中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享

中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享靜療小組--孫堅第1頁，共45頁。PICC

經(jīng)外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈與右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管第2頁，共45頁。PICC優(yōu)點：減少反復(fù)穿刺的痛苦保護血管導(dǎo)管留置時間長提高生活質(zhì)量第3頁，共45頁。PICC

置管難？留置難！第4頁，共45頁。PICC留置期間并發(fā)癥

靜脈炎感染導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管滑脫靜脈血栓導(dǎo)管移位心律失常皮膚過敏樣癥狀出血第5頁，共45頁。導(dǎo)管長期留置帶來的護理挑戰(zhàn)感染皮膚問題靜脈血栓第6頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)感染局部感染:插管局部皮膚有紅腫、壓痛或分泌物。靜脈炎:沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。導(dǎo)管定植菌:插管部位無感染征象而遠端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌>15CFU/平板或定量培養(yǎng)病原菌>1OOOCFU。導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫＞38°C）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。第7頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)感染的原因

操作者手部狀況接頭的菌落液體被污染血液傳播患者皮膚微生物導(dǎo)管穿刺前被污染第8頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)感染診斷依據(jù)符合下述三條之一即可診斷

靜脈穿刺部位有膿液排出,或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。

沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致經(jīng)血管介入性操作,發(fā)熱〉38C,局部有壓痛,無其它原因可解釋。病原學(xué)診斷:導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。第9頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性感染局部感染全身感染第10頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性局部感染第11頁，共45頁。

導(dǎo)管相關(guān)性局部感染第12頁，共45頁。局部感染相關(guān)因素個體特征------易感操作不當-----護士氣候------悶熱、潮濕第13頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性局部感染臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管局部皮膚或周圍組織出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、流膿，范圍在2cm以內(nèi)，無伴隨的血流感染。第14頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性局部感染局部處理：1、嚴格無菌技術(shù)操作。2、常規(guī)消毒皮膚,沿穿刺靜脈由近心端向遠心端擠出穿刺處膿性分泌物。3、用碘伏紗布濕敷局部20min，再次消毒皮膚及穿刺點，待干,貼敷貼,固定導(dǎo)管。第15頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性局部感染局部處理：4、加強換藥頻次，每周換藥2-3次。5、導(dǎo)管良好固定，防止導(dǎo)管移動導(dǎo)致的感染6、必要時遵醫(yī)囑給予口服抗生素治療。第16頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性局部感染

預(yù)防處理：

1、嚴格無菌操作規(guī)程

2、囑患者出院后按時進行導(dǎo)管維護，遇潮濕、出汗加強換藥頻次

3、保持穿刺處無菌敷料清潔、干燥，體外的導(dǎo)管部分必須完全覆蓋透明敷料下，并觀察穿刺處有無紅腫及膿液滲出等情況

第17頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性局部感染預(yù)防處理：

4、如果導(dǎo)管脫出后勿再送入血管內(nèi)，以防止細菌侵入血管

5、必要時拔出導(dǎo)管并作細菌培養(yǎng)6、做好手衛(wèi)生，選擇高通透性的透明敷料貼，避免貼膜松脫或積汗，保證局部皮膚的無菌狀態(tài)。第18頁，共45頁。皮膚問題刺激性皮炎表皮剝脫第19頁，共45頁。

皮膚問題刺激性皮炎伴皮膚破損第20頁，共45頁。皮膚問題張力性損傷接觸性皮炎第21頁，共45頁。內(nèi)因外因皮膚問題發(fā)生的原因年齡人群種類皮膚狀況基礎(chǔ)疾病營養(yǎng)不良脫水頻繁的擦洗消毒液的刺激局部潮濕化療藥物應(yīng)用膠布、敷料、導(dǎo)管重復(fù)粘貼第22頁，共45頁。主要原因

患者過敏體質(zhì)

貼膜選擇不合理

消毒液未待干

用藥后增加皮膚的敏感性使用貼膜手法不規(guī)范第23頁，共45頁。皮膚對癥處理1、皮疹瘙癢嚴重者可用地塞米松加生理鹽水的紗布濕敷20min，也可選擇局部外涂抗過敏藥膏（藥膏避免涂在穿刺口上），并用紗布敷料固定或紗布加透明敷料固定，每48小時更換直到皮疹消退，單純紗布固定時注意避免導(dǎo)管脫出。第24頁，共45頁。皮膚對癥處理2、如果局部皮膚出現(xiàn)破損伴滲液，避免用酒精消毒，直接碘伏消毒后用無菌生理鹽水清除消毒液，待干后皮膚破損處用美皮康外用，再用紗布或者透明敷料固定，每48小時更換直到皮膚愈合。3、如果接觸性皮炎僅發(fā)生在外露導(dǎo)管與皮膚接觸的部位處，在皮膚消毒待干后可用小紗布或水膠體敷料墊予導(dǎo)管下放，避免導(dǎo)管與皮膚直接接觸，可減少皮炎的發(fā)生。第25頁，共45頁。皮膚問題預(yù)防處理

1、消毒液充分待干2、使用通透性強的透明貼膜或無紡敷料3、必要時相應(yīng)縮短更換貼膜的間隔時間

4、正確安置貼膜第26頁，共45頁。靜脈血栓第27頁，共45頁。靜脈血栓形成血栓形成的三個病理因素血管壁受損或炎癥血流速度減慢血液高凝狀態(tài)第28頁，共45頁。常見的四種類型血栓管內(nèi)血栓纖尾血栓掛壁血栓纖維蛋白鞘第29頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險因素患者相關(guān)：惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險比普通人高7倍，其中血液病的危險性最高，既往血栓病史、長期臥床，活動量少治療相關(guān)：胸部放療、化療、全胃腸外營養(yǎng)導(dǎo)管相關(guān)：導(dǎo)管尖端位置不佳、左側(cè)置管、導(dǎo)管腔數(shù)多、多次置管、末端開放導(dǎo)管、導(dǎo)管感染、聚乙烯材料（同硅膠管或聚氨酯材料相比）第30頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性血栓的診斷

癥狀：

上肢皮膚充血、上肢、疼痛、上臂圍增加（穿刺前比較＞2cm以上），或合并畏寒和體溫升高。部分患者合并靜脈炎：導(dǎo)管經(jīng)過的上肢腫脹，沿血管走行皮膚發(fā)熱、充血、疼痛。第31頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性血栓診斷實驗室檢查：白細胞、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體超聲和血管造影（首選）第32頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性血栓治療原則：抗凝治療：首選低分子肝素抗凝治療溶栓治療：尿激酶溶栓必要時拔管抗感染治療第33頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性血栓----關(guān)于是否拔管如果不再需要保留導(dǎo)管或可以改為其他靜脈通道，則建議拔除導(dǎo)管，并給予抗凝治療1-3個月如果需要保留導(dǎo)管，則可以帶管同時給予抗凝治療，但抗凝治療要延續(xù)到拔管后的1-3個月第34頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性血栓護理：防止血栓脫落:防止已形成的血栓脫落，首先是充分制動，休息采取健側(cè)臥位，將患肢抬高到到高于心臟20cm處，繼續(xù)進行手掌的握拳鍛煉，促進靜脈血液循環(huán)。禁止在患肢熱敷、按摩、靜注藥物等，防止血栓脫落。第35頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性血栓護理：抗凝治療的護理:在使用抗凝藥物期間，密切觀察患者的生命體征及凝血酶原時間。注意保暖：保持室溫恒定在25度左右，防止由于室溫過低對患者造成刺激而導(dǎo)致血管痙攣的發(fā)生第36頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性血栓預(yù)防

根據(jù)血管粗細，選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管穿刺時規(guī)范操作流程，勻速送管，緩撤導(dǎo)絲，盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管末端在適當位置并及時檢查導(dǎo)管體外長度

規(guī)范沖封管

第37頁，共45頁。導(dǎo)管相關(guān)性血栓預(yù)防

經(jīng)常評估易形成血栓的高?；颊撸ㄆ跍y量穿刺側(cè)肢體臂圍（肘窩橫線上10cm），與穿刺前比較＞2cm以上可以考慮為血栓的早期征象。指導(dǎo)患者進行適當?shù)闹w活動（日常生活盡量自己完成）、鍛煉（握拳、松拳）、補充充足的水分第38頁，共45頁。握拳運動

每個PICC置管患者置管后應(yīng)該盡早做握拳運動，建議每天早中晚至少做1組，每組25次，每次連續(xù)握拳10s，間歇10s，可顯著減少上肢靜脈血液瘀滯，預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生周燁-----不同頻次的握拳運動對PICC相關(guān)性血栓的影響2015年南京醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文第39頁，共45頁。其他并發(fā)癥處理外露導(dǎo)管打折：妥善固定外露導(dǎo)管，對于外露導(dǎo)管過長或穿刺點靠近肘部的患者在固定時盡量將導(dǎo)管向內(nèi)側(cè)斜行呈U固定，需行屈肘試驗，檢查有無打折。第40頁，共45頁。其他并發(fā)癥處理導(dǎo)管堵塞：檢查導(dǎo)管有無打折，行X胸片檢查導(dǎo)管尖端位置，用稀釋的尿激酶進行三通負壓方法溶管。第41頁，共45頁。預(yù)防并發(fā)癥提前評估—得到信息---提前干預(yù)教育---提高認識-----積極配合第42頁，共45頁。

長期安全留置

成功置管護理人員患者及家屬中心靜脈導(dǎo)管留置最佳目標第43頁，共45頁。Thankyou!!第44頁，共45頁。內(nèi)容梗概中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享。經(jīng)外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈與右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管。局部感染:插管局部皮膚有紅腫、壓痛或分泌物。靜脈炎:沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。導(dǎo)管定植菌:插管部位無感染征象而遠端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌>15CFU/平板或定量培養(yǎng)病原菌>1OOOCFU。靜脈穿刺部位有膿液排出,或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。經(jīng)血管介入性操作,發(fā)熱〉38C,局部有壓痛,無其它原因可解釋。病原學(xué)診斷:導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。2、常規(guī)消毒皮