓痛、腹肌反射性痙攣甚至強直。2、深部痛：為絞扼感或灼熱感的鈍性疼痛，發(fā)生較慢，不易明顯定45

三、牽涉痛介入內(nèi)臟神經(jīng)在脊髓后根處(腱)，同時又經(jīng)脊髓同位感覺神經(jīng)纖維以同樣沖動作用所引起的疼痛，稱為牽涉痛。一般在強烈內(nèi)臟痛的情況下才發(fā)生，除具備內(nèi)臟痛的特征外，還有如皮膚感受器接受刺激后的那種涉及深部組織疼痛的感覺，痛覺比較尖銳，定位較明確。臨床常見于膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎等。相應部位皮膚和肌肉出現(xiàn)感覺過敏、痛覺過敏。

三、牽涉痛介入內(nèi)臟神經(jīng)在脊髓后根處(腱)，同46常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛間肝、膽右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結石會陰部、大腿內(nèi)側闌尾炎上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、頸或下頜部常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器47腹痛原因及臨床特征一、急性炎癥（一）病因：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、阻塞性化膿性膽管炎、急性闌尾炎、急性出血壞死性腸炎及繼發(fā)性腹膜炎等。（二）臨床特征1、疼痛由模糊不清到部位明確，由輕到重。多為鈍痛或絞痛，屬內(nèi)臟性疼痛，是由植物性神經(jīng)后根傳入脊髓而達中樞神經(jīng)而引起的感覺。2、疼痛為持續(xù)性直至炎癥緩解。3、病變部位有疼痛及壓痛。4、先疼痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀（如發(fā)熱）腹痛原因及臨床特征一、急性炎癥48二、急性穿孔（一）病因：胃及十二指腸穿孔、胃癌穿孔及膽道穿孔。（二）臨床特征1、先有腹痛病史（如潰瘍?。┖笸蝗话l(fā)生劇烈的刀割樣痛。2、為持續(xù)性疼痛，范圍迅速擴大。3、穿孔后發(fā)生全身中毒癥狀。4、伴腹壁僵硬如板狀，腸鳴音消失或減弱。二、急性穿孔（一）病因：胃及十二指腸穿孔、胃癌穿孔及膽道穿孔49三、急性臟器阻塞或扭轉（一）病因：急性胃腸扭轉，胃腸梗阻，膽道蛔蟲及結石梗阻，大網(wǎng)膜扭轉，卵巢囊腫扭轉，膽囊、輸尿管結石，尿道梗阻等。（二）臨床特征：起病急驟初為陣發(fā)性絞痛后為持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇。先腹痛后有全身中毒癥狀，如發(fā)熱等。腹痛時伴有腸鳴音亢進或氣過水聲。三、急性臟器阻塞或扭轉（一）病因：急性胃腸扭轉，胃腸梗阻，膽50四、急性內(nèi)臟破裂（一）病因：肝脾破裂、異性妊娠破裂和卵巢破裂等。（二）臨床特征：1、有突發(fā)臟器外傷或病變破裂。2、急性腹部劇痛持續(xù)存在。3、伴失血癥狀甚至休克。4、腹部壓痛和肌緊張較穿孔性病變者輕，反跳痛明顯，可有移動性濁音。四、急性內(nèi)臟破裂（一）病因：肝脾破裂、異性妊娠破裂和卵巢破裂51五、急性循環(huán)障礙（一）病因：腸系膜動脈急性梗阻，腸系膜動脈血梗形成，脾栓塞，門靜脈栓塞，腹主動脈瘤等。（二）臨床特征1、有心臟病、高血壓、動脈硬化病史。2、突然劇烈腹痛，多在臍周呈持續(xù)性痛。3、伴有便血，后有中毒性休克表現(xiàn)。4、可出現(xiàn)腹膜刺激癥。五、急性循環(huán)障礙（一）病因：腸系膜動脈急性梗阻，腸系膜動脈血52六、腹腔臟器其他疾?。ㄒ唬┎∫颍杭毙晕笖U張、胃痙攣、肝炎以及婦科的痛經(jīng)等。（二）臨床特征：1、腹痛為多個癥狀中的一個。2、疼痛程度大多不如外科性腹痛劇烈。3、腹部壓痛和肌緊張較輕，多無反跳痛。六、腹腔臟器其他疾病（一）病因：急性胃擴張、胃痙攣、肝炎以及53七、腹腔外臟器及全身疾?。ㄒ唬┬夭考膊。盒慕g痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛。（二）結締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、結節(jié)性多動脈炎、進行性系統(tǒng)性硬化癥、風濕性關節(jié)炎、風濕熱。（三）腹型過敏性紫癜。（四）中毒及代謝性疾?。恒U中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態(tài)、尿毒癥、血紫質病、原發(fā)性高血脂癥、低血鈣、低血鈉癥。（五）急性溶血（六）腹型癲癇（七）腹壁疾病、帶狀皰疹、肌肉勞損。（八）神經(jīng)官能癥七、腹腔外臟器及全身疾?。ㄒ唬┬夭考膊。盒慕g痛、肺炎、肺梗塞54診斷思路迅速作細致的病史詢問、體格檢查和有選擇地做一些必要的實驗室檢查和輔助檢查。綜合全面材料進行分析，確定病變的部位、性質和病因，作為治療的依據(jù)。診斷思路迅速作細致的病史詢問、體格檢查55一、病史和腹痛特點（一）既往史胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關癥狀。粘連性腸梗阻多有腹部手術史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟破裂有外傷史（有時需要仔細詢問）。宮外孕破裂有停經(jīng)史鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史。腹部慢性疾患可引起急性發(fā)作。一、病史和腹痛特點（一）既往史56（二）起病方式與誘發(fā)因素起病急驟并伴有休克者提示腹腔內(nèi)出血、急性腸扭轉、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞或卵巢扭轉。腹痛前有飽食或脂肪餐者，常為膽囊炎和胰腺炎，后者發(fā)作前常有酗酒史。卵巢囊腫扭轉、腸扭轉、腹股溝斜疝或股嵌頓疝、膿腫破裂引起的急性腹痛可起于運動之后。在顛簸震動之后發(fā)生腹痛，多由腎或膽道結石所致。腸系膜動脈栓塞、血栓形成患者多有心房纖顫、高血壓、動脈硬化病史。暴力作用是肝脾破裂的原因，暴飲暴食是急性胃擴張的原因。急性腸套疊常與突然改變飲食有關。（二）起病方式與誘發(fā)因素57（三）年齡、性別對幼年患者要特別注意腸道先天性異常（鉗閉性腹股溝疝、胎糞性腹膜炎）、腸道寄生蟲感染、腸套疊等可能性?；紫x性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、急性腸系膜淋巴結炎、腹型風濕熱、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、Meckel憩室炎、急性出血壞死性腸炎等以兒童、少年為多見。急性闌尾炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔等以青壯年多見。中老年應多考慮膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤及血管疾病的并發(fā)癥，缺血性腸炎多見于60歲以上的老年人。對女性患者應深入追問有關月經(jīng)和盆腔器官病史。消化性潰瘍穿孔和心肌梗塞，絕大多數(shù)見于男性。（三）年齡、性別58

（四）、腹痛的部位最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹痛開始部位和病變部位不符合，如急性闌尾炎的轉移性右下腹痛；網(wǎng)膜、回腸下段等器官受第十胸椎神經(jīng)節(jié)支配，這些器官發(fā)炎時，疼痛最初在中上腹部或臍周，以后才局限于發(fā)炎器官所在部位。少見的肝下闌尾，左下腹闌尾，全內(nèi)臟轉移癌等，可引起異位內(nèi)臟性腹痛。固定性壓痛點對確定病變部位有重要意義。（如上腹、左上腹、右上腹、臍周、右下腹、左下腹、中下腹、彌漫性或部位不定等）。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對診斷有一定的參考價值。膽絞痛位于右上腹膽囊區(qū)，向右肩背部放散；胰腺炎時腹痛在上中腹，向腰背部呈帶狀放射；腎絞痛位于腎區(qū)，沿輸尿管向會陰部或大腿內(nèi)側放射；小腸絞痛常位于臍周；大腸絞痛常位于下腹部；闌尾絞痛位于闌尾壓痛點（麥氏點）內(nèi)上方臍旁。應注意腹外器官病變引起的反射性急腹痛，如大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。

（四）、腹痛的部位59（五）疼痛的性質與程度1、按腹痛發(fā)作的持續(xù)時間分：

（1）陣發(fā)性腹痛：腹痛呈短陣發(fā)作，兩次發(fā)作時間之間有一段間歇期，為器官腔道阻塞后平滑肌痙攣收縮的結果?？涨黄鞴賹埩^敏感，當其過度膨脹或強烈收縮時，壁內(nèi)神經(jīng)末梢受擠壓和局部血管受壓缺血而致劇痛。痙攣之后會出現(xiàn)平滑肌疲勞性遲緩、管壁松弛，疼痛消失，如此反復發(fā)作。（2）持續(xù)性腹痛：腹痛逐漸發(fā)生或突然發(fā)生，呈持續(xù)性，一般不易自行緩解。多為腹內(nèi)臟器炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。也可能是實質性臟器的包膜緊張（多為急性炎癥）或空腔臟器高度膨脹的結果。結腸與小腸急性發(fā)炎時也常發(fā)生絞痛，但往往伴有腹瀉。（3）持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加?。憾喟l(fā)炎癥與梗阻同時存在。如炎癥在先則先出現(xiàn)持續(xù)性絞痛，后出現(xiàn)陣發(fā)性加重。如梗阻在先則先出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛后出現(xiàn)炎癥性持續(xù)性疼痛。（五）疼痛的性質與程度602、按疼痛的主觀感覺分（1）刀割樣痛：突然發(fā)生劇烈的刀割樣、持續(xù)性中上腹痛，常被迫靜臥以減輕疼痛，見于消化道穿孔。（2）鉆頂樣痛：腹痛劇烈似釘具鉆頂，呈陣發(fā)性。是膽道、胰管或闌尾蛔蟲腸梗阻的特征。病人輾轉不安、呻吟、冷汗淋漓，持續(xù)若干時間而逐漸緩解。（3）絞痛：劇烈腹痛如絞扭樣，多為空腔臟器梗阻、平滑肌痙攣所致；見于腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石等。（4）燒灼樣疼痛：痛感為燒灼樣，為胃酸刺激粘膜所致；常見于酸相關性疾病。（5）搏動性疼痛：為與心搏一致的持續(xù)性跳痛，表示病變累及血管，如腹主動脈瘤等。（6）脹痛：是一種膨脹性疼痛，多為空腔臟器高度膨脹或實質臟器腫脹、被膜擴張所致；如胃擴張、腸脹氣、肝炎、脂肪肝、充血性脾腫大引起的疼（7）鈍痛：也稱為穩(wěn)痛，是一種可耐受的較輕微的疼痛，多系慢性病變引起；如功能性消化不良、胃炎、胃下垂、較輕的潰瘍病、早期胃癌等。2、按疼痛的主觀感覺分61（六）急性腹痛與伴隨癥狀的關系1、嘔吐發(fā)生時間：急性胃腸炎、食物中毒嘔吐出現(xiàn)在腹痛之前；急性闌尾炎嘔吐在腹痛之后；急性胰腺炎、腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔的嘔吐和腹痛同時出現(xiàn)；病程晚期發(fā)生嘔吐，多見于腹膜炎、麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴張等。嘔吐的性質：嘔吐大量酸味液體，見于胃酸分泌過多；嘔吐隔夜宿食，提示幽門梗阻；嘔吐物大量淺暗綠色液體并伴有腹脹，見于急性胃擴張；嘔血見于上消化道出血所致；急性腹膜炎嘔吐頻繁，常嘔出膽汁；低位性腸梗阻嘔吐物有糞臭味。（六）急性腹痛與伴隨癥狀的關系622、排便異常：常表現(xiàn)排便次數(shù)與性質的改變。由腹腔內(nèi)炎癥或胃腸道梗阻性疾患引起腸內(nèi)容物通過梗阻或進行遲緩，糞便中水分被大量吸收變干，排出困難，如低位完全性腸梗阻無排便或排氣。因腸內(nèi)炎癥疾患和盆腔腹膜或直腸受刺激引起腹瀉，急性胃腸炎為水樣瀉，急性細菌性痢疾和潰瘍性結腸炎有膿血便，急性阿米巴痢疾為果醬樣大便；腸套疊、急性出血性腸炎、缺血性腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞時便血。2、排便異常：633、伴排尿異常：提示泌尿系疾病，腎及輸尿管結石引起腎絞痛、血尿。尿路感染可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥（上泌尿道感染時此癥狀不明顯）。前列腺肥大致急性尿潴留。4、伴發(fā)熱：劇烈腹痛伴高熱、寒戰(zhàn)，應考慮急性梗阻性化膿性膽囊膽管炎，腹腔臟器膿腫，大葉性肺炎。先發(fā)熱后腹痛則以內(nèi)科腹痛居多。腹痛開始時體溫正常，隨著炎癥發(fā)展出現(xiàn)高熱，一般為外科性腹痛。5、伴休克：須注意腹腔器官急性破裂所致的內(nèi)出血、急性出血性胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽囊炎、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、腹腔臟器扭轉、急性心肌梗塞、夾層主動脈瘤等。3、伴排尿異常：提示泌尿系疾病，腎及輸尿管結石引起腎絞痛、血64二、體格檢查全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要價值，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。二、體格檢查全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要65（一）視診應充分暴露腹部和兩側腹股溝，以免遺漏鉗閉性腹股溝疝或股疝，腹外形，有無膨隆、局限性不對稱隆起、皰疹、手術瘢痕、腹壁靜脈曲張、腸型、腸蠕動波。腹式呼吸可能為彌漫性腹膜炎；舟狀腹常為急性胃、十二指腸潰瘍穿孔之早期表現(xiàn)；全腹膨脹為腸梗阻、腸麻痹及腹腔內(nèi)臟出血的表現(xiàn)；中上腹部脹滿，可見于急性胃擴張；局部不對稱的腹脹，見于閉袢性腸梗阻、腸扭轉、缺血性結腸炎，腹腔腫瘤等；膽囊腫大時可見到隨呼吸移動的右上腹梨形包塊。正常胃蠕動波從左肋緣開始，緩慢向右下方移動，最后消失于幽門區(qū)；幽門梗阻時則方向相反。腸型、腸蠕動波是腸梗阻的征象。小腸梗阻時，可見到階梯式蠕動波，伴同腸絞痛出現(xiàn)。（一）視診應充分暴露腹部和兩側腹股溝，以免遺漏66（二）觸診觸診時手掌要溫暖，動作輕柔，先查腹部其他部位，后查主訴疼痛部位。腹部壓痛，肌緊張與反跳痛是炎癥波及腹膜的指征。全腹高度緊張最多見于胃腸道穿孔漏出的胃液、胰液、膽汁等化學性液體對腹膜刺激，細菌性腹膜時也較重，如板狀腹；其次為阿米巴性腹膜炎，而腹腔內(nèi)出血時較輕。局限性腹膜炎可出現(xiàn)局限性肌緊張，彌漫性腹膜炎可呈全腹板狀。肥胖、重度毒血癥、老年人及休克病人腹部壓痛可不典型。胰腺是腹腔深部器官，急性炎癥時，肌緊張一般為輕度乃至中等度。腹部壓痛最明顯處往往是病變所在。急性腹膜炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎病人常拒按，而鉛中毒、急性胃腸炎絞痛病人往往喜按。觸診發(fā)現(xiàn)包塊，應描述其部位、大小、形狀、質地、邊界、活動度及有無壓痛。腹部包塊可見于炎癥性包塊、腫大的膽囊或腸袢、腸套疊、囊腫的扭轉或腫瘤。腹主動脈瘤時，可在上中腹部觸及小兒拳頭大小的搏動性包塊，按之可引起腹痛發(fā)作。（二）觸診觸診時手掌要溫暖，動作輕柔，先查腹部67（三）叩診平臥位后兩側叩診，肝濁音界縮小或消失，是急性胃腸穿孔或高度腸脹氣（腸麻痹）的指征，有移動性濁音，應考慮內(nèi)出血、腹膜炎癥滲出液（腹水）或巨大囊腫向腹腔穿破。腹腔局部炎癥相應的體表部位有叩痛。（三）叩診平臥位后兩側叩診，肝濁音界縮小或消失，68（四）聽診應對腹部的各部均進行聽診，注意其強弱、頻率和音調(diào)。腸鳴音高度減弱或消失為腹膜炎及腸麻痹的表現(xiàn)。如腸鳴音高亢、氣過水聲、金屬音是腸蠕動增強或腸梗阻的表現(xiàn)。上腹部震水音提示幽門梗阻或急性胃擴張。腹主動脈瘤時在上中腹部的包塊上可聽到滾筒樣雜音，對診斷有重要價值。（四）聽診應對腹部的各部均進行聽診，注意其強69（五）直腸指診