中醫(yī)外科學(xué)總論

中醫(yī)外科學(xué)湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院中醫(yī)外科教研室劉作龍第1頁，共128頁。上篇總論第一章中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展概況第二章中醫(yī)外科學(xué)基本概念第一節(jié)中醫(yī)外科學(xué)的范圍第二節(jié)中醫(yī)疾病的命名原則

第三節(jié)外科基本術(shù)語

第三章中醫(yī)外科疾病的病因病機(jī)第一節(jié)致病因素第二節(jié)發(fā)病機(jī)理第2頁，共128頁。第四章中醫(yī)外科疾病的辨證第一節(jié)辨病第二節(jié)陰陽辯證第三節(jié)部位辨證

第四節(jié)經(jīng)絡(luò)辨證（略）第五節(jié)局部辨證第六節(jié)辨善惡順逆第五章中醫(yī)外科疾病治法第一節(jié)內(nèi)治法第二節(jié)外治法第3頁，共128頁。上篇總論第一章中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展概況第4頁，共128頁。掌握中醫(yī)外科三大派流的主要學(xué)術(shù)思想和代表著作。熟悉歷代外科醫(yī)學(xué)的主要學(xué)術(shù)成就、著述和創(chuàng)造發(fā)明。了解中醫(yī)外科學(xué)的起源、形成、發(fā)展、成熟等階段的特點(diǎn)及其在我國歷史上對人民健康事業(yè)做出的偉大貢獻(xiàn)。導(dǎo)學(xué)第5頁，共128頁。

定義中醫(yī)外科學(xué)是運(yùn)用中醫(yī)藥學(xué)的理論研究外科疾病的發(fā)生、發(fā)展以及防治規(guī)律的一門學(xué)科，是中醫(yī)臨床學(xué)科的重要組成部分。第6頁，共128頁。一、中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展簡史

起源遠(yuǎn)古~春秋砭石——最早的刺開排膿工具。甲骨文：疾自（鼻）、疾耳、疾齒、疥…《周禮·天官》：瘍醫(yī)、食醫(yī)、疾醫(yī)、獸醫(yī)

瘍醫(yī)—最早的外科醫(yī)生《五十二病方》：載有感染、創(chuàng)傷、凍傷等。第7頁，共128頁?！段迨》健肥俏覈形淖钟涊d的最早的臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，論述外科疾病達(dá)30多種。創(chuàng)造了世界上最早應(yīng)用雄黃、汞劑治療疥瘡，用毒堇治療結(jié)石痛的藥物止痛法。注：堇jǐn：多年生草本植物。首創(chuàng)酒洗傷口，開外科消毒之源。第8頁，共128頁。發(fā)展簡史

形成戰(zhàn)國~漢代《黃帝內(nèi)經(jīng)》：①〈靈樞〉奠定了中醫(yī)外科特別是瘡瘍類疾病的理論基礎(chǔ)：寒氣客于經(jīng)絡(luò)血泣不通癰腫“熱勝則肉腐，肉腐則為膿”②載外科病近30種：丁、痤、痔…③最早提出用截趾手術(shù)治療脫疽。第9頁，共128頁。發(fā)展簡史《傷寒雜病論》：①奠定了辨證論治理論基礎(chǔ)；（六經(jīng)、八綱）②創(chuàng)大黃牡丹皮湯、薏苡附子敗醬散、黃連粉等。

漢末·華佗：古代著名外科醫(yī)家,創(chuàng)麻沸散。第10頁，共128頁。華佗東漢末年外科學(xué)家，我國腹部外科手術(shù)的創(chuàng)始人。用麻沸散給患者麻醉后進(jìn)行腹部手術(shù)，是世界醫(yī)學(xué)史上應(yīng)用全身麻醉進(jìn)行手術(shù)治療的最早記錄，比西方早1600多年。第11頁，共128頁。發(fā)展簡史

發(fā)展兩晉~宋、元兩晉、南北朝：

龔慶宣《劉涓子鬼遺方》——是我國現(xiàn)存第一部外科學(xué)專著

主要內(nèi)容：癰疽鑒別診斷；辨膿方法（波動(dòng)感）；切開排膿要“逆上破之”。

首創(chuàng)用水銀治療皮膚病第12頁，共128頁。發(fā)展簡史晉·葛洪《肘后備急方》：

海藻治癭隋·巢元方《諸病源候論》：載40多種皮膚病病因病機(jī)。如：疥蟲“可用針頭挑得”唐·孫思邈《千金方》：

蔥管導(dǎo)尿第13頁，共128頁。發(fā)展簡史宋·王懷隱《太平圣惠方》：

“五善七惡”金元時(shí)期名著：陳自明—《外科精要》

齊德之—《外科精義》注重脈診危亦林—《世醫(yī)得效方》（傷科專著）第14頁，共128頁。發(fā)展簡史

成熟明、清時(shí)期為中醫(yī)外科鼎盛期，形成了三大學(xué)術(shù)流派。陳司成—《霉瘡秘錄》是我國第一部梅毒病專著。用砷、汞劑治療梅毒。第15頁，共128頁。第16頁，共128頁。發(fā)展簡史停滯民國時(shí)期中醫(yī)外科發(fā)展緩慢，此時(shí)的中醫(yī)外科著作雖對治療無更多的建樹，但為后來結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)深入闡述、探明外科疾病的病因病機(jī)及治療學(xué)的微觀機(jī)制開創(chuàng)了先河。第17頁，共128頁。發(fā)展簡史主要代表：中西醫(yī)匯通派，以張錫純?yōu)榇?，用赭遂攻結(jié)湯治機(jī)械性腸梗阻，蔥白熨法治動(dòng)力性腸梗阻。張山雷《瘍科綱要》結(jié)合中西醫(yī)理論闡述中醫(yī)膿瘍不痛的機(jī)制，指出“內(nèi)已成膿，而竟不痛者，瘍之變，神經(jīng)已死?！钡?8頁，共128頁。發(fā)展簡史復(fù)興階段中華人民共和國成立以后，隨著中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，中醫(yī)外科學(xué)與其他學(xué)科一樣共同進(jìn)入了新的歷史發(fā)展時(shí)期。各地相繼建立中醫(yī)學(xué)院，編著中醫(yī)外科學(xué)的系列教材。在各種外科疾病的治療及研究上也有長足的進(jìn)步。第19頁，共128頁。

本章完第20頁，共128頁。上篇總論第二章中醫(yī)外科學(xué)基本概念第21頁，共128頁。掌握中醫(yī)外科名詞術(shù)語解釋。熟悉中醫(yī)外科的范圍、特點(diǎn)。了解中醫(yī)外科疾病以部位、穴位、臟腑、病因、形態(tài)、顏色、疾病特征、范圍大小、病程長短、傳染性進(jìn)行命名的原則，并舉例說明。導(dǎo)學(xué)第22頁，共128頁。第一節(jié)中醫(yī)外科學(xué)的范圍

一、傳統(tǒng)中醫(yī)外科學(xué)的范圍《周禮·天官篇》瘍醫(yī)：主治腫瘍、潰瘍、金瘍和折瘍。唐宋：腫瘍、潰瘍、皮膚病、骨折、創(chuàng)傷等。元代：金瘡腫科，包括金鏃與瘡瘍。明清：瘡瘍科，其范圍以瘡瘍、皮膚和肛腸疾病為主體。學(xué)科劃分：發(fā)于體表，用肉眼可見，有形可征或以外治為主的疾病。第23頁，共128頁。二、現(xiàn)代中醫(yī)外科學(xué)的范圍

中醫(yī)外科學(xué)屬于中醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科。主要內(nèi)容：瘡瘍、乳房病、癭、瘤、巖、皮膚及性傳播疾病、肛腸疾病、泌尿男性疾病、周圍血管疾病、其他外科病。明?汪機(jī)《外科理例》：“以其癰疽、瘡瘍皆見于外，故以外科名之”第24頁，共128頁。第二節(jié)外科疾病的命名原則

以部位、穴位、臟腑、病因、形態(tài)、顏色、特征、范圍大小、病程、傳染性命名。第25頁，共128頁。以部位命名者，如乳癰、顴疔、對口疽等。（圖）以穴位命名者，如人中疔、委中毒、膻中疽等。（圖）以臟腑命名者，如腸癰、肝癰、肺癰等。以病因命名者，如破傷風(fēng)、凍瘡、漆瘡等。以形態(tài)命名者，如蛇頭疔、鵝掌風(fēng)等。（圖）以顏色命名者，如白駁風(fēng)、丹毒等。以疾病特征命名者，如爛疔、流注、濕瘡等。以范圍大小命名者，如小者為癤，大者為癰等。以病程長短命名者，如千日瘡等。以傳染性命名者，如疫疔等。（圖）本節(jié)完第26頁，共128頁。第三節(jié)名詞術(shù)語解釋瘡：瘡者，創(chuàng)也。廣義的瘡是一切外科疾病的統(tǒng)稱。狹義的瘡指皮膚體表有形可見的各種損害性疾病的統(tǒng)稱。如有丘疹的粟瘡、疥瘡；有膿包的黃水瘡；有紅斑的貓眼瘡；有糜爛的水漬瘡等。瘍：又稱外瘍，是指一切外科疾病的總稱。瘍科即外科，外科醫(yī)生被稱為瘍醫(yī)。瘡瘍：廣義上是指一切體表外科疾患的總稱；狹義是指感染因素引起體表的化膿性疾病。第27頁，共128頁。腫瘍：指體表外科疾病尚未潰破的腫塊。（圖）潰瘍：指一切外科疾病潰破的瘡面。（圖）癰：有內(nèi)癰、外癰兩大類。內(nèi)癰是生于臟腑的膿腫，如肺癰、腸癰；外癰生于體表部位，“癰者，壅也，壅腫狀。”凡皮肉之間的急性化膿性炎癥，局部具有紅腫熱痛的特征（少數(shù)初起皮色不變），一般范圍在6-9cm者稱癰。（圖）根盤：指腫瘍基底部周圍之堅(jiān)硬區(qū)，邊緣清楚。根盤收束者多為陽證，平塌者多為陰證。第28頁，共128頁。根腳：指腫瘍之基底根部。一般多用于有粟粒狀膿頭，如釘丁之狀的疔的基底根部的描述。根腳收束多為陽證，根腳軟陷為成膿，根腳散漫或塌陷者，多提示可能發(fā)生走黃。（圖）護(hù)場：“護(hù)”有保護(hù)之意，“場”為斗爭場所。所謂護(hù)場，是指在瘡瘍的正邪交爭中，正氣能夠約束邪氣，使之不至于深陷或擴(kuò)散所形成的局部作腫范圍。有護(hù)場說明正氣充足，疾病易愈；無護(hù)場說明正氣不足，預(yù)后較差。第29頁，共128頁。應(yīng)指：指患處已化膿(或有其他液體)，用手按壓時(shí)有波動(dòng)感。瘡頂：指腫瘍之頂部。視其高聳或平塌顏色的改變程度等分析其屬性為陰證或陽證。瘡面：指腫瘍破潰后所形成的潰瘍面。根據(jù)疾病的性質(zhì)不同，瘡面的形態(tài)及顏色各不相同。瘡腔：指外科疾病腫瘍潰破后，病灶局部皮膚以下至瘡底之間的空間。第30頁，共128頁。壞死：由于各種原因，導(dǎo)致組織失去氣血、津液的濡養(yǎng)，失去活性并不能復(fù)原的病理改變。壞疽：機(jī)體的大塊組織、器官或肢體缺血失養(yǎng)而發(fā)生的壞死。袋膿：潰后瘡口縮小，或切口不當(dāng)，致使空腔較大，有如口袋之形，膿液不易排出而蓄積袋底。缸口：慢性潰瘍長期不愈，瘡口邊緣增厚，猶如大缸環(huán)口之狀者。如臁瘡周邊多有缸口。腐肉：瘡瘍熱盛成膿潰破后，瘡面所呈現(xiàn)的腐敗蝕爛的組織。應(yīng)施以祛腐治療令其融解脫落。第31頁，共128頁。肉芽：指潰瘍壞死組織脫落，腐去膿凈后，瘡面新生的嫩肉。是判斷潰瘍愈合的重要指標(biāo)。正常肉芽紅活有生機(jī)，乃氣血充足之象；肉芽蒼白，宣浮松脆，無顆粒者為肉芽水腫，乃氣血不足或陽氣虛弱之象。胬肉：瘡瘍潰破后，出現(xiàn)過度生長高突于瘡面或暴翻于瘡口之外的腐肉，稱為胬肉。與中醫(yī)眼科所講的胬肉攀睛(即翼狀胬肉)不盡相同。無頭疽：是指多發(fā)于骨骼或關(guān)節(jié)間等深部組織的化膿性疾病，如附骨疽、環(huán)跳疽等。相當(dāng)于西醫(yī)的骨髓炎、骨結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等。其初起時(shí)無頭，皮色不變（圖）臖核：當(dāng)某部位感染時(shí)，繼發(fā)的引起頸頜部、肘部、腋窩部、腘窩部或腹股溝等部位出現(xiàn)的大小不等的硬結(jié)。其表明光滑、質(zhì)中，按之作痛。相當(dāng)與西醫(yī)的淋巴結(jié)炎。第32頁，共128頁。痰毒：指感受風(fēng)熱濕毒，氣血被毒邪壅塞與皮肉之間，繼而煉液成痰，痰毒互阻，結(jié)塊而腫的急性化膿性疾病。包括頸癰、腋癰、跨腹癰等，相當(dāng)于西醫(yī)的急性化膿性淋巴結(jié)炎。瘡癆：凡久患瘡瘍而正氣虛弱，狀似癆損者，稱瘡癆?，F(xiàn)指由結(jié)核桿菌感染所致的外科病，如乳房結(jié)核中醫(yī)稱如癆，骨結(jié)核中醫(yī)稱骨癆等。結(jié)核：即結(jié)聚成核、結(jié)如果核之意。是泛指一切皮里膜外淺表部位的病理性腫塊。非指西醫(yī)之結(jié)核病。如形容瘰疬腫大之淋巴結(jié)為“結(jié)核累累，有如串珠”。（圖）稱乳房內(nèi)腫塊性疾病為“乳中結(jié)核”等。（圖）第33頁，共128頁。漏：凡潰瘍孔處流膿經(jīng)久淋漓不止，好像滴漏一樣，曰漏，是以癥狀命名的。它包括兩種不同性質(zhì)的病理改變，一為現(xiàn)稱的瘺管，指體表與有臟腑之間的病理性管道，具有內(nèi)口和外口；一為竇道，指深部組織通向體表的病理性盲管，一般只具有一個(gè)外口。兩者在外口部均有膿水經(jīng)久淋漓不止。乳頭風(fēng)：又稱“乳頭破碎”。之乳頭、乳頸及乳暈部皮膚浸淫，濕爛破裂的病癥。多因肝火不能疏泄，肝胃濕熱蘊(yùn)結(jié)而成。其癥乳頭破碎、裂開，疼痛劇烈，揩之出血或流黏水，或結(jié)黃痂，容易繼發(fā)外吹乳癰。第34頁，共128頁。瘤：瘤者，留滯不去之義。凡瘀血、痰滯、濁氣停留于人體組織之中，聚而成形所結(jié)成的塊狀物。相當(dāng)于西醫(yī)的體表良性腫瘤。其特征是隨處可生，發(fā)于皮肉筋骨之間，多數(shù)不痛不癢，推之移動(dòng)，生長緩慢。一般分為氣瘤（神經(jīng)纖維瘤）、筋瘤（靜脈曲張）、血瘤（海綿狀血管瘤）、肉瘤（脂肪瘤）、骨瘤（骨瘤、骨肉瘤）、脂瘤（皮脂腺囊腫）。巖：病變部腫塊堅(jiān)硬如石，高低不平，固定不移，形似巖石，破潰后瘡面中間凹陷較深，狀如巖穴，故稱之謂巖（巖與癌相同）。常見有乳巖（乳腺癌）、腎巖（陰莖癌）等。第35頁，共128頁。舌菌：首見于《沈氏尊生書》。多發(fā)于舌兩側(cè)或舌尖的下方，初期腫物如豆，頭大蒂小，色紅紫而疼痛，不久潰破，向深部及四周蔓延，邊緣隆起如雞冠，觸之易出血，有惡臭，堅(jiān)硬，漸大如菌狀而得名。后期舌體縮短，痛不可忍，極易出血不止。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的舌癌。繭唇：首見于《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》?？诖讲课荒[物外形如蠶繭，質(zhì)地較硬。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的唇癌。失榮：首見于《外科正宗》。常見于頸部兩側(cè)或耳之前后，腫塊堅(jiān)硬如石，推之不移，因本病后期患者面容憔悴，形容消瘦，狀如樹木枝枯皮焦，失去榮華者。第36頁，共128頁。腎巖翻花：首見于《瘍科心得集》。其特點(diǎn)是發(fā)病年齡多在40-60歲之間，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的陰莖癌。陰莖頭部表面見丘疹、節(jié)結(jié)、疣狀物，質(zhì)地堅(jiān)硬，潰后如翻花狀。翻花瘡：皮膚病損部位潰破之后，不能愈合，胬肉突出瘡口外翻，好似花蕊一般，頭大根小，一旦碰傷，流血不止。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的鱗狀上皮癌、基底細(xì)胞癌或良性乳頭狀瘤等。胼胝：俗稱“繭子”。《諸病源候論·手足發(fā)胼胝候》記載：“人手足忽然皮厚澀而圓短如繭者，謂之胼胝?！逼涮攸c(diǎn)是手掌、足趾等受摩擦部位的皮膚增厚，觸之較硬，表面光滑，呈黃白或淡黃色，多無自覺癥狀?？梢蛲鈧ㄈ缒敬蹋┗驍D壓太甚而發(fā)生感染，出現(xiàn)局部頑硬腫痛，甚則不能行走。第37頁，共128頁。沿肛痔：沿肛門外皮膚上出現(xiàn)的扁平樣隆起，呈乳白色或灰白色，滲出臭穢黏液，時(shí)有瘙癢或刺痛，嚴(yán)重者可延及外陰、龜頭。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的尖銳濕疣或梅毒感染等。脫囊：又名囊脫、脫殼囊癰。其特點(diǎn)是陰囊紅腫，皮膚迅速壞死脫落，睪丸暴露?！动兛菩牡眉酚涊d：“又有脫囊，起時(shí)寒熱交作，囊紅睪腫，皮膚濕裂，隔日即黑，間日腐穢，不數(shù)日間其囊托盡……”相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的陰囊皮膚壞疽。肝癰：肝臟發(fā)生的膿瘍稱為肝癰。其臨床特點(diǎn)是發(fā)熱惡寒，右上腹疼痛，右季肋部飽滿，有時(shí)可見局限性隆起，有明顯的觸痛及叩擊痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸，B超、CT可明確具體病變部位。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的肝膿腫。第38頁，共128頁。關(guān)格：“關(guān)者不得出也，格者不得入也”。關(guān)格是指腸腔內(nèi)容物不能順利通過腸道。其臨床表現(xiàn)主要有腹痛、嘔吐、腹脹、便閉（不排氣、排便）。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的腸梗阻。臨床也稱為“腸結(jié)”，與中醫(yī)內(nèi)科所謂的因腎功能不全所致的“關(guān)格”有所不同。風(fēng)：“風(fēng)為百病之長”，故外科以風(fēng)來取名的疾病很多，病種也很廣泛，包括瘡瘍、皮膚、口腔、肛門等疾病。如破傷風(fēng)、骨槽風(fēng)（下頜骨骨髓炎）、麻風(fēng)、白癜風(fēng)、鵝掌風(fēng)（手癬）、喉風(fēng)（喉頭水腫）、唇風(fēng)（剝脫性唇炎）、腸風(fēng)（便血、肛旁膿腫）等。這些以風(fēng)取名的疾病的共同特點(diǎn)就是多與風(fēng)邪有關(guān)，多數(shù)為起病急，發(fā)展較快的急性疾患。第39頁，共128頁。毒：外科以毒來取名的疾病很多，且病種龐雜，不能代表某一種性質(zhì)的疾病。如委中毒（腘窩部急性淋巴結(jié)炎）、時(shí)毒（流行性腮腺炎）、便毒（腹股溝淋巴結(jié)炎）、陰毒（惡性腫瘤）、丹毒、眼胞菌毒等。此外，對某種外科疾病，一時(shí)不能定出確切的病名，也常用毒來取名，如無名腫毒、胎毒、痧毒等。由于以毒取名的疾患不能概括某一性質(zhì)的疾病，故臨床已較少應(yīng)用。第40頁，共128頁。痰：以痰取名的外科疾病大多發(fā)于皮里膜外，腫硬似饅，皮色不變，按之有囊性感，將潰皮色轉(zhuǎn)為暗紅，潰后或出黏液，或膿中夾有敗絮樣物質(zhì)等。因此，以痰取名的疾病，歸納起來大致相當(dāng)于西醫(yī)的兩大類疾病，一類是結(jié)核性疾病，如流痰（骨關(guān)節(jié)結(jié)核）、腎俞虛痰（腰部冷膿腫）、穿拐痰（踝關(guān)節(jié)結(jié)核）、乳痰（乳房部結(jié)核）；一類是腺體的囊腫性疾病，如痰包（舌下腺囊腫）、痰瘤（頜下腺囊腫）等。本章完第41頁，共128頁。上篇總論第三章中醫(yī)外科疾病的病因病機(jī)第42頁，共128頁。熟悉外科疾病常見病因的致病特點(diǎn)。掌握外科疾病的主要病機(jī)。正確處理氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)與外科疾病發(fā)生發(fā)展及其預(yù)后的關(guān)系。導(dǎo)學(xué)第43頁，共128頁。

第一節(jié)致病因素

主要包括：

外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外來傷害、勞傷虛損、感受特殊之毒、痰凝血瘀七個(gè)方面。

第44頁，共128頁。一、外感六淫二、蟲毒、疫癘之氣三、外傷、勞倦四、情志內(nèi)傷五、先天稟賦不耐第45頁，共128頁。致病因素

一、外感六淫：致病特征：

1、有季節(jié)性；2、多合而致??；

3、風(fēng)寒暑濕燥火各有其致病特點(diǎn)；

4、外科疾病以“熱毒”、“火毒”多見。

《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》:“癰疽原是火毒生”第46頁，共128頁。六淫第47頁，共128頁。致病因素二、蟲毒、疫癘之氣：特殊毒邪包括蟲毒、蛇毒、瘋?cè)?、藥毒、食物毒以及疫癘之毒等第48頁，共128頁。致病因素三、外來傷害：各種理化傷害。跌撲傷、水火傷、日光輻射…

勞傷虛損：

勞力、勞神、房事過度等。引起肝腎虧虛、慢性病等；難愈。第49頁，共128頁。致病因素四、情志內(nèi)傷：情志指人體的內(nèi)在精神活動(dòng)，包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，又稱七情。長期的精神刺激或突然受到劇烈的精神創(chuàng)傷，超過人體生理活動(dòng)所能調(diào)節(jié)的范圍，可使體內(nèi)的氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑的功能失調(diào)而發(fā)生外科疾病。情志內(nèi)傷的致病特點(diǎn)是起病緩慢、病程長，伴有精神抑郁、急躁易怒等精神癥狀；病變多見于肝膽二經(jīng)循行的部位。第50頁，共128頁。致病因素五、先天稟賦不耐

本節(jié)完第51頁，共128頁。第二節(jié)發(fā)病機(jī)理主要發(fā)病機(jī)理：

邪正盛衰、氣血凝滯、

經(jīng)絡(luò)阻塞、臟腑失和。

第52頁，共128頁。（一）疾病的發(fā)生外科疾病的發(fā)生與否,與正氣的盛衰有密切關(guān)系?！端貑枴ご谭ㄕ摗贰罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！毙皻馐峭饪萍膊“l(fā)生的重要條件，如六淫外襲，邪自皮毛而入，導(dǎo)致氣血壅滯之證。在一定條件下邪氣可起主導(dǎo)作用，主要見于邪氣異常強(qiáng)烈、兇猛，如外來傷害、疫癘之毒等。第53頁，共128頁。（二）疾病的發(fā)展變化1.氣血凝滯2.經(jīng)絡(luò)阻塞3.臟腑功能失調(diào)第54頁，共128頁。總之，從外科疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的過程來看，它與氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑的關(guān)系是及其密切的。局部的氣血凝滯，營氣不從，經(jīng)絡(luò)阻塞，以致臟腑功能失和是外科疾病總的發(fā)病機(jī)制，而機(jī)體陰陽平衡失調(diào)則是疾病發(fā)生、發(fā)展的根本原因。臨床病象盡管千變?nèi)f化，總能以陰陽來分析疾病的基本性質(zhì)，在“辨證論治”的過程中應(yīng)抓住八綱辨證的總綱。本章完第55頁，共128頁。第四章中醫(yī)外科疾病辨證

第一節(jié)辨病

1、先辨病(明確診斷）后辨證

2、辨病與辨證相結(jié)合

3、重視局部第56頁，共128頁。

第二節(jié)陰陽辨證1、陰陽是外科疾病辨證的總綱：癰者壅也，為陽。其發(fā)六腑，易腫、易膿、易潰、易斂。其暴發(fā)而所患浮淺，不傷筋骨易治之證也。疽者沮也，為陰。其發(fā)五臟，難腫、難膿、難潰、難斂。其發(fā)緩而所患深沉，傷筋蝕骨難治之證也。

——《外科正宗》

第57頁，共128頁。陰陽辨證2、辨陰證陽證：通過局部癥狀、全身表現(xiàn)、舌脈綜合分析。重點(diǎn)在于局部癥狀，局部與全身相結(jié)合，辯別真假、消長與轉(zhuǎn)化第58頁，共128頁。第59頁，共128頁。第60頁，共128頁。以上辨陰證陽證是采用類比的方法將一些常見的癥狀加以歸納分析，概括地分為陰陽兩類，而且大多是以瘡瘍?yōu)榇?，它只是一個(gè)相對的概念，在臨床辨證的具體過程中，不能拘泥于一點(diǎn)，要進(jìn)行綜合分析。外科疾病的臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，而且病情又處在不斷發(fā)展和變化中，所以不可能自始至終表現(xiàn)為單純的陰證或陽證，而是陰中有陽，陽中有陰，或陰陽相兼。而且疾病的陰陽屬性不是固定不變的，可以隨病情的變化而轉(zhuǎn)化。陰陽辨證的真正價(jià)值在于從陰陽的轉(zhuǎn)化中，提示疾病的本質(zhì)和趨向，通過臨床施治，最終取得陰陽平衡，使疾病痊愈。本節(jié)完第61頁，共128頁。第三節(jié)部位辨證源于清·高錦庭《瘍科心得集》：“蓋瘍科之證，在上部者，俱屬風(fēng)溫風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也；在中部者，多屬氣郁火郁，以氣火之俱發(fā)于中也。”

第62頁，共128頁。部位辨證上部：頭面、頸項(xiàng)、上肢。

——如頭面瘡癤、頸癰、油風(fēng)、黃水瘡。中部：胸腹、脅肋、腰背。

——如乳房病、蛇串瘡、疽、急腹癥。下部：臀、前后陰、腿、脛、足。

——如臁瘡、脫疽、股腫、子癰、水疝。第63頁，共128頁。

第四節(jié)經(jīng)絡(luò)辨證

1、十二經(jīng)氣血之多少與外科疾?。?/p>

手足陽明經(jīng)—多氣多血—易潰易斂—行氣活血

手足太陽、厥陰經(jīng)—多血少氣—多凝滯、難起發(fā)——破血、補(bǔ)托

手足少陽、少陰、太陰經(jīng)—多氣少血—?dú)饨Y(jié)甚、收斂難——行氣、滋養(yǎng)

2、循經(jīng)用藥：引經(jīng)藥第64頁，共128頁。第五節(jié)局部辨證一、辨腫（腫脹）火（熱）：腫而色紅，皮薄光澤，焮熱疼痛?！X、疔、丹毒等。寒：腫而不硬，皮色不澤，不紅不熱，常伴酸痛?！摼?、股腫等。風(fēng)：漫腫宣浮，游走不定，不紅微熱，輕微疼痛。——痄腮、血管性水腫等。第65頁，共128頁。

辨腫

濕：皮肉重垂脹急，深按凹陷，如爛棉不起，淺則光亮如水皰，破流黃水，浸淫皮膚?！赡[等。痰：腫勢或軟如棉饅，或硬如結(jié)核，不紅不熱?！ю摺⒅龅?。（腫塊）氣：腫勢皮緊內(nèi)軟，不紅不熱，或隨喜怒消長?！?dú)獍`、乳癖等。（腫塊）第66頁，共128頁。辨腫

瘀血：腫而脹急，色初暗褐，后轉(zhuǎn)青紫，逐漸變黃消退?！鈧[等。膿腫：腫勢高突，皮膚光亮，焮紅灼熱，劇烈跳痛，按之應(yīng)指。

——乳癰、肛癰等。實(shí)腫：腫勢高突，根盤收束。虛腫：腫勢平坦，根盤散漫。第67頁，共128頁。辨腫二、辨腫塊、結(jié)節(jié)

1、腫塊：大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、位置、界限、疼痛、內(nèi)容物。

2、結(jié)節(jié)：形態(tài)、生長速度第68頁，共128頁。

三、辨痛

（一）疼痛原因熱：皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷則痛減。

——陽證瘡瘍。

寒：皮色不紅，不熱，酸痛，得溫則痛緩。

——脫疽、寒痹。

風(fēng)：痛無定處，忽彼忽此，走注甚速（游走性）。

——行痹。

氣：攻痛無常，時(shí)感抽掣，喜緩怒甚。

——乳癖。

第69頁，共128頁。辨痛

濕：痛而酸脹，肢體沉重，按之凹陷或潰爛?！’?、股腫。痰：疼痛輕微，或隱隱作痛，皮色不變，壓之酸痛。——脂瘤、肉瘤。化膿：脹痛無止時(shí)，如同雞啄，按之中軟應(yīng)指?！赡撈凇ｐ鲅撼跗痣[痛，微脹，微熱，皮色暗褐，青紫?！鈧[。第70頁，共128頁。辨痛

（二）疼痛類別卒痛、陣發(fā)痛、持續(xù)痛（三）疼痛性質(zhì)刺痛：如針刺，多發(fā)生在皮膚，如蛇串瘡灼痛：痛而灼熱感，多發(fā)生在肌膚，如癤、燒傷裂痛：如撕裂，多發(fā)生在皮膚，如肛裂，手足皸裂鈍痛：疼痛滯緩。多發(fā)生在骨與關(guān)節(jié)，如流痰酸痛：痛有酸楚感，多在關(guān)節(jié)，如鶴膝痰

第71頁，共128頁。辨痛

脹痛：痛而脹滿不適，如血腫、癃閉絞痛：痛如刀絞，發(fā)病急驟，多在臟腑，如石淋啄痛：痛如雞啄，伴有節(jié)律性痛，多在肌肉，常見于陽證瘡瘍化膿階段抽掣痛：痛時(shí)擴(kuò)散，常伴有反射痛，如乳巖（四）腫痛結(jié)合辨先腫而后痛者——其病淺在肌膚先痛而后腫者——其病深在筋骨第72頁，共128頁。

四、辨癢

風(fēng)勝：走竄無定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性。

——牛皮癬、白疕濕勝：浸淫四竄，黃水淋漓，易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性?；蛴袀魅拘浴?/p>

——濕瘡熱勝：焮紅灼熱作癢，或只發(fā)于暴露部位，或遍布全身。甚則糜爛滋水淋漓，結(jié)痂成片。

——接觸性皮炎第73頁，共128頁。辨癢

蟲淫：浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤甚，或有傳染。

——手足癬、疥瘡血虛：皮膚變厚、干燥、脫屑、很少糜爛流滋水。

——牛皮癬、慢性濕瘡五、辨麻木

由于氣血失調(diào)或毒邪熾盛，以致經(jīng)脈阻塞，氣血不達(dá)而成。第74頁，共128頁。

六、辨膿

（一）膿的有無：

有膿：按之灼熱痛甚，腫塊已軟（中軟），指起即復(fù)（應(yīng)指）。

無膿：按之微熱，疼痛不甚，腫塊仍硬，指起不復(fù)（不應(yīng)指）。第75頁，共128頁。辨膿

（二）辨膿方法：

按觸法（最常用）、透光法（甲下辨膿）、點(diǎn)壓法、穿刺法（深部）、B超。第76頁，共128頁。用兩手食指的指端輕放于膿腫患部，相隔適當(dāng)?shù)木嚯x，然后以一手指稍用力按一下，另一手指端即有一種波動(dòng)的感覺，這種感覺稱為應(yīng)指。經(jīng)反復(fù)多次及左右相互交替試驗(yàn)，若應(yīng)指明顯者為有膿。在檢查時(shí)注意兩手指腹應(yīng)放于相對應(yīng)的位置，并且在上下、左右四處互相垂直的方向檢查。若膿腫范圍較小，則用左手拇、食兩指固定于膿腫的兩側(cè)，以右手的食指按觸膿腫中央，如有應(yīng)指為有膿。按觸法第77頁，共128頁。醫(yī)生以左手遮著患指(趾)，同時(shí)用右手把手電筒放在患指(趾)下面，對準(zhǔn)患指(趾)照射，然后注意觀察患指(趾)部上面，如尚未化膿時(shí)，則見清晰潮紅，如見深黑色的陰影為有膿。透光法第78頁，共128頁。不同部位的膿液積聚，其陰影可在不同的部位顯現(xiàn)。如蛇眼疔、甲根后的膿液積聚，可在指甲根部見到輕度的遮暗；蛇頭疔膿液在骨膜部，沿指骨的行程有增強(qiáng)的陰影而周圍清晰；在骨部的，沿著骨有黑色遮暗，并在感染區(qū)有明顯的輪廓；在關(guān)節(jié)部的，則關(guān)節(jié)處有很少的遮暗；在腱鞘部的，有輕度遮暗，其行程沿整個(gè)手指的掌面；全手指尖部、整個(gè)手指的膿腫則呈一片顯著暗區(qū)。透光法第79頁，共128頁。手指部膿腫在膿液很少的情況下，可用點(diǎn)壓法檢查，簡單易行。用大頭針尾或火柴頭等小的圓鈍物，在感染區(qū)域輕輕點(diǎn)壓，如測得有局限性的劇痛點(diǎn)，顯示已有膿腫形成，而劇痛的壓痛點(diǎn)即為膿腫部位點(diǎn)壓法第80頁，共128頁。瘡瘍患于深部，當(dāng)膿已成而膿液不多，用按觸法辨膿有困難，可采用注射器穿刺抽膿方法。這種方法不僅可以用來辨別膿的有無，而且可以采集膿液標(biāo)本。在操作時(shí)必須注意嚴(yán)格消毒，以及穿刺部位進(jìn)針深度等。穿刺法第81頁，共128頁。B超的特點(diǎn)是操作簡單、無損傷，可比較準(zhǔn)確地確定有無膿腫及其部位、大小、數(shù)目等，并能引導(dǎo)穿刺或切開排膿。B超第82頁，共128頁。辨膿

（三）膿的形質(zhì)、色澤和氣味

形質(zhì)：宜稠不宜清。色澤：宜明凈不宜污濁。氣味：略帶腥味。第83頁，共128頁。七、辨潰瘍

（一）色澤：陽證：色澤紅活鮮潤，肉芽生長良好。陰證：瘡面色澤灰暗，膿液清稀，肉芽生長不良，腐肉不脫，新肉不生，瘡面難斂。（二）形態(tài)：化膿性潰瘍：分陰證陽證。壓迫性潰瘍：如褥瘡瘡癆性潰瘍（結(jié)核）；巖性潰瘍；梅毒性潰瘍。第84頁，共128頁。

八、辨出血

（一）便血

遠(yuǎn)血—上消化道出血，一般呈柏油樣黑便。

近血—直腸、肛門的便血，血色鮮紅為近血。

第85頁，共128頁。辨出血內(nèi)痔：多發(fā)生在排便時(shí)，呈噴射狀或便后滴瀝鮮血；肛裂：鮮紅而量少，并伴劇烈疼痛；結(jié)腸癌：腹部包塊就診，血便混雜，常伴有粘液；直腸癌：便血求治，肛門下墜，糞便表面附著鮮紅或暗紅色血液，晚期可混有腥臭粘液。第86頁，共128頁。辨出血（二）尿血無痛為“尿血”，有痛稱“血淋”。泌尿生殖系的感染、結(jié)石、腫瘤、損傷等引起。

感染：尿血伴尿頻、尿急、尿痛。腎、輸尿管結(jié)石：疼痛發(fā)作期間或疼痛后出現(xiàn)不同程度的血尿，多為全程血尿。

第87頁，共128頁。辨出血膀胱、尿道結(jié)石：“終末血尿”。腎腫瘤：全程無痛血尿，一般呈間歇性。

膀胱腫瘤：呈持續(xù)性或間歇性無痛肉眼血尿。

外傷、器械檢查:造成出血，引起尿血。第88頁，共128頁。第五章中醫(yī)外科疾病治法

第一節(jié)內(nèi)治法一、內(nèi)治法的三個(gè)總則初起—邪毒蘊(yùn)結(jié)、經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血凝滯。

——消法成膿—瘀久化熱，腐肉成膿。——托法潰后—膿毒外泄、正氣耗損?！a(bǔ)法

消、托、補(bǔ)為三個(gè)總的治療原則。第89頁，共128頁。內(nèi)治法消法

是運(yùn)用不同的治療方法和方藥，使初起的腫瘍得到消散，不使邪毒結(jié)聚成膿，是一切腫瘍初起的治法總則。適用于尚未成膿的初期腫瘍和非化膿性腫塊性疾病以及各類皮膚疾病?！耙韵麨橘F”“如形癥已成，不可用此法也?！钡?0頁，共128頁。內(nèi)治法消法——

解表、通里、清熱、溫通、祛痰、理濕、行氣、和營。第91頁，共128頁。內(nèi)治法托法

是用補(bǔ)益氣血和透膿的藥物，扶助正氣、托毒外出，以免毒邪擴(kuò)散和內(nèi)陷的治療法則。適用于外瘍中期，即成膿期。補(bǔ)托：正虛毒盛，不能托毒外達(dá)之虛證透托：正氣未衰而毒邪熾盛者第92頁，共128頁。內(nèi)治法透托法：用于腫瘍已成，毒盛正氣不虛，腫瘍尚未潰破或潰破后膿出不暢，多用于實(shí)證?！改撋?/p>

補(bǔ)托法：用于腫瘍毒勢方盛，正氣已虛，不能托毒外出者。

——益氣托毒方，如托里消毒散；溫陽托毒方，如神功內(nèi)托散。第93頁，共128頁。內(nèi)治法補(bǔ)法

就是用補(bǔ)養(yǎng)的藥物，恢復(fù)其正氣，助養(yǎng)其新生，使瘡口早日愈合的治療法則。適用于潰瘍后期。治療虛證的法則補(bǔ)法——補(bǔ)益法（氣血、肝腎）；調(diào)胃法。第94頁，共128頁。二、內(nèi)治法的具體應(yīng)用

解表法：辛涼—銀翹散、牛蒡解肌湯。辛溫—荊防敗毒散、萬靈丹。

通里法：攻下法（實(shí)證熱證）—大承氣湯、內(nèi)疏黃連湯、涼隔散；潤下法（虛證腸燥便秘）—潤腸湯。

第95頁，共128頁。內(nèi)治法清熱法：

清熱解毒（實(shí)火）—五味消毒飲；清氣分熱（熱入氣分）—黃連解毒湯；清血分熱（熱入營血）—犀角地黃湯、清營湯養(yǎng)陰清熱（陰虛火旺）—知柏八味丸；清骨蒸潮熱（后期虛熱不退）——清骨散。第96頁，共128頁。內(nèi)治法溫通法：溫經(jīng)通陽（內(nèi)寒證）—陽和湯。溫經(jīng)散寒（外寒證）—獨(dú)活寄生湯。祛痰法：

疏風(fēng)化痰—牛蒡解肌湯合二陳湯；清熱化痰—清咽利膈湯合二母散；解郁化痰—逍遙散合二陳湯；養(yǎng)營化痰—香貝養(yǎng)營湯。第97頁，共128頁。內(nèi)治法理濕法：

燥濕運(yùn)脾—平胃散；

清熱利濕—二妙丸、萆薢滲濕湯、

五神湯、龍膽瀉肝湯。除濕祛風(fēng)—豨薟（XīXiān）丸。

第98頁，共128頁。內(nèi)治法行氣法：

疏肝解郁、行氣活血—逍遙散、清肝解郁湯；理氣解郁、化痰軟堅(jiān)—海藻玉壺湯、開郁散。

和營法：活血化瘀—桃紅四物湯；活血逐瘀—大黃（蜇）蟲丸。第99頁，共128頁。內(nèi)治法內(nèi)托法：

透托—透膿散；益氣托毒—托里消毒散；補(bǔ)托溫陽托毒—神功內(nèi)托散。第100頁，共128頁。內(nèi)治法補(bǔ)益法：益氣方—四君子湯；養(yǎng)血方—四物湯；氣血雙補(bǔ)—八珍湯；滋陰—六味地黃丸；助陽—桂附八味丸或右歸丸。調(diào)胃法：理脾和胃—異功散；和胃化濁—二陳湯；清養(yǎng)胃陰—益胃湯。第101頁，共128頁。

第二節(jié)

外治法

運(yùn)用藥物，手術(shù)，物理方法及使用一定的器械直接作用患者體表或病變部位可分藥物療法、手術(shù)療法和其他療法三大類。一、藥物療法：分膏藥、油膏、箍圍藥、草藥、摻藥等。第102頁，共128頁。外治法

1.膏藥古代稱薄貼，現(xiàn)稱硬膏。適應(yīng)證一切外科疾病初起、成膿、潰后各個(gè)階段，均可應(yīng)用。

功用

物理作用：保護(hù)作用、固定作用、熱療作用藥理作用：消腫定痛、提膿去腐、生肌收口

第103頁，共128頁。外治法用法

太乙膏、千捶膏—陽證。為腫瘍、潰瘍的通用方。

陽和解凝膏—陰證瘡瘍未潰者。咬頭膏—腫瘍膿成，不能自破者。注意點(diǎn)凡瘡瘍使用膏藥，有時(shí)可能引起膏藥風(fēng)（接觸性皮炎）。第104頁，共128頁。外治法

2.油膏現(xiàn)稱軟膏。有柔軟、滑潤、無板硬粘著不舒的感覺，尤其對病灶的凹陷折縫之處，方便擦藥

適應(yīng)證適用于腫瘍、潰瘍，皮膚病，肛門病等。第105頁，共128頁。外治法用法

金黃膏、玉露膏（清熱解毒，消腫止痛）—用于瘡瘍陽證。

沖和膏（活血止痛、消腫軟堅(jiān)）—用于半陰半陽證。

回陽玉龍膏（潤膚生肌收斂）—用于陰證。潰瘍期—可選用生肌玉紅膏，紅油膏、生肌白玉膏。第106頁，共128頁。外治法

3.箍圍藥古稱敷貼。是藥粉和液體調(diào)制成的糊劑。具有箍集圍聚、收束瘡毒的作用。適應(yīng)證

用于腫勢散漫不聚，而無集中之硬塊者。第107頁，共128頁。外治法用法

金黃散、玉露散—陽證瘡瘍。

沖和散—半陰半陽證。

回陽玉龍散—陰證者。注意點(diǎn)

凡外瘍初起，腫塊局限者，一般宜用消散藥。第108頁，共128頁。外治法

4.草藥適應(yīng)證一切外科疾病之陽證，具有紅腫熱痛者；創(chuàng)傷淺表出血；皮膚病的止癢；毒蛇咬傷等均可應(yīng)用。用法蒲公英、紫花地丁、馬齒莧、芙蓉花葉、七葉一枝花、絲瓜葉等，有清熱解毒消腫之功，適用于陽證腫瘍。第109頁，共128頁。外治法5.摻藥古稱散劑，現(xiàn)稱粉劑。1)消散藥適應(yīng)證適用于腫瘍初起，而腫勢局限尚未成膿者。用法

陽毒內(nèi)消散、紅靈丹—用于一切陽證。

陰毒內(nèi)消散、桂麝散、黑退消—用于一切陰證。注意點(diǎn)若病變部腫勢不局限者，選用箍圍藥較宜。第110頁，共128頁。外治法

2)提膿去腐藥適應(yīng)證潰瘍期。用法提膿去腐的主藥是升丹。常用的有：九一丹、八二丹、七三丹、五五丹、