血流動力學監(jiān)測與治療課件

血流動力學監(jiān)測與治療

1.血流動力學監(jiān)測與治療

1.血流動力學監(jiān)測概念是指依據(jù)物理學的定律，結(jié)合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量地、動態(tài)地測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導2.血流動力學監(jiān)測概念是指依據(jù)物理學的定律，結(jié)合生理和病理生理學什么樣的病人需要監(jiān)測？麻醉中圍手術期老年患者失血創(chuàng)傷燒傷嚴重感染基礎疾病、心臟功能3.什么樣的病人需要監(jiān)測？麻醉中3.為什么需要監(jiān)測？4.為什么需要監(jiān)測？4.為什么需要監(jiān)測？5.為什么需要監(jiān)測？5.血流動力學監(jiān)測的目的確定心輸出量是否適合組織的氧需要量，如果不適合將．．．確定血流動力學系統(tǒng)哪個部分需要調(diào)整來重新建立氧供需平衡，并取得理想的心臟和混合靜脈血的氧儲備6.血流動力學監(jiān)測的目的確定心輸出量是否適合組織的氧需要量，如果心率前負荷?收縮力心搏血量STROKEVOLUME心排血量CARDIACOUTPUT左心室收縮協(xié)調(diào)性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后負荷監(jiān)測目的：哪個部分需要調(diào)整？外周血管阻力SVR7.心率前負荷?收縮力心搏血量心排血量左心室收縮協(xié)調(diào)性后負荷監(jiān)血流動力學監(jiān)測手段的發(fā)展容量反應性無創(chuàng)有創(chuàng)

無創(chuàng)

壓力指標容量指標心肺交互作用目的：尋求合適的容量監(jiān)測方法為臨床決策提供真實的依據(jù)

改善組織灌注及氧代謝目標導向！！8.血流動力學監(jiān)測手段的發(fā)展容量反應性無創(chuàng)血流動力學ABC理論

ABD是將心功能點由A移向D點的最佳選擇調(diào)整心臟前負荷是增加每搏輸出量的首要措施12D

EDVCABSV9.血流動力學ABC理論ABD是將心功能點由A移向D點的最佳前負荷狀態(tài)——靜態(tài)指標10.前負荷狀態(tài)——靜態(tài)指標10.CVP監(jiān)測數(shù)值升高容量負荷過多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動脈高壓慢性左心室功能衰竭數(shù)值降低低血容量？

11.CVP監(jiān)測數(shù)值升高數(shù)值降低11.Swan-Ganz導管肺動脈嵌頓壓（PAWP）：反映左心舒張末壓，曾被認為是左心前負荷的“金標準”在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下：平均PAWP≈平均PAP≈LAP≈LVEDP12.Swan-Ganz導管肺動脈嵌頓壓（PAWP）：反映左心舒張壓力不再是液體容量反應性的指標Osman,etal.CCM2007心臟的充盈壓無法預測

液體容量反應性

用壓力推導容量的敏感性和特異性≈50-55%13.壓力不再是液體容量反應性的指標Osman,etal.Frank-Starling曲線SVPreload●●SteeporFlat?14.Frank-Starling曲線SVPreload●●Ste病例患者女，59歲，因多發(fā)性骨髓瘤于血液科行化療，第8天突發(fā)高熱，T：39.5℃，伴咳痰增多、氣促2015.3.26血常規(guī)：WBC

4.7*109/L，N

89.4%，CRP

5.68mg/L，PCT

<0.05ng/ml；肺CT：兩肺提示炎癥，心臟擴大，左室明顯抗感染方案：美羅培南針+氟康唑針15.病例患者女，59歲，因多發(fā)性骨髓瘤于血液科行化療，第8天突發(fā)病例2015-3-30凌晨患者突發(fā)胸悶、氣促加重，需半坐位，咳粉紅色泡沫樣痰，SpO2最低72%，無尿血氣分析：pH

7.30，PaCO2

19.8mmHg，PaO2

53.5mmHg，乳酸2.4mmol/L，BE

mmol/L。BNP

1330pg/ml治療措施：氣管插管+機械通氣（模式BiPAP，F(xiàn)iO2

60%，PEEP

4cmH2O）+米力農(nóng)針+呋塞米針80mg+欣康針+抗感染（利奈唑胺針+卡泊芬凈針+美羅培南針）SpO2維持在92%左右16.病例2015-3-30凌晨患者突發(fā)胸悶、氣促加重，需半坐位，病例2015-3-30夜間21：30

SpO2進行性下降，氣急明顯，F(xiàn)iO2

80%效果欠佳，血壓依賴大劑量去甲腎上腺素氣道內(nèi)粉紅色泡沫樣痰血氣分析：pH

7.21，PaCO2

35mmHg，PaO2

47mmHg，乳酸3.5mmol/L，BE

-14mmol/LCVP

15mmHgΔIVC

50%17.病例2015-3-30夜間21：30SpO2進行性下降，氣診斷：心源性休克？感染性休克？梗阻性休克？治療：腎臟替代？

高PEEP、小潮氣量通氣？

液體復蘇？

溶栓？

18.診斷：心源性休克？18.重癥超聲19.重癥超聲19.20.20.△IVC=>12％－18％21.△IVC=>12％－1CriticalCare2012,16:R188

△IVC>40%患者通常對液體負荷有反應

△IVC<40%也不能排除具有容量反應性22.CriticalCare2012,16:R188△床旁胸片及超聲(2D)23.床旁胸片及超聲(2D)23.床旁超聲（Mmode）左胸前壁右胸前壁24.床旁超聲（Mmode）左胸前壁右胸前壁24.床旁超聲心動圖胸骨旁長軸心尖四腔25.床旁超聲心動圖胸骨旁長軸心尖四腔25.病例根據(jù)胸片、超聲首先考慮肺炎、感染性休克、ARDSPEEP上調(diào)至10cmH2O林格液250ml半小時輸注后CVP

18mmHg，IVC2.0cm無變異率（存在自主呼吸）下一步怎么辦？26.病例根據(jù)胸片、超聲首先考慮肺炎、感染性休克、ARDS26.心臟到外周動脈壓力波和流速波波形和波幅的變化27.心臟到外周動脈壓力波和流速波波形和波幅的變化27.120

40455Airway

Pressure(cmH2O)

Arterial

Pressure(mmHg)

2

seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPmin

SystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminPPV&SPVMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,199928.12040455AirwayPressureArt動態(tài)指標

Usingheart–lunginteractionstoassessfluidresponsivenessduringmechanicalventilation29.動態(tài)指標

Usingheart–lunginteract動態(tài)指標

Usingheart–lunginteractionstoassessfluidresponsivenessduringmechanicalventilationMichardF.AmJRespairCritCareMed1999;159:935–939.30.動態(tài)指標

Usingheart–lunginteract機械通氣吸氣相心肺交互作用肺靜脈毛細血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室左心室血量增多，導致此時SV立刻上升胸腔內(nèi)壓肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降肺靜脈系統(tǒng)血量空虛左心室血量補給減少，延遲性SV

肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升胸腔內(nèi)壓肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力PVR立刻上升31.機械通氣吸氣相心肺交互作用肺靜脈毛細血管內(nèi)大量血液被擠壓入左PPV/SVV/SPV的應用條件充分鎮(zhèn)靜、被動機械通氣較大的潮氣量（>8ml/kg）竇性心律，HR<130次/分32.PPV/SVV/SPV的應用條件充分鎮(zhèn)靜、被動機械通氣32PiCCO的技術原理a.經(jīng)肺熱稀釋技術b.動脈脈搏輪廓分析技術PiCCO的技術原理a.經(jīng)肺熱稀釋技術b.動脈脈搏輪廓分監(jiān)測參數(shù)：心輸出量每搏量每搏量變量體循環(huán)阻力胸內(nèi)血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）

可得到定量指標：

心輸出量（CO）、胸內(nèi)血容量（ITBV）、全心舒張末血容量（GEDV）、心功能指數(shù)（CFI）、外周血管阻力（SVR）、血管外肺水（EVLW）、血管通透性指數(shù)（PVPI）PiCCO(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)34.PiCCO(pulseindicatorcontPiCCOCI

4.4L/min/m2

CFI

7SVRI

999DSm2/cm5

（去甲腎上腺素維持）EVLWI

40.4

ml/kg

ITBVI

787ml/m2

GEDVI

630ml/m2PVPI

8.6診斷與超聲一致血流動力學評估：血管內(nèi)容量不足、肺水明顯增高措施？35.PiCCOCI4.4L/min/m2CFI735血流動力學監(jiān)測事實

任何一種監(jiān)測裝置，無論簡單還是復雜、有創(chuàng)或無創(chuàng)的、精確的和不精確的都不能改善病情的結(jié)局

除非同時進行能夠改善病情結(jié)局的治療Pinsky&Payen.FunctionalHemodynamicMonitoring,Springer,200436.血流動力學監(jiān)測事實任何一種監(jiān)測裝置，無論簡單還是復雜、生理學上的真理不存在“正常心輸出量”這個說法心輸出量存在下列兩種情況足夠滿足代謝的需要不足以滿足代謝的需要僅僅對于心輸出量的最低水平低于可能使一些組織低灌注的水平時有絕對的價值37.生理學上的真理不存在“正常心輸出量”這個說法37.血流動力學監(jiān)測如何優(yōu)化？不同監(jiān)測有不同的監(jiān)測重點沒有一個監(jiān)測手段是全能的了解每個監(jiān)測手段的限制只有能指導治療的監(jiān)測手段才能改善病情！38.血流動力學監(jiān)測如何優(yōu)化？不同監(jiān)測有不同的監(jiān)測重點38.血流動力學治療：如何優(yōu)化？治療的目標導向治療的方法選擇治療的強度治療的可控性39.血流動力學治療：如何優(yōu)化？治療的目標導向39.機械通氣：對血流動力學治療的作用40.機械通氣：對血流動力學治療的作用40.血流動力學治療的流程：目標與目的基礎監(jiān)測組織氧合微循環(huán)最佳前負荷容量反應性心輸出量心肌收縮力心功能最佳后負荷最佳灌注壓起點終點41.血流動力學治療的流程：目標與目的基礎監(jiān)測最佳前負荷心肌收縮力謝謝！42.謝謝！42.血流動力學監(jiān)測與治療

43.血流動力學監(jiān)測與治療

1.血流動力學監(jiān)測概念是指依據(jù)物理學的定律，結(jié)合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量地、動態(tài)地測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導44.血流動力學監(jiān)測概念是指依據(jù)物理學的定律，結(jié)合生理和病理生理學什么樣的病人需要監(jiān)測？麻醉中圍手術期老年患者失血創(chuàng)傷燒傷嚴重感染基礎疾病、心臟功能45.什么樣的病人需要監(jiān)測？麻醉中3.為什么需要監(jiān)測？46.為什么需要監(jiān)測？4.為什么需要監(jiān)測？47.為什么需要監(jiān)測？5.血流動力學監(jiān)測的目的確定心輸出量是否適合組織的氧需要量，如果不適合將．．．確定血流動力學系統(tǒng)哪個部分需要調(diào)整來重新建立氧供需平衡，并取得理想的心臟和混合靜脈血的氧儲備48.血流動力學監(jiān)測的目的確定心輸出量是否適合組織的氧需要量，如果心率前負荷?收縮力心搏血量STROKEVOLUME心排血量CARDIACOUTPUT左心室收縮協(xié)調(diào)性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后負荷監(jiān)測目的：哪個部分需要調(diào)整？外周血管阻力SVR49.心率前負荷?收縮力心搏血量心排血量左心室收縮協(xié)調(diào)性后負荷監(jiān)血流動力學監(jiān)測手段的發(fā)展容量反應性無創(chuàng)有創(chuàng)

無創(chuàng)

壓力指標容量指標心肺交互作用目的：尋求合適的容量監(jiān)測方法為臨床決策提供真實的依據(jù)

改善組織灌注及氧代謝目標導向！！50.血流動力學監(jiān)測手段的發(fā)展容量反應性無創(chuàng)血流動力學ABC理論

ABD是將心功能點由A移向D點的最佳選擇調(diào)整心臟前負荷是增加每搏輸出量的首要措施12D

EDVCABSV51.血流動力學ABC理論ABD是將心功能點由A移向D點的最佳前負荷狀態(tài)——靜態(tài)指標52.前負荷狀態(tài)——靜態(tài)指標10.CVP監(jiān)測數(shù)值升高容量負荷過多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動脈高壓慢性左心室功能衰竭數(shù)值降低低血容量？

53.CVP監(jiān)測數(shù)值升高數(shù)值降低11.Swan-Ganz導管肺動脈嵌頓壓（PAWP）：反映左心舒張末壓，曾被認為是左心前負荷的“金標準”在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下：平均PAWP≈平均PAP≈LAP≈LVEDP54.Swan-Ganz導管肺動脈嵌頓壓（PAWP）：反映左心舒張壓力不再是液體容量反應性的指標Osman,etal.CCM2007心臟的充盈壓無法預測

液體容量反應性

用壓力推導容量的敏感性和特異性≈50-55%55.壓力不再是液體容量反應性的指標Osman,etal.Frank-Starling曲線SVPreload●●SteeporFlat?56.Frank-Starling曲線SVPreload●●Ste病例患者女，59歲，因多發(fā)性骨髓瘤于血液科行化療，第8天突發(fā)高熱，T：39.5℃，伴咳痰增多、氣促2015.3.26血常規(guī)：WBC

4.7*109/L，N

89.4%，CRP

5.68mg/L，PCT

<0.05ng/ml；肺CT：兩肺提示炎癥，心臟擴大，左室明顯抗感染方案：美羅培南針+氟康唑針57.病例患者女，59歲，因多發(fā)性骨髓瘤于血液科行化療，第8天突發(fā)病例2015-3-30凌晨患者突發(fā)胸悶、氣促加重，需半坐位，咳粉紅色泡沫樣痰，SpO2最低72%，無尿血氣分析：pH

7.30，PaCO2

19.8mmHg，PaO2

53.5mmHg，乳酸2.4mmol/L，BE

mmol/L。BNP

1330pg/ml治療措施：氣管插管+機械通氣（模式BiPAP，F(xiàn)iO2

60%，PEEP

4cmH2O）+米力農(nóng)針+呋塞米針80mg+欣康針+抗感染（利奈唑胺針+卡泊芬凈針+美羅培南針）SpO2維持在92%左右58.病例2015-3-30凌晨患者突發(fā)胸悶、氣促加重，需半坐位，病例2015-3-30夜間21：30

SpO2進行性下降，氣急明顯，F(xiàn)iO2

80%效果欠佳，血壓依賴大劑量去甲腎上腺素氣道內(nèi)粉紅色泡沫樣痰血氣分析：pH

7.21，PaCO2

35mmHg，PaO2

47mmHg，乳酸3.5mmol/L，BE

-14mmol/LCVP

15mmHgΔIVC

50%59.病例2015-3-30夜間21：30SpO2進行性下降，氣診斷：心源性休克？感染性休克？梗阻性休克？治療：腎臟替代？

高PEEP、小潮氣量通氣？

液體復蘇？

溶栓？

60.診斷：心源性休克？18.重癥超聲61.重癥超聲19.62.20.△IVC=>12％－18％63.△IVC=>12％－1CriticalCare2012,16:R188

△IVC>40%患者通常對液體負荷有反應

△IVC<40%也不能排除具有容量反應性64.CriticalCare2012,16:R188△床旁胸片及超聲(2D)65.床旁胸片及超聲(2D)23.床旁超聲（Mmode）左胸前壁右胸前壁66.床旁超聲（Mmode）左胸前壁右胸前壁24.床旁超聲心動圖胸骨旁長軸心尖四腔67.床旁超聲心動圖胸骨旁長軸心尖四腔25.病例根據(jù)胸片、超聲首先考慮肺炎、感染性休克、ARDSPEEP上調(diào)至10cmH2O林格液250ml半小時輸注后CVP

18mmHg，IVC2.0cm無變異率（存在自主呼吸）下一步怎么辦？68.病例根據(jù)胸片、超聲首先考慮肺炎、感染性休克、ARDS26.心臟到外周動脈壓力波和流速波波形和波幅的變化69.心臟到外周動脈壓力波和流速波波形和波幅的變化27.120

40455Airway

Pressure(cmH2O)

Arterial

Pressure(mmHg)

2

seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPmin

SystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminPPV&SPVMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,199970.12040455AirwayPressureArt動態(tài)指標

Usingheart–lunginteractionstoassessfluidresponsivenessduringmechanicalventilation71.動態(tài)指標

Usingheart–lunginteract動態(tài)指標

Usingheart–lunginteractionstoassessfluidresponsivenessduringmechanicalventilationMichardF.AmJRespairCritCareMed1999;159:935–939.72.動態(tài)指標

Usingheart–lunginteract機械通氣吸氣相心肺交互作用肺靜脈毛細血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室左心室血量增多，導致此時SV立刻上升胸腔內(nèi)壓肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降肺靜脈系統(tǒng)血量空虛左心室血量補給減少，延遲性SV

肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升胸腔內(nèi)壓肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力PVR立刻上升73.機械通氣吸氣相心肺交互作用肺靜脈毛細血管內(nèi)大量血液被擠壓入左PPV/SVV/SPV的應用條件充分鎮(zhèn)靜、被動機械通氣較大的潮氣量（>8ml/kg）竇性心律，HR<130次/分74.PPV/SVV/SPV的應用條件充分鎮(zhèn)靜、被動機械通氣32PiCCO的技術原理a.經(jīng)肺熱稀釋技術b.動脈脈搏輪廓分析技術PiCCO的技術原理a.經(jīng)肺熱稀釋技術b.動脈脈搏輪廓分監(jiān)測參數(shù)：心輸出量每搏量每搏量變量體循環(huán)阻力胸內(nèi)血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）

可得到定量指標：

心輸出量（CO）、胸內(nèi)血容量（ITBV）、全心舒張末血容量（GEDV）、心功能指數(shù)（CFI）、外周血管阻力（SVR）、血管外