主動脈夾層的護(hù)理

主動脈夾層的護(hù)理貴州省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

徐貴第1頁，共34頁。主動脈夾層的概述發(fā)病機(jī)制及分型

主動脈夾層的治療臨床表現(xiàn)及輔助檢查主要內(nèi)容主動脈夾層的護(hù)理第2頁，共34頁。主動脈夾層的概述主動脈夾層

(AorticDissecctionAD)是主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動脈壁內(nèi)

,導(dǎo)致血管壁分層第3頁，共34頁。解剖正常主動脈第4頁，共34頁。主動脈弓左鎖骨下胸主動脈頭臂干右鎖骨下動脈橫膈第5頁，共34頁。右腎動脈左腎動脈

髂總動脈

肝動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈腹腔干AbdominalAorta第6頁，共34頁。第7頁，共34頁。ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery第8頁，共34頁。主動脈夾層的發(fā)病機(jī)制1主動脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)入中層2中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動脈應(yīng)力最強(qiáng)部位1主動脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)入中層2中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動脈應(yīng)力最強(qiáng)部位第9頁，共34頁。主動脈夾層的易患因素高血壓主動脈粥樣硬化占70%～90%text1內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄3主動脈中層病變2妊娠主動脈炎創(chuàng)傷41第10頁，共34頁。主動脈夾層的病理主動脈夾層早期中層囊性壞死處→局灶性破壞、出血→形成血腫→逐漸將中層撕開→向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸→局灶性夾層血腫。內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動脈瓣關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠(yuǎn)端及主動脈的各大分支擴(kuò)展形成廣泛的夾層。夾層遠(yuǎn)端可再次破入內(nèi)膜與主動脈貫通，形成雙通道主動脈，病情可轉(zhuǎn)為相對緩解。第11頁，共34頁。主動脈夾層的分型--11、DeBakey分型：是根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型DeBakeyI型DeBakeyII型DeBakeyIII型第12頁，共34頁。DeBakeyI型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見。第13頁，共34頁。DeBakeyII型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動脈或主動脈弓。第14頁，共34頁。DeBakeyIII型：內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動脈或腹主動脈。第15頁，共34頁。 A型：凡升主動脈受累者為A型（包括I型和II型）又稱近端型主動脈夾層的分型--2Stanford分型B型：未累及升主動脈者為B型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）又稱遠(yuǎn)端型第16頁，共34頁。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)1、疼痛首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛、腹部劇痛，與AMI時胸痛呈進(jìn)行性加重不同，疼痛有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ

第17頁，共34頁。2、休克及血壓異常患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)第18頁，共34頁。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)主動脈瓣關(guān)閉不全：動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，甚至心力衰竭。脈搏改變：多見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。心包摩擦音：夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。第19頁，共34頁。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)4、神經(jīng)系統(tǒng)主動脈夾層沿?zé)o名動脈或頸總動脈向上擴(kuò)展休克頭暈、神智模糊、定向力障礙失語、嗜睡、昏厥、昏迷或?qū)?cè)偏癱、反射減弱或消失病理反射（+）、同側(cè)失明、眼底檢查呈現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等腦或脊髓急性供血不足第20頁，共34頁。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)5、壓迫癥狀壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。第21頁，共34頁。輔助檢查2.食管超聲心動圖3.CT4.MRI5.血管內(nèi)超聲1.主動脈造影MRI為診斷金標(biāo)準(zhǔn)第22頁，共34頁。主動脈夾層的治療原則1、內(nèi)科保守治療：

減慢心率、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時具有負(fù)性肌力藥物控制高血壓的藥物

硝普鈉鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療第23頁，共34頁。主動脈夾層的治療原則外科手術(shù)治療

StanfordA型（相當(dāng)于DebakeyI型和II型）需要外科手術(shù)治療。

DebakeyI型：升主動脈+主動脈弓人工血管置換術(shù)+改良支架象鼻手術(shù)。

DebakeyII型：升主動脈人工血管置換術(shù)，如果合并主動脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動脈受累，同時需做主動脈瓣置換術(shù)和Bentall's手術(shù)。第24頁，共34頁。主動脈夾層的治療原則介入治療StanfordB型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）的首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時外科手術(shù)治療。第25頁，共34頁。主動脈夾層的護(hù)理評估評估疼痛部位、性質(zhì)、時間程度，評估血壓水平及降壓治療效果評估患者心理狀態(tài)評估患者有無壓迫癥狀，如頭暈惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等第26頁，共34頁。主動脈夾層的護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度，使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善，進(jìn)行疼痛的連續(xù)性評估；觀察有無頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。2、嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，控制血壓可維持在90～120/60～90mmHg，右腦梗塞的病人可適當(dāng)維持再140mmHg左右，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。第27頁，共34頁。主動脈夾層的護(hù)理措施3、心理護(hù)理：因劇烈的疼痛，患者易產(chǎn)生煩躁不安、精神緊張、焦慮心理，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，及時與患者溝通。4、絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，避免過多活動及劇烈咳嗽，進(jìn)行生活護(hù)理。第28頁，共34頁。主動脈夾層的護(hù)理措施5、 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用減慢心率，控制血壓的藥物時，應(yīng)密切觀察生命體征、心電圖、尿量及疼痛等情況。硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過6h應(yīng)重新配制。大劑量或使用時間長時應(yīng)注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。第29頁，共34頁。主動脈夾層的護(hù)理措施6、飲食要求：以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；做好口腔護(hù)理，鼓勵患者多飲水，進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和低鹽低脂的食物。7、排泄護(hù)理：保持大便通暢，減少便秘，必要時給予通便藥物，以減少因排便用力致血壓驟升，導(dǎo)致的夾層的破裂。第30頁，共34頁。主動脈夾層的護(hù)理措施8、皮膚護(hù)理：定時協(xié)助患者床上翻身，動作應(yīng)輕柔，盡量減少患者自己用力，以免加重病情，使用氣墊床、受壓部位減壓保護(hù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。9、保證搶救藥品及物品處于功能位，發(fā)生病情變化時及時報告醫(yī)生，給予對癥處置。第31頁，共34頁。主動脈夾層患者的健康教育戒煙戒酒低鹽低脂飲食堅持服藥控制血壓自測脈搏調(diào)整心態(tài)心情舒暢避免激動門診復(fù)查不適隨診避免復(fù)發(fā)延長生命按時休息勞逸結(jié)合循序漸進(jìn)第32頁，共34頁。ThankYou!第33頁，共34頁。內(nèi)容梗概主動脈夾層的護(hù)理。是主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動脈壁內(nèi),導(dǎo)致血管壁分層。主動脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)入中層。中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂。主動脈夾層早期中層囊性壞死處→局灶性破壞、出血→形成血腫→逐漸將中層撕開→向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸→局灶性夾層血腫。內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動脈瓣關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠(yuǎn)端及主動脈的各大分支擴(kuò)展形成廣泛的夾層。內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動脈或腹主動脈。B型：未累及升主動脈者為B型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）又稱遠(yuǎn)端型。首發(fā)癥狀