周圍血管疾病病人的護(hù)理課件(共74張PPT)

周圍血管疾病病人的護(hù)理課件1第一頁，共74頁。病因、病理病因：炎癥外傷腫瘤先天畸形自身免疫性病理:狹窄閉塞擴(kuò)張破裂靜脈瓣膜關(guān)閉不全2第二頁，共74頁。臨床表現(xiàn)疼痛間歇性:運(yùn)動(dòng)性:動(dòng)脈供血不足，下肢間歇性跛行體位性:動(dòng)脈抬高疼痛，靜脈下垂疼痛溫差性:動(dòng)脈寒冷時(shí)疼痛，靜脈遇熱疼痛持續(xù)性:動(dòng)脈性靜息痛:供血不足，有神經(jīng)刺激征象靜脈性靜息痛:靜脈回流受阻3第三頁，共74頁。臨床表現(xiàn)色澤改變:動(dòng)脈供血不足:蒼白或發(fā)紺靜脈性疾病:發(fā)紺、色素沉著形態(tài)改變:包括:腫脹、增生、局部隆起、皮膚萎縮、營(yíng)養(yǎng)障礙、皮膚彈性減弱或消失、汗毛脫落、趾甲變脆動(dòng)靜脈瘺:肢體腫脹伴靜脈曲張，皮溫↑，震顫雜音潰瘍或壞疽:動(dòng)脈性:趾指端；靜脈性:小腿下段4第四頁，共74頁。靜脈疾病分二類:下肢靜脈倒流性疾病下肢靜脈回流障礙性疾病5第五頁，共74頁。下肢靜脈脛前股深深脛后腘股淺股總腓下肢靜脈淺小隱大隱:腹壁淺，旋髂淺，陰部外，股內(nèi)側(cè)，股外側(cè)交通支6第六頁，共74頁。下肢靜脈淺靜脈系統(tǒng)深靜脈系統(tǒng)交通支靜脈靜脈瓣膜第七頁，共74頁。下肢靜脈大隱靜脈起源于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方、下肢內(nèi)側(cè)上行，穿過卵園窩，匯入股靜脈。在入股靜脈之前有5個(gè)分支，分別為腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，經(jīng)外踝后沿小腿后外側(cè)上行，在腘窩穿過深筋膜匯入腘靜脈。深、淺靜脈以及大、小隱靜脈之間，有交通支。下肢靜脈內(nèi)，都有瓣膜存在且呈單向開放。8第八頁，共74頁。下肢靜脈回流因素心臟搏動(dòng)作用對(duì)周圍靜脈血的向心吸引呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓對(duì)周圍靜脈血的向心吸引下肢肌肉收縮作用瓣膜單向開放作用9第九頁，共74頁。靜脈曲張varicoseveins原發(fā)性下肢靜脈曲張?jiān)l(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全下肢深靜脈血栓形成都可引起下肢靜脈曲張。10第十頁，共74頁。原發(fā)性下肢靜脈曲張Simplelowerextremityvaricoseveins是指下肢隱靜脈和淺靜脈紆曲、伸長(zhǎng)和擴(kuò)張。即往稱原發(fā)性下肢靜脈曲張，系指病變范圍僅位于下肢淺靜脈者。多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)小隱靜脈曲張。11第十一頁，共74頁。病因與病理病因:瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱：遺傳因素靜脈內(nèi)壓增高：血柱重力+循環(huán)血量超負(fù)荷病理:

“多米諾骨牌”效應(yīng)

下肢靜脈迂曲、擴(kuò)張，血液回流緩慢，甚至逆流而發(fā)生瘀滯，靜脈壓力增高。靜脈壁發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和退行性變。因血流瘀滯、靜脈壓增高和毛細(xì)血管壁的通透性增加，血管內(nèi)液體、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和代謝產(chǎn)物滲出至皮下組織，引起纖維增生和色素沉著。局部組織缺氧而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)皮炎、濕疹、潰瘍和感染。上述病理改變，多發(fā)生在足靴區(qū)部的皮膚。特點(diǎn):后期比早期進(jìn)展迅速，小腿比大腿明顯12第十二頁，共74頁。臨床表現(xiàn)主要為靜脈回流障礙造成的肢體腫脹和相應(yīng)部位的淺靜脈擴(kuò)張。長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)者。下肢沉重、酸脹、麻木淺靜脈隆起，擴(kuò)張，蜿蜒成團(tuán)，站立時(shí)明顯小腿和足踝部明顯，常有腫脹足靴區(qū)萎縮、脫屑、色素沉著、濕疹及慢性潰瘍，可惡變并發(fā)血栓性淺靜脈炎，紅腫熱痛，局部壓痛，呈硬條狀。機(jī)化、鈣化可形成靜脈結(jié)石。因潰瘍侵蝕或外傷破裂，可急性出血。13第十三頁，共74頁。臨床表現(xiàn)14第十四頁，共74頁。輔助檢查Trendelenburg試驗(yàn):了解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況Pratt試驗(yàn):交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)Perthes試驗(yàn):深靜脈通暢試驗(yàn)超聲多普勒:Duplex(彩超)下肢靜脈壓測(cè)定靜脈造影:下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影15第十五頁，共74頁。Trendelenburg試驗(yàn)大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)患者平臥，抬高患肢，按摩使曲張靜脈空虛，在大腿根部扎止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)放開止血帶，若大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。未放開止血帶前30秒內(nèi)，大隱靜脈已有充盈曲張，說明交通支瓣膜功能不全。在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。16第十六頁，共74頁。大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)止血帶扎于大腿根部。第十七頁，共74頁。深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))患者站立，在大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，若曲張的靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈加重，說明深靜脈阻塞。深靜脈通暢試驗(yàn)陽性18第十八頁，共74頁。交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))病人仰臥，患肢抬高，在大腿根部扎止血帶。先從足趾向上至腘窩纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下纏第二根彈力繃帶。囑病人站直，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下纏第二根彈力繃帶，如在兩根彈力繃帶間出現(xiàn)曲張靜脈，既意味著該處有功能不全的交通靜脈。19第十九頁，共74頁。下肢靜脈造影順行造影:單純性下肢靜脈曲張，見淺靜脈明顯擴(kuò)張，交通支靜脈可有擴(kuò)張及逆流，深靜脈正常；逆行造影:可見造影劑逆流通過隱股靜脈瓣，并顯示大隱靜脈近端呈囊狀擴(kuò)張，而股靜脈瓣膜無逆流。超聲多普勒血流儀、顯像儀掃描20第二十頁，共74頁。治療促進(jìn)靜脈回流：穿彈力襪或彈力繃帶:抬高患肢避免久站適應(yīng)于:癥狀輕，妊娠期間，不能耐受手術(shù)硬化劑注射壓迫療法:適應(yīng)于手術(shù)殘留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā)21第二十一頁，共74頁。彈力繃帶(襪)壓迫療法適用:范圍小而病變局限者、妊娠期。彈力襪壓力差應(yīng)遠(yuǎn)側(cè)高于近側(cè)，以利回流。22第二十二頁，共74頁。注射療法將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥，使血管腔粘連閉塞。適用:病變小而局限及術(shù)后殘留的曲張靜脈。硬化劑:5%魚肝油酸鈉、酚甘油及50%GS。方法:細(xì)針穿刺靜脈后，在穿刺點(diǎn)上下用手指向近遠(yuǎn)側(cè)壓迫，使靜脈段空虛。注入硬化劑1ml后，持續(xù)手指壓迫1分鐘，然后換用紗布?jí)|壓迫，并用彈力繃帶包扎或穿彈力襪。注射后，立即開始主動(dòng)活動(dòng)以防血栓。彈力繃帶壓迫不少于3-6周。1次注射不超過4處。23第二十三頁，共74頁。手術(shù)療法深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌癥者，均手術(shù)。方法:高位結(jié)扎大(小)隱靜脈結(jié)扎切斷功能不全的交通支大(小)隱靜脈剝脫術(shù)最為常用。新進(jìn)展:靜脈腔內(nèi)激光治療，透鏡下旋切等24第二十四頁，共74頁。第四十三頁，共74頁。6、遠(yuǎn)側(cè)脈搏減弱或消失深靜脈壓升高及靜脈回流障礙，使交通支靜脈擴(kuò)張開放，阻塞遠(yuǎn)端血流經(jīng)交通支而入淺靜脈，出現(xiàn)淺靜脈擴(kuò)張。后者位于中心，稱為中央型。1、疼痛與患肢缺血、組織壞死有關(guān)注入硬化劑1ml后，持續(xù)手指壓迫1分鐘，然后換用紗布?jí)|壓迫，并用彈力繃帶包扎或穿彈力襪。外來因素：吸煙、寒冷與潮濕、慢性損傷、感染腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；大隱:腹壁淺，旋髂淺，4、并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后護(hù)理：抬高患肢30度，早期活動(dòng)；5、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理改進(jìn)肢體血供，減輕或消除疼痛，抬高，換藥，抗生素，手術(shù)，植皮。然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)放開止血帶，若大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。連續(xù)硬膜外阻滯:鎮(zhèn)痛泵并發(fā)癥及其處理血栓性靜脈炎:抬高，熱敷，彈力襪，抗生素。手術(shù)。濕疹:多位于足靴區(qū)。保持清潔和干燥。1:5000高錳酸鉀沖洗，換藥，抗生素。外用彈力繃帶或彈力襪控制靜脈高壓。慢性潰瘍:最常見。抬高，換藥，抗生素，手術(shù)，植皮。急性出血:抬高，加壓止血，縫扎止血。潰瘍惡變:病理切片，切除，截肢25第二十五頁，共74頁。護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況3、心理-社會(huì)狀況26第二十六頁，共74頁。護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1、活動(dòng)無耐力與靜脈瘀斑有關(guān)2、皮膚完整性受損與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：術(shù)前有血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成、出血的可能，術(shù)后有并發(fā)出血、感染的危險(xiǎn)4、知識(shí)缺乏：缺乏下肢靜脈曲張的預(yù)防知識(shí)27第二十七頁，共74頁。護(hù)理目標(biāo)1、病人的活動(dòng)耐力逐漸增加2、皮膚完整，無受損3、并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理4、能掌握下肢靜脈曲張的防治知識(shí)28第二十八頁，共74頁。護(hù)理措施促進(jìn)下肢靜脈回流，改善活動(dòng)能力1、穿彈力襪或扎彈力繃帶：抬高患肢排空曲張靜脈內(nèi)血后穿，注意厚薄、壓力、長(zhǎng)短合適；自下而上包扎不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)；保持松緊合適；手術(shù)后一般需維持2周后拆除。2、保持合適體位：良好坐姿，勿雙膝交叉過久避免影響靜脈回流，休息時(shí)抬高患肢30-40度；3、避免靜脈回流受阻和腹內(nèi)壓增高：保持大便通暢、避免長(zhǎng)久站立、肥胖者減重?fù)Q藥處理和防止局部損傷；做好皮膚準(zhǔn)備。29第二十九頁，共74頁。護(hù)理措施預(yù)防或處理創(chuàng)面感染1、觀察患肢情況：患肢遠(yuǎn)端皮膚溫度、顏色、有無腫脹、滲出等，局部有無紅腫壓痛等感染征象2、加強(qiáng)下肢皮膚護(hù)理：預(yù)防繼發(fā)感染，做好濕疹和潰瘍處治療換藥并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1、術(shù)后早期活動(dòng)：臥床期間足部伸曲旋轉(zhuǎn)、術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)下地行走，避免深靜脈血栓形成。2、保護(hù)患肢：活動(dòng)時(shí)避免外傷引起曲張靜脈破裂出血。30第三十頁，共74頁。護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人的活動(dòng)耐力是否逐漸增加2、皮膚是否完整，有無受損3、并發(fā)癥能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理4、能否掌握下肢靜脈曲張的防治知識(shí)31第三十一頁，共74頁。

健康教育

1、避免長(zhǎng)時(shí)間站立，坐時(shí)盡量雙膝不要交叉，休息時(shí)患肢抬高2、保持大小便通暢，維持標(biāo)準(zhǔn)體重，并注意加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)血管壁彈性3、手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用彈性繃帶或彈力襪1~3個(gè)月32第三十二頁，共74頁。深靜脈血栓形成

deepvenousthrombosis深靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常凝結(jié)，好發(fā)下肢深靜脈，可致肢體功能不全和肺栓塞。病因：19世紀(jì)中期（1946～1956），Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。近年來，通過大量臨床與實(shí)驗(yàn)觀察，不僅使各因素有了具體內(nèi)容，而且可用檢測(cè)方法予以證實(shí)。但在上述三種因素中，任何一個(gè)單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成。33第三十三頁，共74頁。病理生理主要是由于血液高凝狀態(tài)和血流滯緩而發(fā)生血栓，血栓與管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，可引起肺栓塞。按照血栓的組成，靜脈血栓有三種類型：①紅血栓最為常見，組成比較均勻，血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；②白血栓基本由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板組成，只有極少量紅細(xì)胞；③混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。34第三十四頁，共74頁。病理生理靜脈血栓形成引起靜脈回流障礙，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓的范圍和性質(zhì)。阻塞遠(yuǎn)端靜脈壓升高，毛細(xì)血管瘀血，內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，使毛細(xì)血管滲透性增加，阻塞遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)腫脹。深靜脈壓升高及靜脈回流障礙，使交通支靜脈擴(kuò)張開放，阻塞遠(yuǎn)端血流經(jīng)交通支而入淺靜脈，出現(xiàn)淺靜脈擴(kuò)張。血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可繼續(xù)伸延到下腔靜脈，甚至對(duì)側(cè)。35第三十五頁，共74頁。病理生理當(dāng)血栓完全阻塞靜脈主干后，血栓還可逆行向遠(yuǎn)端伸延。血栓可脫落，隨血流經(jīng)右心，栓塞于肺動(dòng)脈，而并發(fā)肺栓塞。另一方面血栓可以機(jī)化、再管化和再內(nèi)膜化，使靜脈管腔能恢復(fù)一定程度的通暢。因管腔受纖維組織收縮作用影響，以及瓣膜本身的破壞，可致靜脈瓣膜功能不全。36第三十六頁，共74頁。臨床表現(xiàn)主要為靜脈回流障礙造成的肢體腫脹和相應(yīng)部位的淺靜脈擴(kuò)張。其中下肢深靜脈血栓形成最多見。思考：上肢深靜脈血栓形成、上或下腔深靜脈血栓形成及下肢深靜脈（中央型、周圍型、混合型）血栓形成會(huì)怎樣？37第三十七頁，共74頁。臨床表現(xiàn)上肢深靜脈血栓形成:腫脹，脹痛上下腔靜脈血栓形成:上腔:縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴(kuò)張。下腔:下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴(kuò)張，布-加(Budd-Chiari)綜合征38第三十八頁，共74頁。臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位于末稍，稱為周圍型；后者位于中心，稱為中央型。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴(kuò)展，而累及整個(gè)肢體者，稱為混合型，臨床最為常見39第三十九頁，共74頁。臨床表現(xiàn)小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。腓腸肌與比目魚肌伸長(zhǎng)激發(fā)血栓所引起炎癥性疼痛，而出現(xiàn)腓腸肌部疼痛，稱為Homans征陽性。因不影響血液回流，淺靜脈壓一般并不升高。血栓若繼續(xù)向近側(cè)繁衍，臨床表現(xiàn)則日益明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴(kuò)張，腘窩部沿腘靜脈壓痛。40第四十頁，共74頁。臨床表現(xiàn)髂股靜脈血栓形成（中央型）；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張，尤腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5℃。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。41第四十一頁，共74頁。臨床表現(xiàn)凡發(fā)病急驟，無論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長(zhǎng)，使患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。42第四十二頁，共74頁。診斷檢查突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴(kuò)張靜脈最大流出率測(cè)定:彩超，壓力袖阻斷靜脈，放開后記錄靜脈最大流出率放射性核素檢查:靜脈注射125碘纖維蛋白原靜脈造影最準(zhǔn)確:X線征象:①閉塞和中斷②充盈缺損③再通/狹窄或擴(kuò)張④側(cè)支循環(huán)形成43第四十三頁，共74頁。治療非手術(shù)療法適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。一般治療:臥床休息2周、抬高患肢20-30cm、膝微屈5-10°，利尿劑，輕便活動(dòng)，下床穿彈力襪2-3月。溶栓療法:病程＜72h，尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。用藥期間(7-10天)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間。抗凝療法:輔助溶栓2月。用肝素和香豆素類衍生物(華法林)。試管法監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，超過25分鐘停用。祛聚療法:低右、丹參、阿期匹林和潘生丁等。中藥消栓通脈湯(丹參、川芎、當(dāng)歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲)加味。44第四十四頁，共74頁。手術(shù)療法靜脈血栓取除術(shù)病程<48h，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后抗凝，祛聚。45第四十五頁，共74頁。并發(fā)癥后遺癥處理并發(fā)癥處理:預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞致死可在腎血管下水平下腔靜脈放入金屬支架濾網(wǎng)后遺癥處理:閉塞為主:以非手術(shù)療法為主髂-股靜脈閉塞而股靜通暢:恥骨上大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)完全再通:腘窩肌襻成形術(shù)淺靜脈曲張和足靴區(qū)潰瘍:曲張靜脈剝脫，交通靜脈結(jié)扎46第四十六頁，共74頁。預(yù)防手術(shù)、制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)的病人，給予抗凝、祛聚藥物，四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，早期下床活動(dòng)47第四十七頁，共74頁。髂股靜脈Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)1.通過右下肢大隱靜脈分支，插入第一根Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈，鼓張氣囊，以防栓塞；從左下肢股靜脈切開插入第二根導(dǎo)管達(dá)血栓近側(cè)。2.鼓張左側(cè)第二根導(dǎo)管的氣囊后，連同氣囊，緩緩地拉出。萎癟第一根導(dǎo)管的氣囊，恢復(fù)血液回流。48第四十八頁，共74頁。護(hù)理措施預(yù)防：增加活動(dòng)；避免血液淤滯；防止靜脈壁受損；早發(fā)現(xiàn)。非手術(shù)治療護(hù)理：絕對(duì)臥床10-14d，不按摩和劇烈活動(dòng)；抬高患肢超過心臟20-30cm;觀察病情和并發(fā)癥（出血、肺動(dòng)脈栓塞）；禁煙；保持大便通暢；做術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理：抬高患肢30度，早期活動(dòng)；觀察血管通暢度和有無出血；應(yīng)用抗生素；遵醫(yī)囑抗凝治療，并觀察有無出血傾向。49第四十九頁，共74頁。血栓閉塞性脈管炎

Thromboangitisobliterans,TAO

血栓閉塞性脈管炎是一種累及四肢中、小動(dòng)靜脈的慢性、非化膿性炎癥性疾病。以下肢血管為主。北方多見。好發(fā)于吸煙男性青壯年。1908年，LeoBuerger發(fā)現(xiàn)病變血管有炎性反應(yīng)和血栓形成的特點(diǎn)，故命名為血栓閉塞性脈管炎，又稱為Buerger病。非化膿性炎癥。50第五十頁，共74頁。病因外來因素：吸煙、寒冷與潮濕、慢性損傷、感染內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳因素51第五十一頁，共74頁。病因吸煙寒冷潮濕外傷感染性激素遺傳免疫52第五十二頁，共74頁。病理起始于動(dòng)脈，累及靜脈，由遠(yuǎn)向近發(fā)展、病變呈節(jié)段性。早期:為血管壁全層非化膿性炎癥:血管內(nèi)皮、成纖維細(xì)胞增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、管腔狹窄和血栓形成。后期:炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成，動(dòng)脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經(jīng)呈硬條索。側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性改變甚至壞死。53第五十三頁，共74頁。臨床表現(xiàn)起病隱匿，進(jìn)展緩慢，周期性發(fā)作1、患肢怕冷，皮溫降低2、皮膚色澤蒼白或發(fā)紺3、感覺異常4、患肢疼痛（早期炎癥、晚期缺血）5、營(yíng)養(yǎng)性改變6、遠(yuǎn)側(cè)脈搏減弱或消失7、游走性靜脈炎8、壞疽、潰瘍54第五十四頁，共74頁。肢體缺血程度分期

一期(局限性狹窄期):患肢麻木、發(fā)涼酸脹，足背動(dòng)脈/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，局限性狹窄病變。二期(局部缺血期):出現(xiàn)間歇性跛行，足背動(dòng)脈/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。病理以血管痙攣為主。有游走性靜脈炎。三期(營(yíng)養(yǎng)障礙期):患肢疼痛加劇，出現(xiàn)夜間持續(xù)性靜息痛，皮膚干燥、無汗，肌肉萎縮，足背動(dòng)脈/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。病理以血管閉塞為主?；贾亟档?，皮色蒼白，出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾(指)甲增厚變形，小腿肌肉萎縮等營(yíng)養(yǎng)性障礙。四期(組織壞死期):患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、潰瘍，劇痛，若繼發(fā)感染則干性壞疽轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木?，重者可出現(xiàn)膿毒癥而危及生命。55第五十五頁，共74頁。第五十六頁，共74頁。診斷診斷要點(diǎn)：1、青壯年、男性，吸煙2、患肢缺血癥狀3、游走性靜脈炎病史4、患肢足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失5、一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病史57第五十七頁，共74頁。輔助檢查跛行距離和跛行時(shí)間、皮溫:患肢皮溫較健側(cè)低2°。檢查患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況：搏動(dòng)減弱或不能捫及示血流減少。肢體抬高試驗(yàn)(Buerger氏試驗(yàn))患者平臥，患肢抬高70~80°，1分鐘后，觀察足部感覺、膚色變化,若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色提示動(dòng)脈供血不足；然后讓病人坐起，下肢下垂于床邊，觀察膚色變化，如超過45秒不恢復(fù)進(jìn)一步提示供血不足。血流圖:電阻抗血流圖測(cè)定儀，光電血流儀。多普勒超聲(Duplex):動(dòng)脈形態(tài)、管徑和血流速度。動(dòng)脈造影:顯示病變部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)(閉塞處有擴(kuò)張、扭曲的滋養(yǎng)動(dòng)脈影像為診斷特征)。但造影可致血管痙攣，只在血管重建術(shù)前考慮。58第五十八頁，共74頁。動(dòng)脈造影:可見受累血管狹窄或中斷，周圍有側(cè)枝血管，而近、遠(yuǎn)端血管正常，即呈節(jié)段性改變。第五十九頁，共74頁。電阻抗血流測(cè)定檢查60第六十頁，共74頁。治療原則:促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進(jìn)肢體血供，減輕或消除疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合及防止感染，保存肢體。重點(diǎn)是改善患肢的血液循環(huán)。61第六十一頁，共74頁。非手術(shù)療法A.一般療法嚴(yán)禁吸煙，休息。防止受冷、受潮和外傷。保暖，但不宜熱敷?；贾鰾uerger氏運(yùn)動(dòng)。止痛劑及鎮(zhèn)痛劑。慎用易成癮止痛藥如嗎啡，哌替啶等，可用顱痛定，強(qiáng)痛定，0.1%Procain1000mliv/dropqd.連續(xù)硬膜外阻滯:鎮(zhèn)痛泵62第六十二頁，共74頁。Buerger運(yùn)動(dòng)平臥位，患肢抬高45°以上，2~3分鐘。坐位，雙足下垂，足跟踏地。作足背屈、蹠屈和左右擺動(dòng)；足趾上翹并伸開，再往下收攏，每組動(dòng)作3分鐘。再平臥保暖休息2分鐘。如此重復(fù)練習(xí)5次，每日數(shù)次。已發(fā)生潰瘍或壞死、已形成血栓不宜運(yùn)動(dòng)。63第六十三頁，共74頁。B.藥物療法中醫(yī)中藥四妙勇安湯。血管擴(kuò)張藥:妥拉蘇林、酚妥拉明、硫酸鎂。低右能改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。去纖維蛋白治療“抗栓酶”和“清栓酶”。前列腺素E1擴(kuò)張血管、抗血小板。抗生素并發(fā)感染選用廣譜抗生素。64第六十四頁，共74頁。C.物理療法超聲波高壓氧65第六十五頁，共74頁。手術(shù)療法腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)適用于一、二期患者。手術(shù)切除2～4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。術(shù)前應(yīng)行解張?jiān)囼?yàn)。動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)