醫(yī)院評(píng)審工作科主任管理必備

醫(yī)院評(píng)審工作科主任管理必備醫(yī)院評(píng)審工作科主任管理必備醫(yī)院評(píng)審工作科主任管理必備資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)院評(píng)審工作科主任管理必備版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：醫(yī)院評(píng)審工作科主任管理必備1.4.1.11.4.2.1（重點(diǎn)）1.各科室加強(qiáng)對(duì)我院制定的各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案及流程的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。2.制定本科室應(yīng)急預(yù)案，明確各崗位在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。3.各科室、部門(mén)每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)演練，有演練記錄。2.1.1.12.1.2.12.4.4.11.學(xué)習(xí)醫(yī)院預(yù)約診療實(shí)施方案。2.建立出院患者管理登記本（內(nèi)容包括隨訪(fǎng)、健康教育、預(yù)約診療、預(yù)約登記）。2.4.1.1學(xué)習(xí)科室無(wú)床或醫(yī)療設(shè)備有限時(shí)的處理流程。2.4.2科室制定為患者提供多種服務(wù)的便民措施（必須包括為特殊患者出入院提供多種服務(wù)，無(wú)殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)、行動(dòng)不便患者等）。2.4.3.1學(xué)習(xí)醫(yī)院患者轉(zhuǎn)科（診）交接制度、流程，重點(diǎn)需簽署轉(zhuǎn)科（診）知情同意書(shū)，填寫(xiě)患者病情再評(píng)估表，在交接過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度。2.6.5.12.8.4.1培訓(xùn)并執(zhí)行保護(hù)患者隱私權(quán)、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰相關(guān)制度。2.6.3.12.6.4.1培訓(xùn)學(xué)習(xí)患者合法權(quán)益的相關(guān)制度，對(duì)患者的病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知患者或家屬。2.7.1.1（重點(diǎn)）培訓(xùn)投訴管理制度及流程，建立并完善投訴登記本（重點(diǎn)）要求首訴負(fù)責(zé)。2.7.1.2（重點(diǎn)）培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛處理制度、操作流程。、2.8.6.1培訓(xùn)學(xué)習(xí)“平安醫(yī)院”的實(shí)施辦法，九點(diǎn)要求、醫(yī)院的具體措施。3.1.2.1（重點(diǎn)）醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行診療操作前使用識(shí)別患者身份的制度、方法和核對(duì)程序，對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄，科內(nèi)質(zhì)控小組定期對(duì)以上執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，有質(zhì)控活動(dòng)記錄。3.2.1.1醫(yī)務(wù)人員醫(yī)囑模糊不清、有疑問(wèn)醫(yī)囑的澄清流程，對(duì)上內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。3.2.2.2對(duì)緊急搶救情況下使用口頭遺囑的澄清流程，對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)有培訓(xùn)記錄。3.2.3.13.6.2.1對(duì)醫(yī)院危急值報(bào)告管理制度、流程進(jìn)行培訓(xùn)并執(zhí)行，科室危急值登記本記錄完善，并按要求記入病程記錄，科內(nèi)質(zhì)控小組對(duì)以上內(nèi)容執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，有質(zhì)控活動(dòng)記錄。3.3.2.13.3.3.1掌握統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)記時(shí)間、方法，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查工作制度與流程，并進(jìn)行培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。3.4.2.14.20.4.1對(duì)手衛(wèi)生要求及洗手進(jìn)行培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。醫(yī)務(wù)人員洗手正確率大于等于90%?？苾?nèi)質(zhì)控小組定期對(duì)以上內(nèi)容執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，有質(zhì)控活動(dòng)記錄。3.9.1.1（重點(diǎn)）對(duì)不良事件的識(shí)別與管理制度、流程進(jìn)行培訓(xùn)，達(dá)到100%人人知曉，有培訓(xùn)記錄，人人會(huì)使用醫(yī)院內(nèi)不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)不良事件，科內(nèi)質(zhì)控小組定期對(duì)以上內(nèi)容執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，，對(duì)上報(bào)的不良事件有分析及改進(jìn)的措施，發(fā)生警訊事件或一級(jí)事件需每一例有PDCA。3.10.1.1科室制定與本專(zhuān)業(yè)相關(guān)的健康教育材料。4.1.1.14.1.1.34.2.6.14.2.5.24.5.7.14.6.8.1科內(nèi)質(zhì)控由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，科主任為科室質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人?？剖姨峁┵|(zhì)控組織、人員與培訓(xùn)情況（要求每個(gè)醫(yī)療單元至少明確1名兼職的質(zhì)量管理員，科內(nèi)質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有具體案例說(shuō)明。）有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、年度工作計(jì)劃、科室質(zhì)量管理指標(biāo)：每月至少一次的工作記錄，每季度至少一次的質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)分析，培訓(xùn)落實(shí)的材料。有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療方案。手術(shù)科室加上：定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容?？剖议_(kāi)展質(zhì)量與安全管理教育記錄，以及參加相關(guān)培訓(xùn)的記錄。（結(jié)合4.6.8.1、4.7.8.1、4.9.5.1、4.11.4.1、4.12.5.1、4.13.5.1、4.21.6.1、4.22.7.1的內(nèi)容進(jìn)行考核）4.5.7.2科主任必須知道：1.醫(yī)院對(duì)科室下達(dá)明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)及本科室制定的質(zhì)量管理指標(biāo)。包括：本科室住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥（含抗菌藥物）監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等。2.定期分析本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平4.6.8.2（重點(diǎn)）手術(shù)科室主任必須知道:1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)；（1）科室年、季、月住院手術(shù)例數(shù)、年門(mén)診手術(shù)例數(shù)；（2）科室住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（3）住院手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)。（其中擇期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥：肺栓塞、深靜脈栓塞、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開(kāi)、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理代謝紊亂、肺部感染等的發(fā)病率）。（4）科室手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)）（5）科室產(chǎn)傷的發(fā)生率（產(chǎn)科）（6）科室圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用（7）科室單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。2.至少每季度分析一次本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。4.1.2.1科主任須知：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各相關(guān)委員會(huì)的架構(gòu)、主要職能與掛靠職能部門(mén)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各相關(guān)委員會(huì)及其職能。4.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門(mén)包括（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的科主任明確管理指標(biāo)與措施，相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。4.2.2.1（2）科主任熟知各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度并重點(diǎn)知曉17項(xiàng)核心制度?？剖姨峁┛剖夜芾碇贫?、科室核心制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄本，科室對(duì)在崗人員的制度執(zhí)行情況的檢查考核記錄。4.2.3.1科室有各專(zhuān)業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核材料。4.2.4.14.2.4.24.2.4.3組織學(xué)習(xí)醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法，提供學(xué)習(xí)材料。組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率，提供材料。有科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案并培訓(xùn)落實(shí)、實(shí)施。4.3.1.1學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度的內(nèi)容，知曉率100%。4.3.2.1科室提供本科室醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)目錄，高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。4.3.3.1科主任明確并科內(nèi)培訓(xùn)：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案及流程（重點(diǎn)在出現(xiàn)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生變異，有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全時(shí)，中止實(shí)施診療技術(shù)的規(guī)定）。4.3.3.2科主任明確：新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。對(duì)科內(nèi)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目有報(bào)批并批復(fù)的文件，并有新技術(shù)新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤與隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)。4.3.5.1（重點(diǎn)）4.3.5.2（重點(diǎn)）6.4.2.1手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的科室：1、明確高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理程序與審批程序。2.有需要授權(quán)許可證的高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)診療項(xiàng)目的目錄及建立被授權(quán)醫(yī)療技術(shù)人員的授權(quán)檔案。（包括技能考核、能力評(píng)估、資質(zhì)數(shù)據(jù)及動(dòng)態(tài)變化）。3.相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員了解其對(duì)所授權(quán)的內(nèi)容與技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要求必須知曉，知曉率100%。4.4.1.14.4.2.11.科室有臨床路徑的實(shí)施小組及其責(zé)任的文件。2.有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。3.對(duì)科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意的材料。4.根據(jù)本科室現(xiàn)有的醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，收集、分析常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開(kāi)展臨床路徑的病種。5.科室開(kāi)展臨床路徑、單病種管理，符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的相關(guān)要求，符合度100%。4.4.6.14.4.6.2科室專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)病種質(zhì)量信息，上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)。4.5.1.11、科室人員明確患者的病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，包括：1）患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、2）評(píng)估人及資質(zhì)、3）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、4）時(shí)限要求、5）記錄文件格式等。2、實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3、有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。4.2.2.34.5.2.14.5.5.14.5.5.21.科室有適用的疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等文件，能用于醫(yī)師的診療活動(dòng)。2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和置（介）入類(lèi)機(jī)械的行為有依據(jù)有措施。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育，有材料。4.根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展與循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有資源，及時(shí)更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性，并用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。4.5.2.2科室培訓(xùn)：1、臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，明確排除禁忌癥。2、進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3、依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整，對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性和陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。4.5.2.3科室執(zhí)行并培訓(xùn)：有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度?？咕幬锸褂梅稀犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定。實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)。定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物的使用。抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理方位內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。4.5.2.4培訓(xùn)并執(zhí)行（有材料）醫(yī)院制定的腸道外營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)制度、規(guī)范與指南。4.5.2.5培訓(xùn)并執(zhí)行（有材料）醫(yī)院制定的激素類(lèi)藥物與血液制劑實(shí)用的指南或規(guī)范。4.5.2.6培訓(xùn)并執(zhí)行（有材料）醫(yī)院制定的腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理辦法、規(guī)范與指南。有腫瘤化學(xué)藥物超常規(guī)、超劑量、新用途用藥方案的討論記錄。4.5.2.8培訓(xùn)并執(zhí)行（有材料）醫(yī)院制定的疑難危重患者、惡性腫瘤患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療管理辦法、程序。4.5.3.11、病房診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。2、可根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成若干診療小組，提供病房醫(yī)師分工架構(gòu)圖。3、診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本科室收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保每一位患者的診療質(zhì)量與安全，完善科室會(huì)議記錄本、病歷討論記錄本、交（接）班本、疑難病例討論本等。4、對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求并培訓(xùn)。（提供材料）4.5.3.2從病例中反映培訓(xùn)情況：根據(jù)患者的病情評(píng)估、制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整治療方案，并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。4.5.4.1培訓(xùn)并熟知1.院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。2.醫(yī)院制定重癥與疑難患者多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的程序與質(zhì)量要求。4.5.4.2培訓(xùn)并熟知醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。4.5.6.14.5.6.22.1.1.12.1.2.12.4.4培訓(xùn)并有材料說(shuō)明1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪(fǎng)工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供腹要知道、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活和工作活動(dòng)中的注意事項(xiàng)等。3.建立與完善住院患者出院偶的隨訪(fǎng)與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。4.有對(duì)特定患者（根據(jù)臨床、科研需要）定期隨訪(fǎng)制度，隨訪(fǎng)形式包括：書(shū)面隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)、召回、家訪(fǎng)等，并有記錄，科室提供：隨訪(fǎng)效果的總結(jié)與評(píng)估，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)的效果。4.5.6.3患者出院記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名，并主動(dòng)向患者告知出院記錄的主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)的咨詢(xún)。4.5.7.34.27.2.1各臨床科室必須：1、有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2、將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%，3、病歷書(shū)寫(xiě)為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4、將病歷評(píng)估結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核、并有反饋。5、科內(nèi)有病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。4.5.7.41、各臨床科室主任明確本科室出院患者平均住院日要求。2、醫(yī)院制定的控制平均住院日的實(shí)施方案、考核辦法、本科室有縮短平均住院日的具體措施。4.5.7.5（重點(diǎn)）1、對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。2、科室對(duì)住院超過(guò)30天的患者，做大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。4.6.1.14.6.1.21.手術(shù)科室主任明確手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。2.科室提供手術(shù)分級(jí)目錄及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)統(tǒng)計(jì)表。3.有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料（動(dòng)態(tài)）。4.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。5.無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。4.6.2.1手術(shù)科室患者病情評(píng)估及術(shù)前討論（科室病情綜合評(píng)估討論記錄本，相關(guān)崗位人員培訓(xùn)材料，查看病歷）學(xué)習(xí)患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的綜合評(píng)估。培訓(xùn)術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前準(zhǔn)備，臨床診斷、擬施行手術(shù)的方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊，明確是否需要分次完成手術(shù)等，對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。4.6.2.2制定手術(shù)治療計(jì)劃（手術(shù)科室提供手術(shù)治療計(jì)劃記錄，查看病歷）為每位手術(shù)患者制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案；手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病例中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)，可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4.6.3.1手術(shù)知情同意（查看相關(guān)崗位人員培訓(xùn)資料，查看病歷）1.學(xué)習(xí)落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話(huà)由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病例中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親家屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材料的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可提供的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的。在術(shù)前要向患者、近親屬充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)及其他可選擇的辦法等。（5）對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。（6）知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬簽署。對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.6.4.1重大手術(shù)1、學(xué)習(xí)重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程；2、有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄；3、對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)，有相關(guān)材料。4、相關(guān)人員知曉上述制度與流程。4.6.4.2急診手術(shù)1、各手術(shù)科室學(xué)習(xí)急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2、對(duì)科室人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，查看相關(guān)培訓(xùn)材料。3、相關(guān)人員知曉上述制度和流程。4.6.5.14.20.6.3手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用：學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的圍手術(shù)期抗菌藥物的臨床管理辦法，其中明確規(guī)定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。一類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間小于等于2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率小于等于30%。預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30min只2h、一類(lèi)手術(shù)切口患者預(yù)防使用抗菌藥物不超過(guò)24小時(shí)。4.6.6.1手術(shù)記錄：手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀醫(yī)師簽名）參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后及時(shí)完成術(shù)后手術(shù)病程記錄。相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。4.6.6.2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查由明確的規(guī)定與流程。手術(shù)室有集體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致是，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。手術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情在評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或者再手術(shù)或放化療等方案。對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、相關(guān)人員知曉上述制度與流程。4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。（提供培訓(xùn)材料）醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞的常規(guī)與措施。4.6.8.3“非計(jì)劃再次手術(shù)”（重點(diǎn)）有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”科室質(zhì)量與安全管理重要指標(biāo)，作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。（提供材料）4.8.3.34.8.4.1組織學(xué)習(xí)急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。組織學(xué)習(xí)并明確：醫(yī)院對(duì)緊急搶救的急危重癥患者，實(shí)行“先搶救后付費(fèi)”。4.8.4.2涉及急診重點(diǎn)疾病的科室：組織學(xué)習(xí)急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限的明文規(guī)定和流程，有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。4.8.4.3（重點(diǎn)）組織學(xué)習(xí)醫(yī)院急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。4.8.5.2科室培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇基本理論、基本知識(shí)和操作技能。包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、創(chuàng)傷急救等技能。4.10.4.14.10.5.1組織學(xué)習(xí)傳染病疫情報(bào)告相關(guān)制度，執(zhí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。4.13.2.1組織學(xué)習(xí)根據(jù)“WHO三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜疼痛診療方案。有疼痛療效評(píng)估的規(guī)范與程序，對(duì)治療效果進(jìn)行追蹤隨訪(fǎng)。4.15.1.2組織學(xué)習(xí)藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度，醫(yī)院制定的藥事管理制度，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。4.15.2.4組織學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的“特殊管理藥品”使用規(guī)定及應(yīng)急預(yù)案，“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五專(zhuān)”管理的制度與程序。4.15.3.1組織學(xué)習(xí)“處方管理辦法”，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)。組織學(xué)習(xí)超說(shuō)明書(shū)用藥管理的規(guī)定、患者自備藥品使用管理規(guī)定，重點(diǎn)在知情同意。4.15.5.1（重點(diǎn)）4.15.5.2（重點(diǎn)）4.20.6.1組織學(xué)習(xí)“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，完善科室抗菌藥物使用管理記錄本。4.15.6.1（重點(diǎn)）組織學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的藥品不良反應(yīng)與藥害事件管理辦法，熟悉藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告相關(guān)規(guī)定和程序，知曉率100%。4.19.1.2（重點(diǎn)）組織學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的臨床輸血管理制度（包括數(shù)學(xué)申請(qǐng)、臨床輸血審核、合理用血、應(yīng)急用血、Rh陰性等稀有血型患者輸血、大量輸血審批、輸血不良反應(yīng)管理等管理制度）；完善科室每月對(duì)本科室臨床醫(yī)師合理用血管理記錄本。4.20.1.2組織學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防與控制工作制度、流程、管理辦法。全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。完善科室院感管理小組各項(xiàng)記錄。4.20.3.2（重點(diǎn)）有針對(duì)院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素（下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染）的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。4.20.5.1（重點(diǎn)）4.20.5.2（重點(diǎn)）4.20.5.3（重點(diǎn)）組織學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的預(yù)防多重耐藥菌感染的規(guī)章制度與措施，并落實(shí)。4.20.6科主任了解本科前五位的醫(yī)院內(nèi)感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥率。6.1.1.16.1.2.2組織本科員工學(xué)習(xí)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)并提供培訓(xùn)材料，知曉率大于等于90%。6.1.2.1（重點(diǎn)）6.1.3.1（重點(diǎn)）6.10.4.3建立全科醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)（學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、技術(shù)職稱(chēng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)復(fù)印件），并建立各工作崗位職業(yè)準(zhǔn)入與職業(yè)資格（含執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、母嬰保健證、醫(yī)技科室相關(guān)設(shè)備操作人員上崗證等）材料檔案，符合率100%。6.1.5.16.2.2.21、科室管理的規(guī)章制度、工作流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。2、科室對(duì)職工進(jìn)行崗位培訓(xùn)的資料。3、科室定期開(kāi)展的規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范執(zhí)行情況檢查、通報(bào)討論的記錄。4、在崗職工對(duì)所在的崗位相關(guān)制度、職責(zé)和履責(zé)要求的知曉率大于等于90%。6.2.2.1在崗職工（不分崗位、專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)）對(duì)醫(yī)院組織架構(gòu)及職能的知曉率100%。6.3.1.1職工對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景知曉率100%。6.3.2.1提供科室年度規(guī)劃、計(jì)劃及職工培訓(xùn)材料、職工對(duì)本科室規(guī)劃、計(jì)劃知曉率100%。6.4.1.51、有本科室人員緊急替代方案、程序、人員聯(lián)絡(luò)方式與應(yīng)急報(bào)告程序（提供培訓(xùn)材料）。2、相關(guān)人員（醫(yī)、護(hù)），對(duì)緊急替代方案，程序的知曉率100%。6.4.5.1有本科室職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案并組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)