腦梗塞的護理課件

腦梗塞的護理1-腦梗塞的護理1-腦梗死

（cerebralinfarction，CI）概述：

因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）

占全部腦卒中的60%～90%。發(fā)病率為110/10萬。臨床常見的有腦血栓形成和腦栓塞。

2-腦梗死

（cerebralinfarction，C

腦血栓形成

（cerebralthrombosis，CT）腦血栓形成（CT）：

是指顱內(nèi)外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）。

3-腦血栓形成

（cerebral

病因

最常見的是腦動脈粥樣硬化。高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動脈炎。少見有膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤、真性紅細胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞（thrombo-embolism）

4-病因最常見的是腦動脈粥樣硬化。

發(fā)病機制睡眠────┐血管壁病變失水│┌血壓下降┐↓休克├→│血流緩慢│→血栓形成→腦梗死心力衰竭││血粘度增加││↑心律失常│└血凝固異常┘└→栓子脫落→栓塞紅細胞增多癥┘5-發(fā)病機制5-

臨床表現(xiàn)好發(fā)于中老年人，多見于50～60歲以上的動脈硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通常可有先兆癥狀，如頭昏、頭痛等；6-臨床表現(xiàn)6-先兆表現(xiàn)腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子。部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈，血壓波動（可以升高或偏低）等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。7-先兆表現(xiàn)腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)

臨床表現(xiàn)（續(xù)）起病形式：多數(shù)在安靜休息時發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。通常在1～3天內(nèi)病情發(fā)展達到高峰。常表現(xiàn)為各種類型的失語、偏癱和偏身感覺障礙。

8-臨床表現(xiàn)（續(xù)）起病形式：多數(shù)在安靜休息時發(fā)病，部分于睡

臨床類型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時間超過24h，但在1～3周內(nèi)完全恢復，不留任何后遺癥。完全型：起病6h內(nèi)病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。9-臨床類型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持

臨床類型（續(xù)）進展型：腦缺血癥狀逐漸進展，階梯式加重，可持續(xù)6h至數(shù)日，可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進展型：癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。10-臨床類型（續(xù)）進展型：腦缺血癥狀逐漸進展，階梯式加重

實驗室及其他檢查

血液檢查血糖、血脂、血液流變學、血常規(guī)檢查等。CT檢查24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI、TCD、DSA11-實驗室及其他檢查血液檢查血糖、血脂、血液流變學

診斷要點

中老年病人有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史在安靜休息時發(fā)病發(fā)病時意識清醒，偏癱、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重

結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷12-診斷要點中老年病人12-

治療要點

急性期治療1.早期溶栓

發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。

2.調(diào)整血壓急性期的血壓應維持在發(fā)病前平時稍高的水平。13-治療要點急性期治療13-

治療要點（續(xù)）3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米、布瑞得、清蛋白等。4.抗凝治療主要用于進展型腦梗死病人。5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。6.血管擴張劑7.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。8.高壓氧治療

14-治療要點（續(xù)）3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米

治療要點（續(xù)）9.抗血小板聚集治療10.腦保護治療11.中醫(yī)藥治療活血化瘀、通經(jīng)活絡12.外科治療13.血管內(nèi)介入治療如頸動脈支架放置等

恢復期治療：目的是促進神經(jīng)功能康復。15-治療要點（續(xù)）9.抗血小板聚集治療15-

腦血栓形成的護理

護理評估常用護理診斷/問題護理目標護理措施及依據(jù)護理評價健康指導16-腦血栓形成的護理護理評估16-

護理評估1.病史評估

起病情況：如起病的時間、方式、有無明顯的前驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀。

病因和危險因素：年齡、性別，有無腦動脈硬化、高BP、高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。17-護理評估1.病史評估17-

護理評估（續(xù)）

生活方式與飲食習慣：注意是否長期攝入高鈉鹽、高動物脂肪，有無煙酒等特殊嗜好，有無家族史。

心理-社會狀況：病人、家屬和照顧者2.身體評估

意識與精神狀態(tài)

18-護理評估（續(xù)）生活方式與飲食習慣：18-

護理評估（續(xù)）頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運動、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語，頸動脈搏動等。四肢軀干檢查：肢體活動與感覺、步態(tài)、不自主動作，四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動，皮膚情況及括約肌功能。生命體征監(jiān)測：

T、P、R、BP。

19-護理評估（續(xù)）頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運動、面部

肌力的評估0級：肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活動節(jié)）2級：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗地心引力抬起3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級：肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。5級：正常肌力。

護理評估（續(xù)）20-肌力的評估21-21-偏癱步態(tài)(右側(cè)偏癱)22-偏癱步態(tài)(右側(cè)偏癱)22-

護理評估（續(xù)）3.實驗室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學頭部CT、MRI檢查SPECT檢查TCD檢查

23-護理評估（續(xù)）3.實驗室及其他檢查23-常用護理診斷/問題

軀體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)

吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)

24-常用護理診斷/問題24-

護理目標病人適應臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強。能配合進行語言和肢體功能的康復訓練，掌握恰當?shù)倪M食方法，維持正常的營養(yǎng)供給；語言表達能力和軀體活動能力逐步增強，吞咽功能逐步恢復正常。能描述可能導致受傷和感染的原因并采取積極應對措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。25-護理目標病人適應臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取護理措施及依據(jù)1.軀體活動障礙

（1）生活護理：臥位（強調(diào)急性期平臥頭低位）皮膚護理、壓瘡預防、個人衛(wèi)生處置等（2）安全護理：護欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運動場所，衣服、鞋，運動方式、運動時間、運動量等26-護理措施及依據(jù)1.軀體活動障礙26-病房走道扶手床欄27-病房走道扶手床欄27-護理措施及依據(jù)(續(xù))（3）康復護理早期康復干預：重要性、開始時間、訓練內(nèi)容卒中單元（strokeunit,SU）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康康復，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護理及康復有機地融為一體，改善病人預后，提高生活質(zhì)量。

28-護理措施及依據(jù)(續(xù))（3）康復護理28-護理措施及依據(jù)（續(xù)）肢體功能康復保持良好的肢體位置（軟枕支持）翻身（患側(cè)臥位最重要）重視患側(cè)刺激床上運動訓練29-護理措施及依據(jù)（續(xù)）肢體功能康復29-護理措施及依據(jù)（續(xù)）Bobath握手橋式運動關(guān)節(jié)被動運動起坐訓練恢復期康復訓練（轉(zhuǎn)移動作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓練）綜合康復治療（針灸、理療、按摩等）30-護理措施及依據(jù)（續(xù)）Bobath握手30-Bobath握手手指伸展與手部背屈運動31-Bobath握手手指伸展與手部背屈運動31-Bobath握手手指伸展與手部背屈運動32-Bobath握手手指伸展與手部背屈運動32-橋式運動(選擇性伸髖)33-橋式運動(選擇性伸髖)33-正確的坐姿床上坐姿椅上坐姿輪椅坐姿34-正確的坐姿床上坐姿椅上坐姿輪椅坐姿34-床向輪椅轉(zhuǎn)移訓練上下梯級訓練35-床向輪椅轉(zhuǎn)移訓練上35-

護理措施及依據(jù)(續(xù))（4）用藥護理：溶栓抗凝藥：嚴格藥物劑量，監(jiān)測AT和APTT、觀察有無皮膚及消化道出血傾向；觀察有無并發(fā)顱內(nèi)出血和栓子脫落引起的小栓塞。擴血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，滴速應慢，同時應監(jiān)測血壓變化。使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，應密切觀察。（5）心理支持36-護理措施及依據(jù)(續(xù))（4）用藥護理：36-護理措施及依據(jù)(續(xù))2.吞咽障礙(1)評估吞咽障礙的程度(2)飲食指導鼓勵進食，少量多餐；選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；不能進食時給予營養(yǎng)支持或鼻飼。37-護理措施及依據(jù)(續(xù))2.吞咽障礙37-

護理措施及依據(jù)（續(xù)）（3）防止窒息：

保持進餐環(huán)境安靜、減少進餐時的干擾因素提供充足的進餐時間掌握正確的進食方法（如吃飯或飲水時抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾）床旁備吸引裝置，必要時安置口咽通氣管和行氣管插管，保持呼吸道通暢吞咽困難的病人不能使用吸水管吸水38-護理措施及依據(jù)（續(xù)）（3）防止窒息：38-護理措施及依據(jù)（續(xù)）

（4）留置胃管的護理：

1）飲食原則與內(nèi)容：進食高蛋白質(zhì)、高維生素、無刺激性的流汁，總熱量1500卡左右。39-護理措施及依據(jù)（續(xù)）（4）留置胃管的護理：39-留置胃管的護理高能營養(yǎng)液持續(xù)鼻飼40-留置胃管的護理高能營養(yǎng)液持續(xù)鼻飼40-

護理措施及依據(jù)（續(xù)）2）鼻飼方法與注意事項：

洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒鼻飼前回抽胃液，證實胃管在胃內(nèi)后灌食每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h，適宜溫度為38℃左右抬高床頭，防止返流鼻飼的速度應緩慢41-護理措施及依據(jù)（續(xù)）2）鼻飼方法與注意事項：41-

護理措施及依據(jù)（續(xù)）妥善固定管保持管道通暢和外端清潔口腔護理注意觀察病人反應定時評估病人營養(yǎng)狀態(tài)及時更換42-護理措施及依據(jù)（續(xù)）妥善固定管42-護理措施及依據(jù)（續(xù)）3.語言溝通障礙溝通方法指導：提問簡單的問題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢溝通，安靜的語言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。語言康復訓練：肌群運動、發(fā)音、復述、命名訓練等，由少到多、由易到難、由簡單到復雜原則，循序漸進。43-護理措施及依據(jù)（續(xù)）3.語言溝通障礙43-語言訓練（借助于圖片）44-語言訓練（借助于圖片）44-護理措施及依據(jù)（續(xù)）生活自理缺陷協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取處，以方便病人隨時取用。信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。鼓勵病人獨自完成生活自理活動，以增強病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸社會和家庭的需要，提高生存質(zhì)量。45-護理措施及依據(jù)（續(xù)）生活自理缺陷45-護理措施及依據(jù)（續(xù)）穿衣/修飾自理缺陷指導病人穿衣時先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣是先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。鼓勵病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服穿不用系帶的鞋子給病人換衣褲時，注意用屏風遮擋，并適當搖高床頭，需要時幫助病人。46-護理措施及依據(jù)（續(xù)）穿衣/修飾自理缺陷46-護理措施及依據(jù)（續(xù)）衛(wèi)生/沐浴自理缺陷幫助病人完成晨晚間護理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指甲洗澡時需要有家屬或陪護人員在場，給予適當?shù)膸椭匾獣r給予床上擦浴，管好門窗，調(diào)節(jié)室溫出汗多時及時擦洗，更換干凈衣褲47-護理措施及依據(jù)（續(xù)）衛(wèi)生/沐浴自理缺陷47-護理措施及依據(jù)（續(xù)）入廁自理缺陷如廁時需有人陪護，給予必要的幫助入廁時注意安全，防止跌倒鼓勵病人盡可能養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢必要時給予便器，協(xié)助其在床上排便48-護理措施及依據(jù)（續(xù)）入廁自理缺陷48-49-49-

健康指導疾病知識和康復指導合理飲食日常生活指導定期體檢照顧者指導回目錄50-健康指導疾病知識和康復指導回目錄50-家庭護理

1、心理護理腦血管病多發(fā)生于老年人，他們生活處理能力較差，再加上患有后遺癥，對治療易產(chǎn)生急躁情緒，或失去治療信心，所以親屬在對病人進行護理時，要做到耐心、細心，隨時了解病人心理活動，做病人的思想工作，使其增強戰(zhàn)勝疾病的信心。51-家庭護理

1、心理護理51-家庭護理2、注意個人衛(wèi)生：要定時擦身，幫助病人更換衣褲，曬被褥。保持口腔衛(wèi)生。偏癱病人自己不能刷牙時，可用消毒紗布蘸溫開水擦洗口腔，或用棉簽、棉球蘸溫鹽水替病人擦凈口腔各部，每日早、晚各1次。52-家庭護理2、注意個人衛(wèi)生：52-家庭護理3、注意預防褥瘡：長期臥床的偏癱病人，且長時間保持某一固定位置或姿勢，其身體受壓部位，如下背及腰背部皮膚和軟組織血循環(huán)受阻，營養(yǎng)不良，抵抗力差，致使局部皮膚發(fā)紅、破潰、糜爛、潰瘍，綞形成褥瘡。嚴重時潰瘍擴大加深，繼發(fā)全身感染，可引起敗血癥而危及生命。為了預防褥瘡，要注意改變臥床姿勢，每隔2-3小時給病人翻身1次。床褥要保持平整、干燥、清潔，大小便后及時處理干凈，使皮膚保持干燥、衛(wèi)生。如局部皮膚開始發(fā)紅，可用50%酒精涂擦，并輕輕環(huán)形按摩該處。也可用艾條灸局部，使皮膚微微發(fā)熱。若已形成褥瘡，應在醫(yī)生指導下，按各期褥瘡進行處理。53-家庭護理3、注意預防褥瘡：53-家庭護理4、注意預防肺部感染：偏癱臥床病人抵抗力差，容易發(fā)生肺部感染。因此，要特別小心避免受涼，防止感冒，否則上呼吸道感染后痰液不易咳出，極易向下呼吸道蔓延引起肺部感染。54-家庭護理4、注意預防肺部感染：54-家庭護理5、注意大小便的處理：有些偏癱病人大小便失禁。如不及時處理干凈，容易引起泌尿系統(tǒng)感染。因此，必須注意經(jīng)常更換墊布，保持局部清潔。如有肛周或皮膚發(fā)紅，可用溫水冼凈、擦干，并涂以氧化鋅糊劑以保護皮膚。如有大便秘結(jié)，應及時通便，可用開塞露或用肥皂水灌腸。飲食中增加纖維素攝入，可在一定程度上預防大便干結(jié)。中藥番瀉葉泡水代茶飲，具有較好的通便功能，不妨一試。55-家庭護理5、注意大小便的處理：55-家庭護理6、注意營養(yǎng)：偏癱患者由于無法照料自己和可能存在吞吐障礙，有相當一部分人處于營養(yǎng)不足或營養(yǎng)不良狀態(tài)。因此，在家庭護理中要特別注意加強營養(yǎng)，保證病人蛋白質(zhì)、維生素、纖維素和電解質(zhì)的供給。吞咽障礙尚未完全恢復的病人，可吃一些軟的固體食物。必要時應堅持押飼。如有條件，可請營養(yǎng)學專家會診，以幫助確定最佳的供給營養(yǎng)的方式，如采用靜脈營養(yǎng)還是經(jīng)口營養(yǎng)，以保證患者在康復期得到所需的營養(yǎng)。56-家庭護理6、注意營養(yǎng)：56-家庭護理7、加強功能鍛煉指導根據(jù)病人情況，可使病人主動活動和被動活動相結(jié)合，床上鍛煉與床下鍛煉相結(jié)合，全身鍛煉與局部鍛煉相結(jié)合。同時注意治療原發(fā)疾病，積極治療高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病等。還要使病人合理安排生活，勞逸結(jié)合，且避免情緒激動，定期檢查血壓。57-家庭護理7、加強功能鍛煉指導57-ThankYou!58-ThankYou!58-59-59-

腦梗塞的護理60-腦梗塞的護理1-腦梗死

（cerebralinfarction，CI）概述：

因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）

占全部腦卒中的60%～90%。發(fā)病率為110/10萬。臨床常見的有腦血栓形成和腦栓塞。

61-腦梗死

（cerebralinfarction，C

腦血栓形成

（cerebralthrombosis，CT）腦血栓形成（CT）：

是指顱內(nèi)外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）。

62-腦血栓形成

（cerebral

病因

最常見的是腦動脈粥樣硬化。高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動脈炎。少見有膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤、真性紅細胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞（thrombo-embolism）

63-病因最常見的是腦動脈粥樣硬化。

發(fā)病機制睡眠────┐血管壁病變失水│┌血壓下降┐↓休克├→│血流緩慢│→血栓形成→腦梗死心力衰竭││血粘度增加││↑心律失常│└血凝固異常┘└→栓子脫落→栓塞紅細胞增多癥┘64-發(fā)病機制5-

臨床表現(xiàn)好發(fā)于中老年人，多見于50～60歲以上的動脈硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通?？捎邢日装Y狀，如頭昏、頭痛等；65-臨床表現(xiàn)6-先兆表現(xiàn)腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子。部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈，血壓波動（可以升高或偏低）等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。66-先兆表現(xiàn)腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)

臨床表現(xiàn)（續(xù)）起病形式：多數(shù)在安靜休息時發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。通常在1～3天內(nèi)病情發(fā)展達到高峰。常表現(xiàn)為各種類型的失語、偏癱和偏身感覺障礙。

67-臨床表現(xiàn)（續(xù)）起病形式：多數(shù)在安靜休息時發(fā)病，部分于睡

臨床類型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時間超過24h，但在1～3周內(nèi)完全恢復，不留任何后遺癥。完全型：起病6h內(nèi)病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。68-臨床類型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持

臨床類型（續(xù)）進展型：腦缺血癥狀逐漸進展，階梯式加重，可持續(xù)6h至數(shù)日，可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進展型：癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。69-臨床類型（續(xù)）進展型：腦缺血癥狀逐漸進展，階梯式加重

實驗室及其他檢查

血液檢查血糖、血脂、血液流變學、血常規(guī)檢查等。CT檢查24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI、TCD、DSA70-實驗室及其他檢查血液檢查血糖、血脂、血液流變學

診斷要點

中老年病人有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史在安靜休息時發(fā)病發(fā)病時意識清醒，偏癱、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重

結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷71-診斷要點中老年病人12-

治療要點

急性期治療1.早期溶栓

發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。

2.調(diào)整血壓急性期的血壓應維持在發(fā)病前平時稍高的水平。72-治療要點急性期治療13-

治療要點（續(xù)）3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米、布瑞得、清蛋白等。4.抗凝治療主要用于進展型腦梗死病人。5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。6.血管擴張劑7.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。8.高壓氧治療

73-治療要點（續(xù)）3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米

治療要點（續(xù)）9.抗血小板聚集治療10.腦保護治療11.中醫(yī)藥治療活血化瘀、通經(jīng)活絡12.外科治療13.血管內(nèi)介入治療如頸動脈支架放置等

恢復期治療：目的是促進神經(jīng)功能康復。74-治療要點（續(xù)）9.抗血小板聚集治療15-

腦血栓形成的護理

護理評估常用護理診斷/問題護理目標護理措施及依據(jù)護理評價健康指導75-腦血栓形成的護理護理評估16-

護理評估1.病史評估

起病情況：如起病的時間、方式、有無明顯的前驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀。

病因和危險因素：年齡、性別，有無腦動脈硬化、高BP、高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。76-護理評估1.病史評估17-

護理評估（續(xù)）

生活方式與飲食習慣：注意是否長期攝入高鈉鹽、高動物脂肪，有無煙酒等特殊嗜好，有無家族史。

心理-社會狀況：病人、家屬和照顧者2.身體評估

意識與精神狀態(tài)

77-護理評估（續(xù)）生活方式與飲食習慣：18-

護理評估（續(xù)）頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運動、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語，頸動脈搏動等。四肢軀干檢查：肢體活動與感覺、步態(tài)、不自主動作，四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動，皮膚情況及括約肌功能。生命體征監(jiān)測：

T、P、R、BP。

78-護理評估（續(xù)）頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運動、面部

肌力的評估0級：肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活動節(jié)）2級：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗地心引力抬起3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級：肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。5級：正常肌力。

護理評估（續(xù)）79-肌力的評估80-21-偏癱步態(tài)(右側(cè)偏癱)81-偏癱步態(tài)(右側(cè)偏癱)22-

護理評估（續(xù)）3.實驗室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學頭部CT、MRI檢查SPECT檢查TCD檢查

82-護理評估（續(xù)）3.實驗室及其他檢查23-常用護理診斷/問題

軀體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)

吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)

83-常用護理診斷/問題24-

護理目標病人適應臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強。能配合進行語言和肢體功能的康復訓練，掌握恰當?shù)倪M食方法，維持正常的營養(yǎng)供給；語言表達能力和軀體活動能力逐步增強，吞咽功能逐步恢復正常。能描述可能導致受傷和感染的原因并采取積極應對措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。84-護理目標病人適應臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取護理措施及依據(jù)1.軀體活動障礙

（1）生活護理：臥位（強調(diào)急性期平臥頭低位）皮膚護理、壓瘡預防、個人衛(wèi)生處置等（2）安全護理：護欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運動場所，衣服、鞋，運動方式、運動時間、運動量等85-護理措施及依據(jù)1.軀體活動障礙26-病房走道扶手床欄86-病房走道扶手床欄27-護理措施及依據(jù)(續(xù))（3）康復護理早期康復干預：重要性、開始時間、訓練內(nèi)容卒中單元（strokeunit,SU）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康康復，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護理及康復有機地融為一體，改善病人預后，提高生活質(zhì)量。

87-護理措施及依據(jù)(續(xù))（3）康復護理28-護理措施及依據(jù)（續(xù)）肢體功能康復保持良好的肢體位置（軟枕支持）翻身（患側(cè)臥位最重要）重視患側(cè)刺激床上運動訓練88-護理措施及依據(jù)（續(xù)）肢體功能康復29-護理措施及依據(jù)（續(xù)）Bobath握手橋式運動關(guān)節(jié)被動運動起坐訓練恢復期康復訓練（轉(zhuǎn)移動作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓練）綜合康復治療（針灸、理療、按摩等）89-護理措施及依據(jù)（續(xù)）Bobath握手30-Bobath握手手指伸展與手部背屈運動90-Bobath握手手指伸展與手部背屈運動31-Bobath握手手指伸展與手部背屈運動91-Bobath握手手指伸展與手部背屈運動32-橋式運動(選擇性伸髖)92-橋式運動(選擇性伸髖)33-正確的坐姿床上坐姿椅上坐姿輪椅坐姿93-正確的坐姿床上坐姿椅上坐姿輪椅坐姿34-床向輪椅轉(zhuǎn)移訓練上下梯級訓練94-床向輪椅轉(zhuǎn)移訓練上35-

護理措施及依據(jù)(續(xù))（4）用藥護理：溶栓抗凝藥：嚴格藥物劑量，監(jiān)測AT和APTT、觀察有無皮膚及消化道出血傾向；觀察有無并發(fā)顱內(nèi)出血和栓子脫落引起的小栓塞。擴血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，滴速應慢，同時應監(jiān)測血壓變化。使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，應密切觀察。（5）心理支持95-護理措施及依據(jù)(續(xù))（4）用藥護理：36-護理措施及依據(jù)(續(xù))2.吞咽障礙(1)評估吞咽障礙的程度(2)飲食指導鼓勵進食，少量多餐；選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；不能進食時給予營養(yǎng)支持或鼻飼。96-護理措施及依據(jù)(續(xù))2.吞咽障礙37-

護理措施及依據(jù)（續(xù)）（3）防止窒息：

保持進餐環(huán)境安靜、減少進餐時的干擾因素提供充足的進餐時間掌握正確的進食方法（如吃飯或飲水時抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾）床旁備吸引裝置，必要時安置口咽通氣管和行氣管插管，保持呼吸道通暢吞咽困難的病人不能使用吸水管吸水97-護理措施及依據(jù)（續(xù)）（3）防止窒息：38-護理措施及依據(jù)（續(xù)）

（4）留置胃管的護理：

1）飲食原則與內(nèi)容：進食高蛋白質(zhì)、高維生素、無刺激性的流汁，總熱量1500卡左右。98-護理措施及依據(jù)（續(xù)）（4）留置胃管的護理：39-留置胃管的護理高能營養(yǎng)液持續(xù)鼻飼99-留置胃管的護理高能營養(yǎng)液持續(xù)鼻飼40-

護理措施及依據(jù)（續(xù)）2）鼻飼方法與注意事項：

洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒鼻飼前回抽胃液，證實胃管在胃內(nèi)后灌食每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h，適宜溫度為38℃左右抬高床頭，防止返流鼻飼的速度應緩慢100-護理措施及依據(jù)（續(xù)）2）鼻飼方法與注意事項：41-

護理措施及依據(jù)（續(xù)）妥善固定管保持管道通暢和外端清潔口腔護理注意觀察病人反應定時評估病人營養(yǎng)狀態(tài)及時更換101-護理措施及依據(jù)（續(xù)）妥善固定管42-護理措施及依據(jù)（續(xù)）3.語言溝通障礙溝通方法指導：提問簡單的問題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢溝通，安靜的語言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。語言康復訓練：肌群運動、發(fā)音、復述、命名訓練等，由少到多、由易到難、由簡單到復雜原則，循序漸進。102-護理措施及依據(jù)（續(xù)）3.語言溝通障礙43-語言訓練（借助于圖片）103-語言訓練（借助于圖片）44-護理措施及依據(jù)（續(xù)）生活自理缺陷協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取處，以方便病人隨時取用。信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。鼓勵病人獨自完成生活自理活動，以增強病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸社會和家庭的需要，提高生存質(zhì)量。104-護理措施及依據(jù)（續(xù)）生活自理缺陷45-護理措施及依據(jù)（續(xù)）穿衣/修飾自理缺陷指導病人穿衣時先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣是先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。鼓勵病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服穿不用系帶的鞋子給病人換衣褲時，注意用屏風遮擋，并適當搖高床頭，需要時幫助病人。105-護理措施及依據(jù)（續(xù)）穿衣/修飾自理缺陷46-護理措施及依據(jù)（續(xù)）衛(wèi)生/沐浴自理缺陷幫助病人完成晨晚間護理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指甲洗澡時需要有家屬或陪護人員在場，給予適當?shù)膸椭匾獣r給予床上擦浴，管好門窗，調(diào)節(jié)室溫出汗多時及時擦洗，更換干凈衣褲106-護理措施及依據(jù)（續(xù)）衛(wèi)生/沐浴自理缺陷47-護理措施及依據(jù)（續(xù)）入廁自理缺陷如廁時需有人陪護，給予必要的幫助入廁時注意安全，防止