臨床醫(yī)生讀片建議課件

臨床醫(yī)生如何讀片

-----CTPA診斷肺栓塞北京朝陽醫(yī)院放射科馬展鴻2014.9.26臨床醫(yī)生如何讀片？需要掌握什么？就肺栓塞而言，臨床醫(yī)生首先需要了解的是患者是否有肺栓塞？是多發(fā)的還是單發(fā)的？大面積、次大面積還是非大面積？是急性還是慢性？有沒有肺動脈高壓？心功能如何？上面幾個問題關(guān)系到患者的下一步治療方案，所以相對重要，臨床醫(yī)生應(yīng)該掌握具體的某一分支的辨別相對于臨床醫(yī)生具有一定難度，可以不需掌握臨床醫(yī)生在CT診斷中最困惑的是什么？肺動脈與肺靜脈的分辨肺血管解剖了解必要的血管解剖血管解剖和氣管走行的關(guān)系伴行血管分支可以參考肺窗的氣管走行肺血管分支命名規(guī)律前、尖、后內(nèi)、外；上、下背、內(nèi)、前、外、后肺動脈分支解剖肺動脈CT解剖肺動脈CT解剖肺動脈CT解剖肺動脈CT解剖肺動脈CT三維重建VR重建多平面重建（MPR）曲面重建---CPR肺動脈造影解剖肺動脈造影解剖左肺動脈側(cè)位（左側(cè)位）右肺動脈側(cè)位（右側(cè)位）讀片技巧讀片技巧夾角銳角：急性栓子環(huán)征：急性栓子急性肺栓塞征象---環(huán)征急性肺栓塞征象---軌道征軌道征、環(huán)征：急性栓子急性肺栓塞征象---栓塞血管管腔增粗多平面重建－MPR急性肺栓塞征象急性肺栓塞CT征象肺栓塞CT間接征象肺梗塞（30％）肺栓塞CT間接征象胸腔積液多發(fā)性肺梗塞并多發(fā)空洞形成急性肺栓塞CT間接征象馬賽克征肺梗死肺栓塞間接征象---肺不張急性肺栓塞----CT間接征象右心功能判斷右室增大如何判斷室間隔右室橫徑/左室橫徑主肺動脈增寬：測量位置一般位于右肺動脈水平正常直徑不大于30mm，較同水平升主動脈小非絕對，年齡、身高等因素會有影響主肺動脈增寬，右室增大可以間接判斷右心功能肺動脈高壓（55-65%)胸腔積液(32%)肺栓塞CT間接征象正常主肺動脈徑不大于30mm，徑較同水平升主動脈?。?）右心室最大短徑與左心室最大短徑之比，正常情況下<1.0，右心功能不全時比值增大。（2）室間隔正常情況下凸向右心室方向，右心功能不全時變平直，甚至凹向左心室方向，并可出現(xiàn)矛盾運(yùn)動。肺栓塞CT間接征象RVLVRALAabRVLVRALAaba:b＞1；室間隔向左室側(cè)彎曲，右室增大的征像

肺栓塞CT右心功能研究a:b＜1

右心正常心臟aRVbLV

●PE右室增大a:b

＞

1

，是30天死亡率的一個獨(dú)立預(yù)測因素；

●

PE右室正常a:b＜1，無事件轉(zhuǎn)歸的陰性預(yù)測值為100%

（95%可信區(qū)（CI)下限為94.5%）RVabLV慢性肺栓塞---CT直接征象肺動脈內(nèi)附壁充盈缺損影，一般與管壁呈鈍角，即栓子呈收縮改變肺動脈分支完全閉塞，管徑明顯小于正常血管血管壁的不規(guī)則增厚血管內(nèi)皮瓣樣分割，呈璞樣征10%的患者血栓可見鈣化慢性肺栓塞---CT直接征象夾角鈍角正常血管慢性栓塞后血管收縮變細(xì)，閉塞附壁充盈缺損，累及主肺動脈及右肺動脈慢性肺栓塞---CT直接征象慢性肺栓塞---CT直接征象管壁不規(guī)則附壁充盈缺損慢性肺栓塞---璞樣征栓子大部吸收后殘留的纖維條索樣影，成帶狀、細(xì)條狀充盈缺損位于肺動脈管腔中間或分叉處，類似鴨掌腳蹼，所以稱為‘璞樣征’多層連續(xù)相似征象，呈線狀、條狀慢性肺栓塞---璞樣征右下肺動脈干及外基底段動脈慢性肺栓塞，栓子呈蹼樣，邊界不清楚，動脈管腔未見增寬。右下肺動脈及左肺上葉尖后段慢性肺栓塞，管腔內(nèi)栓子邊界不清楚，相應(yīng)動脈管徑變細(xì)。雙下肺動脈及分支慢性肺栓塞，栓子呈蹼樣，境界不清楚，相應(yīng)動脈管徑不寬。左下肺動脈慢性肺栓塞、右下肺動脈急性肺栓塞。左下肺動脈內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，管腔變窄，遠(yuǎn)端分支細(xì)小，顯示不清。右下肺動脈內(nèi)中心型充盈缺損，管腔增寬，栓子向下延伸進(jìn)入基底段動脈，基底段動脈增寬，右下肺野可見梗塞灶。CTEPH-CT間接征象右心擴(kuò)大，右室壁增厚，壁厚度>3mm，右室短徑：左室短徑>1，比例明顯失調(diào)中心肺動脈擴(kuò)張支氣管動脈擴(kuò)張，>1.5mm盤狀肺不張，條索影馬賽克征肺動脈擴(kuò)張，右下肺動脈可見附壁充盈缺損，與管壁呈鈍角馬賽克征右下肺動脈長條樣附壁充盈缺損，與管壁呈鈍角縱隔內(nèi)迂曲支氣管動脈擴(kuò)張，右肺動脈分支纖細(xì)，無造影劑充盈，左側(cè)肺動脈代償性擴(kuò)張肺實質(zhì)Mosaic灌注附壁性肺栓塞，與動脈管壁呈鈍角。主肺動脈直徑增粗支氣管動脈的顯示CT表現(xiàn)包括：(a)右心室增大，左心室變小，提示為慢性右心功能不全(b)室間隔向左心室方向凸出。慢性肺栓塞---間接征象右肺上葉動脈及前段動脈慢性栓塞，管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，管徑變細(xì)，遠(yuǎn)端動脈分支細(xì)小。支氣管動脈增粗。右肺動脈干、右肺上葉動脈、左下肺動脈慢性肺栓塞，栓子呈附壁型，管腔變窄。右心房、右心室明顯增大。支氣管動脈增粗。急性肺栓塞與CTEPH的CT鑒別急性肺栓塞慢性肺栓塞栓子形態(tài)1.中心型,栓子與管壁呈銳角2.栓子比較規(guī)則1.附壁型，栓子與管壁呈鈍角2.蹼樣,不規(guī)則型栓子邊界清楚不清楚動脈管徑正?；蛟龃肿兗?xì)遠(yuǎn)端分支情況正常，清楚。近端動脈完全閉塞時，遠(yuǎn)端動脈可因造影劑含量少而顯示不清變細(xì)，不清楚，動脈分支管徑不成比例引起的右心功能不全的表現(xiàn)右心房、室可增大，程度較輕，右室壁不厚右心房、右心室增大明顯，左右室比例明顯失調(diào)，右室壁增厚其他易于與肺栓塞混淆的疾病易于與急性肺栓塞混淆的疾病肺動脈原發(fā)腫瘤：肺動脈肉瘤等肺動脈瘤栓，罕見，影像學(xué)無法鑒別是否為血栓還是瘤栓，或者是二者均有肺動脈內(nèi)血栓形成易于與慢性肺栓塞混淆的疾病大動脈炎，肺動脈型肺動脈非特異性炎癥縱膈炎中葉綜合征慢性阻塞性肺病所致的肺動脈閉塞腫瘤與肺動脈原發(fā)肺癌（縱隔癌），轉(zhuǎn)移癌，壓迫、包繞、浸蝕肺動脈；肺小動脈腫瘤栓塞；原發(fā)性肺動脈腫瘤。

腫瘤浸潤肺動脈

男56中央型肺癌化療后1年，腫瘤復(fù)發(fā)、縱隔轉(zhuǎn)移，浸潤右肺動脈。肺小動脈瘤栓（藍(lán)色↑）。女

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胸悶氣短半年；原發(fā)性肺動脈腫瘤Angiography原發(fā)性肺動脈纖維肉瘤大動脈炎累及肺動脈

大動脈炎：動脈壁內(nèi)、外膜纖維化，滋養(yǎng)血管閉塞，中膜破壞、萎縮。

主要累及主動脈-主要分支；累及肺動脈約占50%。

累及肺動脈狹窄或閉塞.可繼發(fā)血栓形成。

CT可以觀察管壁的增厚，管腔狹窄，閉塞、缺支。肺動脈累及以RPALPA，以RSPA多發(fā).

體動脈受累征象，為大動脈炎定性診斷提供重要證據(jù)。TakayasuArteritis“PulmonaryArtery”Type診斷：大動脈炎“肺動脈型”非特異性肺炎-血管炎致肺動脈狹窄

男50，反復(fù)肺炎、右肺中葉綜合征；右肺中葉實變不張，中下葉肺動脈狹窄非特異性肺炎-血管炎致肺動脈狹窄

F19,自幼左側(cè)肺炎

RVH,PAH；SPA:60mmHgRVRA

RVRA肺大泡、支擴(kuò)、膨脹不全左下肺動脈發(fā)育細(xì)小，狹窄PH白塞氏病血管炎Behcet'sDiseasePulmonaryVasculitis主要為心臟瓣膜損害：心內(nèi)膜炎，累及主動脈瓣、二尖瓣脫垂、關(guān)閉不全房間隔瘤并發(fā)血栓形成。血管病變：動脈炎：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，彈力纖維破壞，動脈瘤－真性、假性，游走性、多發(fā)性、重復(fù)性。占48%

靜脈炎；急性血栓性靜脈炎，占20%

肺動脈炎：肺動脈炎（大、中）、動脈瘤、血栓形成。白塞氏病肺血管炎M，51y，白塞氏病，肺動脈瘤，血栓形成。縱隔炎與肺動脈慢性縱隔炎多為肉芽腫樣，常由原發(fā)肺結(jié)核或組織胞質(zhì)菌病感染所致，起病緩慢，在縱隔形成致密的纖維組織。其他：放線菌、結(jié)節(jié)病、梅毒、外傷后縱隔出血、藥物中毒、自身免疫等，均可引起縱隔纖維化。部分患者的病因不明。累及范圍：前中縱隔的上中部。侵犯大血管、腔靜脈、肺動脈；可以累及食管、氣管、支氣管致發(fā)生狹窄或梗阻