骨巨細(xì)胞瘤講座課件

(imagingdiagnosisanddifferentialdiagnosisofgiantcelltumorofbone)專題講座第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像教研室媒體制作黃潔君史艷萍撰稿曾行德顧問馬著彬歐陽(yáng)湘蓮劉民英骨巨細(xì)胞瘤的影像診斷及鑒別診斷2022/11/28概述（introduction）一、骨巨細(xì)胞瘤的起源近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤起源于骨髓未分化的結(jié)締組織。二、骨巨細(xì)胞瘤具有特殊的屬性。（一）腫瘤分良性、生長(zhǎng)活躍和惡性。（二）局部手術(shù)刮除后易復(fù)發(fā)。（三）腫瘤病理分級(jí)與生物學(xué)行為不一致。本組病例76例中有7例（9.2%）。三、骨巨細(xì)胞瘤的名稱（一）1918年Travers首先報(bào)道此瘤，1919年Bloodgood正式命名為骨巨細(xì)胞瘤，1922年Stewart命名為破骨細(xì)胞瘤，1940年Jaffe和Lichtenstein認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤命名正確，并得到各國(guó)學(xué)者公認(rèn)。此名沿用至今。（二）文獻(xiàn)上此瘤曾出現(xiàn)名稱有破骨細(xì)胞瘤（osteoclastoma），髓樣瘤（myeloidtumor），出血性骨髓炎（hemorhagicosteomyelitis）。2022/11/28病理（Pathology）一、肉眼所見（一）外觀：腫瘤可見包膜，良性者完整，惡性者破裂。（二）結(jié)構(gòu)：1、實(shí)質(zhì)性：良性者呈紅或褐紅色肌肉樣；惡性者呈灰色魚肉樣。纖維化和膠原化部分呈灰黃色，質(zhì)地堅(jiān)韌；腫瘤伴出血呈鮮紅或暗紅，質(zhì)地較軟。2、囊性或囊腫性：囊壁為薄層膜性組織，囊內(nèi)充滿囊液，呈黃色或橘黃色。囊可為單房或多房，均可見少數(shù)肉芽樣瘤組織。3、多囊者、瘤內(nèi)可見結(jié)締組織間隔分隔成多房。二、光鏡（一）結(jié)構(gòu)腫瘤由單核基層細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成。經(jīng)過近代電鏡檢查，一般認(rèn)為后者是前者融合而成。（二）分級(jí)根據(jù)單核基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的組織學(xué)特點(diǎn)，分為Ⅰ級(jí)（良性），Ⅱ級(jí)（生長(zhǎng)活躍），Ⅲ級(jí)（惡性）。2022/11/28臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）一、發(fā)病情況（一）發(fā)病率占骨腫瘤的11.9%-16.1%。占良性骨腫瘤的18.4%。因此居良性骨腫瘤的第二位。（二）性別男女相似或女稍多于男，我們76例中，男多于女（46/30）（三）年齡好發(fā)于20-40歲（約占75%），我們76例中，平均年齡為31.3歲。（四）好發(fā)部位依次為股骨下端，脛骨上端和橈骨下端（三者約占60-70%）。我們76例中三部位約占52.9%。（五）病變數(shù)目病灶一般單發(fā)，極少多發(fā)。二、臨床特征（一）病史1、半數(shù)病人有外傷史。2、出現(xiàn)癥狀到就診時(shí)間，我們76例為17個(gè)月（平均）。（二）癥狀和體征。1、疼痛及壓痛：逐漸加重。2、腫塊：逐漸增大，壓之硬或有羊皮紙感。3、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。4、惡性者常生長(zhǎng)迅速，皮膚潮紅，靜脈怒張。5、脊柱病變可有脊神經(jīng)或脊髓受壓表現(xiàn)，嚴(yán)重者截癱。2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤發(fā)病部位2022/11/28影像學(xué)表現(xiàn)

（Imageologicmenifastations）一、X線平片表現(xiàn)（一）病變部位：一般位于骨端、關(guān)節(jié)面下，偏心位。若發(fā)生于股骨近端，多位于粗隆間及其附近。文獻(xiàn)報(bào)道病變橫徑大于縱徑，我們76例縱大于橫占53.2%。（二）腫瘤X線征1、骨質(zhì)破壞區(qū)：（1）邊界：一般清楚。若見硬化，則提示生長(zhǎng)緩慢，刮除手術(shù)或放療后；邊緣不清提示惡性。（2）內(nèi)部結(jié)構(gòu)：①溶骨或溶骨占優(yōu)勢(shì)，本組占30.3%。多房（皂泡）或多房占優(yōu)勢(shì)，本組占36.8%；混合（溶骨和多房近似），本組占32.9%。②形成皂泡的原因是有骨性間隔，骨性間隔的成因有骨嵴（最多見）、殘留骨（少見）、瘤內(nèi)結(jié)締組織間隔鈣化或骨化。2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤骨破壞區(qū)放射學(xué)表現(xiàn)

溶骨型多房型2022/11/28骨性間隔形成原因之二（殘留骨）2022/11/28骨性間隔形成原因之三（結(jié)締組織間隔鈣化）2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)

骨皮質(zhì)變薄、膨脹病理骨折2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)

種植征陷入征2022/11/288、出血、壞死及囊變骨性間隔減少或消失。局部隆起，捫之較軟。CT和MRI有特征。9、轉(zhuǎn)移（1）腫瘤侵及鄰近骨骼。（2）遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移如肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移。（三）分型根據(jù)骨破壞區(qū)結(jié)構(gòu)分：一般文獻(xiàn)將其分為（1）溶骨型；（2）多房或皂泡型。我們?cè)黾樱?）混合型。（四）X線分度1、良性（Ⅰ度）：骨破壞區(qū)無(wú)或有骨性間隔，但邊界清晰，骨皮質(zhì)變薄膨脹。2、生長(zhǎng)活躍（Ⅱ度）：骨破壞區(qū)邊界部分變模糊，局部骨皮質(zhì)斷裂，局限性軟組織腫塊，可有或無(wú)骨膜增生。2022/11/283、惡性（Ⅲ度）：（1）發(fā)病率：占全部骨巨細(xì)胞瘤的10-15%。（2）分型：①原發(fā)型又稱惡性骨巨細(xì)胞瘤或骨巨細(xì)胞肉瘤，一開始即為惡性。病理分級(jí)多數(shù)為Ⅲ級(jí)，Ⅱ-Ⅲ級(jí)；少數(shù)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)；②繼發(fā)型由良性惡變而成，多發(fā)生在放療之后，約3/4惡變?yōu)槔w維肉瘤，1/4惡變?yōu)楣侨饬?。?）X線征：骨質(zhì)破壞區(qū)邊界不清，骨性間隔迅速減少，多數(shù)骨皮質(zhì)或骨殼斷裂，軟組織腫塊較大而邊界不清，常有骨膜反應(yīng)，臨床上年齡較大，生長(zhǎng)迅速，疼痛加重，惡液質(zhì)，放療后瘤體鈣化又出現(xiàn)吸收。2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)

惡性：軟組織腫塊出血、壞死、囊變2022/11/28二、動(dòng)脈造影或DSA（一）價(jià)值：1、早期發(fā)現(xiàn)腫瘤惡變。2、判斷腫瘤的良惡性。

（二）動(dòng)脈造影或DSA征象1、Ⅰ-Ⅱ級(jí)腫瘤造影征：（1）少數(shù)病例造影正常。（2）多數(shù)病例血液循環(huán)輕或中度增加，腫瘤邊緣部分血管增生，中心部分血管缺乏，動(dòng)脈晚期或靜脈期可出現(xiàn)血池、瘤染或造影劑滯留等。2、 Ⅲ級(jí)腫瘤造影征：（1）血液循環(huán)豐富（2）出現(xiàn)血湖、動(dòng)靜脈中斷或被包埋、毛細(xì)血管叢增生、瘤血管和動(dòng)靜脈瘺等。

2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤動(dòng)脈造影或DSA表現(xiàn)

良性惡性2022/11/28三、CT表現(xiàn)（一）CT檢查價(jià)值1、適合于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位如脊椎和骨盆等。2、軟組織分辨力好，易顯示早期惡變。3、易顯示出血，壞死或囊變。（二）CT征象

1、平掃：（1）腫瘤常為各編、偏心囊狀膨脹骨破壞區(qū)，呈軟組織密度（低于骨質(zhì)），CT值20-70HU。骨破壞區(qū)與正常骨小梁的交界部，少數(shù)有薄層硬化緣。有時(shí)瘤內(nèi)可見骨性間隔。（2）骨皮質(zhì)或骨殼基本完整，部分可見骨嵴伸向瘤區(qū)。生長(zhǎng)活躍或惡性病例可出現(xiàn)斷裂。（3）瘤內(nèi)出血有時(shí)可見液—液平面，下部較上部密度高，隨體位變化。（4）瘤內(nèi)壞死液化區(qū)則呈比軟組織更低的密度區(qū)。（5）生長(zhǎng)活躍和惡性病例可顯示軟組織腫塊的形態(tài)和邊界。（6）有時(shí)可顯示骨膜增生。2、增強(qiáng)掃描：（1）腫瘤組織強(qiáng)化，CT值可上升50HU。（2）壞死液化區(qū)則無(wú)強(qiáng)化。（3）部分病例可顯示軟組織腫塊與血管關(guān)系。2022/11/28

骨巨細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)

腓骨骨巨細(xì)胞瘤（溶骨型）CT上：骨窗。下：軟組織窗2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)

橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤：示液—液平面2022/11/28四、MRI表現(xiàn)（一）MRI檢查的價(jià)值1、因?qū)撬枳兓@示優(yōu)于平片及CT，所以利于發(fā)現(xiàn)早期病變和顯示骨髓侵潤(rùn)的范圍。2、對(duì)軟組織的顯示優(yōu)于平片及CT、能較早發(fā)現(xiàn)腫瘤的軟組織侵襲和較好顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)等的關(guān)系。3、能三維成像，影像較直觀，而且顯示病變的形態(tài)優(yōu)于平片和CT。4、顯示關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)受侵優(yōu)于平片和CT。5、確定治療后有無(wú)復(fù)發(fā)優(yōu)于CT及平片。（二）MRI征象1、典型腫瘤在T1WI呈低或等信號(hào)，在T2WI呈等或高信號(hào)，少數(shù)在瘤周有低信號(hào)環(huán)圈，提示輕度腫瘤周邊硬化。若瘤內(nèi)出現(xiàn)壞死、液化和囊變，該區(qū)在T1WI呈較低信號(hào)，T2WI呈高信。若瘤內(nèi)發(fā)生出血（亞急性期有高鐵血紅蛋白），T1WI和T2WI均呈高信號(hào)。若為陳舊性出血（含鐵血黃素沉著），T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。2022/11/282、因?yàn)榇肆龀０l(fā)生出血、壞死及囊變，因此，實(shí)際工作中，多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為T1WI均勻低或等信號(hào)，T2WI呈不均勻低、中或高混雜信號(hào)，瘤組織仍為高信號(hào)。3、MRI能很好顯示瘤內(nèi)液—液平面，T1WI下部信號(hào)高于上部，T2WI則相反。4、腫瘤穿破骨皮質(zhì)，T2WI則見低信號(hào)骨皮質(zhì)為瘤組所取代，并能顯示軟組織腫塊。5、腫瘤顯示軟組織侵襲血管、神經(jīng)優(yōu)于CT，敏感性和特異性為92%和98%。6、腫瘤侵襲軟骨常伴關(guān)節(jié)積液。7、Gd-DTPA增強(qiáng)掃描依瘤循環(huán)多少而呈輕到重度強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)掃描呈“快進(jìn)快出”，壞死及出血區(qū)則無(wú)強(qiáng)化。2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)

脛骨巨細(xì)胞瘤平片。T1WI示腫瘤為低信號(hào)2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)：FSE（T2WI）明顯高信號(hào)為液化，瘤內(nèi)小點(diǎn)片低信號(hào)為含鐵血黃素Gd-DTPA增強(qiáng)示瘤內(nèi)低信號(hào)為壞死液化區(qū)2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)

距骨骨巨細(xì)胞瘤平片T1WI示腫瘤為低信號(hào)2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)

T2WI示瘤為高信號(hào)，條狀低信號(hào)為供血?jiǎng)用}T1WI示距舟關(guān)節(jié)囊積液2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)：股骨正側(cè)位平片2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)：T1WI示瘤為低中混雜信號(hào)，侵襲后部肌肉血管和神經(jīng)，T2WI示后部骨皮質(zhì)中斷2022/11/28脛骨骨巨細(xì)胞瘤MRI

T1WI示瘤為低信號(hào)（冠狀面）T1WI示瘤內(nèi)高信號(hào)為出血（偏后冠狀面）2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)：示液--液平面2022/11/28骨巨細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)：骶骨巨細(xì)胞瘤平片。Gd-DTPA增強(qiáng)示腫瘤強(qiáng)化，低信號(hào)為液化區(qū)。2022/11/28

五、鑒別診斷（一）動(dòng)脈瘤樣骨囊腫

1、年齡偏小，80%為5-20歲常位于骨干骺端，周圍型病灶偏心。2、骨皮質(zhì)變薄膨脹和骨殼膨脹更明顯。3、顯示骨膜反應(yīng)的機(jī)率比骨巨細(xì)胞瘤高。4、CT和MRI出現(xiàn)液—液平面的機(jī)會(huì)多。若瘤內(nèi)出現(xiàn)液—液平面，尚見實(shí)質(zhì)性腫瘤部分則骨巨并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫更為可能。（二）骨囊腫

1、癥狀輕，好發(fā)于青少年，骨干及干骺端，常為中心部位。2、骨破壞區(qū)長(zhǎng)軸與骨干一致，輕度膨脹，一般膨脹寬度<干骺端，逐漸移向骨干。平片周圍常見骨硬化環(huán)，囊內(nèi)很少見典型皂泡改變。3、平片和CT顯示病灶密度較骨巨更低，CT值接近水。增強(qiáng)掃描囊腫無(wú)強(qiáng)化。4、MRI一般T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。2022/11/28橈骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫平片及MRI表現(xiàn)2022/11/28肱骨骨囊腫平片及MRI表現(xiàn)2022/11/28

（三）良性成骨細(xì)胞瘤1、年齡偏小，多發(fā)生在骨骺愈合之前；常發(fā)生在脊椎（44%），長(zhǎng)骨發(fā)病多見于干骺端。2、瘤內(nèi)常鈣化。3、CT表現(xiàn)與平片相似，但脊椎病變顯示更清楚，因無(wú)重疊結(jié)構(gòu)。4、MRI表現(xiàn)：T1WI呈中等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，鈣化和骨化T1T2均為低信號(hào)。（四）軟骨瘤

1、好發(fā)于短管狀骨。2、平片：發(fā)生于長(zhǎng)骨頗似骨巨細(xì)胞瘤，但常有硬化環(huán)和瘤內(nèi)軟骨鈣化。3、CT：腫瘤呈略低于肌肉的軟組織密度，可見環(huán)點(diǎn)狀鈣化。增強(qiáng)掃描瘤組織輕度強(qiáng)化。4、MRI示瘤組織T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。鈣化部分T1、T2均呈低信號(hào)。2022/11/28

良性成骨細(xì)胞瘤平片

第四頸椎棘突