人力資源社會(huì)保障部

—PAGE12—樣表附件1樣表中國青年科技獎(jiǎng)提名表人選姓名專業(yè)專長工作單位提名渠道中共中央組織部人力資源社會(huì)保障部中國科協(xié)共青團(tuán)中央制

填表說明1.提名渠道：填寫提名單位名稱或提名專家姓名，其中地方提名的填寫省級(jí)科協(xié)名稱。2.工作單位：填寫候選人人事關(guān)系所在單位，應(yīng)為法人單位。3.專業(yè)技術(shù)職務(wù)：應(yīng)填寫具體的職務(wù)，如“教授”“研究員”“研究員級(jí)高級(jí)工程師”等，請(qǐng)勿填寫“正高”“副高”等。4.工作單位及行政職務(wù)：屬于內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)職務(wù)的應(yīng)填寫具體部門，如“XX大學(xué)XX學(xué)院院長”。5.單位所在地：填寫到省、自治區(qū)、直轄市。6.聲明：由候選人本人對(duì)全部材料（含附件）審查后簽字。7.工作單位意見：由候選人人事關(guān)系所在單位填寫，須由單位負(fù)責(zé)人簽字并加蓋單位公章。意見中應(yīng)明確寫出是否同意提名。候選人人事關(guān)系所在單位與實(shí)際就職單位不一致的，實(shí)際就職單位應(yīng)同時(shí)簽署意見并簽字、蓋章。8.提名意見：單位提名填寫“十四、提名意見（組織提名用）”；專家提名填寫“十四、提名意見（專家提名用）”，提名意見須所有提名專家簽字，可分頁提供。9.提名單位意見：須由負(fù)責(zé)人簽字并加蓋單位公章，意見中應(yīng)明確寫出是否同意提名。中央和國家機(jī)關(guān)提名的，由相關(guān)司局負(fù)責(zé)人簽字并加蓋相關(guān)司局公章；地方提名的，由省級(jí)科協(xié)負(fù)責(zé)人簽字，加蓋省級(jí)科協(xié)公章；學(xué)術(shù)團(tuán)體提名的，由理事長（會(huì)長）簽字，或理事長（會(huì)長）授權(quán)的副理事長（副會(huì)長）簽字，并加蓋相應(yīng)學(xué)術(shù)團(tuán)體公章。10.提名表簡單裝訂即可，無需膠裝。一、個(gè)人信息

姓名性別照片民族學(xué)歷學(xué)位籍貫政治面貌專業(yè)專長□數(shù)理科學(xué)□化學(xué)與化工□材料科學(xué)□環(huán)境與輕紡工程□生命科學(xué)□基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和中醫(yī)藥科學(xué)□臨床醫(yī)學(xué)□地球科學(xué)□能源與礦業(yè)工程□機(jī)械與運(yùn)載工程□土木、水利與建筑工程□通信工程□信息技術(shù)□農(nóng)林科技□畜牧獸醫(yī)和水產(chǎn)科學(xué)□其他□基礎(chǔ)研究和原始創(chuàng)新□戰(zhàn)略高技術(shù)領(lǐng)域□高端產(chǎn)業(yè)□新冠肺炎疫情防控和維護(hù)人民生命健康□民生科技領(lǐng)域□國防科技創(chuàng)新□其他工作單位及行政職務(wù)單位性質(zhì)□高等院?！蹩蒲性核鯂衅髽I(yè)□民營企業(yè)□外資企業(yè)□政府機(jī)關(guān)□其他通信地址單位所在地郵政編碼單位電話本人手機(jī)傳真號(hào)碼電子信箱二、主要學(xué)習(xí)經(jīng)歷（從大學(xué)填起，6項(xiàng)以內(nèi)）校（院）及系名稱學(xué)位三、主要工作經(jīng)歷（6項(xiàng)以內(nèi)）職務(wù)/職稱四、重要學(xué)術(shù)組織或期刊任（兼）職（5項(xiàng)以內(nèi)）職務(wù)

五、創(chuàng)新價(jià)值、能力、貢獻(xiàn)情況本欄目是評(píng)價(jià)候選人的重要依據(jù)。請(qǐng)準(zhǔn)確、客觀填寫候選人創(chuàng)新能力情況，從研發(fā)成果原創(chuàng)性、成果轉(zhuǎn)化效益和科技服務(wù)滿意度等方面，闡述其在面向世界科技前沿、面向經(jīng)濟(jì)主戰(zhàn)場(chǎng)、面向國家重大需求、面向人民生命健康方面的創(chuàng)新價(jià)值和主要貢獻(xiàn)。限2000字以內(nèi)。

六、創(chuàng)新價(jià)值、能力、貢獻(xiàn)情況摘要本欄目是“創(chuàng)新價(jià)值、能力、貢獻(xiàn)情況”欄內(nèi)容的歸納與提煉，應(yīng)簡明、扼要表述。限500字以內(nèi)。

七、重要科技獎(jiǎng)項(xiàng)情況（5項(xiàng)以內(nèi)）序號(hào)獲獎(jiǎng)時(shí)間獎(jiǎng)項(xiàng)名稱獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)（排名）本人主要貢獻(xiàn)（限100字）八、重大科研項(xiàng)目情況（5項(xiàng)以內(nèi)）序號(hào)承擔(dān)時(shí)間項(xiàng)目名稱（排名）本人主要貢獻(xiàn)（限100字）九、代表性論文和著作（5項(xiàng)以內(nèi)，其中至少1篇國內(nèi)科技期刊論文）序號(hào)論文/著作名稱發(fā)表刊物/出版單位名稱發(fā)表時(shí)間排名本人主要貢獻(xiàn)（限100字）

十、重要發(fā)明專利（5項(xiàng)以內(nèi)）序號(hào)專利名稱（專利號(hào)）批準(zhǔn)年份排名實(shí)施情況（限50字）本人主要貢獻(xiàn)（限100字）十一、科技成果應(yīng)用情況或技術(shù)推廣情況（技術(shù)實(shí)踐、普及推廣、科技志愿服務(wù)，請(qǐng)附有關(guān)證明材料）

十二、被提名人聲明本人接受提名，并對(duì)以上內(nèi)容及全部附件材料進(jìn)行了審核，對(duì)其客觀性和真實(shí)性負(fù)責(zé)。被提名人簽名：年月日十三、工作單位意見工作單位意見由候選人人事關(guān)系所在單位對(duì)候選人政治表現(xiàn)、廉潔自律、道德品行等方面出具意見，并對(duì)候選人《提名書》及附件材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性及涉密情況進(jìn)行審核，限300字以內(nèi)。負(fù)責(zé)人簽字：單位蓋章：年月日十四、提名意見（組織提名用）提名單位意見對(duì)候選人成就、貢獻(xiàn)和學(xué)風(fēng)道德的評(píng)價(jià)，限300字以內(nèi)。負(fù)責(zé)人簽字：單位蓋章：年月日

十四、提名意見（專家提名用）提名專家1姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)手機(jī)電子郵箱單位及職務(wù)專業(yè)領(lǐng)域提名專家2姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)手機(jī)電子郵箱單位及職務(wù)專業(yè)領(lǐng)域提名專家3姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)手機(jī)電子郵箱單位及職務(wù)專業(yè)領(lǐng)域提名意見對(duì)候選人成就、貢獻(xiàn)和學(xué)風(fēng)道德的評(píng)價(jià)，限300字以內(nèi)。提名專家簽字：年月日

十五、評(píng)審和審批意見（以下由中國青年科技獎(jiǎng)評(píng)審機(jī)構(gòu)填寫）學(xué)科評(píng)審組意見負(fù)責(zé)人簽字：