腎動(dòng)脈狹窄-許建忠課件

腎動(dòng)脈狹窄ShanghaiInstituteofHypertension從臨床實(shí)踐到循證醫(yī)學(xué)上海瑞金醫(yī)院高血壓科上海市高血壓研究所許建忠腎動(dòng)脈狹窄ShanghaiInstituteofHyp腎動(dòng)脈狹窄(RAS)流行病學(xué)資料ScobleJE.InRenalVascularDisease1996:143-9腎動(dòng)脈狹窄(RAS)流行病學(xué)資料ScobleJE.In病理生理學(xué)機(jī)制BrownJJetal.Mechanismofrenalhypertension.Lancet1:1219-1221,1976.病理生理學(xué)機(jī)制BrownJJetal.Mechani病理生理學(xué)機(jī)制病理生理學(xué)機(jī)制病理生理學(xué)機(jī)制病理生理學(xué)機(jī)制診斷RAS的臨床線索——血壓發(fā)病年齡<30歲(FMD)發(fā)病年齡>55歲(ARAS)難治性高血壓急進(jìn)性高血壓惡性高血壓診斷RAS的臨床線索——血壓發(fā)病年齡<30歲(FMD)使用ACEI/ARB后急性腎功能障礙不明原因的小腎兩側(cè)腎直徑相差>1.5cm；雙腎GFR相差>20%不明原因的腎功能衰竭新發(fā)的突然透析的患者診斷RAS的臨床線索——腎功能使用ACEI/ARB后急性腎功能障礙診斷RAS的臨床線索——診斷RAS臨床線索——心臟紊亂綜合征

不明原因的急性肺水腫多支冠脈病變的冠心病患者外周血管疾病的患者不明原因的慢性充血性心力衰竭不明原因的頑固性心絞痛診斷RAS臨床線索——心臟紊亂綜合征

不明原因的急性肺水腫輔助檢查診斷RAS——腎動(dòng)脈超聲準(zhǔn)確率60-90%優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，簡便，無射線，無造影劑缺點(diǎn)：過分依賴操作者的技術(shù)；肥胖及腹部氣體均會(huì)影響結(jié)果AJRAmJRoentgenol.2007;188(3):798-811輔助檢查診斷RAS——腎動(dòng)脈超聲準(zhǔn)確率60-90%AJRA輔助檢查診斷RAS——腎動(dòng)脈CTA/MRA敏感性95%，特異性90%優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確率高缺點(diǎn)：費(fèi)用高，放射性，造影劑，遠(yuǎn)端病變準(zhǔn)確率低MayoClinProc.July2011;86(7):649-657輔助檢查診斷RAS——腎動(dòng)脈CTA/MRA敏感性95%，特異輔助檢查診斷RAS——腎動(dòng)脈造影診斷RAS金標(biāo)準(zhǔn)臨床線索(見上)提示有RAS可能，但非創(chuàng)傷性檢查不能明確診斷；該患者需要行冠脈造影或其他外周血管造影，同時(shí)臨床線索提示有RAS可能。費(fèi)用高，X線，有一定的并發(fā)癥，不作為篩查手段輔助檢查診斷RAS——腎動(dòng)脈造影診斷RAS金標(biāo)準(zhǔn)腎動(dòng)脈狹窄(RAS)的病因

主要病因

腎動(dòng)脈粥樣硬化(ARAS)——85-90％腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良(Fibromusculardysplasia,FMD)——5-10％大動(dòng)脈炎——2-5％(在20世紀(jì)90年代前，大動(dòng)脈炎是我國腎動(dòng)脈狹窄的首位病因。)次要病因

急性腎動(dòng)脈梗塞（血栓，栓子，創(chuàng)傷）腹主動(dòng)脈夾層累及腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈瘤外來壓迫（腫瘤等）放射性損害腎動(dòng)脈狹窄(RAS)的病因

主要病因病因分析

瑞金醫(yī)院高血壓科資料（2009－2013）腎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄(ARAS)85％（151/178）纖維肌性發(fā)育不良(FMD)12％(22/178)大動(dòng)脈炎3％(5/178)病因分析

瑞金醫(yī)院高血壓科資料（2009－2013）腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良(FMD)年齡：<30性別：女性多見病變特點(diǎn)：多位于腎動(dòng)脈中段或遠(yuǎn)段，典型的病變呈串珠樣改變腎血管性高血壓多見，腎功能不全少見除腎動(dòng)脈外，頸動(dòng)脈，髂動(dòng)脈等亦可累及肌纖維發(fā)育不良(FMD)年齡：<30FMD–解剖結(jié)構(gòu)及病理Circulation.2005;112:e278-9.FMD–解剖結(jié)構(gòu)及病理Circulation.2005有的FMD病例不能被CTA/MRA發(fā)現(xiàn)PediatricRadiology2006;36:1032有的FMD病例不能被CTA/MRA發(fā)現(xiàn)PediatricRFMD的治療指南可首選介入治療（I，B），特別是新發(fā)高血壓的年輕患者。首選球囊擴(kuò)張，支架治療只是作為球囊擴(kuò)張效果欠佳或不良后果的補(bǔ)救措施。藥物治療FMD的治療指南可首選介入治療（I，B），特別是新發(fā)高血壓PTRA后FMD的治愈率Hypertension.2010;56:525-532PTRA后FMD的治愈率Hypertension.2010;FMD瑞金醫(yī)院高血壓科經(jīng)驗(yàn)

2009年-2013年，瑞金醫(yī)院高血壓科共收治22例FMD患者22例患者均成功實(shí)行經(jīng)皮腎動(dòng)脈介入治療，其中單純球囊擴(kuò)張術(shù)18例(81.8%)；4例(18.2%)行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。女性16(72.7%)年齡25±5歲高血壓22(100%)難治性高血壓9(40.9%)繼發(fā)性醛固酮增多癥15(68.1%)顱內(nèi)血管異常2(9.1%)腎功能不全1(4.5%)未發(fā)表資料FMD瑞金醫(yī)院高血壓科經(jīng)驗(yàn)

2009年-2013年，瑞金醫(yī)院術(shù)后隨訪PTRA術(shù)前PTRA術(shù)后pValue診室SBP(mmHg)163±22122±15<0.001診室DBP(mmHg)101±1580±10<0.001血清肌酐

(umol/L)75±2574±210.69總99mTc-GFR(ml/min)(n=8)77.6±21.389.7±21.50.01患側(cè)99mTc-GFR(ml/min)(n=8)25.2±4.839.4±8.20.001降壓藥物數(shù)量

(n)2.6±1.31.1±1.5<0.001高血壓改善率45.5%，治愈率54.5%；腎功能Scr無變化，但GFR改善未發(fā)表資料術(shù)后隨訪PTRA術(shù)前PTRA術(shù)后pValue診室SBP(大動(dòng)脈炎年齡：多見于20－40歲性別：女性多見病變特點(diǎn)：多侵犯腎動(dòng)脈近段，呈向心性狹窄全身炎癥指標(biāo)升高，血沉，C反應(yīng)蛋白等，主要侵犯主動(dòng)脈，累及腎動(dòng)脈占60％左右大動(dòng)脈炎年齡：多見于20－40歲大動(dòng)脈炎R(shí)AS的治療活動(dòng)期，抗炎抗免疫治療(ESR,CRP,抗O等)慢性期，可行介入治療，以球囊擴(kuò)張為主藥物治療大動(dòng)脈炎R(shí)AS的治療活動(dòng)期，抗炎抗免疫治療(ESR,CRP,動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈狹窄(ARAS)年齡：≥65性別：男性多于女性病變特點(diǎn)：多位于腎動(dòng)脈開口處，狹窄多呈偏心性合并腎功能不全多見全身動(dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈狹窄(ARAS)年齡：≥65ARAS的流行病學(xué)

年齡≥65歲的人群中有診斷意義的ARAS(狹窄≥60%)總發(fā)生率約為6.8%，男性高于女性。ARAS在高危人群（如冠心患者和外周動(dòng)脈疾病患者）中的發(fā)病率較高，30％。在接受心導(dǎo)管檢查的同時(shí)接受腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)有意義的腎動(dòng)脈狹窄（≥50%）的發(fā)生率約為11%~18%。ARAS的流行病學(xué)

年齡≥65歲的人群中有診斷意義的ARASARAS的生存率低88%67%ARAS的生存率低88%67%ARAS患者心腦血管事件及死亡明顯增高JAmCollCardiolIntv2009;2:175-182Claimsdatafroma5%randomsampleoftheUnitedStatesMedicarepopulationwereusedtoselectpatientswithoutatheroscleroticrenovasculardiseaseinthe2yearsprecedingDecember31,1999(N=1,085,250),followeduntilDecember31,2001.ARAS患者心腦血管事件及死亡明顯增高JAmCollC治療目標(biāo)與方法治療目標(biāo)控制血壓保護(hù)腎功能降低心血管事件治療方法飲食和生活方式藥物治療血運(yùn)重建外科手術(shù)介入球囊擴(kuò)張支架植入是否獲益？治療目標(biāo)與方法治療目標(biāo)治療方法飲食和生活方式尚無相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果戒煙食用不飽和脂肪酸1限制鹽攝入2治療性生活方式改變3：總卡路里攝入：飽和脂肪<7%；多鏈不飽和脂肪<10%；單鏈不飽和脂肪<20%；纖維素20-30g/日；建議增加植物甾醇的食用1RousseauDetal.MolCellBiochem.2001;225:109-119.

2GrossmanE,etal.ClinNephrol.1986;25:113-115.3JAMA.2001;285(19):2486-2497

飲食和生活方式尚無相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果1Roussea理想的藥物治療(OMT)降壓治療ACEI/ARB(I,A/I,B)：為治療RAS的基石，降低總死亡率，中風(fēng)，心梗。注意腎功能，如果應(yīng)用后GFR下降>30%，肌酐上升0.5mg/dl，是可行腎血管重建的指征。β受體阻滯劑(I,A)CCB(I,A)利尿劑抗血小板治療阿司匹林/氯吡咯雷他汀類藥物的應(yīng)用治療動(dòng)脈粥樣硬化的基石

ColyerWR.

CurrTreatOptionsCardiovascMed.2011;13:103-113.理想的藥物治療(OMT)降壓治療ColyerWR.Cu血運(yùn)重建是否真的可以獲益?血運(yùn)重建是否真的可以獲益?首例PTRA術(shù)首例PTRA術(shù)典型病例回顧男性，55歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，加重2月服用4聯(lián)藥物降壓，血壓仍不能控制，170/100mmHg血清肌酐115umol/L血漿腎素5.3ng/ml/h;醛固酮562.6pg/ml有長期吸煙史，糖尿病史，高脂血癥史典型病例回顧男性，55歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，加重2月99mTc-GFR

腎動(dòng)脈CTA99mTc-GFR

腎動(dòng)脈CTA腎動(dòng)脈造影+壓力階差A(yù)ortaLeftrenalartery腎動(dòng)脈造影+壓力階差A(yù)ortaLeftrenalart腎動(dòng)脈介入治療RDCGuiding0.014Runthrough導(dǎo)絲ExpressSD7.0*15支架腎動(dòng)脈介入治療RDCGuiding

目前服用一個(gè)藥物(ARB)，BP130/80mmHg、腎功能Scr80umol/L患者術(shù)后隨訪

目前服用一個(gè)藥物(ARB)，BP130/80mmHg、腎功觀察性研究顯示PTRA能改善ARAS患者的血壓及腎功能觀察性研究顯示PTRA能改善ARAS患者的血壓及腎功能PTRA后血壓的變化Study Device N Cure ImprovedKlinge stent 134 10% 68%Lossino stent 153 12% 51%DRASTICballoon 106 7% 68%Rocha stent 150 6% 50%Dorros stent 145 1% 52% PTRA后血壓的變化Study Device N Cure PTRA后腎功能的變化LimandRosenfield,CurrIntCardiol2000,2:130-139.PTRA后腎功能的變化LimandRosenfield,隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果不盡人意隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果不盡人意隨機(jī)對(duì)照臨床研究研究例數(shù)治療方式隨訪時(shí)間首要終點(diǎn)p值EMMA49PTRAvs藥物6月24ABPMNSWebsterJ55PTRAvs藥物3-54月診室SBP0.018血清肌酐NSDRASTIC106PTRAvs藥物12月診室SBP和DBPNSSTAR140支架vs藥物24月eGFR下降>20%NSASTRAL806支架vs藥物60月腎功能改變0.06CORAL947支架vs藥物43月心血管及腎病死亡，心腎事件發(fā)生率0.58隨機(jī)對(duì)照臨床研究研究例數(shù)治療方式隨訪時(shí)間首要終點(diǎn)p值EMMASTRAL研究NEJM2009;361:1953-1962ASTRAL研究NEJM2009;361:1953-196ASTRALTrial

SubstantialatheroscleroticRASSuitableforendovascularrevascularizationPatient'sdoctorwasuncertainthatthepatientwouldbenefitfromrevascularizationNorevascularisation(n=403)

MedicaltreatmentaccordingtolocalprotocolRevascularisation(n=403)

withangioplastyand/orstent(andmedicaltreatment)ASTRALTrialSubstantialather基線血壓及腎動(dòng)脈狹窄程度基線血壓及腎動(dòng)脈狹窄程度血壓血壓心、腎事件心、腎事件總生存率總生存率ASTRAL研究的不足之處腎動(dòng)脈介入術(shù)成功率過低僅79％，過多的介入并發(fā)癥，顯示操作者有限的手術(shù)熟練程度支架植入組服用藥物數(shù)量減少狹窄程度嚴(yán)重的，一致認(rèn)為需要介入治療的RAS患者未進(jìn)入本研究17％患者未植入支架，只是進(jìn)行球囊擴(kuò)張ASTRAL研究的不足之處腎動(dòng)脈介入術(shù)成功率過低僅79％，腎動(dòng)脈狹窄-許建忠課件CORAL研究CORAL研究心腎事件及死亡心腎事件及死亡生存率生存率CORAL研究的不足之處降壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

SBP-2.3mmHg;P=0.03)，但最后心血管事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是否隨訪時(shí)間不夠長？僅通過腎動(dòng)脈狹窄程度入選患者忽略了腎功能，尤其是患側(cè)腎功能來篩選合適的患者入選患者的心，腎事件發(fā)病率過高對(duì)于60以下的，尚無明顯心，腎疾病的患者，尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)CORAL研究的不足之處降壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

SBP-2.3《2005年ACC/AHA外周血管疾病治療指南》腎動(dòng)脈介入治療適應(yīng)證《2005年ACC/AHA外周血管疾病治療指南》臨床標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓：急進(jìn)型高血壓、難治性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴一側(cè)腎萎縮、不能耐受抗高血壓藥物；②腎功能：腎功能障礙無法用其他原因解釋；使用降壓藥，尤其是使用ACEI/ARB后腎功能惡化；③伴隨的心臟問題：不穩(wěn)定心絞痛、反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫。血管解剖標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無統(tǒng)一意見狹窄腎動(dòng)脈狹窄到何種程度必須進(jìn)行血運(yùn)重建；推薦腎動(dòng)脈狹窄最小域值的直徑狹窄為50%。臨床上一般對(duì)大動(dòng)脈炎或FMD導(dǎo)致的狹窄標(biāo)準(zhǔn)從寬(≥50%)，而對(duì)于ARAS導(dǎo)致的狹窄標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)（≥70%）。對(duì)于腎動(dòng)脈直徑狹窄50％–70％的患者，要有明確的血流動(dòng)力學(xué)顯著狹窄的依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg為準(zhǔn)。至少符合一條臨床標(biāo)準(zhǔn)及血管解剖標(biāo)準(zhǔn)，才具有血管重建指征。衛(wèi)生部腎血管性高血壓臨床路徑2010臨床標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓：急進(jìn)型高血壓、難治性高血壓、惡性高血壓、瑞金醫(yī)院治療ARAS經(jīng)驗(yàn)分享2010年-2013年，瑞金醫(yī)院高血壓科共收治ARAS患者151位，其中經(jīng)造影證實(shí)符合介入指征的患者118例。其中60例完成了隨訪。手術(shù)成功率100%。瑞金醫(yī)院治療ARAS經(jīng)驗(yàn)分享2010年-2013年，瑞金IndicatorsBaselineFollow-upPvalueSBP(mmHg)159.44±29.03137.11±13.750.013DBP(mmHg)83.72±19.6074.00±14.810.024Anti-hypertensiveagents3.35±1.232.63±0.92 0.026 MeanASBP(mmHg)141.75±26.75130.25±18.150.039MeanADBP(mmHg)85.35±15.0775.00±12.440.027術(shù)后隨訪——血壓IndicatorsBaselineFollow-upPIndicatorsBaselineFollow-upPvalueScrlevels（umol/l）94.59±23.8087.71±20.340.885TotalGFRbilateralstenosis62.99±21.7272.34±8.450.216TotalGFRunilateralstenosis66.95±21.2177.47±23.820.098SplitGFRinvolvedkidneys31.70±14.9136.88±12.56 0.06 kidneyswithsplitGFR≤35min/mlbeforePTRAS21.54±9.2933.01±11.900.002kidneyswithsplitGFR>35min/mlbeforePTRAS46.19±8.5842.40±12.470.347術(shù)后隨訪——腎功能GFR:Tm-GFR(ml/min)IndicatorsBaselineFollow-upP幾點(diǎn)思考支架術(shù)后ARAS患者血壓得到控制，腎功能得以改善的患者是真實(shí)存在的篩選適合ARAS患者行腎動(dòng)脈支架術(shù)是關(guān)鍵：年齡、全身血管病變、并發(fā)癥如何選擇最佳介入治療時(shí)機(jī)？如何進(jìn)行術(shù)后全面干預(yù)？幾點(diǎn)思考支架術(shù)后ARAS患者血壓得到控制，腎功能得以改善的患RAS–Stillmuchtolearn!RAS–Stillmuchtolearn!腎動(dòng)脈狹窄ShanghaiInstituteofHypertension從臨床實(shí)踐到循證醫(yī)學(xué)上海瑞金醫(yī)院高血壓科上海市高血壓研究所許建忠腎動(dòng)脈狹窄ShanghaiInstituteofHyp腎動(dòng)脈狹窄(RAS)流行病學(xué)資料ScobleJE.InRenalVascularDisease1996:143-9腎動(dòng)脈狹窄(RAS)流行病學(xué)資料ScobleJE.In病理生理學(xué)機(jī)制BrownJJetal.Mechanismofrenalhypertension.Lancet1:1219-1221,1976.病理生理學(xué)機(jī)制BrownJJetal.Mechani病理生理學(xué)機(jī)制病理生理學(xué)機(jī)制病理生理學(xué)機(jī)制病理生理學(xué)機(jī)制診斷RAS的臨床線索——血壓發(fā)病年齡<30歲(FMD)發(fā)病年齡>55歲(ARAS)難治性高血壓急進(jìn)性高血壓惡性高血壓診斷RAS的臨床線索——血壓發(fā)病年齡<30歲(FMD)使用ACEI/ARB后急性腎功能障礙不明原因的小腎兩側(cè)腎直徑相差>1.5cm；雙腎GFR相差>20%不明原因的腎功能衰竭新發(fā)的突然透析的患者診斷RAS的臨床線索——腎功能使用ACEI/ARB后急性腎功能障礙診斷RAS的臨床線索——診斷RAS臨床線索——心臟紊亂綜合征

不明原因的急性肺水腫多支冠脈病變的冠心病患者外周血管疾病的患者不明原因的慢性充血性心力衰竭不明原因的頑固性心絞痛診斷RAS臨床線索——心臟紊亂綜合征

不明原因的急性肺水腫輔助檢查診斷RAS——腎動(dòng)脈超聲準(zhǔn)確率60-90%優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，簡便，無射線，無造影劑缺點(diǎn)：過分依賴操作者的技術(shù)；肥胖及腹部氣體均會(huì)影響結(jié)果AJRAmJRoentgenol.2007;188(3):798-811輔助檢查診斷RAS——腎動(dòng)脈超聲準(zhǔn)確率60-90%AJRA輔助檢查診斷RAS——腎動(dòng)脈CTA/MRA敏感性95%，特異性90%優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確率高缺點(diǎn)：費(fèi)用高，放射性，造影劑，遠(yuǎn)端病變準(zhǔn)確率低MayoClinProc.July2011;86(7):649-657輔助檢查診斷RAS——腎動(dòng)脈CTA/MRA敏感性95%，特異輔助檢查診斷RAS——腎動(dòng)脈造影診斷RAS金標(biāo)準(zhǔn)臨床線索(見上)提示有RAS可能，但非創(chuàng)傷性檢查不能明確診斷；該患者需要行冠脈造影或其他外周血管造影，同時(shí)臨床線索提示有RAS可能。費(fèi)用高，X線，有一定的并發(fā)癥，不作為篩查手段輔助檢查診斷RAS——腎動(dòng)脈造影診斷RAS金標(biāo)準(zhǔn)腎動(dòng)脈狹窄(RAS)的病因

主要病因

腎動(dòng)脈粥樣硬化(ARAS)——85-90％腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良(Fibromusculardysplasia,FMD)——5-10％大動(dòng)脈炎——2-5％(在20世紀(jì)90年代前，大動(dòng)脈炎是我國腎動(dòng)脈狹窄的首位病因。)次要病因

急性腎動(dòng)脈梗塞（血栓，栓子，創(chuàng)傷）腹主動(dòng)脈夾層累及腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈瘤外來壓迫（腫瘤等）放射性損害腎動(dòng)脈狹窄(RAS)的病因

主要病因病因分析

瑞金醫(yī)院高血壓科資料（2009－2013）腎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄(ARAS)85％（151/178）纖維肌性發(fā)育不良(FMD)12％(22/178)大動(dòng)脈炎3％(5/178)病因分析

瑞金醫(yī)院高血壓科資料（2009－2013）腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良(FMD)年齡：<30性別：女性多見病變特點(diǎn)：多位于腎動(dòng)脈中段或遠(yuǎn)段，典型的病變呈串珠樣改變腎血管性高血壓多見，腎功能不全少見除腎動(dòng)脈外，頸動(dòng)脈，髂動(dòng)脈等亦可累及肌纖維發(fā)育不良(FMD)年齡：<30FMD–解剖結(jié)構(gòu)及病理Circulation.2005;112:e278-9.FMD–解剖結(jié)構(gòu)及病理Circulation.2005有的FMD病例不能被CTA/MRA發(fā)現(xiàn)PediatricRadiology2006;36:1032有的FMD病例不能被CTA/MRA發(fā)現(xiàn)PediatricRFMD的治療指南可首選介入治療（I，B），特別是新發(fā)高血壓的年輕患者。首選球囊擴(kuò)張，支架治療只是作為球囊擴(kuò)張效果欠佳或不良后果的補(bǔ)救措施。藥物治療FMD的治療指南可首選介入治療（I，B），特別是新發(fā)高血壓PTRA后FMD的治愈率Hypertension.2010;56:525-532PTRA后FMD的治愈率Hypertension.2010;FMD瑞金醫(yī)院高血壓科經(jīng)驗(yàn)

2009年-2013年，瑞金醫(yī)院高血壓科共收治22例FMD患者22例患者均成功實(shí)行經(jīng)皮腎動(dòng)脈介入治療，其中單純球囊擴(kuò)張術(shù)18例(81.8%)；4例(18.2%)行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。女性16(72.7%)年齡25±5歲高血壓22(100%)難治性高血壓9(40.9%)繼發(fā)性醛固酮增多癥15(68.1%)顱內(nèi)血管異常2(9.1%)腎功能不全1(4.5%)未發(fā)表資料FMD瑞金醫(yī)院高血壓科經(jīng)驗(yàn)

2009年-2013年，瑞金醫(yī)院術(shù)后隨訪PTRA術(shù)前PTRA術(shù)后pValue診室SBP(mmHg)163±22122±15<0.001診室DBP(mmHg)101±1580±10<0.001血清肌酐

(umol/L)75±2574±210.69總99mTc-GFR(ml/min)(n=8)77.6±21.389.7±21.50.01患側(cè)99mTc-GFR(ml/min)(n=8)25.2±4.839.4±8.20.001降壓藥物數(shù)量

(n)2.6±1.31.1±1.5<0.001高血壓改善率45.5%，治愈率54.5%；腎功能Scr無變化，但GFR改善未發(fā)表資料術(shù)后隨訪PTRA術(shù)前PTRA術(shù)后pValue診室SBP(大動(dòng)脈炎年齡：多見于20－40歲性別：女性多見病變特點(diǎn)：多侵犯腎動(dòng)脈近段，呈向心性狹窄全身炎癥指標(biāo)升高，血沉，C反應(yīng)蛋白等，主要侵犯主動(dòng)脈，累及腎動(dòng)脈占60％左右大動(dòng)脈炎年齡：多見于20－40歲大動(dòng)脈炎R(shí)AS的治療活動(dòng)期，抗炎抗免疫治療(ESR,CRP,抗O等)慢性期，可行介入治療，以球囊擴(kuò)張為主藥物治療大動(dòng)脈炎R(shí)AS的治療活動(dòng)期，抗炎抗免疫治療(ESR,CRP,動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈狹窄(ARAS)年齡：≥65性別：男性多于女性病變特點(diǎn)：多位于腎動(dòng)脈開口處，狹窄多呈偏心性合并腎功能不全多見全身動(dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈狹窄(ARAS)年齡：≥65ARAS的流行病學(xué)

年齡≥65歲的人群中有診斷意義的ARAS(狹窄≥60%)總發(fā)生率約為6.8%，男性高于女性。ARAS在高危人群（如冠心患者和外周動(dòng)脈疾病患者）中的發(fā)病率較高，30％。在接受心導(dǎo)管檢查的同時(shí)接受腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)有意義的腎動(dòng)脈狹窄（≥50%）的發(fā)生率約為11%~18%。ARAS的流行病學(xué)

年齡≥65歲的人群中有診斷意義的ARASARAS的生存率低88%67%ARAS的生存率低88%67%ARAS患者心腦血管事件及死亡明顯增高JAmCollCardiolIntv2009;2:175-182Claimsdatafroma5%randomsampleoftheUnitedStatesMedicarepopulationwereusedtoselectpatientswithoutatheroscleroticrenovasculardiseaseinthe2yearsprecedingDecember31,1999(N=1,085,250),followeduntilDecember31,2001.ARAS患者心腦血管事件及死亡明顯增高JAmCollC治療目標(biāo)與方法治療目標(biāo)控制血壓保護(hù)腎功能降低心血管事件治療方法飲食和生活方式藥物治療血運(yùn)重建外科手術(shù)介入球囊擴(kuò)張支架植入是否獲益？治療目標(biāo)與方法治療目標(biāo)治療方法飲食和生活方式尚無相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果戒煙食用不飽和脂肪酸1限制鹽攝入2治療性生活方式改變3：總卡路里攝入：飽和脂肪<7%；多鏈不飽和脂肪<10%；單鏈不飽和脂肪<20%；纖維素20-30g/日；建議增加植物甾醇的食用1RousseauDetal.MolCellBiochem.2001;225:109-119.

2GrossmanE,etal.ClinNephrol.1986;25:113-115.3JAMA.2001;285(19):2486-2497

飲食和生活方式尚無相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果1Roussea理想的藥物治療(OMT)降壓治療ACEI/ARB(I,A/I,B)：為治療RAS的基石，降低總死亡率，中風(fēng)，心梗。注意腎功能，如果應(yīng)用后GFR下降>30%，肌酐上升0.5mg/dl，是可行腎血管重建的指征。β受體阻滯劑(I,A)CCB(I,A)利尿劑抗血小板治療阿司匹林/氯吡咯雷他汀類藥物的應(yīng)用治療動(dòng)脈粥樣硬化的基石

ColyerWR.

CurrTreatOptionsCardiovascMed.2011;13:103-113.理想的藥物治療(OMT)降壓治療ColyerWR.Cu血運(yùn)重建是否真的可以獲益?血運(yùn)重建是否真的可以獲益?首例PTRA術(shù)首例PTRA術(shù)典型病例回顧男性，55歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，加重2月服用4聯(lián)藥物降壓，血壓仍不能控制，170/100mmHg血清肌酐115umol/L血漿腎素5.3ng/ml/h;醛固酮562.6pg/ml有長期吸煙史，糖尿病史，高脂血癥史典型病例回顧男性，55歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，加重2月99mTc-GFR

腎動(dòng)脈CTA99mTc-GFR

腎動(dòng)脈CTA腎動(dòng)脈造影+壓力階差A(yù)ortaLeftrenalartery腎動(dòng)脈造影+壓力階差A(yù)ortaLeftrenalart腎動(dòng)脈介入治療RDCGuiding0.014Runthrough導(dǎo)絲ExpressSD7.0*15支架腎動(dòng)脈介入治療RDCGuiding

目前服用一個(gè)藥物(ARB)，BP130/80mmHg、腎功能Scr80umol/L患者術(shù)后隨訪

目前服用一個(gè)藥物(ARB)，BP130/80mmHg、腎功觀察性研究顯示PTRA能改善ARAS患者的血壓及腎功能觀察性研究顯示PTRA能改善ARAS患者的血壓及腎功能PTRA后血壓的變化Study Device N Cure ImprovedKlinge stent 134 10% 68%Lossino stent 153 12% 51%DRASTICballoon 106 7% 68%Rocha stent 150 6% 50%Dorros stent 145 1% 52% PTRA后血壓的變化Study Device N Cure PTRA后腎功能的變化LimandRosenfield,CurrIntCardiol2000,2:130-139.PTRA后腎功能的變化LimandRosenfield,隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果不盡人意隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果不盡人意隨機(jī)對(duì)照臨床研究研究例數(shù)治療方式隨訪時(shí)間首要終點(diǎn)p值EMMA49PTRAvs藥物6月24ABPMNSWebsterJ55PTRAvs藥物3-54月診室SBP0.018血清肌酐NSDRASTIC106PTRAvs藥物12月診室SBP和DBPNSSTAR140支架vs藥物24月eGFR下降>20%NSASTRAL806支架vs藥物60月腎功能改變0.06CORAL947支架vs藥物43月心血管及腎病死亡，心腎事件發(fā)生率0.58隨機(jī)對(duì)照臨床研究研究例數(shù)治療方式隨訪時(shí)間首要終點(diǎn)p值EMMASTRAL研究NEJM2009;361:1953-1962ASTRAL研究NEJM2009;361:1953-196ASTRALTrial

SubstantialatheroscleroticRASSuitableforendovascularrevascularizationPatient'sdoctorwasuncertainthatthepatientwouldbenefitfromrevascularizationNorevascularisation(n=403)

MedicaltreatmentaccordingtolocalprotocolRevascularisation(n=403)

withangioplastyand/orstent(andmedicaltreatment)ASTRALTrialSubstantialather基線血壓及腎動(dòng)脈狹窄程度基線血壓及腎動(dòng)脈狹窄程度血壓血壓心、腎事件心、腎事件總生存率總生存率ASTRAL研究的不足之處腎動(dòng)脈介入術(shù)成功率過低僅79％，過多的介入并發(fā)癥，顯示操作者有限的手術(shù)熟練程度支架植入組服用藥物數(shù)量減少狹窄程度嚴(yán)重的，一致認(rèn)為需要介入治療的RAS患者未進(jìn)入本研究17％患者未植入支架，只是進(jìn)行球囊擴(kuò)張ASTRAL研究的不足之處腎動(dòng)脈介入術(shù)成功率過低僅79％，腎動(dòng)脈狹窄-許建忠課件CORAL研究CORAL研究心腎事件及死亡心腎事件及死亡生存率生存率CORAL研究的不足之處降壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

SBP-2.3mmHg;P=0.03)，但最后心血管事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是否隨訪時(shí)間不夠長？僅通過腎動(dòng)脈狹窄程度入選患者忽略了腎功能，尤其是患側(cè)腎功能來篩選合適的患者入選患者的心，腎事件發(fā)病率過高對(duì)于60以下的，尚無明顯心，腎疾病的患者，尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)CORAL研究的不足之處降壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

SBP-2.3《2005年ACC/AHA外周血管疾病治療指南》腎動(dòng)脈介