腦外傷的觀察與護(hù)理2014版pot課件

腦外傷的觀察與護(hù)理

中南醫(yī)院神經(jīng)外科萬蕾腦外傷的觀察與護(hù)理中南醫(yī)院神經(jīng)外科萬蕾CompanyLogo定義及分類1觀察護(hù)理2CompanyLoCompanyLogo定義腦外傷是指外界暴力直接或者間接作用于頭部造成的損傷CompanyLoCompanyLogoCompanyLoCompanyLogo常見顱腦損傷類型SAH等頭皮撕脫傷腦內(nèi)血腫腦震蕩腦外傷顱骨骨折腦挫裂傷CompanyLoCompanyLogoCompanyLoCompanyLogoCompanyLoCompanyLogo顱骨骨折的典型臨床表現(xiàn)？（1）顱前窩骨折：熊貓眼、兔眼?？珊喜⑿嵘窠?jīng)或視神經(jīng)損傷。CompanyLoCompanyLogo（2）顱中窩骨折：腦脊液耳鼻漏，搏動性突眼及顱內(nèi)雜音；大血管的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。CompanyLoCompanyLogo（3）顱后窩骨折：乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。CompanyLoCompanyLogo觀察與護(hù)理CompanyLoCompanyLogo一.意識的觀察嗜睡意識模糊昏睡昏迷

輕度昏迷中度昏迷重度昏迷CompanyLoCompanyLogo

1.嗜睡（somnolence）程度最輕的意識障礙，指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問題，答題有一定的邏輯性，但反應(yīng)比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。

CompanyLoCompanyLogo

2.意識模糊（confusion）

意識障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙，思維和語言不連貫。CompanyLoCompanyLogo

3.昏睡(stupor)

熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。CompanyLoCompanyLogo

4.昏迷(coma)

為最嚴(yán)重的意識障礙，按程度不同可分為三個階段：

CompanyLoCompanyLogo

輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運(yùn)動，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有躲避反應(yīng)及痛苦表情，深淺反射均存在

中度昏迷：對周圍事物及外界刺激無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射，淺反射消失，深反射減退或者消失

重度昏迷：全身肌肉呈松弛狀態(tài)，對外界任何刺激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。CompanyLoCompanyLogoGCS（格拉斯哥）昏迷評分法

睜眼語言動作4自主睜眼5回答正確6遵囑動作3呼喚睜眼

4言語錯亂5疼痛刺激定位反應(yīng)2刺痛睜眼

3只能說出單詞4疼痛刺激屈曲反應(yīng)1無反應(yīng)

2只能發(fā)音3異常屈曲1無發(fā)音2異常伸展1無反應(yīng)CompanyLoCompanyLogo意識障礙6h以上13-15分為輕度8-12分為中度3-7分為重度但均應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT檢查結(jié)果判斷CompanyLoCompanyLogo二、瞳孔的觀察你會觀察瞳孔嗎？CompanyLoCompanyLogoCompanyLoCompanyLogo瞳孔觀察的內(nèi)容

瞳孔的大小：直徑2-5mm瞳孔的形狀：規(guī)則的圓形瞳孔的對光反射：靈敏、遲鈍、消失雙側(cè)瞳孔是否相等：等大等圓CompanyLoCompanyLogoCompanyLoCompanyLogo動眼神經(jīng)損傷：一側(cè)瞳孔散大眼瞼下垂眼瞼閉合不全CompanyLoCompanyLogo三、生命體征的觀察CompanyLoCompanyLogo一、高熱的護(hù)理藥物降溫降溫物理降溫1冰敷冰袋2酒精擦浴亞低溫治療31雙氯芬酸2賴氨匹林冬眠療法3CompanyLoCompanyLogo藥物降溫

一般通過服用各種退熱藥物來控制體溫，常用藥物有雙氯芬酸鈉、賴氨匹林、冬眠靈等。特點(diǎn)：使用方便。缺點(diǎn)：降溫效果有限，常用其它低溫技術(shù)的輔助降溫措施。

CompanyLoCompanyLogo

物理降溫可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫,也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。優(yōu)點(diǎn)：簡單易行。缺點(diǎn)：時間長，不均勻、難控制，易反跳。CompanyLoCompanyLogo亞低溫治療儀CompanyLoCompanyLogo二、血壓異常的護(hù)理血壓過低血壓血壓過高1硝苯地平2硝酸甘油硝普鈉31多巴胺2阿拉明去甲腎3CompanyLoCompanyLogo3.呼吸的觀察

腦水腫或出血容易影響呼吸中樞CompanyLoCompanyLogo藥物治療

呼吸興奮劑CompanyLoCompanyLogo

平喘藥CompanyLoCompanyLogo庫興反應(yīng)血壓升高脈搏緩慢而有力呼吸深慢CompanyLoCompanyLogo

顱內(nèi)高壓三主征劇烈頭疼噴射性嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫CompanyLoCompanyLogo四、顱內(nèi)高壓的護(hù)理1.病人應(yīng)該保持安靜，絕對臥床休息，抬高床頭15～30度2.嚴(yán)密觀察生命體征，神志，瞳孔改變，遵醫(yī)囑使用脫水藥物3.搬運(yùn)及翻身時，動作要輕柔，防止頸部過屈，過伸及受壓.以免顱內(nèi)壓增高及腦疝形成4.需要限制液體攝入量，成人每日入水量一般在2000ML以內(nèi)，靜脈補(bǔ)液速度不宜過快，20-30滴/分。5.保持大便通暢，3天未排大便者，根據(jù)醫(yī)囑予輕瀉劑，或低壓灌腸，禁用高壓及大量液體灌腸。CompanyLoCompanyLogo五、四肢活動情況

肌力0級完全癱瘓，測不到肌肉收縮1級僅測到肌肉收縮，但不產(chǎn)生動作2級床面水平移動，不能抬離3級可抬離，但不能抗阻力4級能抗阻力，但較正常差5級正常肌力

肌張力0級正常肌張力

1級肌張力輕度增加屈伸時制動2級肌張力明顯地增加易屈曲

3級肌張力嚴(yán)重增加被動活動困難

4級僵直不能活動CompanyLoCompanyLogo六、保持呼吸道通暢CompanyLoCompanyLogo防止舌根后墜CompanyLoCompanyLogo建立人工氣道及時吸痰CompanyLoCompanyLogo建立人工氣道的目的：

解除氣道梗阻保護(hù)氣道有利于氣道內(nèi)吸引進(jìn)行長時間的機(jī)械通氣CompanyLoCompanyLogo氣道濕化CompanyLoCompanyLogo七、應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義

嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的

消化道粘膜病變

包括糜爛、潰瘍、出血等CompanyLoCompanyLogoSU上消化道出血的發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手術(shù)顱腦創(chuàng)傷大面積燒傷腦血管意外多臟器功能衰竭3.2~10.910.4~73.618.9~37.014.7~55.643.5~85.0CompanyLoCompanyLogoCompanyLoCompanyLogo

如何觀察？嘔吐物、排泄物的顏色、性狀、量

如何護(hù)理？并采取以下措施：禁食，胃腸減壓，冷鹽水洗胃

如何治療？止血藥、抑酸藥CompanyLoCompanyLogo八、腦脊液耳鼻漏的護(hù)理護(hù)理措施：“四禁”、“三不”、“二要”、“一抗”（1）四禁：禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗、禁止藥液滴入、禁止腰穿（2）三不：不擤鼻涕、不打噴嚏、不劇烈咳嗽（3）二要：一要取仰臥位并抬高床頭15-30°角二要在鼻或耳道外面蓋一塊無菌紗布以清潔，并在頭下墊干凈治療巾（4）一抗：配合使用抗生素預(yù)防感染CompanyLoThankYou!ThankYou腦外傷的觀察與護(hù)理

中南醫(yī)院神經(jīng)外科萬蕾腦外傷的觀察與護(hù)理中南醫(yī)院神經(jīng)外科萬蕾CompanyLogo定義及分類1觀察護(hù)理2CompanyLoCompanyLogo定義腦外傷是指外界暴力直接或者間接作用于頭部造成的損傷CompanyLoCompanyLogoCompanyLoCompanyLogo常見顱腦損傷類型SAH等頭皮撕脫傷腦內(nèi)血腫腦震蕩腦外傷顱骨骨折腦挫裂傷CompanyLoCompanyLogoCompanyLoCompanyLogoCompanyLoCompanyLogo顱骨骨折的典型臨床表現(xiàn)？（1）顱前窩骨折：熊貓眼、兔眼?？珊喜⑿嵘窠?jīng)或視神經(jīng)損傷。CompanyLoCompanyLogo（2）顱中窩骨折：腦脊液耳鼻漏，搏動性突眼及顱內(nèi)雜音；大血管的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。CompanyLoCompanyLogo（3）顱后窩骨折：乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。CompanyLoCompanyLogo觀察與護(hù)理CompanyLoCompanyLogo一.意識的觀察嗜睡意識模糊昏睡昏迷

輕度昏迷中度昏迷重度昏迷CompanyLoCompanyLogo

1.嗜睡（somnolence）程度最輕的意識障礙，指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問題，答題有一定的邏輯性，但反應(yīng)比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。

CompanyLoCompanyLogo

2.意識模糊（confusion）

意識障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙，思維和語言不連貫。CompanyLoCompanyLogo

3.昏睡(stupor)

熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。CompanyLoCompanyLogo

4.昏迷(coma)

為最嚴(yán)重的意識障礙，按程度不同可分為三個階段：

CompanyLoCompanyLogo

輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運(yùn)動，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有躲避反應(yīng)及痛苦表情，深淺反射均存在

中度昏迷：對周圍事物及外界刺激無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射，淺反射消失，深反射減退或者消失

重度昏迷：全身肌肉呈松弛狀態(tài)，對外界任何刺激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。CompanyLoCompanyLogoGCS（格拉斯哥）昏迷評分法

睜眼語言動作4自主睜眼5回答正確6遵囑動作3呼喚睜眼

4言語錯亂5疼痛刺激定位反應(yīng)2刺痛睜眼

3只能說出單詞4疼痛刺激屈曲反應(yīng)1無反應(yīng)

2只能發(fā)音3異常屈曲1無發(fā)音2異常伸展1無反應(yīng)CompanyLoCompanyLogo意識障礙6h以上13-15分為輕度8-12分為中度3-7分為重度但均應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT檢查結(jié)果判斷CompanyLoCompanyLogo二、瞳孔的觀察你會觀察瞳孔嗎？CompanyLoCompanyLogoCompanyLoCompanyLogo瞳孔觀察的內(nèi)容

瞳孔的大小：直徑2-5mm瞳孔的形狀：規(guī)則的圓形瞳孔的對光反射：靈敏、遲鈍、消失雙側(cè)瞳孔是否相等：等大等圓CompanyLoCompanyLogoCompanyLoCompanyLogo動眼神經(jīng)損傷：一側(cè)瞳孔散大眼瞼下垂眼瞼閉合不全CompanyLoCompanyLogo三、生命體征的觀察CompanyLoCompanyLogo一、高熱的護(hù)理藥物降溫降溫物理降溫1冰敷冰袋2酒精擦浴亞低溫治療31雙氯芬酸2賴氨匹林冬眠療法3CompanyLoCompanyLogo藥物降溫

一般通過服用各種退熱藥物來控制體溫，常用藥物有雙氯芬酸鈉、賴氨匹林、冬眠靈等。特點(diǎn)：使用方便。缺點(diǎn)：降溫效果有限，常用其它低溫技術(shù)的輔助降溫措施。

CompanyLoCompanyLogo

物理降溫可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫,也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。優(yōu)點(diǎn)：簡單易行。缺點(diǎn)：時間長，不均勻、難控制，易反跳。CompanyLoCompanyLogo亞低溫治療儀CompanyLoCompanyLogo二、血壓異常的護(hù)理血壓過低血壓血壓過高1硝苯地平2硝酸甘油硝普鈉31多巴胺2阿拉明去甲腎3CompanyLoCompanyLogo3.呼吸的觀察

腦水腫或出血容易影響呼吸中樞CompanyLoCompanyLogo藥物治療

呼吸興奮劑CompanyLoCompanyLogo

平喘藥CompanyLoCompanyLogo庫興反應(yīng)血壓升高脈搏緩慢而有力呼吸深慢CompanyLoCompanyLogo

顱內(nèi)高壓三主征劇烈頭疼噴射性嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫CompanyLoCompanyLogo四、顱內(nèi)高壓的護(hù)理1.病人應(yīng)該保持安靜，絕對臥床休息，抬高床頭15～30度2.嚴(yán)密觀察生命體征，神志，瞳孔改變，遵醫(yī)囑使用脫水藥物3.搬運(yùn)及翻身時，動作要輕柔，防止頸部過屈，過伸及受壓.以免顱內(nèi)壓增高及腦疝形成4.需要限制液體攝入量，成人每日入水量一般在2000ML以內(nèi)，靜脈補(bǔ)液速度不宜過快，20-30滴/分。5.保持大便通暢，3天未排大便者，根據(jù)醫(yī)囑予輕瀉劑，或低壓灌腸，禁用高壓及大量液體灌腸。CompanyLoCompanyLogo五、四肢活動情況

肌力0級完全癱瘓，測不到肌肉收縮1級僅測到肌肉收縮，但不產(chǎn)生動作2級床面水平移動，不能抬離3級可抬離，但不能抗阻力4級能抗阻力，但較正常差5級正常肌力

肌張力0級正常肌張力

1級肌張力輕度增加屈伸時制動2級肌張力明顯地增加易屈曲

3級肌張力嚴(yán)重增加被動活動困難

4級僵直不能活動CompanyLoCompanyLogo六、保持呼吸道通暢CompanyLoCompanyLogo防止舌根后墜CompanyLoCompanyLogo建立人工氣道及時吸痰CompanyLoCompanyLogo建立人工氣道的目的：

解除氣道梗阻保護(hù)氣道有利于氣道內(nèi)吸引