醫(yī)院等級評審標準及方法

醫(yī)院等級評審

方法及資料準備醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!二級醫(yī)院評審準備統(tǒng)一認識統(tǒng)一思想統(tǒng)一行動統(tǒng)一標準醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!二級醫(yī)院評審準備統(tǒng)一認識：領(lǐng)導重視，員工重視，認識到創(chuàng)建二甲醫(yī)院的重要性統(tǒng)一思想：創(chuàng)建要大家一起努力，要多忙、多吃苦，科主任及護士長負總責，科室要安排專門人員整理資料，開會要多，培訓要多（114項），考試要多，檢查、督促要多，獎懲要多，培訓要多，要求傳達到每一個職工，要有思想準備。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!二級醫(yī)院評審準備資料準備時間：三年，從2012年5月開始資料準備方法：實行倒扒皮準備方法醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!二級醫(yī)院評審方法章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱二甲醫(yī)院條款核心條款章堅持醫(yī)院公益性27293第二章醫(yī)院服務(wù)37483第三章患者安全25266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進14132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進31531第六章醫(yī)院管理601057合計：32158333醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!二級醫(yī)院評審方法標準條款的性質(zhì)結(jié)果：評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!二級醫(yī)院評審方法現(xiàn)場考核工作流程：

聽取醫(yī)院創(chuàng)等級工作簡要匯報文檔審查:各科室的資料追蹤檢查：個案追蹤級系統(tǒng)追蹤人員訪談：醫(yī)院領(lǐng)導、職工、患者、患者家屬實地查看、考試、考核：三基考核、實踐技能考核等明查暗訪：病人、家屬、職工、滿意度調(diào)查等醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!二級醫(yī)院評審方法醫(yī)院評審工作的核心問題是如何面對評審檢查組的追蹤檢查。60%檢查工作是對各個部門的追蹤檢查完成的，所以我們不僅需要了解追蹤檢查的方式方法、追蹤檢查的流程，更重要的是如何按照標準規(guī)范日常工作，不在追蹤環(huán)節(jié)中出現(xiàn)問題。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤訪查什么？依病人接受照護服務(wù)的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認提供哪些重要的照護或服務(wù)評價不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效確認服務(wù)過程中潛在問題醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!二級醫(yī)院評審方法檢查方法（二）3.檢查科室相關(guān)管理制度、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預案（包括消防、停電、停水、成批傷/病員入院以及值班人員替代等預案）。4.現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!二級醫(yī)院評審方法檢查方法（四）7.追蹤檢查★★★：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解有無培訓制度及落實情況→醫(yī)師有無培訓→是否考核合格和授權(quán)→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關(guān)醫(yī)護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!二級醫(yī)院評審方法門診追蹤檢查方法：

門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）問題情況→分診與導診（崗位職責知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗（時間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之九：

重癥醫(yī)學科管理：隨機選取一份使用呼吸機病人的病歷→檢查是否符合轉(zhuǎn)入標準→轉(zhuǎn)運交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機使用知識的詢問→呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識的詢問→進行特殊檢查時保障病人安全的措施→多學科會診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識的詢問→心肺復蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十一：血液凈化管理

選取正在進行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識的掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責的掌握情況→查看科室培訓記錄→追查相關(guān)制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十四：麻醉科之追蹤

手術(shù)科室5個病例或現(xiàn)場抽2例4級手術(shù)病例→查麻醉師授權(quán)資格與能力（中級以上）→麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點范圍、手術(shù)風險評估、術(shù)前麻醉準備重點工作、針對診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風險評估及利弊評價）→重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論→每一位患者制訂麻醉計劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對策，記錄在病歷中。）→麻醉中、麻醉前的各項準備→變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫(yī)師同意指導及家屬知情→記錄在病歷中→麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風險等）、簽署知情同意書→執(zhí)行手術(shù)安全核查→完整規(guī)范填寫麻醉單，充分體現(xiàn)過程→麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預案→防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)→術(shù)中輸血指針→鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十六：新技術(shù)管理

選取開展的新技術(shù)一項→查申報書填寫情況（申報人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學術(shù)委員會討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)管理記錄→評價該項技術(shù)的先進水平和安全性→調(diào)閱該項技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十九：傳染病管理

抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報情況→詢問醫(yī)護人員相關(guān)知識→詢問培訓情況→檢查培訓制度→追查培訓資料。1．同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。2．現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個人職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報情況3．現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識。4．文字資料：追蹤到公衛(wèi)處傳染病疫情管理的通報情況，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況、公衛(wèi)處對臨床的檢查、指導、反饋資料。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!二級醫(yī)院評審方法醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!二級醫(yī)院評審方法醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!二級醫(yī)院評審方法個案追蹤案例：脾破裂步驟一：評審專家看完病例后，首先到達急診室并找到診治患者的醫(yī)護人員談話，討論范圍涵蓋溝通、評估、效能改善、藥品管理等議題。評審委員可能提出的問題如下：（1）患者外傷后腹痛病人，請問如何進行分診與處置？（2）作為脾破裂病人，請問急診室有沒有能夠縮短診治時間，緊急啟動醫(yī)療團隊的計劃或機制？（3）一旦決定進行手術(shù)治療，怎樣告知病人必要性？醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!二級醫(yī)院評審方法步驟三

在手術(shù)室，與對患者進行手術(shù)的有關(guān)人員訪談，討論焦點在于藥品使用、麻醉看護、醫(yī)患同意書填寫、部位確認、醫(yī)療環(huán)境與感染控制等問題，大致如下（1）在患者到達手術(shù)室之前，你接受到哪些訊息，執(zhí)行了有哪些評估單？（2）請說明向患者取得手術(shù)同意書、麻醉同意書過程（3）在進行手術(shù)前，請問你遵循什么程序來確保正確的病人、正確的醫(yī)療程序？醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!二級醫(yī)院評審方法步驟四

接著到訪復蘇室進行麻醉醫(yī)師與復蘇室護士面談，談?wù)撽P(guān)于疼痛管理、口頭醫(yī)囑、臨床操作指引及設(shè)備管理等內(nèi)容，可能會提出的問題：（1）在手術(shù)之后，采用靜脈輸液泵來做疼痛管理。請問開始使用此醫(yī)療設(shè)備前，你做了哪些查檢程序？（2）誰可以決定患者可以離開復蘇室？（3）接受呼吸機治療時是否受約束？脫離呼吸機的決策是如何形成的？（4）要求檢視醫(yī)院的麻醉復蘇指引、靜脈輸液泵的預防性保養(yǎng)及測試記錄、復蘇室護士及其他員工人事檔案等。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!二級醫(yī)院評審方法步驟五（續(xù)）

評審專家可能會要求檢視醫(yī)院的呼吸機相關(guān)感染控制數(shù)據(jù)、呼吸機維修保養(yǎng)記錄及人事檔案。評審專家將檢視員工的資格、能力、教育與培訓等檔案資料。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!二級醫(yī)院評審方法系統(tǒng)追蹤四種方法：

1、藥物管理

2、醫(yī)院感染

3、質(zhì)安改進

4、設(shè)備安管醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!1、藥物管理追蹤藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設(shè)計旨在識別潛在的藥物管理漏洞，評估標準的達到程度，并教育醫(yī)院及其員工認識到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)藥物管理系統(tǒng)追蹤通常在評估時間至少持續(xù)三天的評估醫(yī)院進行。將以小組討論的方式對藥物管理流程進行評估，流程包括風險點、藥物事件的直接或跡近原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評價者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”二級醫(yī)院評審方法醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!二級醫(yī)院評審方法藥物管理追蹤從開具處方到用藥監(jiān)測的現(xiàn)場追蹤——高危藥物人員訪談——制度與流程、管理、改進數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應(yīng)分析、近似錯誤、給藥差錯結(jié)論——符合、部分符合、不符合人員訪談——制度與流程、管理、改進醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!二級醫(yī)院評審方法藥事管理委員會醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!二級醫(yī)院評審方法現(xiàn)場追蹤現(xiàn)場追蹤藥庫醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!二級醫(yī)院評審方法藥品管理醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!二級醫(yī)院評審方法個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合在醫(yī)療機構(gòu)評審時，兩種追蹤方法同時進行，互為補充；個案追蹤（水平狀—橫斷面—起浮式）側(cè)重考察溝通和協(xié)調(diào)；系統(tǒng)追蹤（垂直狀—縱斷面---鐘擺式）側(cè)重考察落實與執(zhí)行。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!資料盒準備文件夾封面1、資料盒內(nèi)的文件夾需配封面，用A4紙打印，封面格式說明：①題目二號黑體為“泗陽康達醫(yī)院”+“一級目錄內(nèi)容名稱”+“資料”。②小標題三號黑體為“二級目錄內(nèi)容名稱”。③項目：為“三級目錄內(nèi)容名稱”④文件名稱：為“文件內(nèi)容名稱”。⑤目錄編號：該文件在該資料盒目錄中的序號。⑥科別：為資料整理的科室名稱。⑦年度：為資料所在年度。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!各種臺賬要求12、意見本（含投訴處理，監(jiān)察室）13、科室質(zhì)量自查登記本14、科室人員培訓記錄本15、論文科研新項目登記錄本16、值班交接班記錄本17、醫(yī)療安全學習記錄本18、科主任手冊19、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控、使用記錄本20、醫(yī)院安全保衛(wèi)記錄本21、醫(yī)院消防安全記錄本22、健康教育宣傳記錄本23、院長查房記錄本醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!各種臺賬要求11、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本12、進修人員登記本13、輸血信息記錄本14、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控記錄本15、繼續(xù)教育登記本16、教學查房記錄本17、上級醫(yī)師查房記錄本18、單病種質(zhì)控記錄本19、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄本20、每月組織本科人員學習院內(nèi)感染相關(guān)知識記錄本（有講義，課件，考試表，成績）醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!各種臺賬要求醫(yī)技臺賬：1、不合格標本信息記錄本2、標本簽收記錄本3、報告單發(fā)放記錄本4、標本保存、處理記錄本5、消毒記錄本6、醫(yī)療廢物處置記錄本醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!各種臺賬要求病理科：1.醫(yī)療廢物處置記錄本2.各室消毒記錄本醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!各種臺賬要求藥劑科：1、處方點評記錄本2、藥物安全性監(jiān)測記錄本3、應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備登記本4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本5、中西藥和醫(yī)療耗材價格目錄本6、藥事質(zhì)量管理委員會工作會議記錄及簽到本7、臨床藥學人員名單技技術(shù)檔案登記本8、藥房關(guān)于藥庫通風，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本9、藥品采購制度、入庫、驗收記錄本10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購價、藥品零售價登記本11、藥品報損記錄本12、進口藥品登記本醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!各種臺賬要求放射科：1、放射防護培訓記錄本醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!各種臺賬要求護理臺帳：1、護理工作會議記錄本2、護理查房記錄本3、業(yè)務(wù)學習記錄本4、物品登記本5、藥品登記本6、護理差錯、缺陷（事故）記錄本7、輸液（血）反應(yīng)登記本8、護理質(zhì)量考核手冊9、疑難（死亡）病例討論記錄本11、護理醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量缺陷記錄本10、手術(shù)患者接送記錄本12、工休座談會記錄本醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!各種臺賬要求27.護理進修人員登記本28.急救藥品登記本29.各類儀器檢查維修登記本30.護理質(zhì)量檢查，自查登記本31.護理質(zhì)量檢查扣分登記本32.護理論文，科研，新項目登記本33.護理人員花名冊34.科室固定資產(chǎn)檢查登記本35.院周會記錄本36.科務(wù)會登記本醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!各種臺賬要求門診臺賬：1、院感活動記錄本2、消毒記錄本3、醫(yī)療廢物處置記錄本4、門診患者信息登記本5、門診預約記錄本6、會診登記本7、實習生帶教工作記錄本8、三基培訓考核記錄本9、業(yè)務(wù)學習記錄本醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!各種臺賬要求泗陽康達醫(yī)院等級醫(yī)院評審21個檔案盒內(nèi)容細條目(1).doc醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!二級醫(yī)院評審準備統(tǒng)一行動：各科室要統(tǒng)一行動，按時、按要求準備好資料，不拖后腿。統(tǒng)一標準：各種制度、職責，下發(fā)的文件，危急值，資料紙張，文件盒標簽等要統(tǒng)一標準。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!二級醫(yī)院評審方法評審專家組原則上由12-14人組成，評審時間：兩天評審各專業(yè)組任務(wù)分工

管理組115款醫(yī)療組135款護理組68款

院感組45款醫(yī)技組100款信息組12款加第七章藥學組40款財務(wù)組16款后勤組42款醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!二級醫(yī)院評審方法評審表述式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!二級醫(yī)院評審方法等次基本標準其中：核心標準C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%核心條款未達到C，將一票否決！醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!二級醫(yī)院評審方法個案追蹤及系統(tǒng)追蹤：是本輪醫(yī)院評審的重要創(chuàng)新點（引入追蹤方法學作為評價方法之一）醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤方法的分類

追蹤方法（二）系統(tǒng)追蹤是指通過選擇醫(yī)療機構(gòu)中風險相對較高的流程或功能項目進行追查，在個案追蹤的基礎(chǔ)上，關(guān)注整個醫(yī)療機構(gòu)的高風險流程或項目，重點考察圍繞一個共同目標的各部門單位之間的協(xié)同工作情況。(一)個案追蹤也稱患者追蹤或客戶追蹤，是指通過選定某特定患者，追查該患者從人院(現(xiàn)場)到出院后所接受的所有醫(yī)療服務(wù)活動。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!二級醫(yī)院評審方法個案追蹤選擇病人基于但不限于以下標準追蹤哪些病人？前五項疾病診斷病人病情比較復雜之病人訪查當日手術(shù)或檢查之病人訪查當日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價）病人需門診追蹤治療之病人醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!二級醫(yī)院評審方法臨床科室：檢查方法（一）1.各參加早交班，參加1次教學查房過程。2.檢查現(xiàn)有的各項記錄本：交接班記錄本、

疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報表、

質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本等。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!二級醫(yī)院評審方法檢查方法（三）5.現(xiàn)場詢問：

①隨機詢問病人:對責任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；

②隨機詢問醫(yī)護人員：質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、臨床路徑、抗菌藥物管理、預約診療、不良事件、危及值登記與報告、傳染病防控及上報程序、各級/職醫(yī)師崗位職責及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。6.查閱運行病歷5份→了解制度、規(guī)范落實情況。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公示點評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報告科室有無相應(yīng)的記錄→查職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→職能部門有無監(jiān)管記錄。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之七：門診追蹤

1.診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。

2.診療質(zhì)量：抽查門診病歷50份評分；多學科會診制度落實情況。

3.病人安全：有無各種突發(fā)事件的預案、醫(yī)護人員對預案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。

4.門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責。

5.方便病人的相關(guān)措施。

6.感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。

7.健康教育資料。

8.門診病人的投訴管理渠道及記錄。

9.門診分診與導診情況。

10.無假日門診和夜間門診醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之八：

急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人→分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→急會診（多學科、時限、資質(zhì)）→取藥或留觀或住院等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率。

模擬現(xiàn)場：模擬急診病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學科合成機制，也就是我們曾經(jīng)模擬的檢查方式。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十：介入診療管理

隨機選取介入診療的病歷各二份（選一份急診介入）→檢查其適應(yīng)癥和禁忌證→術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)→知情同意告知→術(shù)手者資質(zhì)（授權(quán)管理）→高值耗材來源、標識→醫(yī)、患防護→抗菌藥物的使用→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲存與上報情況→職能部門監(jiān)管記錄。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十二：手術(shù)治療

抽四個科室病歷各5份，4級手術(shù)2例（其中1例是內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非計劃再手術(shù)1例→主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）→患病病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計劃（方案）及實施記錄→知情同意（手術(shù)指征及風險、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）→預防使用抗菌素合理性→重大、急診手術(shù)制度落實情況→手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時性→術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護記錄→術(shù)后病情再評估及術(shù)后的后續(xù)治療計劃安排及指導→術(shù)后特殊治療指征→并發(fā)癥防治→“骨關(guān)節(jié)、脊柱手術(shù)”的風險評估中有無預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十五：康復醫(yī)學科

隨機抽取住院需要康復治療的病歷→康復醫(yī)師對每個患者有明確診斷與功能評估→制定康復治療計劃，體現(xiàn)臨床早期康復介入服→康復醫(yī)師、護士、患者及家屬落實康復計劃→康復計劃的各種程序與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌、預期目標、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復治療，有詳細記錄→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標準與規(guī)范、按規(guī)定實施的各種康復訓練治療和訓練過程記錄規(guī)范）→康復治療與治療效果評定記錄——患者及家屬評價記錄醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十七：核心制度落實情況

選取核心制度一項→評價質(zhì)量處該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實狀況→查這來那個出督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓資料。追蹤檢查之十八：危重病人管理

隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!二級醫(yī)院評審方法輸血追蹤檢查法醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!二級醫(yī)院評審方法醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!二級醫(yī)院評審方法醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!步驟二

評審專家接著來到病房，與責任護士、床位醫(yī)師談?wù)撽P(guān)于口頭醫(yī)囑、評估、醫(yī)療環(huán)境，相關(guān)問題大約如下：（1）就患者來到病房之前，急診室與科室之間做了哪些溝通？（2）病人入院后你與患者及家屬進行了哪些溝通？（3）你院手術(shù)同意書的簽署有哪些規(guī)定？

醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!二級醫(yī)院評審方法步驟三（續(xù)）（4）在手術(shù)期間，曾使用哌替啶，如何管理麻醉藥品？（5）進行脾臟手術(shù)其病人感染的風險偏高，請問你采取什么預防性措施以降低此風險？（6）如何維護這些麻醉儀器？你是如何被培訓來操作這些儀器的？（7）請問當發(fā)生火災時，你如何做應(yīng)變？也會要求提供麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的資格證件等檔案。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!二級醫(yī)院評審方法步驟五

在醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房與主治醫(yī)師、護士互動。主題包含溝通、評估、臨床操作指南、資格認證、感染控制、設(shè)備管理與藥物管理等?？赡芴岢龅膯栴}如下：（1）患者被轉(zhuǎn)送到重癥監(jiān)護病房時，手術(shù)室與重癥監(jiān)護病房有何溝通來說明患者在手術(shù)室已進行哪些處置？（2）在患者手術(shù)后，采用靜脈注射泵來做疼痛管理，請問你能提供關(guān)于患者的疼痛評估、處置、再評估后的書面文件嗎？醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!二級醫(yī)院評審方法步驟六

在接受治療的外科病房進行綜合評估。接上心臟監(jiān)護器的監(jiān)護，請問你能在此病房的所有位置都能聽到監(jiān)護器的報警聲嗎？（1）請問當警報聲響了，關(guān)閉警報的程序是什么？（2）你能描述一下患者的用藥計劃嗎？（3）當今天上午患者辦理出院，提供什么書面的藥物訊息？患者他自己知道使用什么藥物嗎？你們何時教育他？如何說、做？住院期間有無會診？會診是否符合要求？（4）如何提供營養(yǎng)與體重管理給患者？（5）關(guān)于患者的出院計劃？評審專家檢視了病人健康教育的資料（文件或模型）并和患者及家屬談話談?wù)撽P(guān)于醫(yī)院醫(yī)護人員所提供的教育、同意書程序及醫(yī)護行為等。醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!二級醫(yī)院評審方法科室質(zhì)量與安全管理小組對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓-制定質(zhì)量管理計劃-完善制度和流程-嚴格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!二級醫(yī)院評審方法藥物追蹤目的：評估醫(yī)院藥物管理流程中潛在的系統(tǒng)漏洞接受考察的人員：護士、醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、藥劑師、臨床藥師、質(zhì)量管理部門、患者、工程師醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!二級醫(yī)院評審方法病房醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!二級醫(yī)院評審方法藥房管理醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!二級醫(yī)院評審方法現(xiàn)場追蹤門診藥房醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!二級醫(yī)院評審方法重點追蹤----抗菌藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療安全事件醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁!資料盒準備醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁!各種臺賬要求綜合臺賬：1、院周會記錄本2、科務(wù)會記錄本3、科主任會及其他會議記錄本4、科室獎懲方案、獎金分配方案、科室考核記錄和獎懲記錄本5、科室排班表登記本6、科室質(zhì)量管理（QC）小組活動記錄本7、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全學習記錄本8、不良事件（糾紛、缺陷）登記、分析記錄本9、科室對口支援、副高下基層登記本10、新技術(shù)項目申報、準入應(yīng)用管理記錄本11、醫(yī)德醫(yī)風、政治學習登記本

醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁!各種臺賬要求臨床、醫(yī)技臺賬：1、會診登記本2、實習生帶教工作記錄本3、三基培訓考核記錄本4、業(yè)務(wù)學習記錄本5、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本6、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本7、院感活動記錄本8、傳染病登記本9、外出會診登記本10、科室危急值報告登記本醫(yī)院等級評審標準及方法共86頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第77頁!各種臺賬要求臨床臺賬：1、抗菌藥物使用、分析記