新形勢下醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險與棘手醫(yī)患糾紛防范與處理

新形勢下醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險與棘手醫(yī)患糾紛防范與處理講座目錄醫(yī)療糾紛防范策略侵權(quán)責(zé)任法與醫(yī)療執(zhí)業(yè)關(guān)聯(lián)性要點(diǎn)常見棘手醫(yī)療糾紛處理醫(yī)療糾紛防范策略加強(qiáng)醫(yī)患溝通增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險告知的意識規(guī)范病歷書寫加強(qiáng)溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強(qiáng)化醫(yī)療告知，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛影響溝通的關(guān)鍵因素——時間改變行為模式，增強(qiáng)溝通效果有效溝通的基礎(chǔ)是溝通雙方認(rèn)同感的建立加強(qiáng)醫(yī)患溝通《心術(shù)》內(nèi)容簡介小說以上海某知名醫(yī)院的腦外科醫(yī)生鄭艾平的第一人稱視角切入，“我”是一個想實(shí)現(xiàn)醫(yī)生理想和抱負(fù)的人，但是他的工作又讓這一愿望遇到層層阻礙。小說在揭示醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)患溝通在，有非常成功的筆墨，反映當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，比較深刻地揭示了當(dāng)前醫(yī)療糾紛的存在的問題。特魯多醫(yī)生的墓志銘Tocuresometimes；torelieveoften；tocomfortalways有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險告知的意識第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。不盡告知義務(wù)可以構(gòu)成侵權(quán)侵犯患者的知情權(quán)同意權(quán)已經(jīng)成為一種新興的訴訟形式尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例《民事案件案由規(guī)定》（2011年版）侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛醫(yī)療告知中需要強(qiáng)調(diào)的問題醫(yī)療告知的全程性所有醫(yī)療環(huán)節(jié)，所有醫(yī)務(wù)人員，所有患者醫(yī)療告知對象患者本人患者近親屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人首選保護(hù)性醫(yī)療，未成年，精神病，昏迷緊急情況

門診大廳公示文件住院處簽署《患者姓名確認(rèn)書》

護(hù)理告知（口頭、書面）接診說明出院、轉(zhuǎn)院病情介紹文件替代醫(yī)療方案（1）

定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬確定即將給患者實(shí)施的診斷、治療和手術(shù)方案之外的其他方案范圍本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù)學(xué)界公認(rèn)的成熟的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展的醫(yī)療技術(shù)告知方法本科替代醫(yī)療方案的告知他科替代醫(yī)療方案的告知替代醫(yī)療方案（2）本科替代醫(yī)療方案的告知常規(guī)簽署《知情同意書》附帶寫兩句話已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過會診程序向患者告知他科替代醫(yī)療方案的告知邀請相關(guān)科室會診，常規(guī)簽署《會診記錄》附帶寫已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。知情同意權(quán)實(shí)施中的困惑北京朝陽醫(yī)院產(chǎn)婦死亡案件最新進(jìn)展案情及判決廣州華僑醫(yī)院孕婦拒剖事件專家點(diǎn)評案情及判決困惑及對策困惑合理與合法如何兼得對策修改法律目前，應(yīng)當(dāng)搶救病人，回歸醫(yī)學(xué)的本源“李麗云案”分析及知情同意權(quán)介紹（1）北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)李麗云vs.肖志軍肖志軍簽署意見“不同意手術(shù)”醫(yī)方從5個方面做工作告知患方孕婦的危險情況并努力說服向110報警——了解有無其他家屬向衛(wèi)生局請示本院神經(jīng)科主任會診肖志軍精神狀態(tài)努力不間斷地實(shí)施保守?fù)尵冉Y(jié)果——李麗云最終不治身亡“李麗云案”分析及知情同意權(quán)介紹（2）反映出來的法律問題生命權(quán)與健康權(quán)沖突時的保護(hù)選擇緊急救治vs.知情同意緊急救治vs.強(qiáng)制醫(yī)療緊急救治導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良后果的責(zé)任承擔(dān)家屬代為行使知情同意權(quán)的困境——并非保護(hù)患者的利益出發(fā)，有無救濟(jì)程序南通智障孤女子宮切除刑事案件國外的救濟(jì)途徑我國目前的制度上的無奈與緊急情況下的無奈醫(yī)療告知的要求告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項(xiàng)缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動必要時口頭告知可轉(zhuǎn)變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄予以記載醫(yī)療告知的要求醫(yī)療告知基本要求注重告知的程序性醫(yī)院有條件應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的談話室醫(yī)療告知程序告知應(yīng)當(dāng)正式而嚴(yán)肅，與患方約時間告知文書不能代替口頭交代與解釋，簽字不能代替患者的知情藥物選擇與使用風(fēng)險告知的要求

藥物使用存在對患者傷害的風(fēng)險藥物固有毒副作用用藥告知普通藥物、特殊藥物毒品、第一類精神藥品藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利檢查選擇與實(shí)施風(fēng)險告知的要求檢查風(fēng)險告知不力，已經(jīng)成為知情同意權(quán)糾紛的一種重要類型一般檢查與特殊檢查告知檢查手段存在對患者傷害的可能性檢查手段可能會導(dǎo)致一些并發(fā)癥檢查手段存在其固有的局限性，從而可能會造成誤診和漏診通病——檢查手段的局限性不注意告知緊急情況下的醫(yī)療救治第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。法條引申出緊急救治的前提涉及兩層意思不能取得患者及其近親屬意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)能夠取得患者及其近親屬意見，患者及其近親屬簽字問題是否存在來不及簽字就需要急救的情況？患者入院評估患者病情權(quán)衡救治措施生命垂危，須立即救治病情重，可治有時間告知病情危救治效果難料立即實(shí)施具體措施患方同意患方不表態(tài)患方反對機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字剝奪患方同意權(quán)患及家屬均反對患同意家屬反對患反對家屬同意告知后以患方意見為準(zhǔn)患及家屬均反對患同意家屬反對患反對家屬同意患及家屬均同意不實(shí)施無告知時間有告知時間開始拒絕必要治療與放棄搶救的醫(yī)療告知拒絕必要的治療原因經(jīng)費(fèi)、痛苦、顧慮……醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知放棄治療，拒絕搶救強(qiáng)制締約——醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除醫(yī)療服務(wù)合同——患者有選擇在醫(yī)院治療和不治療的權(quán)利面臨問題放棄治療但病人滯留醫(yī)院、誰來拔出患者身上的醫(yī)用管醫(yī)療告知在拒絕治療與放棄搶救下的區(qū)別與選擇拒絕必要治療與放棄搶救的醫(yī)療告知醫(yī)療告知在拒絕必要治療與放棄搶救下的區(qū)別與選擇區(qū)別：前者仍然要求救治，后者是不治療；前者有治療與不治療的選擇，后者面對的是生與死的選擇，但是患者有選擇死亡的權(quán)利嗎？患者近親屬有選擇死亡的權(quán)利嗎？告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有權(quán)利拒絕實(shí)施必要的檢查手段，但是對拒絕救治而言，告知的目的在于讓患方明白不救治的結(jié)果是患者死亡，患方此時無權(quán)作出死亡的選擇臺灣通過“安寧緩和醫(yī)療條例”

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實(shí)質(zhì)鑒定專家對病歷資料的主觀分析從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。醫(yī)療事故鑒定與病歷的關(guān)系某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術(shù)的過程中死亡。鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在3項(xiàng)過失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法不當(dāng)搶救中心臟除顫器用法不當(dāng)結(jié)論：一級甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內(nèi)容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質(zhì)控要求七大變化（特點(diǎn)）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。增加病危（重）通知書，增加兩個知情同意書對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。保證病歷的真實(shí)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼、描的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷病歷文書種類和內(nèi)容要完整病歷文件種類齊全病歷的內(nèi)容要完整（尤其入院記錄、手術(shù)記錄、病程記錄、護(hù)理記錄）疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報告單如何保證打印病歷的真實(shí)性及時打印并簽字病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？盡快邀請患方代表共同打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷時間、封存病歷時間予以記錄醫(yī)鬧處理與投訴接待醫(yī)鬧及患方非理性維權(quán)應(yīng)對技巧·醫(yī)鬧帶來的醫(yī)療糾紛處理的困惑·醫(yī)鬧處理的原則和方法·醫(yī)鬧的行政處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)對措施及維權(quán)·醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理流程·患者的投訴與接待·醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全近年多起醫(yī)務(wù)人員被傷害案件2012年4月13日，北京北大人民醫(yī)院門診部4樓耳鼻喉科，一名女醫(yī)生被刺傷2012年4月28日，衡陽市第三人民醫(yī)院南院（市結(jié)核病醫(yī)院）一兇手在醫(yī)生辦公室殺害一名女醫(yī)師2012年3月23日，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院發(fā)生一起傷害醫(yī)務(wù)人員案件，造成1死3傷2011年9月15日北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科一名女醫(yī)生被刺傷2010年10日和11日連續(xù)發(fā)生在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院的兩起醫(yī)務(wù)人員被刺殺事件院長帶領(lǐng)多名醫(yī)務(wù)人員下跪陜西省橫山縣的民辦醫(yī)院百信醫(yī)院，在今年3月8日接收了5名食物中毒的病人，經(jīng)洗胃之后，其中一名七旬老人病情加重，轉(zhuǎn)到榆林市某醫(yī)院搶救之后無效，深夜死亡。病人家屬要求醫(yī)院停業(yè)3個月整頓，并做經(jīng)濟(jì)賠償300萬。衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合通知衛(wèi)生部、公安部關(guān)于維護(hù)醫(yī)院秩序的聯(lián)合通知（1986-10-30）衛(wèi)生部、公安部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院治安保衛(wèi)工作的通知（1990-12-15）衛(wèi)生部、公安部關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序的通告（2001）衛(wèi)生部、公安部關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告（2012-04-30）醫(yī)鬧現(xiàn)象觸目驚心的“醫(yī)鬧”深圳山廈醫(yī)院2006年12月24日是醫(yī)院被迫與患者家屬簽訂同意支付15萬元人道援助金的協(xié)議最后執(zhí)行的日子。死者家屬曾揚(yáng)言，如果這天拿不到錢，就鏟平醫(yī)院。“那天我們不得不加以戒備，正是出于自身安全的考慮，醫(yī)院才為每位在一線工作的醫(yī)護(hù)人員發(fā)了鋼盔。當(dāng)天，4名男子頭戴迷彩色的鋼盔，面戴口罩，手持長棍。兩條狼狗拴在一旁，犬吠聲不斷。福建省南平市第一醫(yī)院2009年6月20日，楊俊斌因尿道結(jié)石住福建省南平市第一醫(yī)院行尿道取石術(shù)，手術(shù)非常順利，隨后他被送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室觀察。然而，當(dāng)晚21時左右，楊俊斌突然感到腰痛難忍，老婆趕快叫醫(yī)生來看。醫(yī)生的答復(fù)是術(shù)后有疼痛感是正常的。但為了止疼，醫(yī)生給楊俊斌使用了安痛寧，不見減輕，又打了杜冷丁。不久，楊俊斌死亡。上海新華醫(yī)院2011年1月31日上午8時左右，患者劉永華家屬為一起醫(yī)患糾紛在新華醫(yī)院急診樓及門口設(shè)靈堂、拉橫幅，嚴(yán)重影響正常醫(yī)療秩序和車輛通行，醫(yī)院報警后，“110”及時出警，但勸說無果。當(dāng)天上午10：30，患者劉永華家屬約20人，直接沖入新華醫(yī)院院心胸外科病區(qū)，踢開心胸外科主任辦公室的門，發(fā)現(xiàn)室內(nèi)無人，轉(zhuǎn)而攻擊隔壁辦公室的心胸外科副主任，不容分說，兇手連續(xù)2刀捅向該醫(yī)生的左前胸，致其當(dāng)場重傷倒地，行兇后兇者還將其拖至八樓窗口，企圖將他從窗口推下。其他醫(yī)務(wù)人員見狀，奮不顧身與行兇者搏斗。在制止犯罪行為中，有10名醫(yī)護(hù)人員先后受傷，其中6位醫(yī)生傷情嚴(yán)重住院治療，傷情最重者左前胸傷口深達(dá)4厘米，離心臟僅厘米，造成血?dú)庑兀U些致命。醫(yī)鬧的外部處理機(jī)制兩類“鬧訪”行為分析醫(yī)鬧是“鬧訪”的一種兩類“鬧訪”行為以犧牲自己的利益為代價的鬧訪以犧牲他人的利益為代價的鬧訪兩類“鬧訪”行為的選擇分析看被鬧者的地位、背景和實(shí)力百姓到政府“鬧訪”農(nóng)民工向老板索要工資鄰里糾紛、醫(yī)療糾紛醫(yī)鬧/患方非理性維權(quán)形式從參與醫(yī)鬧的人員來看患者及其家屬在醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾纏患者糾集親朋好友到醫(yī)療機(jī)構(gòu)鬧事職業(yè)醫(yī)鬧者代表患方到醫(yī)院來鬧事從患方采取醫(yī)鬧的方式來看在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員糾纏暴力干涉、騷擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)停尸鬧事醫(yī)鬧帶來醫(yī)療糾紛處理的困惑看兩個案例案例1案例2困惑醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何應(yīng)對和處理醫(yī)鬧以及患方非理性維權(quán)案例1一名11個月大的肺炎患兒在廣州華僑醫(yī)院搶救無效死亡，患兒家屬、同鄉(xiāng)親友數(shù)十人到醫(yī)院拉橫幅、派傳單、圍堵醫(yī)務(wù)人員。一名年輕女醫(yī)生被撕下外套、裙子，一名副院長被圍堵26小時。案例22006年5月18日，河南內(nèi)鄉(xiāng)張某因車禍致傷，被送入縣人民醫(yī)院治療5月29日凌晨死亡。家屬懷疑醫(yī)院耽誤了治療時機(jī)，向醫(yī)院索要40萬元賠償費(fèi)，而院方只答應(yīng)先給3000元賠償，其余的等張建華的法醫(yī)鑒定出來后再說。5月31日上午，他們向院方發(fā)出警告：如果12點(diǎn)以前不給合理答復(fù)，就將棺材移到門診室大廳內(nèi)。5月31日下午1點(diǎn)多，隨身帶了兩個花圈、一副水晶棺，來找院領(lǐng)導(dǎo)“說事”。進(jìn)醫(yī)院后，他們把花圈和棺材放在醫(yī)院門診部門口，并燃放了鞭炮。醫(yī)鬧處理的原則和方法依法解決依法，依靠人民警察，必要時撥打110呼叫特例收集證據(jù)處理醫(yī)鬧的法律依據(jù)（詳見下一頁）依法上訪依靠公安機(jī)關(guān)依法處置醫(yī)鬧公安機(jī)關(guān)的性質(zhì)不依法報警給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成被動具體實(shí)施及時與政府相關(guān)部門溝通聯(lián)動公安機(jī)關(guān)要掌握當(dāng)?shù)芈殬I(yè)醫(yī)鬧的情況，建立職業(yè)醫(yī)鬧黑名單公安機(jī)關(guān)處置醫(yī)鬧，主要是處置職業(yè)醫(yī)鬧憲法有關(guān)集會游行示威的規(guī)定第35條中華人民共和國公民有言論、出版、集會、結(jié)社、游行、示威的自由。第51條中華人民共和國公民在行使自由和權(quán)利的時候，不得損害國家的、社會的、集體的利益和其他公民的合法的自由和權(quán)利。中華人民共和國集會游行示威法本法所稱集會，是指聚集于露天公共場所，發(fā)表意見、表達(dá)意愿的活動。本法所稱游行，是指在公共道路、露天公共場所列隊(duì)行進(jìn)、表達(dá)共同意愿的活動。本法所稱示威，是指在露天公共場所或者公共道路上以集會、游行、靜坐等方式，表達(dá)要求、抗議或者支持、聲援等共同意愿的活動。中華人民共和國集會游行示威法

第28條舉行集會、游行、示威，有違反治安管理行為的，依照治安管理處罰條例有關(guān)規(guī)定予以處罰。舉行集會、游行、示威，有下列情形之一的，公安機(jī)關(guān)可以對其負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人員處以警告或者15日以下拘留：未依照本法規(guī)定申請或者申請未獲許可的；未按照主管機(jī)關(guān)許可的目的、方式、標(biāo)語、口號、起止時間、地點(diǎn)、路線進(jìn)行，不聽制止的。中華人民共和國治安管理處罰法第23條有下列行為之一的，處警告或者200元以下罰款；情節(jié)較重的，處5日以上10日以下拘留，可以并處500元以下罰款：（一）擾亂機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位秩序，致使工作、生產(chǎn)、營業(yè)、醫(yī)療、教學(xué)、科研不能正常進(jìn)行，尚未造成嚴(yán)重?fù)p失的；中華人民共和國治安管理處罰法第26條有下列行為之一的，處5日以上10日以下拘留，可以并處500元以下罰款；情節(jié)較重的，處10日以上15日以下拘留，可以并處1千元以下罰款：結(jié)伙斗毆的；追逐、攔截他人的；強(qiáng)拿硬要或者任意損毀、占用公私財物的；其他尋釁滋事行為。

中華人民共和國治安管理處罰法第65條有下列行為之一的，處5日以上10日以下拘留；情節(jié)嚴(yán)重的，處10日以上15日以下拘留，可以并處1千元以下罰款：（一）故意破壞、污損他人墳?zāi)够蛘邭?、丟棄他人尸骨、骨灰的；（二）在公共場所停放尸體或者因停放尸體影響他人正常生活、工作秩序，不聽勸阻的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否是公共場所？如果說是公共場所，那么法律依據(jù)是什么？1987年國務(wù)院頒布的《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》第2條規(guī)定了7類需要實(shí)施衛(wèi)生許可證管理的公共場所，其中第7類有“候診室”。公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例

(1987年4月1日國務(wù)院發(fā)布)第二條本條例適用于下列公共場所：（一）賓館、飯館、旅店、招待所、車馬店、咖啡館、酒吧、茶座；（二）公共浴室、理發(fā)店、美容店；（三）影劇院、錄像廳（室）、游藝廳（室）、舞廳、音樂廳；（四）體育場（館）、游泳場（館）、公園；（五）展覽館、博物館、美術(shù)館、圖書館；（六）商場（店）、書店；（七）候診室、候車（機(jī)、船）室、公共交通工具。依法信訪福建南平第一醫(yī)院的行為是否違法？《信訪條例》2005年5月1日起施行信訪是公民的基本權(quán)利，有關(guān)政府機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)予以保障集體走訪應(yīng)當(dāng)派5人為代表違法信訪——集中在走訪上越級走訪群體走訪信訪條例信訪，是指公民、法人或者其他組織采用書信、電子郵件、、、走訪等形式，向各級人民政府、縣級以上人民政府工作部門反映情況，提出建議、意見或者投訴請求，依法由有關(guān)行政機(jī)關(guān)處理的活動。各級人民政府、縣級以上人民政府工作部門應(yīng)當(dāng)做好信訪工作，認(rèn)真處理來信、接待來訪，傾聽人民群眾的意見、建議和要求，接受人民群眾的監(jiān)督，努力為人民群眾服務(wù)。

各級人民政府、縣級以上人民政府工作部門應(yīng)當(dāng)暢通信訪渠道，為信訪人采用本條例規(guī)定的形式反映情況，提出建議、意見或者投訴請求提供便利條件。

任何組織和個人不得打擊報復(fù)信訪人。

有理有據(jù)有節(jié)有理——正當(dāng)防衛(wèi)有據(jù)——受到威脅，實(shí)施正當(dāng)防衛(wèi)的證據(jù)有節(jié)——注意方式、方法，避免不良后果，正當(dāng)防衛(wèi)也不能超出必要的限度刑法有關(guān)正當(dāng)防衛(wèi)的規(guī)定第20條為了使國家、公共利益、本人或者他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受正在進(jìn)行的不法侵害，而采取的制止不法侵害的行為，對不法侵害人造成損害的，屬于正當(dāng)防衛(wèi)，不負(fù)刑事責(zé)任。

正當(dāng)防衛(wèi)明顯超過必要限度造成重大損害的，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任，但是應(yīng)當(dāng)減輕或者免除處罰。

對正在進(jìn)行行兇、殺人、搶劫、強(qiáng)奸、綁架以及其他嚴(yán)重危及人身安全的暴力犯罪，采取防衛(wèi)行為，造成不法侵害人傷亡的，不屬于防衛(wèi)過當(dāng)，不負(fù)刑事責(zé)任。行政處理的嘗試醫(yī)鬧是患方權(quán)衡利益的結(jié)果，要想阻止醫(yī)鬧，必須要從利益權(quán)衡上做文章，使醫(yī)鬧無利可圖。由政府部門或者衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)下文，限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的自行和解權(quán)限。河南——限額2萬元寧波——限額1萬元南通——限額5千元醫(yī)鬧的內(nèi)部處理機(jī)制

建立專業(yè)化的醫(yī)療糾紛處理隊(duì)伍要求三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療糾紛處理人員原因應(yīng)對復(fù)雜嚴(yán)峻的醫(yī)療糾紛形勢以專業(yè)化的姿態(tài)來應(yīng)對醫(yī)療糾紛效益有效應(yīng)對醫(yī)療糾紛形勢使醫(yī)療糾紛處理規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)院自己的醫(yī)療糾紛處理專家醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)工作內(nèi)容日常工作——處理和接待醫(yī)療糾紛投訴開展醫(yī)療投訴事件調(diào)查并提出處理意見報院領(lǐng)導(dǎo)代表醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療糾紛訴前和解代表醫(yī)院參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定代表醫(yī)院參加醫(yī)療糾紛訴訟醫(yī)療風(fēng)險及醫(yī)療糾紛管理總結(jié)、分析、匯報接待投訴基本要求轉(zhuǎn)變對待投訴的態(tài)度和觀念，重視投訴制作投訴記錄和糾紛處理相關(guān)文件×××醫(yī)院來訪接待登記×××醫(yī)院來訪接待記錄表醫(yī)療糾紛當(dāng)事職工調(diào)查登記表醫(yī)療糾紛投訴書面回復(fù)意見×××醫(yī)院醫(yī)療糾紛登記報告表×××醫(yī)院醫(yī)療糾紛和（調(diào)）解征求意見書醫(yī)療糾紛書面調(diào)查處理意見×××醫(yī)院醫(yī)療糾紛緊急情況報告表醫(yī)療缺陷限期整改責(zé)任書投訴傾聽投訴安排面談，傾聽投訴了解問題，如情況許可，即時作出回答現(xiàn)場投訴如需進(jìn)一步了解，答應(yīng)會盡快作出回答填寫患者/家屬投訴登記表，存檔記錄投訴人姓名，聯(lián)系/地址，當(dāng)事人資料盡快接見有關(guān)人員，作出適當(dāng)調(diào)查處理如有需要，報告上級有關(guān)人員，協(xié)助調(diào)查處理處理醫(yī)療糾紛投訴的程序接待投訴注意事項(xiàng)對待患者的律師，視同患者又有別于患者患者不懂法，可以不講理，但是律師懂法，必須以法相待《律師法》規(guī)定，律師調(diào)查的前提是要求得到被調(diào)查單位和個人的同意，這是被調(diào)查單位和個人的權(quán)利。復(fù)印病歷，必須有患者及其權(quán)利承受者的授權(quán)。最好讓本單位懂法的同志或者單位的法律顧問接待。謹(jǐn)防對方錄音、錄像化解危機(jī)的九大原則未雨綢繆及時溝通主動溝通適度溝通有效溝通一個聲音運(yùn)用第三方合作不對抗以人為本主動點(diǎn)披露信息、主動道歉、主動賠償時間是最寶貴的，企業(yè)應(yīng)該在最短的時間內(nèi)與利益相關(guān)著進(jìn)行溝通要依靠獨(dú)立的第三方也就是權(quán)威人士和意見領(lǐng)袖為你說話

不要包攬不屬于自己的問題；不要口無遮攔引火上身，也不要隨便污蔑同行，也不要自爆猛料，這樣做只會使危機(jī)升級，向你不可控的方向發(fā)展。一是要使用有效語言；二是要么不說，說到的必須做到遵循友善溝通的原則，不要與任何利益相關(guān)者對抗特別是媒體無論是最高層領(lǐng)導(dǎo)還是最底層員工都要發(fā)出同樣的聲音，不同的時間、不同的地點(diǎn)聲音也要一致就是堅(jiān)持公眾利益至上，尊重人的的“價值”。善于傾聽、換位思考、尊重感受、態(tài)度先行，在適當(dāng)時期表達(dá)你的愛心和同情心就能獲得公眾的理解與支持。一整套危機(jī)預(yù)防系統(tǒng)及危機(jī)管理方案

《中華人民共和國律師法》2001年版第31條：律師承辦法律事務(wù)，經(jīng)有關(guān)單位或者個人同意，可以向他們調(diào)查情況。2007年版第35條受委托的律師根據(jù)案情的需要，可以申請人民檢察院、人民法院收集、調(diào)取證據(jù)或者申請人民法院通知證人出庭作證。

律師自行調(diào)查取證的，憑律師執(zhí)業(yè)證書和律師事務(wù)所證明，可以向有關(guān)單位或者個人調(diào)查與承辦法律事務(wù)有關(guān)的情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何接待、應(yīng)對媒體媒體的天職就是要發(fā)現(xiàn)新聞，報導(dǎo)新聞，吸引眼球，因此炒作是它的本性，不可回避，只能引導(dǎo)。建立新聞采訪規(guī)章制度設(shè)立與媒體溝通的機(jī)構(gòu)，保障溝通渠道暢通設(shè)立新聞發(fā)言人制度非以上兩機(jī)構(gòu)人員，不得接受記者的采訪醫(yī)療糾紛投訴檔案的制作和保管將以醫(yī)療糾紛投訴登記表為核心的一系列文件裝訂成冊予以管理效益有利于管理和分析醫(yī)療糾紛、醫(yī)療風(fēng)險有利于開展醫(yī)療風(fēng)險研究有利于醫(yī)療糾紛的法律處理老賬新算案件的處理雙方和解后患方再行起訴訴訟時效絕對時效20年相對時效一般2年（醫(yī)療服務(wù)合同糾紛）人身侵權(quán)1年（醫(yī)療事故侵權(quán)糾紛）案例訴訟時效1990年行闌尾切除術(shù)2008年8月到人民法院提起訴訟是否已過時效患方主張：術(shù)后長期不適，未就醫(yī)，不知情；2008年7月就診時知道患者癥狀與手術(shù)有關(guān)醫(yī)方主張：2002年9月1日患方曾來院投訴過醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理流程成立專門機(jī)構(gòu)確立專門人員負(fù)責(zé)患方投訴科室報告通知有關(guān)部門處理醫(yī)鬧穩(wěn)定情緒奔赴現(xiàn)場一線尸體處理告知解剖傾聽有關(guān)當(dāng)事人的投訴、陳述封存病歷、可疑醫(yī)療物品醫(yī)患雙方和解制作和解協(xié)議醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案醫(yī)療糾紛發(fā)生后應(yīng)急處理和逐級報告預(yù)案兼顧兩個因素：一線的醫(yī)師和護(hù)士采取彌補(bǔ)措施；通知相關(guān)人員到場（醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科，必要時衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、110）護(hù)士->值班醫(yī)師->住院總值班->保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科->院領(lǐng)導(dǎo)->衛(wèi)生局……護(hù)士預(yù)案、醫(yī)師預(yù)案……醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案醫(yī)療糾紛緊急事態(tài)應(yīng)急處理預(yù)案以迅速及時控制事態(tài)發(fā)展為核心盡可能減少損失，避免不良影響擴(kuò)散調(diào)動處理醫(yī)療糾紛的綜合力量醫(yī)務(wù)處、醫(yī)療糾紛調(diào)處部門、新聞宣傳部門律師，110醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案1.一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故，須立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告醫(yī)院醫(yī)政管理人員，白天為院醫(yī)務(wù)處，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。由護(hù)理因素導(dǎo)致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護(hù)理體系逐級上報。2.由醫(yī)政職能部門組織科室負(fù)責(zé)人查找原因。3.由醫(yī)政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當(dāng)班最高級別醫(yī)師。4.科室主任與醫(yī)政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進(jìn)行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人為差錯、事故或糾紛第一責(zé)任人，其他任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。5.醫(yī)政職能部門結(jié)合情況，決定是否封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。對于需要封存病歷的，由職能部門人員、患者或其家屬共同在場的情況下，立即對相關(guān)病歷內(nèi)容進(jìn)行封存，制作封存筆錄，封存病歷由醫(yī)院保管。最好封存病歷復(fù)印件。6.疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或其家屬共同在場的情況下，立即對實(shí)物進(jìn)行封存，制作封存筆錄，封存實(shí)物由醫(yī)院保管。7.如患者死亡，應(yīng)動員家屬進(jìn)行尸體解剖，并在病歷中記錄。8.如患者需?？浦委煟骺剖冶仨毥吡f(xié)作。9.當(dāng)事科室須在24h內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過寫書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫(yī)務(wù)處。10.任何科室和個人不得私自減免患者住院費(fèi)用。院內(nèi)緊急意外事件處置預(yù)案1.院內(nèi)遇有意外事件，應(yīng)立即通知急診科值班人員，由急診科負(fù)責(zé)組織實(shí)施搶救。2.遇有突然死亡事故、自殺或者他殺時，要在第一時間保護(hù)現(xiàn)場，報告保衛(wèi)科、分管院領(lǐng)導(dǎo)。分管院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)初步判斷情況報告派出所和公安局。3.對因突然發(fā)病死亡人員，先確定是否可救，如未死亡，應(yīng)就地實(shí)施搶救；如確定已經(jīng)死亡，應(yīng)協(xié)助公安人員查驗(yàn)死亡原因。4.對自殺死亡人員，首先保護(hù)現(xiàn)場，勸阻無關(guān)人員靠近，待公安、保衛(wèi)人員到達(dá)后，尋找死者遺書等證據(jù)材料。5.對他殺死亡人員，首先保護(hù)現(xiàn)場，觀察周圍有無可疑人員，不許無關(guān)人員靠近，待公安人員達(dá)到后，匯報情況和提供有關(guān)線索。病歷和可疑醫(yī)療物品的保全《條例》第16條、第17條的規(guī)定法條本身的缺陷執(zhí)行中的注意事項(xiàng)三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參與兩個中立的見證人制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄封存病歷記錄書寫注意事項(xiàng)封存病歷前，應(yīng)當(dāng)復(fù)印2份，盡可能封存復(fù)印件約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權(quán)利逾期啟封病歷應(yīng)有見證人并制作封存筆錄來不及補(bǔ)記搶救記錄的說明有關(guān)文件未經(jīng)上級醫(yī)師審閱的說明在場人簽字可疑醫(yī)療物品封存記錄書寫注意事項(xiàng)主要是注意告知被封存物檢測時限，逾期不檢測，將失去檢測的價值。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測機(jī)構(gòu)，尤其是基層，更是如此。及時封存，不要拖延時間原地封存，不要挪動地方醫(yī)療物品上做標(biāo)記，應(yīng)當(dāng)邀請患方共同進(jìn)行，并在封存筆錄上記錄福建案例封存袋的保管問題依照法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管患方要求保管的，可以交由患方保管，但是應(yīng)當(dāng)留存相關(guān)證據(jù)封存袋及封存方法侵權(quán)責(zé)任法與醫(yī)療執(zhí)業(yè)關(guān)聯(lián)性要點(diǎn)什么情況下賠償什么情況下不賠償如果必須賠償，賠償什么項(xiàng)目如何處理才能保證賠得合理什么情況下賠償？醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成法律依據(jù)第6條行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第54條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件（4要件）侵害行為、損害后果、因果關(guān)系、醫(yī)療過錯四個要件同時具備，缺一不可侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的4個要件侵害行為損害后果因果關(guān)系過錯損害后果因果關(guān)系過錯醫(yī)療過錯認(rèn)定的具體要求從醫(yī)療過程認(rèn)定，而不是從醫(yī)療結(jié)果來認(rèn)定從醫(yī)療過程來認(rèn)定，包括5個環(huán)節(jié)該做的問診是否詢問該做的檢查是否實(shí)施該做的會診實(shí)施落實(shí)該做的治療是否到位該做的轉(zhuǎn)診是否告知并實(shí)施病史采集不充分問診不到位，沒有采集到必要的診治信息詢問到的情況要如實(shí)記載不是簡單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實(shí)性病歷記錄編造病史涉及商業(yè)保險的高血壓患者10年高血壓病史編造病史的可能原因體檢不仔細(xì)體格檢查不細(xì)或者不到位，不能充分發(fā)現(xiàn)患者的疾病體征雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄利用X線診斷骨科疾患，有些骨折必須在特殊位置投照方可顯影，有些骨病在早期并無放射學(xué)表現(xiàn)，極易導(dǎo)致漏診或誤診。案例某患者骨盆髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位，此類損傷極易累及坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷，由于接診醫(yī)生未仔細(xì)檢查病人就在病史中記載雙下肢感覺未見異常，患者手術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀并將醫(yī)院起訴，法院最后認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。輔助檢查與會診輔助檢查風(fēng)險告知不到位，發(fā)生損害或者誤診引發(fā)糾紛缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單輔助檢查相關(guān)費(fèi)用的告知輔助檢查對患者健康造成損害或者可能產(chǎn)生的并發(fā)癥告知輔助檢查存在的通病——檢查手段的局限性不注意告知，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風(fēng)險會診存在的問題及法律風(fēng)險發(fā)現(xiàn)有問題（診斷不清，治療無效，病情危重）應(yīng)當(dāng)會診醫(yī)學(xué)是一門思維科學(xué)會診可以帶來諸多好處，最大的好處是對患者有利，對醫(yī)師可以有效規(guī)避法律風(fēng)險什么情況下賠償？過錯推定——舉證責(zé)任倒置附條件舉證倒置的實(shí)施，首先應(yīng)當(dāng)是患方對施行舉證倒置的條件進(jìn)行舉證，待基礎(chǔ)性實(shí)施確定后，才可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證第58條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。舉證責(zé)任倒置在立法層面淡化

但在實(shí)施中可能維持現(xiàn)狀醫(yī)療過錯因果關(guān)系附條件醫(yī)療過錯×醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷申請醫(yī)療技術(shù)鑒定2004年修正違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。三個條件=理解過錯推定的三個條件違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定立法缺陷，本身就是過錯，因此，實(shí)際上不是舉證倒置患方舉證做法醫(yī)療行為是否在醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證核定范圍醫(yī)師是否有執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格護(hù)士是否有執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格醫(yī)技人員是否有相關(guān)資質(zhì)理解過錯推定的三個條件隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料隱匿——有，隱藏，不提供，故意拒絕提供——有，不提供，故意由于要證明醫(yī)方有病歷而故意不提供，舉證難度大，對患方舉證不利討論醫(yī)方不提供病歷有沒有風(fēng)險？答案這是一個矛盾的問題根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第2，3項(xiàng)，患方舉證不能，不能推定醫(yī)療行為有過錯根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第1項(xiàng)，及第61條，醫(yī)院沒有保管好病歷，醫(yī)院又違反國家的法律、法規(guī)、規(guī)章，又可以推定醫(yī)療行為有過錯理解過錯推定的三個條件偽造、篡改或者銷毀病歷資料偽造——無中生有，故意造假篡改——由此改為彼，故意做假銷毀——從有變無，故意毀滅由于要證明病歷中的缺陷是惡意為之，提供不了病歷也是惡意為之，舉證難度大，對患方舉證不利對醫(yī)方而言，不規(guī)范的修改有充分辯解的余地理解過錯推定的三個條件患方舉證的負(fù)擔(dān)加重，一般會采取以下措施網(wǎng)上查證是否非法行醫(yī)在病歷上直接挑毛病，如：涂改尋找證人否定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷秘密錄音錄像否定醫(yī)院病歷什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第三章（第26-31條）第26條被侵權(quán)人對損害的發(fā)生也有過錯的，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任。共同過錯減輕責(zé)任人流術(shù)患者隱瞞病史的案例第27條損害是因受害人故意造成的，行為人不承擔(dān)責(zé)任。受害人故意無責(zé)任患者自殺的案例第28條損害是因第三人造成的，第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第三人侵害第三人責(zé)任車禍重復(fù)賠償訴訟案例?患者自殺患者發(fā)生自殺原因分析患者精神異?；颊邔膊≈委焼适判?、悲觀厭世患者難以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人患者自殺責(zé)任的承擔(dān)自殺的主要責(zé)任應(yīng)當(dāng)由自己來承擔(dān)其他地方發(fā)生的自殺，往往也有患者自負(fù)其者，給他人造成損害的，家屬可能還要承擔(dān)他人的損害賠償責(zé)任例外，他人可能有救助的義務(wù)患者自殺與醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無保證患者不自殺的義務(wù)？患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自殺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的前提未盡到合理安全保障義務(wù)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自殺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)的條件已經(jīng)盡到合理的安全保障義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過設(shè)立陪護(hù)規(guī)避風(fēng)險醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過設(shè)立配合規(guī)避風(fēng)險在《患者入院須知》中增加患者住院期間，如果醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)設(shè)立陪護(hù)，請家屬配合設(shè)立陪護(hù)什么樣的病人可以設(shè)立陪護(hù)人員精神病人間歇性精神病人、腦病精神異常有自殺傾向者未成年人（未滿十周歲）老弱孕殘、病重、生活需要幫助的病人醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)設(shè)立陪護(hù)的病人《陪護(hù)風(fēng)險告知書》病人設(shè)立陪護(hù)的重要性陪護(hù)人的條件陪護(hù)的時間要求陪護(hù)人的職責(zé)

——具體內(nèi)容可參見《護(hù)理執(zhí)業(yè)風(fēng)險防范指南》《患者自殺應(yīng)急預(yù)案》（1）發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時，立即報告護(hù)士長及主管醫(yī)師檢查患者病室內(nèi)環(huán)境，若發(fā)現(xiàn)私藏藥品、銳利器械等危險物品，應(yīng)當(dāng)予以沒收；鎖好門窗，防治意外。告知陪護(hù)家屬24小時監(jiān)護(hù)，不得離開。詳細(xì)交接班，密切注意患者心理變化，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。查找患者自殺原因，有針對性地做好心理護(hù)理，盡量減少不良因素對患者的影響?！痘颊咦詺?yīng)急預(yù)案》（2）發(fā)現(xiàn)患者自殺，通知醫(yī)師立即奔赴現(xiàn)場，判斷患者是否具有搶救價值，如有，應(yīng)當(dāng)立即就近搶救。保護(hù)現(xiàn)場，包括病室及自殺處。保護(hù)患者的遺物，在警察和家屬解除之前，其他人不得進(jìn)入、接觸。通知醫(yī)務(wù)處或總值班，聽從安排和處理。做好家屬的安慰工作。什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第三章（第26-31條）第29條因不可抗力造成他人損害的，不承擔(dān)責(zé)任。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。不可抗力（難以預(yù)測，難以預(yù)防，難以避免）無責(zé)任地震，海嘯120出勤途中被堵困在途中導(dǎo)致產(chǎn)婦不治身亡的案例第30條因正當(dāng)防衛(wèi)造成損害的，不承擔(dān)責(zé)任。正當(dāng)防衛(wèi)超過必要的限度，造成不應(yīng)有的損害的，正當(dāng)防衛(wèi)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)呢?zé)任。正當(dāng)防衛(wèi)無責(zé)任什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第三章（第26-31條）第31條因緊急避險造成損害的，由引起險情發(fā)生的人承擔(dān)責(zé)任。如果危險是由自然原因引起的，緊急避險人不承擔(dān)責(zé)任或者給予適當(dāng)補(bǔ)償。緊急避險采取措施不當(dāng)或者超過必要的限度，造成不應(yīng)有的損害的，緊急避險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)呢?zé)任。緊急避險無責(zé)任什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第七章（60條）第60條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療《侵權(quán)責(zé)任法》第60條《條例》第33條因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的

在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的無過錯輸血感染造成不良后果的因不可抗力造成不良后果的

免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療舉證責(zé)任在醫(yī)方，醫(yī)方必須要具備基礎(chǔ)性的證據(jù)《患者住院須知》符合診療規(guī)范的診療診療規(guī)范所要求的檢查、治療，診療規(guī)范包括成文的規(guī)范，也包括不成為的行業(yè)認(rèn)可的規(guī)范強(qiáng)化醫(yī)方告知義務(wù)醫(yī)護(hù)人員勤記錄但醫(yī)方也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。《患者住院須知》的基本要求內(nèi)容應(yīng)當(dāng)詳盡，把一切應(yīng)當(dāng)讓患方知道、配合的內(nèi)容都寫進(jìn)去例如：患者外出須請假、不得攜帶貴重物品大量現(xiàn)金、設(shè)立配合、配合醫(yī)療、院內(nèi)就餐、洗浴陪同、按時就寢……兩聯(lián)制（復(fù)寫），一聯(lián)存病歷，一聯(lián)交予患方患者本人及家屬簽字免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展患方不配合例舉患方不同意醫(yī)方建議，拒絕留觀患方不同意醫(yī)方建議，放棄治療患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要檢查患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要治療患方私自停藥患方私自拔管患者不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展患方不配合例舉患方未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，私自外出患方不配合，不設(shè)立陪護(hù)人員，造成患者摔傷、墜床、自殺討論患方不交費(fèi)，醫(yī)方是否可以停止治療？患方拒絕在病歷上簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字，錄音，第三方見證醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效哪些病歷文書需要患方簽字（55）《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（1）書證原件及核對無誤的復(fù)制件。免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)免責(zé)的條件緊急情況已盡合理診療義務(wù)緊急情況例舉急診急救術(shù)中大出血免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療當(dāng)時的醫(yī)療水平：當(dāng)時，當(dāng)?shù)?，同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同類醫(yī)務(wù)人員難以診療：不能確診，不能治愈例舉患者病情異常患者體質(zhì)特殊現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)水平的局限性免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展例舉（續(xù)）已經(jīng)盡到診療義務(wù)的誤診誤治無過錯輸血不可抗力（不能預(yù)見，不能防范，不能避免）討論患者住院期間，感染超級細(xì)菌，最終不治身亡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無責(zé)任？賠償哪些項(xiàng)目賠償項(xiàng)目的法律依據(jù)第16條侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。第22條侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請求精神損害賠償。賠償哪些項(xiàng)目賠償項(xiàng)目計(jì)算《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（2004年5月1日實(shí)施）具體賠償項(xiàng)目（三大類）實(shí)際損失：醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。殘疾費(fèi)用：殘疾生活輔助具費(fèi)、殘疾賠償金和精神損失費(fèi)死亡費(fèi)用：喪葬費(fèi)、死亡賠償金和精神損失費(fèi)如何處理才能保證賠得合理憑據(jù)計(jì)算需要排除的費(fèi)用從其他地方已經(jīng)報銷的費(fèi)用治療自身基本的費(fèi)用注意避免重復(fù)賠償殘疾賠償金v.殘疾者扶養(yǎng)人的扶養(yǎng)費(fèi)死亡賠償金v.死者生前扶養(yǎng)人的扶養(yǎng)費(fèi)殘疾賠償金v.后續(xù)治療費(fèi)共同侵權(quán)中患者已經(jīng)從其他侵權(quán)人處獲得足額賠償，又以同樣損失起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何處理才能保證賠得合理已獲賠償再起訴，為什么不支持？一事不二賠人身損害賠償?shù)膶?shí)質(zhì)是賠償損失，而不是賠償組織器官，損失已經(jīng)得到彌補(bǔ)，不再存在損失相關(guān)的票據(jù)已經(jīng)報銷，使用發(fā)票復(fù)印件索賠不符合財務(wù)制度共同侵權(quán)人之一全部賠償，取得向其他侵權(quán)人索賠的權(quán)利，可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠《侵》第14條第2款：支付超出自己賠償數(shù)額的連帶責(zé)任人，有權(quán)向其他連帶責(zé)任人追償?！肚帧返?8條第2款：被侵權(quán)人死亡的，支付被侵權(quán)人醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)等合理費(fèi)用的人有權(quán)請求侵權(quán)人賠償費(fèi)用，但侵權(quán)人已支付該費(fèi)用的除外。形形色色的誤診誤治糾紛何為誤診？做出的診斷與最后確證診斷不一致。診斷正確與否具有相對性誤診責(zé)任認(rèn)定誤診只是一種客觀狀態(tài)，是一種結(jié)果，并不表明醫(yī)師就有過錯，有責(zé)任是否有責(zé)任，應(yīng)當(dāng)看診斷者在診斷過程中是否盡到其應(yīng)盡的義務(wù)案例：早孕誤診某患者因感冒就醫(yī)，醫(yī)師按照診療規(guī)范給患者開出治療處方，其中含有孕婦慎用的抗生素?；颊呤褂煤?周感冒痊愈，但卻查出患者早孕反應(yīng)呈陽性，由于使用了可能對胎兒致畸的藥物，最終選擇人流術(shù)。患者起訴醫(yī)院索賠案例：檢查結(jié)果不一致某孕婦生下一名體重的新生兒，在產(chǎn)科期間發(fā)現(xiàn)新生兒皮膚輕度黃染，肝功能檢查異常，黃疸指數(shù)異常（科室儀器檢測），診斷為病理性黃疸，隨轉(zhuǎn)入新生兒課治療。治療幾天后，在新生兒科檢查黃疸指數(shù)正常，轉(zhuǎn)回產(chǎn)科。但產(chǎn)科的儀器檢測黃疸指數(shù)仍然異常。患兒家長以醫(yī)院儀器不準(zhǔn)確，誤診為由，起訴索賠誤診糾紛防范“倒霉的醫(yī)生看病頭，幸運(yùn)的醫(yī)生看病尾”實(shí)質(zhì)性的要求提高診療技術(shù)，增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心問診到位，檢查仔細(xì)形式上的要求有病歷記載，并能夠反映當(dāng)時的就診情況門診患者的診斷，要留有余地醫(yī)囑一定要有隨診要求某醫(yī)院鉈中毒案件如何防止病人隱匿門診病歷門診病歷兩種形式并存掛號：所有病人就診須有病歷售出的門診病歷手冊須加蓋當(dāng)日戳分診須蓋分診戳，并有時間和科別醫(yī)師接診須寫病歷，即使掛錯號、復(fù)診開藥也不例外門診病歷制度公開，接受社會監(jiān)督基層醫(yī)院可以在“門診病人登記本”上注明“有關(guān)病情及診療情況見患者自帶病歷手冊”醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)有沒有相應(yīng)的診療科目－醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證相關(guān)法律規(guī)定醫(yī)師的資質(zhì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證特殊崗位證醫(yī)師外出會診vs.醫(yī)師走穴《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》法律風(fēng)險患方律師“三步曲”違規(guī)易被認(rèn)定為醫(yī)療侵權(quán)而賠償因涉嫌“欺詐”而要求雙倍賠償非法行醫(yī)醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格糾紛案例2006年初，時年49歲的北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為因腰腿疼痛，到北大醫(yī)院門診接受保守治療。1月18日，其X光檢查結(jié)果顯示：腰椎骨關(guān)節(jié)病、腰4-5椎間盤病變、腰4椎體Ⅰ度滑脫伴峽部裂。1月23日，醫(yī)院為其行腰椎管減壓，椎弓根釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。手術(shù)很順利。1月31日凌晨死亡。因后續(xù)糾紛引發(fā)的糾紛診斷證明書書寫不規(guī)范引發(fā)醫(yī)療糾紛患者大多伴有事故責(zé)任糾紛和保險理賠，診斷證明書是其重要的法律依據(jù)和理賠依據(jù)。其對傷情的判定(診斷)、下一步的治療、是否需要專人護(hù)理、是否需要全休及全休的時間、應(yīng)注意的事項(xiàng)等要素應(yīng)實(shí)事求是準(zhǔn)確填寫，否則，易引起患者或事故責(zé)任方的異議，引發(fā)糾紛?；挤浇?jīng)常要求寫因果關(guān)系、造成殘廢、需專人陪護(hù)、無法從事原工作等開具診斷證明等醫(yī)學(xué)文書的要求《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。

醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。在法律的原則下方便患者，內(nèi)容盡可能詳細(xì)、具體，復(fù)合患者的訴訟要求。并發(fā)癥參見的容易引起糾紛的并發(fā)癥（以骨科為例）麻醉意外深經(jīng)脈血栓骨折不愈合術(shù)后感染骨筋膜室綜合征并發(fā)癥是否承擔(dān)責(zé)任強(qiáng)調(diào)難以避免的并發(fā)癥不承擔(dān)責(zé)任《侵》第60條第三項(xiàng)：限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療的法諺云：法律不強(qiáng)人所難骨科并發(fā)癥案例骨筋膜室綜合征案例某患者因車禍損傷致脛膝骨開放性骨折，疼痛、腫脹而入院的病例中，醫(yī)生在行脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，給予石膏管型固定，后患者訴小腿疼痛，醫(yī)生未作認(rèn)真檢查就告知病人為手術(shù)切口疼痛，在第二天患者出現(xiàn)了足趾青紫后，才打開石膏并切開減壓，但己喪失早期最佳機(jī)會，最終導(dǎo)致患者因小腿骨筋膜室綜合征被截肢。作為一名骨科醫(yī)師，小腿骨筋膜室綜合征這一小腿骨折的臨床常見并發(fā)癥本應(yīng)被預(yù)見并加以防范，而本例中的醫(yī)生未能預(yù)見，也沒有對可能發(fā)生的小腿骨筋膜室綜合征采取防范措施，在手術(shù)后又疏于觀察，故構(gòu)成了醫(yī)療過失。并發(fā)癥難以避免如何認(rèn)定？由鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定鑒定認(rèn)定的依據(jù)病歷+當(dāng)事人陳述該盡的義務(wù)盡到?jīng)]有？術(shù)前是否預(yù)計(jì)到該并發(fā)癥術(shù)中是否采取措施避免該并發(fā)癥的發(fā)生出現(xiàn)并發(fā)癥后是否及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時救治救治的醫(yī)療手段是否符合常規(guī)手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（1）骨科手術(shù)涉及大量術(shù)后人體組織標(biāo)本，對這些標(biāo)本如何處理？案例：某糖尿病患者截肢術(shù)后標(biāo)本糾紛某患者因糖尿病致左下肢壞死無法保留，遂到某三甲醫(yī)院行手術(shù)切除，手術(shù)順利，術(shù)后患者家屬要求醫(yī)院將切下的患者下肢帶回家，被醫(yī)院拒絕而發(fā)生糾紛手術(shù)標(biāo)本