病歷書(shū)寫(xiě)課件

如何寫(xiě)好病歷

主講人：湯濟(jì)松

2022/11/271如何寫(xiě)好病歷

主講人：湯濟(jì)松

2022/11/261前

言醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ)，清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫(xiě)好病歷的關(guān)鍵。病歷書(shū)寫(xiě)必須客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出。注意病歷上的簽名（必須是在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；病歷修改方式符合規(guī)范、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要有法律敏感性。2022/11/272前言2022/11/262如何寫(xiě)好病歷

——寫(xiě)好一份醫(yī)學(xué)文書(shū)1、打好醫(yī)學(xué)基本功2、最基本的書(shū)寫(xiě)要求3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)4、嚴(yán)格的時(shí)限要求2022/11/2732022/11/263一、打好醫(yī)學(xué)基本功

醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ)；清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫(xiě)好病歷的關(guān)鍵；最基本的文字功底要具備；深刻理解病歷的價(jià)值。2022/11/274一、打好醫(yī)學(xué)基本功

醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ)；20二、最基本的書(shū)寫(xiě)要求

客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)改用正確的墨水；

住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色的圓珠筆。原則上用中文，外文縮寫(xiě)要規(guī)范；

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。必須改用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)。2022/11/275二、最基本的書(shū)寫(xiě)要求

客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；2三、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)

主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出；病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過(guò)敏史）；形式上必須符合一般格式要求；內(nèi)容上至少不能自相矛盾；診斷符合ICD-10；首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫(xiě)作水平的文件；重要輔助記錄結(jié)果必須在病程記錄中體現(xiàn)。2022/11/276三、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)

主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出；2022/11四、嚴(yán)格的時(shí)限要求

首次病程記錄：8小時(shí)；入院記錄：24小時(shí)；首次查房：48小時(shí)；

出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)；手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)；術(shù)后病程：手術(shù)后即刻；階段小結(jié)：住院滿(mǎn)一個(gè)月的當(dāng)天；搶救記錄：搶救后6小時(shí)內(nèi)；死亡記錄：死亡后24小時(shí)；死亡討論：死亡后一周。2022/11/277四、嚴(yán)格的時(shí)限要求

首次病程記錄：8小時(shí)；2022/11/入院記錄

入院記錄的要求和內(nèi)容：

1、患者一般情況：

內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等。

2、主訴：

指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。2022/11/278入院記錄2022/11/268

3、現(xiàn)病史:

是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。

內(nèi)容包括：①起病情況：如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。②主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。③伴隨癥狀：時(shí)間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說(shuō)明有診斷意義的陰性癥狀。④診治經(jīng)過(guò)：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療效、副反應(yīng)等⑤一般情況：發(fā)病以來(lái)的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。2022/11/2793、現(xiàn)病史:2022/11/2694、既往史:

是指患者過(guò)去的健康和疾病情況,

內(nèi)容包括：①平素健康狀況②疾病史（應(yīng)系統(tǒng)回顧）③傳染病史④預(yù)防接種史⑤手術(shù)⑥外傷史⑦輸血史⑧藥物過(guò)敏史

要求完整無(wú)缺。根據(jù)不同專(zhuān)科特點(diǎn)，既往史回顧，建議采用本格式，如有專(zhuān)科需要，需簡(jiǎn)化或具體化，可參照《診斷學(xué)》要求予以調(diào)整，但基本內(nèi)容不得遺漏2022/11/27104、既往史:2022/11/2610

5、個(gè)人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習(xí)慣、嗜好、接觸史等。6、婚育史：已婚者應(yīng)有生育史。7、月經(jīng)史：女病人應(yīng)有月經(jīng)史。

8、家族史：與本病有關(guān)的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況。

9、疾病史：病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時(shí)間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫(xiě)。陳述者（簽名）欄系指醫(yī)務(wù)人員詢(xún)問(wèn)病史書(shū)寫(xiě)完畢后，征得陳述者對(duì)已書(shū)寫(xiě)的病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認(rèn)同無(wú)誤時(shí)，請(qǐng)陳述者簽名及注明時(shí)間，表示已經(jīng)其確認(rèn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在印刷病歷時(shí)，可按本規(guī)范的格式印刷；若認(rèn)為可以執(zhí)行也可將‘陳述者’（簽名）欄印置在每頁(yè)病史記錄的下方，但必須每頁(yè)履行簽字手續(xù)。2022/11/27115、個(gè)人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習(xí)慣、嗜好、接10、體檢：

包括：①T、P、R、BP；一般情況；②皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；③頭部（包括眼、耳、鼻、口）；頸部；④胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽(tīng)）；⑤周?chē)苷鳎虎薷共恳?、觸、叩、聽(tīng)；⑦直腸肛門(mén)；外生殖器；⑧脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

要求：要求體格檢查系統(tǒng)全面進(jìn)行記錄，各部位各主要系統(tǒng)物理學(xué)檢查結(jié)果及描述要準(zhǔn)確。2022/11/271210、體檢：2022/11/261211、門(mén)診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項(xiàng)目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結(jié)果。12、病史小結(jié)

要求簡(jiǎn)明扼要地綜合病史要點(diǎn)，主要的癥狀和陽(yáng)性體征；門(mén)診主要的化驗(yàn)及各種特檢的結(jié)果。要求層次分明

13、初步診斷

主要診斷包括病因、解剖、病理、生理；附屬診斷包括并發(fā)癥。14、簽名

記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡易辨認(rèn)。

15、上級(jí)醫(yī)師審閱住院志時(shí)，如需修改，用藍(lán)黑或碳素墨水筆，按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。

16、完成時(shí)間

在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。2022/11/271311、門(mén)診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項(xiàng)目、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求與內(nèi)容同入院記錄，其主要特點(diǎn)是：

1、主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；2、現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2022/11/2714再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療病程記錄病程記錄：包括病情變化情況、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。2022/11/2715病程記錄病程記錄：包括病情變化情況、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意1、首次病程記錄：

指對(duì)患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指具有合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi)容說(shuō)明:記錄時(shí)間病例特點(diǎn):“病例特點(diǎn)”要求含患者入院的簡(jiǎn)扼的主訴、現(xiàn)病史摘要,一般情況、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果。診斷(診斷依據(jù)和鑒別診斷):根據(jù)患者的病例特點(diǎn)作出的初步判斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。要求簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療計(jì)劃:診療計(jì)劃內(nèi)容包括住院后的檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃。醫(yī)師簽名病人入院不到24小時(shí)轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師來(lái)完成。2022/11/27161、首次病程記錄：2022/11/26162、日常病程記錄：日常病程記錄由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。首先標(biāo)明日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。根據(jù)病危——病重——穩(wěn)定——穩(wěn)定的慢性病順序，分別在1——2——3——5天記錄一次。其中病?；颊哂涗浺唧w到分鐘。2022/11/27172、日常病程記錄：2022/11/26173、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病危者要隨時(shí)查看并記錄，記錄至少每天一次以上；對(duì)病重者每日或隔日一次，最長(zhǎng)不得超過(guò)3天；對(duì)一般患者可每周兩次。

副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。

查房?jī)?nèi)容包括查房者姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。但首次查房還包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析等。2022/11/27183、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：2022/11/26184、疑難病例討論：

由科主任或副高以上主持，對(duì)確診困難或療效不確切患者進(jìn)行。內(nèi)容增加了參加人員技術(shù)職稱(chēng)。

5、交接班記錄：

指經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師對(duì)患者情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

6、轉(zhuǎn)科記錄：

包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。2022/11/27194、疑難病例討論：2022/11/26197、階段小結(jié)：指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作

病情及診療情況總結(jié)。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)均由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。8、搶救記錄：

是患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容為病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及在場(chǎng)的患者家屬等。時(shí)間具體到分鐘。

9、會(huì)診記錄：

分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。2022/11/27207、階段小結(jié)：2022/11/2620

10、術(shù)前小結(jié)：

是患者手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)。

11、術(shù)前討論記錄：指患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。術(shù)前內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

12、麻醉記錄：

是麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。2022/11/272110、術(shù)前小結(jié)：2022/11/262113、手術(shù)記錄：

應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。14、手術(shù)護(hù)理記錄：

另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，由巡回護(hù)士對(duì)術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容為患者姓名、住院號(hào)、日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中護(hù)理情況、清點(diǎn)核對(duì)情況、巡回及器械護(hù)士簽名等。15、術(shù)后首次病程記錄：

是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等。2022/11/272213、手術(shù)記錄：2022/11/2622出院記錄與死亡記錄

出院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。其中診療經(jīng)過(guò)重點(diǎn)記錄病情演變及搶救經(jīng)過(guò)。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行。2022/11/2723出院記錄與死亡記錄

出院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小知情同意書(shū)1、臨床常用知情同意書(shū)包括：

治療方案知情同意書(shū)、特殊檢查（治療）同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)和麻醉知情同意書(shū)等。2、上述知情同意書(shū)基本格式與內(nèi)容主要包括：

①關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)的說(shuō)明;②醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);③患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；④醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。2022/11/2724知情同意書(shū)1、臨床常用知情同意書(shū)包括：2022/11/262醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

①內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘。②醫(yī)囑不得涂改，需取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名。③一般情況醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)，應(yīng)當(dāng)在結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。2022/11/2725醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)2022/11/26住院醫(yī)囑的種類(lèi)長(zhǎng)期醫(yī)囑

是指自醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑起，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，執(zhí)行至醫(yī)囑停止。如一級(jí)護(hù)理、低鹽飲食、維生素C0.2gtid。臨時(shí)醫(yī)囑

有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），一般僅執(zhí)行一次，如阿托品0.5mgHst。有的需在限定執(zhí)行時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，如會(huì)診、手術(shù)、檢驗(yàn)、x線(xiàn)攝片及各項(xiàng)特殊檢查等；另外，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時(shí)醫(yī)囑。2022/11/2726住院醫(yī)囑的種類(lèi)2022/11/2626醫(yī)囑的內(nèi)容包括：①日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名；②護(hù)理常規(guī)；③護(hù)理級(jí)別；④飲食、臥位；⑤藥物（注明劑量、用法、時(shí)間）；⑥各種檢查、治療；⑦術(shù)前準(zhǔn)備；⑧醫(yī)生、護(hù)士簽名。2022/11/2727醫(yī)囑的內(nèi)容包括：2022/11/2627如何寫(xiě)好病歷——寫(xiě)好一份法律文書(shū)2022/11/27282022/11/2628轉(zhuǎn)變觀(guān)念

病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書(shū)向醫(yī)學(xué)法律文書(shū)轉(zhuǎn)變；寫(xiě)病歷就是在寫(xiě)法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）2022/11/2729轉(zhuǎn)變觀(guān)念

病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書(shū)向醫(yī)學(xué)法律文書(shū)轉(zhuǎn)變；202《侵權(quán)責(zé)任法》新規(guī)定

《侵權(quán)責(zé)任法》新規(guī)定一

第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：①違反法律、行政法規(guī)。規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范規(guī)定的；②隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的；③偽造、纂改或者銷(xiāo)毀病歷資料的。

注意：這時(shí)例外地實(shí)行“推定過(guò)錯(cuò)”的情形；

推定≈直接認(rèn)定；

其中任一條都會(huì)或?yàn)獒t(yī)患矛盾的焦點(diǎn)。2022/11/2730《侵權(quán)責(zé)任法》新規(guī)定

《侵權(quán)責(zé)任法》新規(guī)定一2022/11/《侵權(quán)責(zé)任法》新規(guī)定二

第六十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病歷資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。2022/11/2731《侵權(quán)責(zé)任法》新規(guī)定二2022/11/2631《侵權(quán)責(zé)任法》新規(guī)定三

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。2022/11/2732《侵權(quán)責(zé)任法》新規(guī)定三2022/11/2632《侵權(quán)責(zé)任法》這是關(guān)于隱私權(quán)的最明確的規(guī)定。“造成損害”同意是承擔(dān)責(zé)任的必要條件?；颊叩慕H屬屬于不得泄露的范圍嗎？“公開(kāi)”如何理解？2022/11/2733《侵權(quán)責(zé)任法》2022/11/2633病歷是有重要的醫(yī)學(xué)價(jià)值；病歷或?yàn)橛涗浄勺C據(jù)的文書(shū)；《侵權(quán)責(zé)任法》體現(xiàn)病歷法律證據(jù)的重要性，然后體現(xiàn)了病歷復(fù)制及病歷隱私問(wèn)題等的規(guī)定；將來(lái)在醫(yī)療及法律方面，對(duì)病歷將有更高的要求，掌握病歷的相關(guān)的規(guī)范，學(xué)習(xí)應(yīng)用號(hào)相關(guān)的內(nèi)容，是每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。2022/11/2734病歷是有重要的醫(yī)學(xué)價(jià)值；2022/11/2634注意病歷上的簽名：所有簽名必須手寫(xiě)、不得打??；不允許代簽名；簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）——資質(zhì)問(wèn)題科研造成巨額賠償；試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2022/11/2735注意病歷上的簽名：2022/11/2635書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要有法律敏感性；寫(xiě)出實(shí)際內(nèi)容，不能出于形式；術(shù)前討論必須涉及關(guān)鍵問(wèn)題及處理預(yù)案；手術(shù)記錄切忌千篇一律，必須客觀(guān)、真實(shí)、詳細(xì)記錄；病程記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償。2022/11/2736書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要有法律敏感性；2022/11/2636電子病歷和機(jī)打病歷問(wèn)題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)；機(jī)打病歷不能降低要求；不允許病歷僅存電腦中（易于改寫(xiě)）；不允許拷貝，粘貼病歷；打印出錯(cuò)必須立即糾正、重新打印。2022/11/2737電子病歷和機(jī)打病歷問(wèn)題2022/11/2637病歷書(shū)寫(xiě)的關(guān)鍵問(wèn)題醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫(xiě)好病歷的根本基礎(chǔ)2022/11/2738病歷書(shū)寫(xiě)的關(guān)鍵問(wèn)題2022/11/26382010年3月，衛(wèi)生部頒布的新版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》正式實(shí)施。病歷是醫(yī)療訴訟、醫(yī)療糾紛案件中核心爭(zhēng)議?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷提供了更高要求，要求醫(yī)生從法律層面重視病歷的書(shū)寫(xiě)要求。2022/11/27392010年3月，衛(wèi)生部頒布的新版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》正式實(shí)施2022/11/27402022/11/26402022/11/27412022/11/2641如何寫(xiě)好病歷

主講人：湯濟(jì)松

2022/11/2742如何寫(xiě)好病歷

主講人：湯濟(jì)松

2022/11/261前

言醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ)，清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫(xiě)好病歷的關(guān)鍵。病歷書(shū)寫(xiě)必須客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出。注意病歷上的簽名（必須是在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；病歷修改方式符合規(guī)范、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要有法律敏感性。2022/11/2743前言2022/11/262如何寫(xiě)好病歷

——寫(xiě)好一份醫(yī)學(xué)文書(shū)1、打好醫(yī)學(xué)基本功2、最基本的書(shū)寫(xiě)要求3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)4、嚴(yán)格的時(shí)限要求2022/11/27442022/11/263一、打好醫(yī)學(xué)基本功

醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ)；清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫(xiě)好病歷的關(guān)鍵；最基本的文字功底要具備；深刻理解病歷的價(jià)值。2022/11/2745一、打好醫(yī)學(xué)基本功

醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ)；20二、最基本的書(shū)寫(xiě)要求

客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)改用正確的墨水；

住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色的圓珠筆。原則上用中文，外文縮寫(xiě)要規(guī)范；

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。必須改用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)。2022/11/2746二、最基本的書(shū)寫(xiě)要求

客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；2三、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)

主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出；病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過(guò)敏史）；形式上必須符合一般格式要求；內(nèi)容上至少不能自相矛盾；診斷符合ICD-10；首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫(xiě)作水平的文件；重要輔助記錄結(jié)果必須在病程記錄中體現(xiàn)。2022/11/2747三、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)

主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出；2022/11四、嚴(yán)格的時(shí)限要求

首次病程記錄：8小時(shí)；入院記錄：24小時(shí)；首次查房：48小時(shí)；

出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)；手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)；術(shù)后病程：手術(shù)后即刻；階段小結(jié)：住院滿(mǎn)一個(gè)月的當(dāng)天；搶救記錄：搶救后6小時(shí)內(nèi)；死亡記錄：死亡后24小時(shí)；死亡討論：死亡后一周。2022/11/2748四、嚴(yán)格的時(shí)限要求

首次病程記錄：8小時(shí)；2022/11/入院記錄

入院記錄的要求和內(nèi)容：

1、患者一般情況：

內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等。

2、主訴：

指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。2022/11/2749入院記錄2022/11/268

3、現(xiàn)病史:

是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。

內(nèi)容包括：①起病情況：如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。②主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。③伴隨癥狀：時(shí)間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說(shuō)明有診斷意義的陰性癥狀。④診治經(jīng)過(guò)：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療效、副反應(yīng)等⑤一般情況：發(fā)病以來(lái)的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。2022/11/27503、現(xiàn)病史:2022/11/2694、既往史:

是指患者過(guò)去的健康和疾病情況,

內(nèi)容包括：①平素健康狀況②疾病史（應(yīng)系統(tǒng)回顧）③傳染病史④預(yù)防接種史⑤手術(shù)⑥外傷史⑦輸血史⑧藥物過(guò)敏史

要求完整無(wú)缺。根據(jù)不同專(zhuān)科特點(diǎn)，既往史回顧，建議采用本格式，如有專(zhuān)科需要，需簡(jiǎn)化或具體化，可參照《診斷學(xué)》要求予以調(diào)整，但基本內(nèi)容不得遺漏2022/11/27514、既往史:2022/11/2610

5、個(gè)人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習(xí)慣、嗜好、接觸史等。6、婚育史：已婚者應(yīng)有生育史。7、月經(jīng)史：女病人應(yīng)有月經(jīng)史。

8、家族史：與本病有關(guān)的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況。

9、疾病史：病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時(shí)間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫(xiě)。陳述者（簽名）欄系指醫(yī)務(wù)人員詢(xún)問(wèn)病史書(shū)寫(xiě)完畢后，征得陳述者對(duì)已書(shū)寫(xiě)的病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認(rèn)同無(wú)誤時(shí)，請(qǐng)陳述者簽名及注明時(shí)間，表示已經(jīng)其確認(rèn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在印刷病歷時(shí)，可按本規(guī)范的格式印刷；若認(rèn)為可以執(zhí)行也可將‘陳述者’（簽名）欄印置在每頁(yè)病史記錄的下方，但必須每頁(yè)履行簽字手續(xù)。2022/11/27525、個(gè)人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習(xí)慣、嗜好、接10、體檢：

包括：①T、P、R、BP；一般情況；②皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；③頭部（包括眼、耳、鼻、口）；頸部；④胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽(tīng)）；⑤周?chē)苷?；⑥腹部視、觸、叩、聽(tīng)；⑦直腸肛門(mén)；外生殖器；⑧脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

要求：要求體格檢查系統(tǒng)全面進(jìn)行記錄，各部位各主要系統(tǒng)物理學(xué)檢查結(jié)果及描述要準(zhǔn)確。2022/11/275310、體檢：2022/11/261211、門(mén)診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項(xiàng)目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結(jié)果。12、病史小結(jié)

要求簡(jiǎn)明扼要地綜合病史要點(diǎn)，主要的癥狀和陽(yáng)性體征；門(mén)診主要的化驗(yàn)及各種特檢的結(jié)果。要求層次分明

13、初步診斷

主要診斷包括病因、解剖、病理、生理；附屬診斷包括并發(fā)癥。14、簽名

記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡易辨認(rèn)。

15、上級(jí)醫(yī)師審閱住院志時(shí)，如需修改，用藍(lán)黑或碳素墨水筆，按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。

16、完成時(shí)間

在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。2022/11/275411、門(mén)診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項(xiàng)目、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求與內(nèi)容同入院記錄，其主要特點(diǎn)是：

1、主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；2、現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2022/11/2755再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療病程記錄病程記錄：包括病情變化情況、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。2022/11/2756病程記錄病程記錄：包括病情變化情況、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意1、首次病程記錄：

指對(duì)患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指具有合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi)容說(shuō)明:記錄時(shí)間病例特點(diǎn):“病例特點(diǎn)”要求含患者入院的簡(jiǎn)扼的主訴、現(xiàn)病史摘要,一般情況、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果。診斷(診斷依據(jù)和鑒別診斷):根據(jù)患者的病例特點(diǎn)作出的初步判斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。要求簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療計(jì)劃:診療計(jì)劃內(nèi)容包括住院后的檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃。醫(yī)師簽名病人入院不到24小時(shí)轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師來(lái)完成。2022/11/27571、首次病程記錄：2022/11/26162、日常病程記錄：日常病程記錄由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。首先標(biāo)明日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。根據(jù)病?！≈亍€(wěn)定——穩(wěn)定的慢性病順序，分別在1——2——3——5天記錄一次。其中病?；颊哂涗浺唧w到分鐘。2022/11/27582、日常病程記錄：2022/11/26173、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病危者要隨時(shí)查看并記錄，記錄至少每天一次以上；對(duì)病重者每日或隔日一次，最長(zhǎng)不得超過(guò)3天；對(duì)一般患者可每周兩次。

副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。

查房?jī)?nèi)容包括查房者姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。但首次查房還包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析等。2022/11/27593、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：2022/11/26184、疑難病例討論：

由科主任或副高以上主持，對(duì)確診困難或療效不確切患者進(jìn)行。內(nèi)容增加了參加人員技術(shù)職稱(chēng)。

5、交接班記錄：

指經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師對(duì)患者情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

6、轉(zhuǎn)科記錄：

包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。2022/11/27604、疑難病例討論：2022/11/26197、階段小結(jié)：指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作

病情及診療情況總結(jié)。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)均由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。8、搶救記錄：

是患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容為病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及在場(chǎng)的患者家屬等。時(shí)間具體到分鐘。

9、會(huì)診記錄：

分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。2022/11/27617、階段小結(jié)：2022/11/2620

10、術(shù)前小結(jié)：

是患者手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)。

11、術(shù)前討論記錄：指患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。術(shù)前內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

12、麻醉記錄：

是麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。2022/11/276210、術(shù)前小結(jié)：2022/11/262113、手術(shù)記錄：

應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。14、手術(shù)護(hù)理記錄：

另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，由巡回護(hù)士對(duì)術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容為患者姓名、住院號(hào)、日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中護(hù)理情況、清點(diǎn)核對(duì)情況、巡回及器械護(hù)士簽名等。15、術(shù)后首次病程記錄：

是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等。2022/11/276313、手術(shù)記錄：2022/11/2622出院記錄與死亡記錄

出院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。其中診療經(jīng)過(guò)重點(diǎn)記錄病情演變及搶救經(jīng)過(guò)。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行。2022/11/2764出院記錄與死亡記錄

出院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小知情同意書(shū)1、臨床常用知情同意書(shū)包括：

治療方案知情同意書(shū)、特殊檢查（治療）同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)和麻醉知情同意書(shū)等。2、上述知情同意書(shū)基本格式與內(nèi)容主要包括：

①關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)的說(shuō)明;②醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);③患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；④醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。2022/11/2765知情同意書(shū)1、臨床常用知情同意書(shū)包括：2022/11/262醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

①內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘。②醫(yī)囑不得涂改，需取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名。③一般情況醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)，應(yīng)當(dāng)在結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。2022/11/2766醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)2022/11/26住院醫(yī)囑的種類(lèi)長(zhǎng)期醫(yī)囑

是指自醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑起，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，執(zhí)行至醫(yī)囑停止。如一級(jí)護(hù)理、低鹽飲食、維生素C0.2gtid。臨時(shí)醫(yī)囑

有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），一般僅執(zhí)行一次，如阿托品0.5mgHst。有的需在限定執(zhí)行時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，如會(huì)診、手術(shù)、檢驗(yàn)、x線(xiàn)攝片及各項(xiàng)特殊檢查等；另外，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時(shí)醫(yī)囑。2022/11/2767住院醫(yī)囑的種類(lèi)2022/11/2626醫(yī)囑的內(nèi)容包括：①日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名；②護(hù)理常規(guī)；③護(hù)理級(jí)別；④飲食、臥位；⑤藥物（注明劑量、用法、時(shí)間）；⑥各種檢查、治療；⑦術(shù)前準(zhǔn)備；⑧醫(yī)生、護(hù)士簽名。2022/11/2768醫(yī)囑的內(nèi)容包括：2022/11/2627如何寫(xiě)好病歷——寫(xiě)好一份法律文書(shū)2022/11/27692022/11/2628轉(zhuǎn)變觀(guān)念

病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書(shū)向醫(yī)學(xué)法律文書(shū)轉(zhuǎn)變；寫(xiě)病歷就是在寫(xiě)法律證據(jù)（