膿毒癥的診治和診療進展課件

精品課件1精品課件1膿毒癥診斷和治療進展中山大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科

膿毒癥診斷和治療進展中山大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科對膿毒癥的認識“sepsis”來源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”十七世紀八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在內的現代微生物和醫(yī)學奠基人才意識到細菌與感染之間的關系1914年,Schottmueller報道病原菌進入血流是機體產生癥狀和體征的原因,從而改變了對“sepsis”的現代理解對膿毒癥的認識“sepsis”來源于古希臘詞,意為“腐爛主要內容定義流行病學病理生理機制診斷特征特點治療主要內容定義定義2001共識會議定義為機體對感染的全身性反應爭論：是一種調節(jié)不良的反應，簡單定義為對感染的反應沒有包含這層負性的內涵膿毒癥綜合征(1989年由Bone等提出)

低體溫(<96°F),或體溫過高(>101°F)心動過速(>90次/分)呼吸過速(>20次/分)臨床上有明確的感染灶,至少一個終末器官的灌注不足或功能障礙將膿毒癥與器官功能障礙聯系起來,但既然膿毒癥是一綜合征,“膿毒癥綜合征”就多少顯得有些冗余

定義2001共識會議定義為機體對感染的全身性反應Bone假說示意圖促炎機制抗炎機制正常狀態(tài)SIRS狀態(tài)CARS狀態(tài)MARS狀態(tài)膿毒癥Compensatedanti-inflammatoryResponsesyndromemixedanti-inflammatoryResponsesyndromeSystemicinflammatoryResponsesyndromeBone假說示意圖促炎機制定義菌血癥：血中有細菌，血培養(yǎng)證實敗血癥：血中有微生物或其毒素全身炎癥反應綜合征(SIRS

,1991年)病人符合以下至少兩項:發(fā)熱或者體溫過低：體溫>38C或<36C心動過速：心率>90次/min呼吸急促或過度通氣：R>20次/m或PaCO2<32mmHg白細胞過多或過少：WBC>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚細胞>10%ACCP/SCCM共識會議定義菌血癥：血中有細菌，血培養(yǎng)證實ACCP/SCCM共識會議真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎全身炎癥反應綜合征與感染、非感染的關系真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷定義膿毒癥：與感染相關的SIRS1991年ATS和SCCM共識會議提出然而,許多ICU的醫(yī)生仍然覺得沒有明確的膿毒癥的定義ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS舉辦了一次關于膿毒癥定義的會議(2001年)認為SIRS的診斷標準過于敏感而且缺乏特異性,指出更多的膿毒癥癥狀和體征可能會更好地反映對感染的臨床反應定義膿毒癥：與感染相關的SIRS膿毒癥的診斷標準感染:已證明或疑似的感染,同時含有下列某些征象一般特點

發(fā)熱或者體溫過低心動過速呼吸急促精神狀態(tài)改變無法解釋的高糖血癥VincentJL,etal.AmJRespirCritCareMed,2006,173:256-63膿毒癥的診斷標準感染:已證明或疑似的感染,同時含有下列某膿毒癥的診斷標準炎癥參數白細胞過多或者過少C反應蛋白(CRP)

增高(比正常高2個標準差)降鈣素原(PCT)

增高(比正常高2個標準差)組織灌注參數無法解釋的高乳酸血癥毛細血管再充盈減慢或皮膚出現花斑膿毒癥的診斷標準炎癥參數膿毒癥的診斷標準器官功能障礙參數無法解釋的低氧血癥急性少尿凝血異常腸梗阻高膽紅素血癥血小板減少膿毒癥的診斷標準器官功能障礙參數定義2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識感染:由病原性的或潛在病原性的微生物入侵正常情況時無菌的組織,體液或者體腔引起的病理性過程膿毒癥:已證明或疑似的感染,以及炎癥反應的一些癥狀和體征嚴重膿毒癥（相似于膿毒癥綜合征）：并發(fā)一個或以上器官功能衰竭的膿毒癥LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-56定義2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS嚴重膿毒癥心血管：S≤90mmHg，或平均動脈壓≤70mmHg，對靜脈補液無反應腎：<0.5ml/kg/1h，盡管已有足夠的液體復蘇呼吸：PaO2/FiO2≤250，如果肺為唯一的功能障礙的器官，≤200血液：血小板計數<8萬/l，或比最高值降低50％不能解釋的代謝性酸中毒：pH≤7.30或BE≥5.0mEq/L，血漿乳酸>1.5倍正常值高限足夠液體復蘇：PAWP≥12mmHg，或CVP≥8mmHg嚴重膿毒癥心血管：S≤90mmHg，或平均動脈壓≤70mm膿毒癥休克嚴重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭,其特點是盡管血容量已經補足,仍然有除了膿毒癥外別的原因無法解釋的持續(xù)性動脈低血壓盡管有足夠的液體復蘇，低血壓至少1小時（S<90mmHg，或比患者平時的血壓降低40mmHg）；或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥70mmHg膿毒癥休克嚴重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭,其特點是盡管血容量已定義頑固性膿毒癥休克：膿毒癥休克>1h，對液體和血管收縮劑無反應多器官功能障礙綜合征：一個以上器官功能障礙，需要干預去維持內環(huán)境的穩(wěn)定定義頑固性膿毒癥休克：膿毒癥休克>1h，對液體和血管收縮劑無器官功能障礙一些普遍使用的標準器官功能障礙一些普遍使用的標準流行病學美國

:750,000例嚴重膿毒癥/年,病死率約29%歐洲（SOAP）:ICU病人膿毒癥患病率>35%，病死率27%法國:1979年83/10萬，2000年240/10萬1958－1997年文獻：膿毒癥休克的死亡率下降,但由于發(fā)病人數增多,所以死于膿毒癥的病人總數是增加的AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:1303-10VincentJL,etal.CritCareMed(inpress)MartinGS,etal.NEnglJMed,2003,348:1546-54流行病學美國:750,000例嚴重膿毒癥/年,病死率約29MartinGS,etal.NEnglJMed,2003,348:1546-54MartinGS,etal.NEnglJMed膿毒癥的診治和診療進展課件膿毒癥的診治和診療進展課件流行病學原發(fā)感染部位的變化

1990年以前:腹部目前:肺部

其中:肺炎40%

腹腔內感染20%

導管和原發(fā)性菌血癥15%

泌尿系感染10%FriedmanG,etal.CritCareMed,1998,26:2078-86流行病學原發(fā)感染部位的變化FriedmanG,eta流行病學病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多

革蘭陽性菌

真菌寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:1303-10Brun-BuissonC,etal.IntensiveCareMed,2004,30:580-8流行病學病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）AngusDC,膿毒癥的診治和診療進展課件嚴重膿毒癥病原學n=866，8所大學醫(yī)學中心％嚴重膿毒癥病原學n=866，8所大學醫(yī)學中心％血流感染的易患因素G－菌糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化燒傷創(chuàng)傷性檢查中性粒細胞減少癥停留尿管憩室炎，內臟穿孔G+菌靜脈導管植入機械裝置燒傷中性粒細胞減少癥靜脈吸毒化膿性鏈球菌感染真菌中性粒細胞減少癥使用廣譜抗生素血流感染的易患因素G－菌糖尿病G+菌靜脈導管真菌中性粒細胞減病理生理機制涉及復雜的細胞激活過程，其結果：細胞因子等炎癥介質的釋放中性粒細胞,單核細胞和微血管內皮細胞的激活

神經內分泌反饋的參與

補體,凝血和纖溶系統的激活啟動首先是微生物成分被可溶性的或者結合于細胞的結構識別分子或受體識別

病理生理機制涉及復雜的細胞激活過程，其結果：LPSLBP單個核細胞巨噬細胞中性粒細胞CD14TLR4MD2LPS信號啟動介質產生和釋放放大信號和傳遞到其他細胞和組織內毒素膿毒癥機制分子復合物LPSLBP單個核細胞CD14TLR4MD2LPS信號啟動介病理生理機制細胞因子:TNFα和IL-1白細胞黏附、局部炎癥、中性粒細胞激活、發(fā)熱、紅細胞生成抑制、減少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成濃度與患者預后有關TNFα和IL-1注入動物體內可復制出嚴重膿毒癥和器官衰竭的全部血流動力學和生化特征嚴重感染模型中阻斷TNF和IL-1可避免并發(fā)癥發(fā)生HMGB1,MIF，凝血和免疫反應病理生理機制細胞因子:TNFα和IL-1病理生理機制內毒素?？稍谀摱景Y病人的血中檢測到在沒有明確的革蘭陰性菌感染證據時，可能是消化道細菌移位的結果內毒素水平與高并發(fā)癥相關發(fā)熱病人菌血癥的早期標志內毒素水平測量:難于精確測定Limulus試驗(特異性較差，真菌可陽性)化學發(fā)光分析法：可靠而迅速,需進一步確證病理生理機制內毒素?？稍谀摱景Y病人的血中檢測到病理生理機制其它的細菌毒素如G+菌釋放的粘肽和脂磷壁酸,也可誘導與膿毒癥相關介質產生血流動力學變化與微生物的種類(G+或G-）相關性研究，結果前后不一致，目前認為血流動力學反應與微生物的種類無關并不意味致病微生物的種類特異性無關緊要盡管機體對所有微生物產生相似的內在免疫反應,也仍存在可調節(jié)性的病原特異的反應病理生理機制其它的細菌毒素如G+菌釋放的粘肽和脂磷壁酸,也免疫在感染進程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應免疫反應紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥(SEPSIS)反應可以造成免疫功能紊亂(細胞免疫功能下調)免疫紊亂導致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質釋放增加免疫在感染進程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適膿毒癥的特征膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關鍵的問題是疾病過程的異質性，不同基礎疾病感染及反應是不同的影響膿毒癥的發(fā)展以及結局的因素可以用PIRO分類P(predisposingfactor)易患因素I(infection)

感染R(response)

機體反應O(organdysfunction)

器官功能障礙膿毒癥的特征膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關鍵的問題是疾病過PIRO概念

P

年齡,酗酒,激素或免疫抑制劑免疫學監(jiān)測,遺傳因素I

部位特異性(如肺炎,腹膜炎)X-線,CT掃描,細菌學R

全身不適,體溫,心率,呼吸頻率

WBC,CRP,PCT,APTTO

血壓,尿量,Glasgow昏迷指數氧合指數,肌酐,膽紅素,血小板臨床其他檢查年齡參與調節(jié)機體對膿毒癥的反應病史也是一個因素,如肝硬化或接受免疫抑制治療遺傳因素在決定發(fā)病以及發(fā)病的嚴重程度起重要的作用,并

且調節(jié)個體對治療的反應大多數和嚴重感染相關的遺傳特征與先天免疫反應缺陷相

關，如補體缺乏、中性粒細胞缺陷、CD14和TLRs的改變等PPIRO概念P年齡,酗酒,激素或免疫抑制劑感染的特點由微生物種類、感染源決定結局由感染部位和感染細菌的量和毒力決定PROWESS（APC治療嚴重膿毒癥全球試驗）顯示膿毒癥：泌尿系感染28天內的病死率是21%,肺部感染34%(p<0.01)I

感染的微生物種類和感染部位與死亡風險相關性

Cohen等最近建立了一個評分系統,對菌血癥,腦膜炎,

肺炎,皮膚軟組織感染,腹膜炎和泌尿道感染進行評分,

感染部位和致病微生物,與感染相關的死亡率

(從1,≤5%到4,>30%)

最近一項研究顯示入ICU24小時內發(fā)生膿毒癥休克的病

人雖然病情更為嚴重,但結局比那些在ICU住院24小時

后發(fā)生低血壓的病人更好感染的特點由微生物種類、感染源決定I感染的微生物種類和感染theGradingSystemforSite

andSeverityofInfection(GSSSI)感染部位和嚴重程度的評分系統CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526theGradingSystemforSite

an評分系統對各種感染部位和病原體的種類建立一個兩位編碼系統反映:嚴重程度(1,2,3,4)證據水平(A,B,C,D,E)嚴重程度

分級水平病死率

level15%level26–15%level316–30%level4>30%CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526評分系統對各種感染部位和病原體的種類建立一個兩位編碼系統嚴重證據水平A，100例病人和>5項研究;B，100例病人或>5項研究;C，至少1項研究25例病人;D，25例病人的小規(guī)模研究;E，病例報告(證據不充分)例如,銅綠假單胞菌菌血癥編碼為4A,表示有充分的證據表明其死亡率高于30%CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526證據水平A，100例病人和>5項研究;CohenJ.Cri評分系統對510項研究中的55854例感染進行分析得到膿毒癥六個來源部位的危險度編碼:

菌血癥腦膜炎肺炎皮膚軟組織感染腹膜炎泌尿系統感染CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526評分系統對510項研究中的55854例感染進行分析Cohen血流感染organismsite2-digitcode

CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526血流感染organismsite2-digitCohen腦膜炎CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526腦膜炎CohenJ.CritCareMed2004;肺炎CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526肺炎CohenJ.CritCareMed2004;胃腸道感染/腹膜炎CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526胃腸道感染/腹膜炎CohenJ.CritCareMed泌尿系統感染CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526泌尿系統感染CohenJ.CritCareMed20皮膚軟組織感染CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526皮膚軟組織感染CohenJ.CritCareMed2不同個體對感染的反應是不同的,同一病人在不同時間的反應也不同機體反應的程度可以根據各種臨床和實驗室表現的出現與否，以及白細胞,C反應蛋白,和PCT等指標上升的程度來評價然而,這些指標都不是膿毒癥特異的,在其它情況下也會發(fā)生變化。而且這些指標的變化也存在時間滯后性?；蚪M學和蛋白質組學技術的進展將能更為確切地反應個體的免疫反應狀態(tài)R

膿毒癥的結局與器官功能障礙的程度相關，后者可以通過各種評分系統來評價最常用的是序貫器官衰竭評分這個評分系統與APACHEⅡ和簡化的急性生理評分(SAPS)不同，只評價死亡的風險,而不將MODS的各種程度個體化O不同個體對感染的反應是不同的,同一病人在不同時間的反應也不TheSequentialOrganFailureAssessment(SOFA)score序貫器官功能衰竭評分Vincent:CritCareMed,Volume26(11).November1998.1793-1800TheSequentialOrganFailureA序貫器官功能衰竭評分對重要器官功能分別進行評分,而不僅僅得到一個總體的得分Respiration－呼吸Coagulation－凝血系統Liver－肝臟Cardiovascular－心血管Centralnervoussystem－中樞神經系統Renal－腎臟Vincent:CritCareMed,Volume26(11).November1998.1793-1800序貫器官功能衰竭評分對重要器官功能分別進行評分,而不僅僅得SOFA評分failingVincent:CritCareMed,Volume26(11).November1998.1793-1800SOFA評分failingVincent:CritCar膿毒癥的特點血流動力學改變高動力休克－暖休克，液體復蘇效果較好血管反應性下降和心肌抑制發(fā)現死于膿毒癥休克的病人外周血管緊張性持續(xù)性缺陷，與心臟指數無關放射性核素的方法發(fā)現射血分數的一過性急性下降,從而解釋了心室舒張如何在心肌受抑時維持每搏輸出量和心輸出量由于肺動脈高壓,右心室后負荷增加,使得心肌受抑在右心室更容易表現出來膿毒癥的特點血流動力學改變膿毒癥的特點代謝改變許多研究對血管分流與代謝改變進行了研究,試圖解決膿毒癥休克時細胞代謝的改變膿毒癥休克時氧耗的缺陷Fink引入“細胞病理性低氧”這一概念,解釋了體液復蘇后細胞代謝仍然異常的情況血流動力學改變和代謝改變的作用共同存在膿毒癥的特點代謝改變治療控制感染發(fā)熱的處理血流動力學狀態(tài)的處理血流動力學狀態(tài)的監(jiān)測糖皮質激素的應用免疫調節(jié)治療其他治療控制感染早期復蘇（6小時以內）

對于低血壓或血清乳酸>4mmol/L的患者立即開始液體復蘇；不要延誤入住ICU[1C]復蘇目標[1C]CVP8-12mmHga平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml·kg-1·h-1中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合靜脈≥65%○如果不能達到靜脈血氧飽和度的目標值[2C]考慮進一步補液輸注濃縮紅細胞以達到紅細胞壓積≥30%和/或開始注射多巴酚丁胺，最大劑量20ug·kg-1·min-1SCCM,膿毒癥指南，2008a在機械通氣或先前存在心室順應性降低的患者推薦較高的CVP目標值：12-15mmHg。早期復蘇（6小時以內）

對于低血壓或血清乳酸>4mmol/L控制感染影像學和細菌培養(yǎng)技術對感染的定位也越來越準確,使得必要時行外科手術成為可能致病微生物的確立早期選擇抗感染藥物，對感染的控制越來越有經驗

可選擇的抗感染的藥物越來越多控制感染影像學和細菌培養(yǎng)技術感染的診斷抗生素治療之前應首先進行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證這不能顯著延遲抗生素的使用[1C]獲取兩次或以上的血培養(yǎng)（BC）經皮獲取一次或以上的血培養(yǎng)從每個留置時間超過48小時的血管通路裝置獲取一次血培養(yǎng)如果臨床提示，獲取其它部位的培養(yǎng)如果安全性允許，迅速進行影像學檢查和可疑感染源取樣[1C]SCCM膿毒癥指南，2008感染的診斷抗生素治療之前應首先進行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證感染的治療在診斷嚴重感染[1D]和感染性休克[1B]后1個小時以內盡早給予靜脈抗生素治療廣譜抗生素：選擇一種或多種覆蓋可能致病微生物（細菌或真菌）的廣譜抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的組織穿透力[1B]每天重新評價抗生素以優(yōu)化療效，防止耐藥，避免毒性并減少費用[1C]○對于假單胞菌屬感染考慮聯合用藥[2D]○對于粒細胞減少的患者考慮聯合用藥經驗治療[2D]○聯合用藥≤3-5天，并根據藥敏結果降階梯治療[2D]抗生素療程限制在7-10天；除非治療反應慢或存在不可引流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可適當延長療程[1D]如果發(fā)現病因是非感染因素，停用抗生素[1D]感染的治療在診斷嚴重感染[1D]和感染性休克[1B]后1確定并控制感染源

在臨床癥狀出現6小時以內[1D]盡快[1C]明確感染的部位認真評估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如：膿腫引流，組織清創(chuàng)）[1C]在早期復蘇以后盡快采取措施控制感染源[1C]（例外：胰腺壞死，這種情況下最好延遲手術干預）[2B]選擇療效最大而生理不適最小的措施控制感染源[1D]如果血管內通路裝置是可能的感染源時應將其去除[1C]確定并控制感染源

在臨床癥狀出現6小時以內[1D]盡快[發(fā)熱需要處理嗎？發(fā)熱是膿毒癥的一個核心征象.多年以來被認為是有害的,被廣泛地以解熱藥來處理1975年Kluger等進行了一項爭議性的研究,他們發(fā)現給變溫動物注射細菌后產生發(fā)熱者的結局比較好盡管短期的研究顯示控制發(fā)熱可能會降低急性肺損傷的嚴重程度，但更長時間的動物實驗發(fā)現,控制發(fā)熱可能是有害的發(fā)熱時熱休克蛋白釋放可能有重要的保護作用發(fā)熱需要處理嗎？發(fā)熱是膿毒癥的一個核心征象.多年以來被認發(fā)熱需要處理嗎一項對膿毒癥病人進行的多中心研究報道發(fā)現,布洛芬,一種環(huán)氧合酶抑制劑,雖然耐受性好,且能降低氧耗,但沒有降低死亡率的作用目前對是否要干預發(fā)熱仍有爭議發(fā)熱需要處理嗎一項對膿毒癥病人進行的多中心研究報道發(fā)現,布血流動力學的處理VIP方案

V

Ventilation－足夠的氧合

IInfusion－液體,血液

PPump－必要時使用血管活性藥物VIP是處理嚴重膿毒癥的一個基石什么是最佳的血流動力學復蘇？應該使用哪一種液體,使用多少量,以及使用到哪一個觀察終點?最佳的血管升壓藥是什么?什么時候提供血管收縮劑支持?還有許多其他問題需要得到解決

血流動力學的處理血流動力學的處理最初復蘇首先糾正動脈低血壓升壓藥：去甲腎上腺素,阿拉明,去氧腎上腺素,美芬丁胺,血管緊張素Ⅱ心輸出量的維持：異丙腎上腺素多巴胺：血管收縮和正性肌力作用血管加壓素：標準血管升壓療法的補充維持中心靜脈氧飽和度(Svo2)大于70%血乳酸水平血流動力學的處理最初復蘇首先糾正動脈低血壓血流動力學的監(jiān)測肺動脈導管，但對決定治療方案的價值有限

局部監(jiān)測系統胃張力測定舌下二氧化碳測定舌下區(qū)微循環(huán)，改變預后不良代謝參數監(jiān)測:血乳酸水平：反映缺氧但膿毒癥時細胞代謝改變引起丙酮酸鹽和乳酸水平的升高血流動力學的監(jiān)測肺動脈導管，但對決定治療方案的價值有限液體治療復蘇液體包括晶體液或膠體液[1B]復蘇的目標中心靜脈壓（CVP）≥8mmHg（如果使用機械通氣為≥12mmHg）[1C]只要補液時血流動力學改善，推薦使用容量負荷的方法[1D]在30分鐘內輸入1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對于感染引起的組織低灌注可能需要更快、更大量的液體輸入[1D]如果補液后心臟充盈壓力上升而不伴有血流動力學改善，則應該降低補液速度[1D]液體治療復蘇液體包括晶體液或膠體液[1B]升壓藥維持平均動脈壓≥65mmHg[1C]經中央血管通路使用去甲腎上腺素和多巴胺是首選的升壓藥[1C]○在感染性休克的患者，腎上腺素、苯腎上腺素、血管加壓素不應作為首選的升壓藥[2C]。血管加壓素（0.03單位/分鐘）與去甲腎上腺素聯用同去甲腎上腺素單用效果一樣○如果感染性休克患者的血壓對于去甲腎上腺素或多巴胺反應不好可使用腎上腺素作為首選的替代藥物[2B]小劑量多巴胺不具有腎臟保護作用[1A]如果可行的話，需要使用升壓藥的患者應盡快留置動脈導管[1D]升壓藥維持平均動脈壓≥65mmHg[1C]糖皮質激素的應用1954年,類固醇激素第一次被提出用于處理嚴重感染

提高腺苷酸環(huán)化酶的水平對補體和凝血系統的作用增強網狀內皮系統細胞吞噬功能降低血管通透性變化升血壓和增加心輸出量抑制了心肌抑制因子的釋放SpinkWW,etal.JClinInvest,1954,33:540糖皮質激素的應用1954年,類固醇激素第一次被提出用于處理糖皮質激素的應用70年代初提出大劑量激素甲基強的松龍30mg/kg地塞米松6mg/kg對血流動力學的有利影響：增加心輸出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注提高2，3-二磷酸甘油水平－增加氧向外周組織的輸送

MotsayGJ,etal.Surgery,1970;67:577KalterES,etal.CritCareMed,1982;10:662糖皮質激素的應用70年代初提出大劑量激素MotsayGJ糖皮質激素的應用目前臨床研究結果具有爭議性前瞻性隨機安慰劑對照試驗大劑量激素可以提高膿毒癥休克生存率

無積極作用

Meta分析無積極作用大劑量激素應用的終結

VincentJL.AmJRespirCritCareMed,2006,173;256糖皮質激素的應用目前臨床研究結果具有爭議性VincentJ糖皮質激素的應用嚴重細菌感染患者出現血漿皮質醇水平降低和促腎上腺皮質激素試驗反應下降補充激素是否可以糾正腎上腺功能不全？中等量激素可改善膿毒癥休克患者的預后氫化可的松200-300mg/d替代治療爭論遠遠沒有結束Sibbaldetal.AnnSurg,1977,186:29MinneciPC,etal.AnnInternMed,2004,141:47糖皮質激素的應用嚴重細菌感染患者出現血漿皮質醇水平降低和促腎糖皮質激素的應用法國2002年一項多中心對照安慰劑研究N=229安慰劑組115例,激素組114例療程7天總體生存率無差異皮質功能不同28天病死率不同糖皮質激素的應用法國2002年一項多中心對照安慰劑研究糖皮質激素○當休克低血壓對恰當的液體復蘇和升壓藥物反應不佳時

可考慮靜脈使用氫化可的松[2C]○不推薦ACTH刺激試驗來判斷成人感染性休克是否需要

使用氫化可的松[2B]○氫化可的松優(yōu)于地塞米松[2B]○如果用于替代氫化可的松的激素沒有明顯的鹽皮質激素

活性，可加用氟可的松（50ug口服，每天一次）。如果使

用氫化可的松，氟可的松可用可不用[2C]○一旦不需要使用升壓藥，應停用激素治療[2D]氫化可的松的劑量不應超過300mg/天[1A]除非患者的內分泌需要或有使用皮質類固醇的病史，否則

不要使用皮質類固醇來治療沒有休克的感染患者[1D]糖皮質激素○當休克低血壓對恰當的液體復蘇和升壓藥物反應不佳時免疫調節(jié)治療抗內毒素策略HA-1AE5LPS類似物抗細胞因子策略抗TNF抗體TNF受體IL-1ra免疫刺激策略巨噬細胞集落刺激因子INF－免疫營養(yǎng)抗其他介質策略一氧化氮PAF乙酰脫氫酶花生四烯酸代謝物抗氧化劑對抗凝血系統策略抗凝血酶Ⅲ組織因子途徑抑制劑活化蛋白C增加清除血液濾過多種免疫調節(jié)劑，成功率相當低，不能提高整體生存率對抗的并不一定失調的反應，對反應過度有幫助，反應適度有害免疫調節(jié)治療抗內毒素策略抗其他介質策略多種免疫調節(jié)劑，成功率重組人活化蛋白C免疫調節(jié)治療熱點PROWESS研究(治療嚴重敗血癥全球臨床試驗

)隨機,雙盲,安慰劑對照,多中心研究1690病例入組840安慰劑組,850實驗組實驗組給予24μg/kg/h重組人活化蛋白C治療96小時病死率24.7%vs30.8%(對照組)病情越重,受益越大.APACHEⅡ評分>25但出血風險增加BernardFA.NEnglJMed2001，344：699重組人活化蛋白C免疫調節(jié)治療熱點PROWESS研究(治療嚴重重組人活化蛋白C后續(xù)的ADDRESS(重組人活化蛋白C在嚴重和低死亡風險膿毒癥患者的研究)APACHEⅡ評分>25或者單一器官功能障礙者,不能降低28天死亡率兒童嚴重膿毒癥研究也因為沒有作用而中止試驗盡管APC高昂的費用,出血風險的增加,對病情較輕患者不肯定的降低死亡率作用,但推薦在嚴重膿毒癥和有較高死亡風險的患者中應用AbrahamE.NEnglJMed2005，353：1332.重組人活化蛋白C后續(xù)的ADDRESS(重組人活化蛋白C在嚴重APC可能作用機制其它的抗凝劑如組織因子途徑抑制劑,抗凝血酶不能降低死亡率,顯示APC抗凝以外的作用通過蛋白C受體減少中性粒細胞的趨化和內皮細胞的激活APC可能作用機制其它的抗凝劑如組織因子途徑抑制劑,抗凝人活化蛋白C○對于感染導致的器官功能不全伴隨高死亡風險的成人患者(APACHEⅡ≥25分或多器官功能衰竭），如果沒有禁忌癥，推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）[2B，手術后患者為2C]嚴重感染，死亡風險低的成人患者(APACHEⅡ＜20分或單個器官功能衰竭）不推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）[1A]人活化蛋白C○對于感染導致的器官功能不全伴隨高死亡風險的成人活化蛋白C的可能作用機制活化蛋白C的可能作用機制成分輸血

HB<7.0g/dL（<70g/L）時，才輸注紅細胞，使HB達到7.0-9.0g/dL[1B]。一些特殊的情況下（如心肌缺血，嚴重低氧血癥，急性出血，紫紺性心臟病或乳酸酸中毒）要求更高的血紅蛋白濃度不推薦促紅細胞生成素用于治療感染相關貧血。但促紅細胞生成素可用于其它需要應用促紅細胞生成素的情況[1B]○在沒有出血、沒有進行有創(chuàng)操作時，不推薦為了糾正實驗室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿[2D]不推薦使用抗凝治療[1B]○以下情況考慮輸注血小板[2D]不論有無明顯出血，血小板計數<5000/mm3（5×109/L）血小板計數為<5000-30000/mm3（5-30×109/L），且有明顯的出血風險外科手術或有創(chuàng)操作要求較高的血小板計數（≥50000/mm3[>50×109/L]）成分輸血

HB<7.0g/dL（<70g/L）時，才輸注紅細鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的使用

●為機械通氣患者制訂鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標[1B]●使用間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈給藥以達到預期目標（鎮(zhèn)靜評分），每天均需中斷或減少劑量，以使患者完全清醒。必要時重新調整用藥劑量[1B]●可能的話，避免使用肌松藥。持續(xù)給藥時應使用4個成串刺激指標來反映肌松程度[1B]鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的使用

●為機械通氣患者制訂鎮(zhèn)靜方案，包括血糖控制

●ICU的嚴重感染患者病情穩(wěn)定后推薦使用靜脈注射胰島素來控制高血糖[1B]●使用有效的胰島素劑量調整方案來維持血糖<150mg/dL（8.3mmol/L）●為靜脈使用胰島素的患者提供葡萄糖作為熱量供給并每1-2小時監(jiān)測血糖（穩(wěn)定后每4小時監(jiān)測）[1C]●點測定血糖值的技術可能高估動脈血或血清血糖值，因此在處理低血糖值時應謹慎[1B]血糖控制

●ICU的嚴重感染患者病情穩(wěn)定后推薦使用靜脈注射胰其他腎替代治療○間斷血液透析和持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療效果相同[2B]○CVVH對于血流動力學不穩(wěn)定的患者更容易管理[2D]碳酸氫鹽治療●低灌注引起的乳酸酸中毒PH≥7.15時不推薦使用碳酸氫鹽治療以改善血流動力學或減少升壓藥的需要量[1B]深靜脈血栓預防●除非患者有禁忌癥，推薦使用小劑量普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）[1A]●有肝素使用禁忌癥的患者，推薦使用物理性的預防措施，如彈力襪或間歇壓縮裝置[1A]○對于深靜脈血栓形成極高危的患者應聯合應用藥物和物理性的預防措施[2C]○對于極高危的患者，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素[2C]其他腎替代治療其他應激性潰瘍的預防●推薦使用H2阻斷劑[1A]或質子泵抑制劑[1B]預防應激性潰瘍。預防上消化道出血的受益應與潛在的發(fā)生呼吸機相關肺炎的風險相權衡強心治療●對于以心臟充盈壓升高和心排出量降低為表現的心肌功能不全的患者推薦使用多巴酚丁胺[1C]●不推薦提高心臟指數至高于正常水平[1B]考慮支持治療的限制●與患者及其家屬討論進一步的治療計劃。同其交流可能的治療結果以及理想的治療目標[1D]其他應激性潰瘍的預防嚴重感染ALI/ARDS的機械通氣推薦ALI/ARDS患者的目標潮氣量為6ml/kg（理想體重）[1B]吸氣末氣道平臺壓上限≤30cmH2O。確定平臺壓時要考慮胸廓順應性[1C]減小平臺壓和潮氣量，必要的話，允許血PaCO2高于正常值[1C]采用PEEP以防止呼氣末廣泛肺泡塌陷[1C]○應用高FiO2或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者，如果體位改變沒有風險，可采用俯臥位通氣[2C]除非有禁忌癥，機械通氣患者應采用半臥位（床頭升高至45°）[1B]，在30°-45°之間[2C]○在小部分輕至中度缺氧性呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可以考慮無創(chuàng)通氣。這部分患者必須是血流動力學穩(wěn)定，能適應，清醒，能夠保護/清除氣道，并且預計他們能迅速恢復[2B]嚴重感染ALI/ARDS的機械通氣推薦ALI/ARDS患者的使用脫機方案和自主呼吸試驗（SBT）以評價患者是否可以終止機械通氣[1A]SBT可采用低水平壓力支持如5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管進行在進行SBT之前患者應滿足以下條件清醒不需要使用升壓藥物，血流動力學穩(wěn)定無新的潛在嚴重病變需要低的通氣條件及呼氣末正壓面罩或鼻導管吸氧可達到所需的FiO2不推薦常規(guī)使用肺動脈置管監(jiān)測患者[1A]對于確診ALI而不存在組織低灌注表現的患者采用限制補液的策略[1C]使用脫機方案和自主呼吸試驗（SBT）以評價患者是否可以終止機小結膿毒癥是一高發(fā)病率和死亡率的急癥膿毒癥新的定義要求結合其臨床表現和體征進行診斷分級診斷的標準更為詳細和實用病因治療最為重要，仍然以VIP方案為基礎，激素以中等劑量，免疫抑制治療正在探索之中小結膿毒癥是一高發(fā)病率和死亡率的急癥謝謝！謝謝！精品課件86精品課件1膿毒癥診斷和治療進展中山大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科

膿毒癥診斷和治療進展中山大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科對膿毒癥的認識“sepsis”來源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”十七世紀八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在內的現代微生物和醫(yī)學奠基人才意識到細菌與感染之間的關系1914年,Schottmueller報道病原菌進入血流是機體產生癥狀和體征的原因,從而改變了對“sepsis”的現代理解對膿毒癥的認識“sepsis”來源于古希臘詞,意為“腐爛主要內容定義流行病學病理生理機制診斷特征特點治療主要內容定義定義2001共識會議定義為機體對感染的全身性反應爭論：是一種調節(jié)不良的反應，簡單定義為對感染的反應沒有包含這層負性的內涵膿毒癥綜合征(1989年由Bone等提出)

低體溫(<96°F),或體溫過高(>101°F)心動過速(>90次/分)呼吸過速(>20次/分)臨床上有明確的感染灶,至少一個終末器官的灌注不足或功能障礙將膿毒癥與器官功能障礙聯系起來,但既然膿毒癥是一綜合征,“膿毒癥綜合征”就多少顯得有些冗余

定義2001共識會議定義為機體對感染的全身性反應Bone假說示意圖促炎機制抗炎機制正常狀態(tài)SIRS狀態(tài)CARS狀態(tài)MARS狀態(tài)膿毒癥Compensatedanti-inflammatoryResponsesyndromemixedanti-inflammatoryResponsesyndromeSystemicinflammatoryResponsesyndromeBone假說示意圖促炎機制定義菌血癥：血中有細菌，血培養(yǎng)證實敗血癥：血中有微生物或其毒素全身炎癥反應綜合征(SIRS

,1991年)病人符合以下至少兩項:發(fā)熱或者體溫過低：體溫>38C或<36C心動過速：心率>90次/min呼吸急促或過度通氣：R>20次/m或PaCO2<32mmHg白細胞過多或過少：WBC>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚細胞>10%ACCP/SCCM共識會議定義菌血癥：血中有細菌，血培養(yǎng)證實ACCP/SCCM共識會議真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎全身炎癥反應綜合征與感染、非感染的關系真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷定義膿毒癥：與感染相關的SIRS1991年ATS和SCCM共識會議提出然而,許多ICU的醫(yī)生仍然覺得沒有明確的膿毒癥的定義ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS舉辦了一次關于膿毒癥定義的會議(2001年)認為SIRS的診斷標準過于敏感而且缺乏特異性,指出更多的膿毒癥癥狀和體征可能會更好地反映對感染的臨床反應定義膿毒癥：與感染相關的SIRS膿毒癥的診斷標準感染:已證明或疑似的感染,同時含有下列某些征象一般特點

發(fā)熱或者體溫過低心動過速呼吸急促精神狀態(tài)改變無法解釋的高糖血癥VincentJL,etal.AmJRespirCritCareMed,2006,173:256-63膿毒癥的診斷標準感染:已證明或疑似的感染,同時含有下列某膿毒癥的診斷標準炎癥參數白細胞過多或者過少C反應蛋白(CRP)

增高(比正常高2個標準差)降鈣素原(PCT)

增高(比正常高2個標準差)組織灌注參數無法解釋的高乳酸血癥毛細血管再充盈減慢或皮膚出現花斑膿毒癥的診斷標準炎癥參數膿毒癥的診斷標準器官功能障礙參數無法解釋的低氧血癥急性少尿凝血異常腸梗阻高膽紅素血癥血小板減少膿毒癥的診斷標準器官功能障礙參數定義2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識感染:由病原性的或潛在病原性的微生物入侵正常情況時無菌的組織,體液或者體腔引起的病理性過程膿毒癥:已證明或疑似的感染,以及炎癥反應的一些癥狀和體征嚴重膿毒癥（相似于膿毒癥綜合征）：并發(fā)一個或以上器官功能衰竭的膿毒癥LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-56定義2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS嚴重膿毒癥心血管：S≤90mmHg，或平均動脈壓≤70mmHg，對靜脈補液無反應腎：<0.5ml/kg/1h，盡管已有足夠的液體復蘇呼吸：PaO2/FiO2≤250，如果肺為唯一的功能障礙的器官，≤200血液：血小板計數<8萬/l，或比最高值降低50％不能解釋的代謝性酸中毒：pH≤7.30或BE≥5.0mEq/L，血漿乳酸>1.5倍正常值高限足夠液體復蘇：PAWP≥12mmHg，或CVP≥8mmHg嚴重膿毒癥心血管：S≤90mmHg，或平均動脈壓≤70mm膿毒癥休克嚴重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭,其特點是盡管血容量已經補足,仍然有除了膿毒癥外別的原因無法解釋的持續(xù)性動脈低血壓盡管有足夠的液體復蘇，低血壓至少1小時（S<90mmHg，或比患者平時的血壓降低40mmHg）；或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥70mmHg膿毒癥休克嚴重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭,其特點是盡管血容量已定義頑固性膿毒癥休克：膿毒癥休克>1h，對液體和血管收縮劑無反應多器官功能障礙綜合征：一個以上器官功能障礙，需要干預去維持內環(huán)境的穩(wěn)定定義頑固性膿毒癥休克：膿毒癥休克>1h，對液體和血管收縮劑無器官功能障礙一些普遍使用的標準器官功能障礙一些普遍使用的標準流行病學美國

:750,000例嚴重膿毒癥/年,病死率約29%歐洲（SOAP）:ICU病人膿毒癥患病率>35%，病死率27%法國:1979年83/10萬，2000年240/10萬1958－1997年文獻：膿毒癥休克的死亡率下降,但由于發(fā)病人數增多,所以死于膿毒癥的病人總數是增加的AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:1303-10VincentJL,etal.CritCareMed(inpress)MartinGS,etal.NEnglJMed,2003,348:1546-54流行病學美國:750,000例嚴重膿毒癥/年,病死率約29MartinGS,etal.NEnglJMed,2003,348:1546-54MartinGS,etal.NEnglJMed膿毒癥的診治和診療進展課件膿毒癥的診治和診療進展課件流行病學原發(fā)感染部位的變化

1990年以前:腹部目前:肺部

其中:肺炎40%

腹腔內感染20%

導管和原發(fā)性菌血癥15%

泌尿系感染10%FriedmanG,etal.CritCareMed,1998,26:2078-86流行病學原發(fā)感染部位的變化FriedmanG,eta流行病學病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多

革蘭陽性菌

真菌寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:1303-10Brun-BuissonC,etal.IntensiveCareMed,2004,30:580-8流行病學病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）AngusDC,膿毒癥的診治和診療進展課件嚴重膿毒癥病原學n=866，8所大學醫(yī)學中心％嚴重膿毒癥病原學n=866，8所大學醫(yī)學中心％血流感染的易患因素G－菌糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化燒傷創(chuàng)傷性檢查中性粒細胞減少癥停留尿管憩室炎，內臟穿孔G+菌靜脈導管植入機械裝置燒傷中性粒細胞減少癥靜脈吸毒化膿性鏈球菌感染真菌中性粒細胞減少癥使用廣譜抗生素血流感染的易患因素G－菌糖尿病G+菌靜脈導管真菌中性粒細胞減病理生理機制涉及復雜的細胞激活過程，其結果：細胞因子等炎癥介質的釋放中性粒細胞,單核細胞和微血管內皮細胞的激活

神經內分泌反饋的參與

補體,凝血和纖溶系統的激活啟動首先是微生物成分被可溶性的或者結合于細胞的結構識別分子或受體識別

病理生理機制涉及復雜的細胞激活過程，其結果：LPSLBP單個核細胞巨噬細胞中性粒細胞CD14TLR4MD2LPS信號啟動介質產生和釋放放大信號和傳遞到其他細胞和組織內毒素膿毒癥機制分子復合物LPSLBP單個核細胞CD14TLR4MD2LPS信號啟動介病理生理機制細胞因子:TNFα和IL-1白細胞黏附、局部炎癥、中性粒細胞激活、發(fā)熱、紅細胞生成抑制、減少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成濃度與患者預后有關TNFα和IL-1注入動物體內可復制出嚴重膿毒癥和器官衰竭的全部血流動力學和生化特征嚴重感染模型中阻斷TNF和IL-1可避免并發(fā)癥發(fā)生HMGB1,MIF，凝血和免疫反應病理生理機制細胞因子:TNFα和IL-1病理生理機制內毒素常可在膿毒癥病人的血中檢測到在沒有明確的革蘭陰性菌感染證據時，可能是消化道細菌移位的結果內毒素水平與高并發(fā)癥相關發(fā)熱病人菌血癥的早期標志內毒素水平測量:難于精確測定Limulus試驗(特異性較差，真菌可陽性)化學發(fā)光分析法：可靠而迅速,需進一步確證病理生理機制內毒素?？稍谀摱景Y病人的血中檢測到病理生理機制其它的細菌毒素如G+菌釋放的粘肽和脂磷壁酸,也可誘導與膿毒癥相關介質產生血流動力學變化與微生物的種類(G+或G-）相關性研究，結果前后不一致，目前認為血流動力學反應與微生物的種類無關并不意味致病微生物的種類特異性無關緊要盡管機體對所有微生物產生相似的內在免疫反應,也仍存在可調節(jié)性的病原特異的反應病理生理機制其它的細菌毒素如G+菌釋放的粘肽和脂磷壁酸,也免疫在感染進程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應免疫反應紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥(SEPSIS)反應可以造成免疫功能紊亂(細胞免疫功能下調)免疫紊亂導致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質釋放增加免疫在感染進程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適膿毒癥的特征膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關鍵的問題是疾病過程的異質性，不同基礎疾病感染及反應是不同的影響膿毒癥的發(fā)展以及結局的因素可以用PIRO分類P(predisposingfactor)易患因素I(infection)

感染R(response)

機體反應O(organdysfunction)

器官功能障礙膿毒癥的特征膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關鍵的問題是疾病過PIRO概念

P

年齡,酗酒,激素或免疫抑制劑免疫學監(jiān)測,遺傳因素I

部位特異性(如肺炎,腹膜炎)X-線,CT掃描,細菌學R

全身不適,體溫,心率,呼吸頻率

WBC,CRP,PCT,APTTO

血壓,尿量,Glasgow昏迷指數氧合指數,肌酐,膽紅素,血小板臨床其他檢查年齡參與調節(jié)機體對膿毒癥的反應病史也是一個因素,如肝硬化或接受免疫抑制治療遺傳因素在決定發(fā)病以及發(fā)病的嚴重程度起重要的作用,并

且調節(jié)個體對治療的反應大多數和嚴重感染相關的遺傳特征與先天免疫反應缺陷相

關，如補體缺乏、中性粒細胞缺陷、CD14和TLRs的改變等PPIRO概念P年齡,酗酒,激素或免疫抑制劑感染的特點由微生物種類、感染源決定結局由感染部位和感染細菌的量和毒力決定PROWESS（APC治療嚴重膿毒癥全球試驗）顯示膿毒癥：泌尿系感染28天內的病死率是21%,肺部感染34%(p<0.01)I

感染的微生物種類和感染部位與死亡風險相關性

Cohen等最近建立了一個評分系統,對菌血癥,腦膜炎,

肺炎,皮膚軟組織感染,腹膜炎和泌尿道感染進行評分,

感染部位和致病微生物,與感染相關的死亡率

(從1,≤5%到4,>30%)

最近一項研究顯示入ICU24小時內發(fā)生膿毒癥休克的病

人雖然病情更為嚴重,但結局比那些在ICU住院24小時

后發(fā)生低血壓的病人更好感染的特點由微生物種類、感染源決定I感染的微生物種類和感染theGradingSystemforSite

andSeverityofInfection(GSSSI)感染部位和嚴重程度的評分系統CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526theGradingSystemforSite

an評分系統對各種感染部位和病原體的種類建立一個兩位編碼系統反映:嚴重程度(1,2,3,4)證據水平(A,B,C,D,E)嚴重程度

分級水平病死率

level15%level26–15%level316–30%level4>30%CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526評分系統對各種感染部位和病原體的種類建立一個兩位編碼系統嚴重證據水平A，100例病人和>5項研究;B，100例病人或>5項研究;C，至少1項研究25例病人;D，25例病人的小規(guī)模研究;E，病例報告(證據不充分)例如,銅綠假單胞菌菌血癥編碼為4A,表示有充分的證據表明其死亡率高于30%CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526證據水平A，100例病人和>5項研究;CohenJ.Cri評分系統對510項研究中的55854例感染進行分析得到膿毒癥六個來源部位的危險度編碼:

菌血癥腦膜炎肺炎皮膚軟組織感染腹膜炎泌尿系統感染CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526評分系統對510項研究中的55854例感染進行分析Cohen血流感染organismsite2-digitcode

CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526血流感染organismsite2-digitCohen腦膜炎CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526腦膜炎CohenJ.CritCareMed2004;肺炎CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526肺炎CohenJ.CritCareMed2004;胃腸道感染/腹膜炎CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526胃腸道感染/腹膜炎CohenJ.CritCareMed泌尿系統感染CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526泌尿系統感染CohenJ.CritCareMed20皮膚軟組織感染CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526皮膚軟組織感染CohenJ.CritCareMed2不同個體對感染的反應是不同的,同一病人在不同時間的反應也不同機體反應的程度可以根據各種臨床和實驗室表現的出現與否，以及白細胞,C反應蛋白,和PCT等指標上升的程度來評價然而,這些指標都不是膿毒癥特異的,在其它情況下也會發(fā)生變化。而且這些指標的變化也存在時間滯后性?；蚪M學和蛋白質組學技術的進展將能更為確切地反應個體的免疫反應狀態(tài)R

膿毒癥的結局與器官功能障礙的程度相關，后者可以通過各種評分系統來評價最常用的是序貫器官衰竭評分這個評分系統與APACHEⅡ和簡化的急性生理評分(SAPS)不同，只評價死亡的風險,而不將MODS的各種程度個體化O不同個體對感染的反應是不同的,同一病人在不同時間的反應也不TheSequentialOrganFailureAssessment(SOFA)score序貫器官功能衰竭評分Vincent:CritCareMed,Volume26(11).November1998.1793-1800TheSequentialOrganFailureA序貫器官功能衰竭評分對重要器官功能分別進行評分,而不僅僅得到一個總體的得分Respiration－呼吸Coagulation－凝血系統Liver－肝臟Cardiovascular－心血管Centralnervoussystem－中樞神經系統Renal－腎臟Vincent:CritCareMed,Volume26(11).November1998.1793-1800序貫器官功能衰竭評分對重要器官功能分別進行評分,而不僅僅得SOFA評分failingVincent:CritCareMed,Volume26(11).November1998.1793-1800SOFA評分failingVincent:CritCar膿毒癥的特點血流動力學改變高動力休克－暖休克，液體復蘇效果較好血管反應性下降和心肌抑制發(fā)現死于膿毒癥休克的病人外周血管緊張性持續(xù)性缺陷，與心臟指數無關放射性核素的方法發(fā)現射血分數的一過性急性下降,從而解釋了心室舒張如何在心肌受抑時維持每搏輸出量和心輸出量由于肺動脈高壓,右心室后負荷增加,使得心肌受抑在右心室更容易表現出來膿毒癥的特點血流動力學改變膿毒癥的特點代謝改變許多研究對血管分流與代謝改變進行了研究,試圖解決膿毒癥休克時細胞代謝的改變膿毒癥休克時氧耗的缺陷Fink引入“細胞病理性低氧”這一概念,解釋了體液復蘇后細胞代謝仍然異常的情況血流動力學改變和代謝改變的作用共同存在膿毒癥的特點代謝改變治療控制感染發(fā)熱的處理血流動力學狀態(tài)的處理血流動力學狀態(tài)的監(jiān)測糖皮質激素的應用免疫調節(jié)治療其他治療控制感染早期復蘇（6小時以內）

對于低血壓或血清乳酸>4mmol/L的患者立即開始液體復蘇；不要延誤入住ICU[1C]復蘇目標[1C]CVP8-12mmHga平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml·kg-1·h-1中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合靜脈≥65%○如果不能達到靜脈血氧飽和度的目標值[2C]考慮進一步補液輸注濃縮紅細胞以達到紅細胞壓積≥30%和/或開始注射多巴酚丁胺，最大劑量20ug·kg-1·min-1SCCM,膿毒癥指南，2008a在機械通氣或先前存在心室順應性降低的患者推薦較高的CVP目標值：12-15mmHg。早期復蘇（6小時以內）

對于低血壓或血清乳酸>4mmol/L控制感染影像學和細菌培養(yǎng)技術對感染的定位也越來越準確,使得必要時行外科手術成為可能致病微生物的確立早期選擇抗感染藥物，對感染的控制越來越有經驗

可選擇的抗感染的藥物越來越多控制感染影像學和細菌培養(yǎng)技術感染的診斷抗生素治療之前應首先進行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證這不能顯著延遲抗生素的使用[1C]獲取兩次或以上的血培養(yǎng)（BC）經皮獲取一次或以上的血培養(yǎng)從每個留置時間超過48小時的血管通路裝置獲取一次血培養(yǎng)如果臨床提示，獲取其它部位的培養(yǎng)如果安全性允許，迅速進行影像學檢查和可疑感染源取樣[1C]SCCM膿毒癥指南，2008感染的診斷抗生素治療之前應首先進行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證感染的治療在診斷嚴重感染[1D]和感染性休克[1B]后1個小時以內盡早給予靜脈抗生素治療廣譜抗生素：選擇一種或多種覆蓋可能致病微生物（細菌或真菌）的廣譜抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的組織穿透力[1B]每天重新評價抗生素以優(yōu)化療效，防止耐藥，避免毒性并減少費用[1C]○對于假單胞菌屬感染考慮聯合用藥[2D]○對于粒細胞減少的患者考慮聯合用藥經驗治療[2D]○聯合用藥≤3-5天，并根據藥敏結果降階梯治療[2D]抗生素療程限制在7-10天；除非治療反應慢或存在不可引流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可適當延長療程[1D]如果發(fā)現病因是非感染因素，停用抗生素[1D]感染的治療在診斷嚴重感染[1D]和感染性休克[1B]后1確定并控制感染源

在臨床癥狀出現6小時以內[1D]盡快[1C]明確感染的部位認真評估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如：膿腫引流，組織清創(chuàng)）[1C]在早期復蘇以后盡快采取措施控制感染源[1C]（例外：胰腺壞死，這種情況下最好延遲手術干預）[2B]選擇療效最大而生理不適最小的措施控制感染源[1D]如果血管內通路裝置是可能的感染源時應將其去除[1C]確定并控制感染源

在臨床癥狀出現6小時以內[1D]盡快[發(fā)熱需要處理嗎？發(fā)熱是膿毒癥的一個核心征象.多年以來被認為是有害的,被廣泛地以解熱藥來處理1975年Kluger等進行了一項爭議性的研究,他們發(fā)現給變溫動物注射細菌后產生發(fā)熱者的結局比較好盡管短期的研究顯示控制發(fā)熱可能會降低急性肺損傷的嚴重程度，但更長時間的動物實驗發(fā)現,控制發(fā)熱可能是有害的發(fā)熱時熱休克蛋白釋放可能有重要的保護作用發(fā)熱需要處理嗎？發(fā)熱是膿毒癥的一個核心征象.多年以來被認發(fā)熱需要處理嗎一項對膿毒癥病人進行的多中心研究報道發(fā)現,布洛芬,一種環(huán)氧合酶抑制劑,雖然耐受性好,且能降低氧耗,但沒有降低死亡率的作用目前對是否要干預發(fā)熱仍有爭議發(fā)熱需要處理嗎一項對膿毒癥病人進行的多中心研究報道發(fā)現,布血流動力學的處理VIP方案

V

Ventilation－足夠的氧合

IInfusion－液體,血液

PPump－必要時使用血管活性藥物VIP是處理嚴重膿毒癥的一個基石什么是最佳的血流動力學復蘇？應該使用哪一種液體,使用多少量,以及使用到哪一個觀察終點?最佳的血管升壓藥是什么?什么時候提供血管收縮劑支持?還有許多其他問題需要得到解決

血流動力學的處理血流動力學的處理最初復蘇首先糾正動脈低血壓升壓藥：去甲腎上腺素,阿拉明,去氧腎上腺素,美芬丁胺,血管緊張素Ⅱ心輸出量的維持：異丙腎上腺素多巴胺：血管收縮和正性肌力作用血管加壓素：標準血管升壓療法的補充維持中心靜脈氧飽和度(Svo2)大于70%血乳酸水平血流動力學的處理最初復蘇首先糾正動脈低血壓血流動力學的監(jiān)測肺動脈導管，但對決定治療方案的價值有限

局部監(jiān)測系統胃張力測定舌下二氧化碳測定舌下區(qū)微循環(huán)，改變預后不良代謝參數監(jiān)測:血乳酸水平：反映缺氧但膿毒癥時細胞代謝改變引起丙酮酸鹽和乳酸水平的升高血流動力學的監(jiān)測肺動脈導