非冠心病ST-T改變課件

非冠心病心電圖

ST-T改變的臨床意義北京大學(xué)人民醫(yī)院李學(xué)斌概述ST段是指從QRS終末（J點(diǎn)）到T波起點(diǎn)的間期。ST段對應(yīng)著心室肌動作電位的平臺期。由于在ST段的起始處的平臺期與心室除極相重疊，而在ST段的終末處，動作電位的平臺期與快速心室復(fù)極相重疊。概述T波代表心室復(fù)極的電位差正常成人的T波向量是指向左下常見的功能性改變包括①持續(xù)性“幼稚型”T波：T波倒置局限于V1～V4導(dǎo)聯(lián)，T波倒置的深度<0.5mV，深吸氣、口服鉀鹽后倒置的T波可轉(zhuǎn)為直立；②驚恐、憂慮等情緒波動導(dǎo)致T波倒置：多見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，呈一過性；③立位性T波倒置，多見于女性心血管神經(jīng)官能癥患者，立位時II導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置伴深吸氣加重，臥位、呼氣或服用心得安可使T波轉(zhuǎn)為直立；④餐后T波異常，飽餐后(特別是主糖、高熱量餐后)Ⅰ、Ⅱ、V2～V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置，禁食后描記心電圖T波可恢復(fù)正常；⑤過度換氣后T波電壓降低甚至倒置；⑥β受體高敏綜合征，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)T波倒置，伴或不伴ST段下移，口服心得安20mg，服后1h、2h描記心電圖ST-T改變可恢復(fù)正常。病例1：男，18歲。常規(guī)體檢心電圖良性惡性Brugada綜合征

RBBB，V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及猝死的綜合征（Brugada綜合征）是一種建立在心臟結(jié)構(gòu)正常、暈厥或猝死，心電圖表現(xiàn)為：胸前V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心室波（QRS綜合波）形態(tài)類似RBBB機(jī)制-瞬間外向鉀電流（鉀通道異常）心電圖特征QTc延長女0.48，男0.47

臨床特點(diǎn)比較

觸發(fā)因素T波形態(tài)運(yùn)動試驗(yàn)中T波變化治療LQT1運(yùn)動-阻滯劑（游泳）寬大T波QT延長（+++）情緒波動LQT2聲音刺激頓挫T波-阻滯劑情緒波動低振幅QT正常（+）LQT3休息/睡眠晚發(fā)高尖QT縮短美西律窄T波ZhangL，etal：Circulation,102(23):2849偽差性ST段抬高Niagara瀑布樣T波巨大倒置的T波是指體表常規(guī)心電圖中，3個以上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)幅度大于10mm的T波倒置。2001年美國HurstJW教授提出Niagara瀑布樣T波臨床譜各種顱腦疾病完全性房室阻滯或束支阻滯發(fā)生繼發(fā)室性心律失常，引起腦缺血及阿斯綜合征后伴發(fā)交感神經(jīng)過度興奮的其他疾病，包括各種急腹癥、神外術(shù)后、肺栓塞、二尖瓣脫垂等Niagara瀑布樣T波心電圖特點(diǎn)巨大T波T波演變演變迅速，數(shù)日消失T波寬大畸形前段與ST段融合，后肢與U波融合有關(guān)，T波開口與頂部都增寬，T波最低點(diǎn)常呈鈍圓形不伴ST段偏移及病理性Q波QTc延長常延長20%或更多U波幅度常大于0.15mv常伴有快速性室性心律失常Niagara瀑布樣T波心電圖病例5男，47歲。體檢發(fā)現(xiàn)心電圖T波倒置，冠造（-）心尖肥厚性心肌病

1970S年代日本學(xué)者報告心尖肥厚性心肌病患者的心電圖也會出現(xiàn)巨大T波倒置。對一組200例心尖肥厚性心肌病患者的心電圖改變隨訪長達(dá)1~29年，重點(diǎn)研究長期隨訪中心電圖的變化特點(diǎn)。心尖肥厚心肌病的心電圖特征

最具特征性的改變是巨大T波倒置，主要出現(xiàn)在中胸和左胸導(dǎo)聯(lián)，倒置最深的導(dǎo)聯(lián)常為V4、V5導(dǎo)聯(lián)。T波深度多在-1.0mv~-4.2mv。部分病例的巨大T波倒置還可出現(xiàn)在I、II、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)，偶而III導(dǎo)聯(lián)也存在T波倒置。除巨大T波倒置外，心電圖還可有以下特點(diǎn)：1.心電軸和QT間期正常；2.無異常Q波；3.左胸V4~V6導(dǎo)聯(lián)的R波電壓增高，同時伴有ST－T的改變。

TsuguyaSAKAMOTO,MD.ApicalHypertrophicCardiomyopathy:AnOverview.JCardiol.2001;37(Suppl1):161-178）長期隨訪中心電圖變化的特點(diǎn)

1.巨大T波倒置似乎很長時間保持不變，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例存在逐漸演變的過程。2.少數(shù)病例可發(fā)生巨大T波倒置的突然改變，患者可能數(shù)月前心電圖的T波正常，幾個月后心電圖突然發(fā)生巨大T波倒置，原因尚不清楚。3.有些病例經(jīng)Holter證實(shí)清醒時心電圖異常不明顯，睡眠中突然出現(xiàn)巨大T波倒置。4.極少數(shù)病例的QRS波可由高逐漸變低并形成Q波，長期隨訪后證實(shí)這些病例在左室心尖部形成了室壁瘤，并出現(xiàn)變薄的室壁并被纖維組織替代而形成Q波。5.部分病例可伴有PR間期的縮短，可出現(xiàn)右束支阻滯的進(jìn)行性加重，可有偶發(fā)的房性和室性早搏以及U波異常的情況。6.心尖肥厚性心肌病患者運(yùn)動時可出現(xiàn)巨大T波倒置輕度變淺，少數(shù)病例可發(fā)生倒置T波變?yōu)橹绷⒌募傩愿纳频那闆r。心尖肥厚心肌病的心電圖三種類型巨大倒置T波形態(tài)的比較病例6：女，19歲。發(fā)熱后心悸、心衰1天病例7：男，59歲。反復(fù)發(fā)作性胸悶就診心電圖，診斷為非Q波心梗。院內(nèi)再次發(fā)作時心電圖病例簡介佟XX，女，66歲主因陣發(fā)性心悸40余年，加重1個月1964年首次發(fā)作，心電圖寬QRS心動過速，刺激迷走神經(jīng)無效。各種抗心律失常無效，西地蘭有效。曾兩次暈厥均為治療中發(fā)生漫漫求醫(yī)路，從1964年（22歲）到2008年（66歲）從病例看醫(yī)學(xué)的發(fā)展病例簡介主因陣發(fā)性心悸40余年，加重1個月1964年首次發(fā)作，心電圖寬QRS心動過速，刺激迷走神經(jīng)無效。各種抗心律失常無效，西地蘭有效。曾兩次暈厥均為治療中發(fā)生曾就診過的醫(yī)生：周景春沙大夫冀主任，黃宛、陶壽琪、陳再嘉、周金臺、鄭道生、胡旭東等（曾就診北京、南京、上海、天津、呼和浩特）經(jīng)典左室特發(fā)性室速消融導(dǎo)管位置ILVT典型圖

維拉帕米敏感性分支性室速（一）機(jī)制（折返機(jī)制、觸發(fā)？）爭論的焦點(diǎn)分支性室速是：折返（絕大多數(shù)支持折返，心動過速可被拖帶）觸發(fā)活動（心動過速對內(nèi)向緩慢鈣通道阻滯劑敏感）維拉帕米敏感性分支性室速

（二）臨床特征

男性多見60-80%初發(fā)年齡15-40歲竇律時心電圖正常心動過速后有“T波記憶”90-95%起源于左后分支區(qū)域心臟結(jié)構(gòu)正常維拉帕米敏感性分支性室速

（三）心電圖特點(diǎn)ppp無人區(qū)電軸IIIIII無人區(qū)電軸

異搏定可終止室速。腺苷多數(shù)無效程序刺激可誘發(fā)和終止，并可拖帶心房、心室均可誘發(fā)，對不能誘發(fā)者可靜點(diǎn)異丙腎后誘發(fā)50%的室速可有室房逆?zhèn)?，少?shù)病人為1:1逆?zhèn)鳎ㄋ模┬呐K電生理診斷維拉帕米敏感性分支性室速

維拉帕米敏感性分支性室速

舒張期電位被認(rèn)為是異常的浦氏電位心動過速時舒張期電位出現(xiàn)在浦氏電位前，可在25ms的范圍內(nèi)記錄到成功消融靶點(diǎn)處舒張期電位與Ｐ電位逐漸延長后可終止[1，2]最早舒張期電位處不一定成功，在舒張期電位稍遠(yuǎn)處可成功竇性心律下消融尖銳高頻的舒張期電位可成功舒張期電位標(biāo)測的特點(diǎn)舒張期電位標(biāo)測的特點(diǎn)病例8男，40歲，擴(kuò)張型心肌病心衰心電圖T波電交替心臟電交替是指心電圖各波發(fā)生逐波交替的現(xiàn)象。1908年Hering首次報告在心電圖上發(fā)現(xiàn)了T波電交替(Twavealternans,TWA)現(xiàn)象。隨后不久，Lewis報道TWA可以發(fā)生在心率顯著加快的正常心臟，也可發(fā)生在器質(zhì)性病變或毒性物質(zhì)損害的心臟。T波電交替TWA現(xiàn)象常見于急性心肌缺血(急性心肌梗死、變異型心絞痛)、QT間期延長綜合征、心力衰竭以及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的患者。具有發(fā)生惡性室性心律失常及猝死的高危患者，檢測TWA對猝死的一級預(yù)防和二級預(yù)防，降低心臟性猝死的病死率具有重要的臨床意義。病例9

男，40歲，VVI起搏心電圖。無不適室性早搏心電圖預(yù)激綜合征心電圖病例10

逯某，男，39歲。反復(fù)發(fā)作性心悸伴暈厥2年，共發(fā)作4次，多為運(yùn)動后誘發(fā)。為進(jìn)一步檢查就診我院。查體未見異常。入院后運(yùn)動至170ppm發(fā)作,之后應(yīng)用異搏定80mgtid,320mg后運(yùn)動至9min時發(fā)作，均為240ppm。停止運(yùn)動后自行終止。之后改為倍它樂克50mgtid運(yùn)動后心率140次則無法堅持，未誘發(fā)，停止運(yùn)動。于08年6月11日行射頻消融治療。ARVC診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動圖檢查ARVC病理基礎(chǔ)動態(tài)基質(zhì)標(biāo)測消融部位術(shù)后短期評價及處理術(shù)后再次運(yùn)動平板檢查，竇率達(dá)180次未誘發(fā)術(shù)后應(yīng)用倍它樂克25mgBID出院ARVC射頻消融DarshanDalal等報道ARVC長期隨訪32±36月，其中10例為三維標(biāo)測消融，38例常規(guī)消融。22例（46%）病人術(shù)中被誘發(fā)。結(jié)果隨訪至1.5月、5月、14月成功率分別為75%、50%、25%。1例手術(shù)相關(guān)死亡。DarshanDalaletalJACC2007;50:432-440.