臨床診斷學(xué)肝硬化

肝硬化協(xié)和醫(yī)院消化科蔡東霞第1頁，共56頁?！径x】由一種或多種病因長期作用引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成。以肝損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)多種嚴重的并發(fā)癥。第2頁，共56頁?！静∫颉坎《拘愿窝祝阂?、丙、乙+丁，目前是我國最常見的病因。慢性酒精中毒：80g/d×10年，酒精性肝炎。非酒精性脂肪性肝炎膽汁郁積：繼發(fā)性，原發(fā)性（PBC）。第3頁，共56頁?！静∫颉?.肝靜脈回流受阻：心源性、Budd-ChiariSyn代謝障礙（遺傳）：銅、鐵。工業(yè)毒物或藥物：中毒性肝炎免疫紊亂：自身免疫性肝炎。隱源性肝硬化。*血吸蟲病性肝纖維化。第4頁，共56頁。廣泛肝細胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細胞團（再生結(jié)節(jié)）

纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割（假小葉）肝內(nèi)血循環(huán)混亂（門脈高壓癥）【發(fā)病機制】第5頁，共56頁。大體改變：外觀、大小、質(zhì)地、表面、邊緣、肝包膜。組織學(xué)改變：假小葉、肝細胞變性壞死再生、匯管區(qū)增寬。其他器官的病理改變：側(cè)支循環(huán)開放、脾大、門脈高壓性胃病、肝肺綜合征等。【病理】第6頁，共56頁。【病理】小結(jié)節(jié)性：3~5mm；最大不超過1cm大結(jié)節(jié)性：1~3cm；最大達5cm

由大片肝壞死引起大小結(jié)節(jié)混合性：多見不完全分隔性：再生結(jié)節(jié)不明顯第7頁，共56頁。第8頁，共56頁。(micronodularcirrhosis)第9頁，共56頁。(macronodularcirrhosis)第10頁，共56頁。膽汁性肝硬化第11頁，共56頁?！九R床表現(xiàn)】

20-50歲，多40歲以上，男女比3.6~8：1，大多緩慢發(fā)病代償期（Compensatedcirrhosis）失代償期（Decompensatedcirrhosis）第12頁，共56頁。代償期：癥狀輕微，且無特異性乏力早期癥狀腹脹、消化不良輕微腹瀉常規(guī)檢查肝脾腫大轉(zhuǎn)氨酶背景(隨訪)肝炎史飲酒史第13頁，共56頁。㈠肝功能減退臨床表現(xiàn)全身癥狀：肝病面容—繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能、消瘦、乏力—攝入熱量、能量合成、低熱—見于1/3患者，致熱性激素滅活第14頁，共56頁。消化道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉—胃腸道淤血水腫分泌吸收功能障礙、腸道菌群失調(diào)、腹水形成黃疸—肝細胞明顯損害，中、重度黃疸常提示肝細胞大量壞死第15頁，共56頁。出血傾向和貧血凝血因子、血小板、血管脆性內(nèi)分泌紊亂：

①雌激素↑，雄激素↓

②腎上腺皮質(zhì)功能↓

③醛固酮↑，抗利尿激素↑第16頁，共56頁。第17頁，共56頁。㈡門脈高壓癥：始動、加重因素脾大，脾亢側(cè)支循環(huán)建立和開放：門脈壓>200mmH2O（6-10mmHg）

①食管和胃底靜脈曲張：

②腹壁靜脈曲張：水母頭

③痔靜脈擴張：痔核第18頁，共56頁。第19頁，共56頁。第20頁，共56頁。第21頁，共56頁。腹水：腹脹，蛙腹，胸水（漏出液）①門靜脈壓力增高：>300mmH2O②低蛋白血癥：<30g/L③肝淋巴液生成過多：④繼發(fā)性醛固酮↑：鈉重吸收↑⑤抗利尿激素分泌↑：水重吸收↑⑥有效循環(huán)血容量不足：腎血流↓排鈉排水↓第22頁，共56頁。㈢肝觸診：早期：增大晚期：縮小，質(zhì)硬，結(jié)節(jié)第23頁，共56頁?！静l(fā)癥】上消化道出血：最常見，病死率高。肝性腦?。鹤畛Ｒ姷乃劳鲈?。*感染：細菌、真菌、結(jié)核等。*功能性腎衰竭（肝腎綜合征）：自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥。原發(fā)性肝癌：電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥，低鉀低氯血癥，代謝性堿中毒肝肺綜合征：嚴重肝病，肺血管擴張，低氧血癥。第24頁，共56頁。自發(fā)性腹膜炎：腹水患者中常見病原：G-菌（腸道）

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹水增長迅速或持續(xù)不減、腹部壓痛、反跳痛血象：WBC↑和/或核左移確診：①腹水為滲出液：WBC總數(shù)>500×106/L、其中中性核（多形核）>250×106/L②腹水培養(yǎng)(+)。第25頁，共56頁。功能性腎衰：嚴重肝病患者、腎功能減退、排除其他致腎功能不全病因、腎無器質(zhì)性損害。病因：腎血流量和腎小球灌注減少有關(guān)。特點：自發(fā)性少尿、無尿；氮質(zhì)血癥；

稀釋性低血鈉和低尿鈉；尿中無

蛋白或管型。第26頁，共56頁。功能性腎衰：分型：1型：急進型腎功能不全，2周內(nèi)血肌酐升高超過2倍，達到或超過2.5mg/dl。常有SBP誘因。2型：穩(wěn)定型或緩慢進展的腎功能不全。2周內(nèi)血肌酐升高在之間，常伴有頑固性腹水，多發(fā)自發(fā)發(fā)生。第27頁，共56頁。診斷標準：1、肝硬化合并腹水；2、血肌酐升高大于1.5mg/dl；3、在應(yīng)用白蛋白擴容并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至1.5mg/dl以下；4、無休克；5、近期未使用腎毒性藥物；6、不存在腎實質(zhì)疾病如蛋白尿大于500mg/d，鏡下血尿（大于50紅細胞/高倍視野）和/或超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟異常第28頁，共56頁。肝肺綜合征定義：發(fā)生在嚴重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi)血管擴張相關(guān)而無心肺疾病基礎(chǔ)。臨床表現(xiàn)：嚴重肝病、肺內(nèi)毛細血管擴張、低氧血癥/肺泡-動脈氧梯度增加診斷依據(jù)：氧分壓低、特殊影像檢查示血管擴張

第29頁，共56頁?！緦嶒炇液推渌麢z查】血常規(guī)：三系均可減少。尿常規(guī)：膽紅素，尿膽原肝功能試驗：TB↑，AFP，ALT↑，AST↑TP↓，A/G↓，PT↑

膽固醇脂↓

纖維形成：PIIIP,HA,LN

肝儲備功能試驗第30頁，共56頁。4.免疫功能檢查：

1）細胞免疫異常：T淋巴細胞數(shù)↓2）體液免疫異常：IgA↑，IgG↑↑3）非特異性自身抗體：4）病毒性肝炎標志物陽性：5.腹水檢查：漏出液，注意SBP,TB,CA第31頁，共56頁。超聲、CT、MRI：肝、脾、腹水、門脈高壓(門V主干內(nèi)徑>13mm，脾V內(nèi)徑>8mm)7.食管吞鋇X線：靜脈曲張。8.內(nèi)鏡檢查：陽性率較食管吞鋇高。9.放射性核素：10.肝穿刺活檢：11.腹腔鏡檢查：第32頁，共56頁。第33頁，共56頁。第34頁，共56頁。第35頁，共56頁。男性，27歲，腹脹、痛半月。PE：脾大平臍，質(zhì)中、無壓痛。CT平掃：肝臟明顯縮小，脾臟顯著增大，門靜脈主干及肝內(nèi)左右主支明顯增粗。CT診斷：肝硬化并門脈高壓征。第36頁，共56頁。第37頁，共56頁?！驹\斷和鑒別診斷】一、診斷：病史肝功能減退和門脈高壓表現(xiàn)肝臟BUS或CT示肝硬化、內(nèi)鏡見食道靜脈曲張肝功能實驗常有異常發(fā)現(xiàn)肝活檢見假小葉形成代償期診斷較困難：①隨訪；

②必要時肝活檢第38頁，共56頁。肝硬化（cirrhosisofliver）Child-pugh分級項目分級123肝性腦病無I-IIIII-IV腹水無易消退頑固膽紅素（umol/L）〈3434~51〉51白蛋白（g/L）≧3528~35≦28PT（秒）≦1415~17≧18A：5~8分；B：9~11分；C：≧12-15分第39頁，共56頁。二、鑒別診斷與肝腫大的疾病鑒別與引起腹水和腹脹的疾病鑒別并發(fā)癥的鑒別：出血，昏迷，

功能性腎衰第40頁，共56頁?！局委煛繜o特效治療。代償期：對因，一般治療，延長代償期。失代償期：對癥，改善肝功能，搶救并

發(fā)癥，預(yù)防上消化道出血。第41頁，共56頁。一、一般治療休息飲食：熱量，蛋白質(zhì)，維生素，鹽支持治療：高滲葡萄糖，維生素，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，氨基酸，白蛋白，鮮血禁用損肝藥物二、藥物治療護肝藥的評價：降酶、消炎、退黃?？垢卫w維化：目前尚無特效的藥物。第42頁，共56頁。西藥：副作用大，臨床少用。如水飛薊賓，秋水仙堿。中藥：有一定作用、副作用小。肝硬化失代償期及明顯肝功能受損時，一般不主張使用抗纖維化藥物。如大黃庶蟲丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、丹參、冬蟲夏草、桃仁等第43頁，共56頁?？共《局委熉砸倚透窝赘斡不鷥斊冢篐BV-DNA》105，HBeAg陰性者為HBV-DNA》104拷貝/ml，ALT正?；蛏?。目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生可用核苷類似物及干擾素，后者有誘發(fā)失代償?shù)目赡埽瑧?yīng)慎重。失代償期：HBV-DNA陽性，ALT正?；蛏摺Ｄ繕耸歉纳聘喂δ?，延緩或減少肝移植的需求?？捎煤塑疹愃莆铮酶蓴_素。第44頁，共56頁?？共《局委熉员透窝赘斡不鷥斊冢壕鄱掖?干擾素+利巴韋林普通干擾素+利巴韋林普通干擾素失代償期：多難以耐受第45頁，共56頁。三、腹水的治療（I型、II型、III型）基本措施：臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療限制水鈉攝入：水：1000ml/d~500ml/dNaCl:1.5~2.0g/d(國外：1~1.5g/d)，第46頁，共56頁。利尿劑*螺內(nèi)酯、速尿常兩藥聯(lián)用，劑量比例為100mg:40mg，最大400mg/d:160mg/d

*利尿不宜過快過猛、注意監(jiān)測體重(↓<0.5kg/d)和電解質(zhì)、腹水消退后逐漸減量。3.提高血漿膠體滲透壓第47頁，共56頁。4.放腹水+輸白蛋白：治療難治性腹水。每日1次或每周3次，每次4000~6000ml，補充ALB40g。（安全，效果好；花費大；不能用于晚期肝硬化腎衰的患者；須在限鹽和利尿的基礎(chǔ)上應(yīng)用）第48頁，共56頁。腹水濃縮回輸：腹腔-頸靜脈引流：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)第49頁，共56頁。TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)（I，C）是非外科性手術(shù)將分流管置于門靜脈和肝靜脈之間，制造一條人工血流通路，減小門靜脈和體循環(huán)之間壓力梯度。能快速控制出血.創(chuàng)傷小，能同時斷流。肝靜脈頸靜脈肝靜脈門靜脈門靜脈第50頁，共56頁。四、手術(shù)治療降低門脈壓、消除脾亢術(shù)式、手術(shù)時機的選擇五、并發(fā)癥的治療1.上消化道出血治療、預(yù)防

①藥物②內(nèi)鏡下治療③三腔二囊管④介入：分流術(shù)(TIPSS)、斷流術(shù)(選擇性血管栓塞術(shù))⑤手術(shù)：分流術(shù)、斷流術(shù)第51頁，共56頁。2.自發(fā)性腹膜炎

①早期、足量、足療程、聯(lián)用抗生素②主要針對G(-)+G(+)、輸注白蛋白3.肝性腦病4.功能性腎衰竭積極改善肝功能

①控制誘因

②量出為入、注意水電解質(zhì)酸堿平衡③擴容基礎(chǔ)上利尿

第52頁，共56頁。④血管活性藥物

⑤重在預(yù)防，禁用損腎藥物

⑥肝移植六、人工肝輔助裝置：非生物學(xué)性、生物學(xué)性七、肝移植手術(shù)第53頁，共56頁?！绢A(yù)后】病因: