高血壓等12種疾病的藥物種類、治療和合理用藥課件

等12種疾病的藥物種類、治療和合理用藥等12種疾病的藥物種類、治療和合理用藥1考點(diǎn)分級☆☆☆☆☆高血壓等12種疾病的非藥物治療高血壓等12種疾病的主要治療藥物種類、合理用藥及藥學(xué)監(jiān)護(hù)高血壓：病因、治療目標(biāo)與原則消化性潰瘍：病因、外部因素、幽門螺桿菌感染根治糖尿?。悍中图霸\斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核?。嚎拱A藥物治療目的與作用，化療初始方案與復(fù)治方案☆☆☆☆高血壓：發(fā)病機(jī)制、分類與危險(xiǎn)分層高脂血癥：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)痛風(fēng)：高危因素、類型慢阻肺：危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松癥：女性絕經(jīng)后與老年性的主要特點(diǎn)尿道炎：病原體分型艾滋?。翰≡w、傳播途徑與機(jī)會性感染☆☆☆高血壓等12種疾病的主要臨床表現(xiàn)良性前列腺增生癥的分期重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)考點(diǎn)分級☆☆☆☆☆重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)2治療高血壓的12種疾病的藥物種類疾病治療藥物種類高血壓利尿劑、-R阻滯劑、-R阻滯劑、ARB、ACEI、CCB、直接血管擴(kuò)張劑高脂血癥他汀類、貝丁酸類、煙酸類、膽酸螯合劑糖尿病胰島素、促胰島素分泌(磺酰脲類、格列奈類),非促分泌(-糖苷酶抑制劑,雙胍類,噻唑烷二酮類胰島素增敏劑)痛風(fēng)抑制粒細(xì)胞浸潤-秋水仙堿,促排尿酸(丙磺舒,苯溴馬隆),抑制尿酸生成(別嘌呤醇),抗炎藥(對乙酰氨基酚,雙氯滅痛),糖皮質(zhì)激素(潑尼松)消化潰瘍解痙劑、抗酸劑、抑酸劑(H2阻斷劑,質(zhì)子泵抑制劑,胃泌素受體阻滯劑丙谷胺,M受體阻滯劑哌侖西平),胃粘膜保護(hù)劑,鉍劑重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)治療高血壓的12種疾病的藥物種類疾病治療藥物種類高血壓利尿劑3疾病治療藥物種類慢阻肺SM松弛劑氨茶堿類、白三烯受體阻滯劑扎魯司特,曲尼司特、鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥、抗生素骨質(zhì)疏松癥促進(jìn)骨化劑(鈣,VitD),骨吸收抑制劑(雙磷酸鹽,降鈣素,雌激素),骨形成刺激劑(甲狀旁腺素,氟制劑)抑郁癥氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、托莫西汀、文拉法辛、米氮平、曲唑酮、馬普替林、米安色林、阿米替林、氯米帕明、丙咪嗪甲亢抗甲狀腺藥(嘧啶類,咪唑類,I131)、碳酸鋰前列腺增生癥5-還原酶抑制劑(非那雄胺,依立雄胺,度他雄胺)、-受體阻滯劑(特拉唑嗪,阿呋唑嗪)結(jié)核病INH,RFP,SM,PZA,EMB,PAS艾滋病免疫調(diào)節(jié)劑、高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒聯(lián)合療法(雞尾酒療法)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疾病治療藥物種類慢阻肺SM松弛劑氨茶堿類、白三烯受體阻滯劑扎4第一節(jié)高血壓藥物治療1.臨床基礎(chǔ)（1）高血壓病的病因與發(fā)病機(jī)制

（2）高血壓的分類

（3）臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

（4）高血壓的危險(xiǎn)分層2.治療與合理用藥（1）高血壓的治療目標(biāo)、原則

（2）高血壓的非藥物治療

（3）抗高血壓藥物治療原則

（4）常用抗高血壓藥的種類

（5）抗高血壓藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)第一節(jié)高血壓藥物治療1.臨床基礎(chǔ)（1）高血壓病的病因與發(fā)5高血壓概念1.高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險(xiǎn)因素經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90MMHG，可考慮診為高血壓我國現(xiàn)采用2004年WHO建議的血壓判別標(biāo)準(zhǔn)：

①正常血壓，SBP＜16KPA(120MMHG)DBP＜10.64KPA(80MMHG)②成年人高血壓，指在未服用抗高血壓藥物的情況下SBP≥18.64KPA(140MMHG)和(或)DBP≥12.1KPA(90MMHG)（）高血壓概念1.高血壓基本定義6血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法測量工具：合格水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。環(huán)境：溫度、無噪音；患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5MMHG以上，應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法測量工具：合格水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。7表1血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（MMHG）/舒張壓（MMHG） 正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90表1血壓水平的定義和分級級別 收縮壓（MMH8一、病因及發(fā)病機(jī)理病因：與遺傳因素(75%)與環(huán)境因素(吸煙、飲酒、過量攝鹽、超重、精神緊張、缺乏鍛煉等)有關(guān)血壓的調(diào)節(jié)；遺傳因素；腎素-血管緊張素系統(tǒng)；鈉與高血壓；精神神經(jīng)學(xué)說；血管內(nèi)皮功能異常；胰島素抵抗。二、分類根據(jù)病因：原發(fā)(90-95%)與繼發(fā)(5~10%)根據(jù)病程進(jìn)展：緩進(jìn)型(95%)與急進(jìn)型(5%)一、病因及發(fā)病機(jī)理病因：與遺傳因素(75%)與環(huán)境因素(吸煙9二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：頭痛、眩暈、心悸、耳鳴主要并發(fā)癥：心、腦、腎、血管和視網(wǎng)膜心臟：肥厚、心律失常、心衰，冠心病腎臟：夜尿增多、尿液檢查異常：蛋白尿、腎功能變化：血肌酐、尿素氮升高腦：動脈痙攣、動脈硬化、出血、梗死血管：硬化、夾層眼底：滲出、出血、視乳頭水腫二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：頭痛、眩暈、心悸、耳鳴10眼底4級改變I：動靜脈變細(xì)II：動靜脈交叉III：滲出、出血IV：視乳頭水腫眼底4級改變I：動靜脈變細(xì)113、危險(xiǎn)分層，估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)因素包括：高齡、吸煙、高脂血癥、早發(fā)心血管家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏體力活動、高敏C反應(yīng)蛋白增加臨床情況包括：腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病、外周血管疾病和視網(wǎng)膜病變低危組10發(fā)生心血管事件<15%；中危組≈15%；高危組20~30%；很高危組≥30%其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級SBP140~159或DBP90~992級SBP160~179或BP100~1093級SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1～2個危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危3、危險(xiǎn)分層，估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)因素包括：高齡、吸煙、高脂血癥、早12

美國Framingham標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn)極高危高危中危低危>30%20-30%15-20%<15%

歐洲SCORE標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管死亡危險(xiǎn)極高危高危中危低危

>8%5-8%4-5%<4%ESC/ESH危險(xiǎn)分層的定義美國Framingham標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn)歐洲13分層低危中危高危項(xiàng)目要點(diǎn)⑴高血壓1級RF=0⑴高血壓2級或⑵高血壓1級伴RF1-2個⑴高血壓3級或⑵高血壓1級或2級伴RF≥3個或3）靶器官損害或4）臨床疾患簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：項(xiàng)目高血壓分（SBP/DBP）危險(xiǎn)因素（RF）靶器官損害臨床疾患分層內(nèi)容1級：140-159/90~992級：160-179/100~109

3級：180/110年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病簡化危險(xiǎn)分層分層低危中危高危項(xiàng)目⑴高血壓1級RF=14三、高血壓治療治療目標(biāo)：控制動脈硬化、減少靶器官損害，降低心血管發(fā)病率和死亡率。血壓目標(biāo)：一般＜140/90MMHG，糖尿病及腎病，冠心?。?30/80MMHG，老年人＜150/90MMHG三、高血壓治療治療目標(biāo)：控制動脈硬化、減少靶器官損害，降低心15初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室或(家庭＊)多次測血壓診室或(家庭＊)多次測血壓開始生活方式改善初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險(xiǎn)因素、高危中危16（一）高血壓非藥物治療1堅(jiān)持預(yù)防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內(nèi)容：控制體重合理膳食(限鹽少脂補(bǔ)鉀鈣)適量運(yùn)動心理平衡 戒煙限酒補(bǔ)葉酸B12內(nèi)容目標(biāo)收縮壓下降范圍減少鈉鹽攝入食鹽＜6g/天；↓2–8mmHg合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤↓8–14mmHg規(guī)律運(yùn)動每周3~5次中量運(yùn)動；↓4–9mmHg控制體重BMI<24kg/m2;腰圍男<90cm;女<85cm↓5–20

mmHg/10kg戒煙限酒堅(jiān)決戒煙,不提倡飲白酒；每日白酒＜1兩;葡萄酒＜2兩;啤酒＜5兩↓2–4mmHg心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)（一）高血壓非藥物治療1堅(jiān)持預(yù)防為主內(nèi)容目標(biāo)收縮壓下降范圍17（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療原則小劑量開始24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥個體化治療常用降壓藥的種類:鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥Β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療原則常用降壓藥的種類:18C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中?；颊哐獕骸?60/100mmHg高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核?，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥單一聯(lián)合C+AA+DC+DC19兩種藥物聯(lián)合參考方案實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑兩種藥物聯(lián)合參考方案實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;噻20表7基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）

價(jià)格低廉藥物的組合方案價(jià)格中上藥物的組合方案C+D方案：尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；非洛地平+卡托普利；貝那普利+氨氯地平 拉西地平+依那普利；纈沙坦+氨氯地平 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利

C+B方案：尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾；非洛地平+美托洛爾

A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪；貝那普利+氫氯噻嗪D+A方案： 纈沙坦+氫氯噻嗪；厄貝沙坦+氫氯噻嗪 吲達(dá)帕胺+依那普利吲達(dá)帕胺+替米沙坦注：A：ACEI或ARB；B：小劑量Β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。表7基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例） 21藥物選擇的臨床參考種類適應(yīng)癥絕對禁忌證相對禁忌證噻嗪類利尿劑心力衰竭;老年人;單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠襻利尿劑腎功能不全;心力衰竭抗醛固酮利尿劑心力衰竭;心肌梗死后腎衰竭;高鉀血癥阻滯劑心絞痛;心肌梗死后;心力衰竭;妊娠;心動過速哮喘;COPD;II-III度房室傳導(dǎo)阻滯周圍血管疾病;糖耐量異常;運(yùn)動員鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年人;單純收縮期高血壓;周圍血管疾病;心絞痛;頸動脈粥樣硬化;孕婦心動過速;心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛;頸動脈粥樣硬化;室上性心動過速II-III度房室傳導(dǎo)阻滯;心力衰竭ACE抑制劑心力衰竭;左心室功能障礙;心肌梗死后;非糖尿病性腎病;I型糖尿病腎病;蛋白尿孕婦;高鉀血癥;雙側(cè)腎動脈狹窄ARBII型糖尿病腎病;蛋白尿;糖尿病微白蛋白尿;左心室肥厚;不能耐受ACE抑制劑孕婦;高鉀血癥;雙側(cè)腎動脈狹窄阻滯劑前列腺肥大;高脂血癥體位性低血壓心力衰竭藥物選擇的臨床參考種類適應(yīng)癥絕對禁忌證相對禁忌證噻嗪類利尿劑224.常用抗高血壓藥的不良反應(yīng)（要求記憶）氫氯噻嗪----血尿酸升高、低鉀、低鈉呋塞米------低鉀螺內(nèi)酯-----高鉀普萘洛爾---支氣管痙攣、心臟抑制依那普利----干咳、高鉀二氫吡啶類-----頭痛、面部潮紅、外周水腫非二氫吡啶類——心臟抑制、傳導(dǎo)阻滯利血平-----抑郁、潰瘍、心動過緩哌唑嗪------體位性低血壓4.常用抗高血壓藥的不良反應(yīng)（要求記憶）氫氯噻嗪----血尿23高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對1~2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4~12周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)24四、抗高血壓藥物合理應(yīng)用1.明確最佳首選藥物：根據(jù)危險(xiǎn)因素、靶器官損害等2.劑量個體化、給藥時(shí)間科學(xué)(7AM,2-4PM)3.特殊人群降壓：老年、妊娠、兒童、司機(jī)等▲1）老年人：逐步降低血壓。SBP≦L50MMHG,DBP≧70MMHG。≥80歲，降壓效果待評估。合并前列腺肥大者，優(yōu)先使用Α受體阻斷劑?！?）妊娠高血壓：當(dāng)血壓>170／110MMHG時(shí)，須積極降壓。緊急降壓：硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪；緩慢降壓：氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平。注意：鈣通道阻滯劑[伊拉地平）與硫酸鎂存在協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用。不宜使用：ACEI、ARB和利尿劑。★3）兒童：不宜用或慎用。（了解即可）▲4）司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者不宜應(yīng)用：尼索地平；ARB應(yīng)注意服藥與工作間隔時(shí)間。4.合并癥治療：冠心病、心衰、糖尿病、高脂血癥、高血壓急癥四、抗高血壓藥物合理應(yīng)用1.明確最佳首選藥物：根據(jù)危險(xiǎn)因素、254.高血壓合并癥的治療腦血管病后常用ARB、CCB、利尿劑；

冠心病心絞痛常用穩(wěn)定-Β阻滯劑，或不穩(wěn)定-長效CCB；急性冠脈綜合征：首選ACEI、Β阻滯劑心梗后：首選ACEI、Β阻滯劑、醛固酮拮抗劑心衰：首選ACEI、Β阻滯劑LVH：ARB、CCB高脂血癥：Β阻滯劑、Α阻滯劑、CCB糖尿病首選ACEI或ARB，常需加CCB或小劑量噻嗪類利尿劑，同時(shí)要積極控制血糖；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長效CCB；難治性高血壓用長效CCB、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；周圍血管病常用CCB等。高血壓急癥：硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地平、尼卡地平4.高血壓合并癥的治療腦血管病后常用ARB、CCB、利尿劑26五、抗高血壓藥學(xué)監(jiān)測1.ACEI:干咳-女性、非吸煙-硫酸亞鐵、色甘酸鈉，ARB2.腎毒性：ACEIORARB雙重-血肌酐30%界限3.升高血壓藥：非甾體類抗炎藥、人促紅素、減輕鼻充血藥、抗腫瘤藥、抗菌藥4.影響性功能藥：雙克、普萘洛爾、哌唑嗪、肼屈嗪、可樂定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平、利血平5.體位性低血壓-阻滯交感神經(jīng)功能：神經(jīng)節(jié)阻斷劑、Α阻滯劑、單胺氧化酶抑制劑、遞質(zhì)耗竭劑、血管擴(kuò)張劑、ACEI、利尿劑6.灌注不良綜合征：BP>25%(原血壓)7.適量補(bǔ)充葉酸0.4~2MG/D、VITB630MG、VITB12500μG/D8.降低心腦血管風(fēng)險(xiǎn)：他汀類五、抗高血壓藥學(xué)監(jiān)測1.ACEI:干咳-女性、非吸煙-硫酸亞27第五章高血壓藥物治療1、高血壓依據(jù)病因分類，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性；依據(jù)病程進(jìn)展分類，可分為緩進(jìn)型、急進(jìn)型2、高血壓治療的主要目的：最大限度的控制動脈粥樣硬化，減少高血壓對靶器官損害，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險(xiǎn)3、利血平的主要不良反應(yīng)：鼻充血，抑郁，心動過速，消化潰瘍病4、妊娠高血壓患者，常用緊急降壓藥物有1）硝苯地平10MG口服，60MIN后必要時(shí)再給藥2）拉貝洛爾25-100MG加入5%葡萄糖注射液20-24ML，靜脈注射，15MIN后可重復(fù)3）肼苯噠嗪5MG加5%葡萄糖注射液20ML緩慢靜脈注射重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)第五章高血壓藥物治療1、高血壓依據(jù)病因分類，可分為原發(fā)性285、司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者，不宜應(yīng)用尼索地平、ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）6、高血壓合并冠心病的藥物選擇

1）穩(wěn)定型（勞力型）心絞痛者，首選Β-B（美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等）

2）不穩(wěn)定型（自發(fā)型）心絞痛者，可選用長效CCB或ACEI（硝苯地平緩釋片、非洛地平、左氨氯地平）7、高血壓合并糖尿病，首選：ACEI或ARB8、高血壓合并慢性腎病，首選ACEI/ARB，常與CCB、小劑量利尿劑、Β-B聯(lián)合應(yīng)用5、司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者，不宜應(yīng)用尼索地平、ARB29第二節(jié)高脂血癥的藥物治療1.臨床基礎(chǔ)（1）血脂的分類

（2）高脂血癥的分型

（3）各種脂類水平的臨床意義

（4）高脂血癥的臨床表現(xiàn)2.治療與合理用藥（1）高脂血癥的非藥物治療

（2）調(diào)節(jié)血脂藥的治療原則

（3）血脂調(diào)節(jié)藥的選用與聯(lián)合應(yīng)用

（4）常用調(diào)節(jié)血脂藥的種類

（5）調(diào)節(jié)血脂藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)第二節(jié)高脂血癥的藥物治療1.臨床基礎(chǔ)（1）血脂的分類

（30正常動脈壁與粥樣硬化動脈壁之比較正常動脈壁與粥樣硬化動脈壁之比較31動脈粥樣硬化發(fā)展過程TypicalAtherosclerosis

Eccentriclesion

Lipiddeposits

Focladistribution斑塊內(nèi)部組織發(fā)生壞死，與沉積的脂質(zhì)形成粥樣物質(zhì)，并有鈣質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊。動脈粥樣硬化發(fā)展過程TypicalAtherosclero32一、概述血脂分類：TC、TG、LDL-CH、HDL-CH高脂血癥的分類（一）從臨床上，可以簡單地分為以下四類：（二）按病因高脂血癥可分為：1.原發(fā)性高脂血癥2.繼發(fā)性高脂血癥：常見的病因?yàn)椋禾悄虿?、甲狀腺機(jī)能低下、腎病綜合征。分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥增高

增高

增高增高

降低ⅡaⅣ、ⅠⅡb、Ⅲ、Ⅳ、V一、概述血脂分類：TC、TG、LDL-CH、HDL-CH分型33二、血漿的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與臨床意義

表血漿中各種脂類水平的臨床意義(MMOL/L)脂類名稱理論水平臨界水平需藥物治療水平治療低限目標(biāo)TC＜3.175.23～5.29＞5.72＜5.72LDL-ch＜3.613.15～3.64＞3.64＜3.64TG0.45-1.81(男)

0.40-1.53(女)1.70～2.26＞2.26＜2.26HDL-ch＞1.04

＜1.04＜1.04二、血漿的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與臨床意義表血漿中各種脂類水平的臨床34三、臨床表現(xiàn)1.血脂測定高于同性別正常值。2.高密度脂蛋白低于同性別正常值。3.多伴有脂肪肝或肥胖。4.角膜弓和脂血癥眼底改變。5.可并發(fā)有高血壓、動脈硬化、糖尿病、血小板功能亢進(jìn)癥。三、臨床表現(xiàn)1.血脂測定高于同性別正常值。35表5血脂異常危險(xiǎn)分層方案危險(xiǎn)分層TC5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dl)或LDL-C3.37-4.12mmol/L(130-159mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥1冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危高危注:其他危險(xiǎn)因素包括年齡(男≥45歲，女≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史表5血脂異常危險(xiǎn)分層方案危險(xiǎn)分層TC5.18-6.19mm36四、治療（一）非藥物治療——生活方式改變(TLC)1.減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。選擇能夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維)。2.減輕體重，增加有規(guī)律的體力活動。3.采取針對其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。四、治療（一）非藥物治療——生活方式改變(TLC)37表TLC的基本要素要素建議減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素飽和脂肪酸*膳食膽固醇增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素總熱量體力活動

＜總熱量的7％＜200mg/d

2g/d10～25g/d調(diào)節(jié)到能保持理想體重或能預(yù)防體重增加包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量注:*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入表TLC的基本要素要素建議減少使LDL-C增加的營養(yǎng)38表改變膳食的TLC措施可獲得降低LDL-C的效果膳食成分膳食改變LDL-C下降的大致情況主要措施飽和脂肪膳食膽固醇減肥選用措施可溶性纖維植物固醇綜合累積效果

＜7％的總能量＜200mg/d減輕4.5kg

5～10g/d2g/d

8％～10％3％～5％5％～8％

3％～5％6％～15％20％～30％表改變膳食的TLC措施可獲得降低LDL-C的效果膳食成分膳39簡易分型首選藥次選藥可考慮的藥高TC血癥他汀類膽酸螯合劑煙酸或貝特類高TG血癥貝特類煙酸多烯脂肪酸類混合型血脂異常以高TC為主他汀類煙酸貝特類以高TG為主TG、TC均衡升高貝特類

膽酸螯合劑+貝特類

煙酸

他汀類

阿托伐他汀低HDL血癥貝特類、阿昔莫司他汀類多烯脂肪酸類阻止脂質(zhì)浸潤沉積吡卡酯、泛硫乙胺

（二）藥物治療

1.調(diào)節(jié)血脂藥物的選擇與聯(lián)合①TC升高或者以TC升高為主,首選他汀類；其他情況均首選貝丁酸類。簡易分型首選藥次選藥可考慮的藥高TC血癥他汀類膽402.血脂調(diào)節(jié)藥的種類種類代表藥主要不良反應(yīng)HMG-CoA還原酶抑制劑辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀鈣橫紋肌溶解、胃腸道貝特類氯貝丁酯、苯扎貝特、非諾貝特、吉非貝齊胃腸道煙酸類煙酸、煙酸緩釋劑、阿昔莫司擴(kuò)血管膽酸螯合劑考來替泊、考來烯胺胃腸道其他普羅布考、泛硫乙胺、益多脂胃腸道膽固醇吸收抑制劑依替米貝呼吸困難、過敏2.血脂調(diào)節(jié)藥的種類種類代表藥主要不良反應(yīng)HMG-Co41五、調(diào)節(jié)血脂藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.定期檢查血脂或安全指標(biāo)，如肝功能(AST、ALT)、血鈣、堿性磷酸酶、肌磷酸激酶(CPK)水平，如有異常-減量或停藥。2.他汀類初始宜從小量起，并告知有肌病的危險(xiǎn)性。定期監(jiān)測CPK水平高于上限10倍或有橫紋肌炎、繼發(fā)腎衰的危險(xiǎn)因素者，應(yīng)及時(shí)停藥?？芍录毙砸认傺?見于治療3個月內(nèi),應(yīng)停用。3.聯(lián)合用藥宜慎重，他汀類與其它藥聯(lián)合增加肌病的危險(xiǎn)：他汀類+貝特類他汀類+煙酸類他汀類+細(xì)胞色素P450的同工酶3A4(CYP3A4)抑制劑(環(huán)孢素、伊曲康唑、酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、HⅣ蛋白酶抑制劑、抗抑郁藥)——顯著增高他汀類的血漿水平。尤其不宜與吉非貝齊、煙酸合用。飲用大量西柚汁(＞1.10L/D)、嗜酒者，應(yīng)避免應(yīng)用他汀類4.提倡晚間服藥：他汀類5.關(guān)注各藥的不良反應(yīng)和禁忌證五、調(diào)節(jié)血脂藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.定期檢查血脂或安全指標(biāo)42他汀類藥物的合理應(yīng)用（一定要記住）他汀溶肌肉飲酒、柚汁均無緣環(huán)孢大環(huán)康唑也慎重?zé)熕峒亲罴芍M大環(huán)內(nèi)酯類抗生素包括：紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)他汀類藥物的合理應(yīng)用（一定要記住）他汀溶肌肉重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)439、血脂的定義：為血漿或血清中含的脂類，包括膽固醇（CH）、三酰甘油酯(TG)、磷脂(PL)、游離脂肪酸(FFA)10、高脂血癥的治療原則：首先采用飲食療法，其次消除惡化因素，最后考慮藥物治療11、高脂血癥中高總膽固醇，首選他汀類，次選膽酸螯合劑，可考慮的用藥煙酸或貝丁酸類（貝特類）12、高脂血癥中混合型血脂異常，以三酰甘油（TG）為主，首選貝丁酸類，可考慮的有煙酸重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)9、血脂的定義：為血漿或血清中含的脂類，包括膽固醇（CH）、44第三節(jié)糖尿病1.臨床基礎(chǔ)（1）糖尿病的分型

（2）臨床表現(xiàn)與主要并發(fā)癥

（3）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)2.治療與合理用藥（1）糖尿病的非藥物治療

（2）糖尿病的藥物治療

（3）胰島素制劑的種類與特點(diǎn)

（4）口服降糖藥的種類與特點(diǎn)

（5）抗糖尿病藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)第三節(jié)糖尿病1.臨床基礎(chǔ)（1）糖尿病的分型

（2）臨床表45一糖尿病的概述(分型)(一)1型糖尿病(二)2型糖尿病(三)其他特殊型糖尿病(四)妊娠期糖尿病一糖尿病的概述(分型)(一)1型糖尿病46

1型2型起病年齡及峰值<30歲，12～14歲>40歲，60～65歲起病方式急緩慢而隱匿起病時(shí)體重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”癥群典型不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢性并發(fā)癥心血管較少>70%,主要死因腎病30%~45%,主要死因5%～10%

腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴，敏感不依賴，抵抗1型與2型糖尿病的鑒別1型47二、糖尿病的主要癥狀(一)代謝紊亂癥候群(三多一少)1.多尿、多飲2.多食3.消瘦與體重減輕糖4.其他:乏力、皮膚瘙癢、視物模糊(二)急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥1.酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死(三)慢性并發(fā)癥1.大血管病變2.微血管病變(1)糖尿病腎病(2)糖尿病性視網(wǎng)膜病變(3)糖尿病心肌病3.神經(jīng)病變4.眼的其他病變5.糖尿病足二、糖尿病的主要癥狀(一)代謝紊亂癥候群(三多一少)(三)慢48并發(fā)疾病1型（%）2型（%)總計(jì)（%）高血壓9.134.231.9腦血管1.812.6 12.2心血管4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病變20.535.734.3腎臟病變22.534.733.6神經(jīng)病變44.961.860.3中國糖尿病伴發(fā)疾病患病率供自學(xué)用并發(fā)疾病1型（%）2型（%)總計(jì)（%）高血壓9.134.2349三、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測定:提供診斷線索(藍(lán)-綠-土黃-磚紅色)2.血糖是:診斷糖尿病的主要依據(jù)空腹血糖(FPG)(8H未攝入熱量)MMOL/L(126MG/DL)或任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥MMOL/L(200MG/DL)或OGTT試驗(yàn)中，2HPG(用75G無水葡萄糖溶于水)≥11.1MMOL/L(200NG/DL)3.糖化血紅蛋白:2~3個月平均血糖水平4.血漿胰島素測定:評定尚未用胰島素治療的胰島功能5.血清C肽測定:評定已用胰島素治療的胰島功能三、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查50

靜脈血漿血糖濃度

MMOL/L(MG/DL)糖尿病

空腹≥（126）

和/或服糖后2小時(shí)≥（200）糖耐量減低（IGT）空腹（如有檢測）<7.0(126)

服糖后2小時(shí)≥7.8(140)～<11.1(200)空腹血糖過高(IFG)

空腹≥6.1(110)～<7.0(126)

服糖后2小時(shí)（如有檢測）<7.8(140)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

51糖尿病控制指標(biāo)理想控制良好控制差空腹血糖4.4~6.1≤7.0>7.0餐后血糖4.4~8.0≤10.0>10.0BMI(kg/m2)<25(M)<24(F)<27(M)<26(F)≥27(M)≥26(F)HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血Ch(mmol/L)<4.54.5~6.0≥6.0血TG(mmol/L)<1.51.5~2.2≥2.2HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.90<0.90LDL-C(mmol/L)<2.52.5~4.0>4.0BP(mmHg)<130/80130/80~140/90≥140/90糖尿病控制指標(biāo)理想控制良好控制差空腹血糖4.4~6.1≤7.52四、糖尿病的治療（一）非藥物治療綜合治療5：調(diào)整飲食、減輕體重加強(qiáng)運(yùn)動、血糖監(jiān)測、健康教育、藥物治療（二）藥物治療胰島素促胰島素分泌劑：磺酰脲類、格列奈類非促胰島素分泌劑：Α-糖苷酶抑制劑、雙胍類、噻唑烷二酮胰島素增敏劑四、糖尿病的治療（一）非藥物治療53常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）有效作用時(shí)間（h）藥效持續(xù)時(shí)間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預(yù)混胰島素70/30(70%NPH30%短效)0.5-1雙峰10-1614-1850/50(50%NPH50%短效)0.5-1雙峰10-1614-18供自學(xué)用常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h54口服降血糖藥物種類作用機(jī)制常用藥物主要不良反應(yīng)磺脲類促進(jìn)胰島素分泌增加,餐前1/2h格列苯脲(優(yōu)降糖)作用最強(qiáng)格列齊特(達(dá)美康)改善心血管作用格列吡嗪(美吡達(dá))作用時(shí)間長格列喹酮(糖適平)對腎臟影響小低血糖,胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常、白細(xì)胞減少非磺脲類促胰島素分泌劑(餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥)瑞格列奈、那格列奈,餐前15分鐘服雙胍類抑制來源，促進(jìn)利用,二甲雙胍,餐前中后均可消化道反應(yīng)，乳酸酸中毒葡萄糖苷酶抑制劑減慢腸道吸收阿卡波糖、伏格列波糖,進(jìn)餐時(shí)與第一口食物嚼碎后服用排氣,腹瀉,腹脹,加重磺脲類或胰島素的低血糖胰島素增敏劑減輕胰島素抵抗羅格列酮、吡格列酮,每天同一時(shí)間服藥，與是否進(jìn)餐無關(guān)嗜睡、水腫、貧血,肌肉骨骼痛肝毒性口服降血糖藥物種類作用機(jī)制常用藥物主要不良反應(yīng)磺脲類促進(jìn)胰島55磺脲類藥物作用時(shí)間h劑量mg/d次數(shù)/d代謝途徑第一代甲苯磺丁脲(D860)6~8500~30002~3100%腎第二代格列苯脲(優(yōu)降糖)12~242.5~201~250%腎,50%腸格列齊特(達(dá)美康)12~2480~3201~270%腎,30%腸格列吡嗪(美吡達(dá))6~102.5~301~290%腎,10%腸控釋格列吡嗪(瑞易寧)245~20190%腎,10%腸格列喹酮(糖適平)815~1201~35%腎,95%腸第三代格列美脲(亞莫利)15~241~8160%腎,40%腸磺脲類藥物作用時(shí)間h劑量mg/d次數(shù)/d代謝途徑第一代甲苯磺56（二）糖尿病的藥物治療1.根據(jù)糖尿病類型選藥：1型糖尿病:胰島素注射,Α-糖苷酶抑制劑,雙胍聯(lián)用2.糖尿病合并妊娠等用胰島素注射對2型DM肥胖,飲食+運(yùn)動未達(dá)標(biāo),首選二甲雙胍,阿卡波糖對2型DM非肥胖:磺酰脲類2.根據(jù)血糖升高時(shí)段選藥：單純餐后高血糖，首選Α-糖苷酶抑制劑;餐后血糖升高為主，伴餐前輕度升高，選胰島素增敏劑；空腹、餐前血糖高用磺酰脲類、雙胍類或胰島素增敏劑。（二）糖尿病的藥物治療1.根據(jù)糖尿病類型選藥：573.根據(jù)并發(fā)癥選藥急性病癥：胰島素冠心病+2型糖尿病，應(yīng)用他汀類。糖尿病+腎病者：首選格列喹酮+胰島素增敏劑糖尿病+高血壓：首先ACEI糖尿病+肝病：宜用Α糖苷酶抑制劑4.特殊人群選藥：老年對低血糖耐受能力差，應(yīng)選用方便溫和的降糖藥，如瑞格列奈(諾和龍)兒童1型糖尿病：胰島素、二甲雙胍妊娠哺乳：胰島素依從性差：選用每日1次(格列美脲)3.根據(jù)并發(fā)癥選藥58五、合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.治療糖尿病宜采用綜合治療方案飲食+運(yùn)動+血糖監(jiān)測+藥物治療+健康教育盡早采用藥物治療+聯(lián)合治療+應(yīng)用胰島素治療治療要提高胰島素濃度與改善胰島素抵抗同時(shí)并舉減肥+降低血脂2.采用“精細(xì)降糖”策略嚴(yán)格飲食+運(yùn)動計(jì)劃密切的血糖監(jiān)測+個體化降糖藥(1種或幾種藥聯(lián)合)3.隨訪血糖達(dá)標(biāo)：各點(diǎn)測定血糖，定期測定糖化血紅蛋白，定期檢查并發(fā)癥：體重、血壓、足背動脈搏動、血脂譜、眼底、肝腎功能、尿常規(guī)、尿蛋白排泄率、心電圖五、合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.治療糖尿病宜采用綜合治療方案594.低血糖和休克(補(bǔ)充糖)，對磺酰脲類藥要注意：①1型DM者不使用磺酰脲類藥②DM+急重癥一般禁用磺酰脲類藥③老年人密切監(jiān)測血糖;兒童和妊娠不推薦用④肝、腎功能不全及對磺胺藥過敏者禁用5.選擇適宜的服藥時(shí)間餐前小時(shí)：磺脲類、非磺脲類餐中：Α糖苷酶抑制劑、二甲雙胍餐后～1小時(shí)：噻唑烷二酮6.注射胰島素時(shí)宜注意①注射后15-30分鐘就餐，可調(diào)整注射時(shí)間。②注射時(shí)血糖偏高-稍深腹部注射；反之，選擇淺上臂或臀部③每次變換注射部位（防止皮下脂肪萎縮）④對動物胰島素過敏者可更換人胰島素⑤不應(yīng)冷凍（未開啟冷藏，使用中室溫下最長可保存4周）4.低血糖和休克(補(bǔ)充糖)，對磺酰脲類藥要注意：607.磺酰脲類胰島素促泌劑注意事項(xiàng)：胰島功能減退、體重增加、低血糖糖苷酶抑制劑注意事項(xiàng)：脹氣、減少其他藥物劑量9.非磺酰脲類注意事項(xiàng)：不應(yīng)聯(lián)合磺脲類、酒10.雙胍類注意事項(xiàng)：起效慢2-3W，低血糖、酶抑制劑、酒11.二肽基肽酶-4抑制劑注意事項(xiàng)：與雙胍類聯(lián)合12.規(guī)避合用升高血糖藥物：糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、利尿劑、喹諾酮類、非甾體類抗炎藥、抗精神病藥、抗腫瘤藥7.磺酰脲類胰島素促泌劑注意事項(xiàng)：胰島功能減退、體重增加、低61第三節(jié)糖尿病藥物治療13、糖尿病的主要癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦與體重減輕14、糖尿病主要并發(fā)癥：1）靶器官損傷糖尿病性心肌病、糖尿病合并高血壓、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足病2）微血管和大血管病變3）糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮體高血糖癥、低血糖癥、糖尿病非酮癥高滲昏迷15、血漿胰島素測定，主要用于糖尿病的診斷與分型16、糖尿病治療藥物選擇：根據(jù)糖尿病的分型、體重、肥胖、血糖控制情況、并發(fā)癥、藥物敏感或抗藥性、藥品不良反應(yīng)、個體差異等因素綜合考慮重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)第三節(jié)糖尿病藥物治療13、糖尿病的主要癥狀：多飲、多尿、多62等12種疾病的藥物種類、治療和合理用藥等12種疾病的藥物種類、治療和合理用藥63考點(diǎn)分級☆☆☆☆☆高血壓等12種疾病的非藥物治療高血壓等12種疾病的主要治療藥物種類、合理用藥及藥學(xué)監(jiān)護(hù)高血壓：病因、治療目標(biāo)與原則消化性潰瘍：病因、外部因素、幽門螺桿菌感染根治糖尿?。悍中图霸\斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核?。嚎拱A藥物治療目的與作用，化療初始方案與復(fù)治方案☆☆☆☆高血壓：發(fā)病機(jī)制、分類與危險(xiǎn)分層高脂血癥：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)痛風(fēng)：高危因素、類型慢阻肺：危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松癥：女性絕經(jīng)后與老年性的主要特點(diǎn)尿道炎：病原體分型艾滋?。翰≡w、傳播途徑與機(jī)會性感染☆☆☆高血壓等12種疾病的主要臨床表現(xiàn)良性前列腺增生癥的分期重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)考點(diǎn)分級☆☆☆☆☆重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)64治療高血壓的12種疾病的藥物種類疾病治療藥物種類高血壓利尿劑、-R阻滯劑、-R阻滯劑、ARB、ACEI、CCB、直接血管擴(kuò)張劑高脂血癥他汀類、貝丁酸類、煙酸類、膽酸螯合劑糖尿病胰島素、促胰島素分泌(磺酰脲類、格列奈類),非促分泌(-糖苷酶抑制劑,雙胍類,噻唑烷二酮類胰島素增敏劑)痛風(fēng)抑制粒細(xì)胞浸潤-秋水仙堿,促排尿酸(丙磺舒,苯溴馬隆),抑制尿酸生成(別嘌呤醇),抗炎藥(對乙酰氨基酚,雙氯滅痛),糖皮質(zhì)激素(潑尼松)消化潰瘍解痙劑、抗酸劑、抑酸劑(H2阻斷劑,質(zhì)子泵抑制劑,胃泌素受體阻滯劑丙谷胺,M受體阻滯劑哌侖西平),胃粘膜保護(hù)劑,鉍劑重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)治療高血壓的12種疾病的藥物種類疾病治療藥物種類高血壓利尿劑65疾病治療藥物種類慢阻肺SM松弛劑氨茶堿類、白三烯受體阻滯劑扎魯司特,曲尼司特、鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥、抗生素骨質(zhì)疏松癥促進(jìn)骨化劑(鈣,VitD),骨吸收抑制劑(雙磷酸鹽,降鈣素,雌激素),骨形成刺激劑(甲狀旁腺素,氟制劑)抑郁癥氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、托莫西汀、文拉法辛、米氮平、曲唑酮、馬普替林、米安色林、阿米替林、氯米帕明、丙咪嗪甲亢抗甲狀腺藥(嘧啶類,咪唑類,I131)、碳酸鋰前列腺增生癥5-還原酶抑制劑(非那雄胺,依立雄胺,度他雄胺)、-受體阻滯劑(特拉唑嗪,阿呋唑嗪)結(jié)核病INH,RFP,SM,PZA,EMB,PAS艾滋病免疫調(diào)節(jié)劑、高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒聯(lián)合療法(雞尾酒療法)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疾病治療藥物種類慢阻肺SM松弛劑氨茶堿類、白三烯受體阻滯劑扎66第一節(jié)高血壓藥物治療1.臨床基礎(chǔ)（1）高血壓病的病因與發(fā)病機(jī)制

（2）高血壓的分類

（3）臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

（4）高血壓的危險(xiǎn)分層2.治療與合理用藥（1）高血壓的治療目標(biāo)、原則

（2）高血壓的非藥物治療

（3）抗高血壓藥物治療原則

（4）常用抗高血壓藥的種類

（5）抗高血壓藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)第一節(jié)高血壓藥物治療1.臨床基礎(chǔ)（1）高血壓病的病因與發(fā)67高血壓概念1.高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90MMHG，可考慮診為高血壓我國現(xiàn)采用2004年WHO建議的血壓判別標(biāo)準(zhǔn)：

①正常血壓，SBP＜16KPA(120MMHG)DBP＜10.64KPA(80MMHG)②成年人高血壓，指在未服用抗高血壓藥物的情況下SBP≥18.64KPA(140MMHG)和(或)DBP≥12.1KPA(90MMHG)（）高血壓概念1.高血壓基本定義68血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法測量工具：合格水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。環(huán)境：溫度、無噪音；患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5MMHG以上，應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法測量工具：合格水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。69表1血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（MMHG）/舒張壓（MMHG） 正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90表1血壓水平的定義和分級級別 收縮壓（MMH70一、病因及發(fā)病機(jī)理病因：與遺傳因素(75%)與環(huán)境因素(吸煙、飲酒、過量攝鹽、超重、精神緊張、缺乏鍛煉等)有關(guān)血壓的調(diào)節(jié)；遺傳因素；腎素-血管緊張素系統(tǒng)；鈉與高血壓；精神神經(jīng)學(xué)說；血管內(nèi)皮功能異常；胰島素抵抗。二、分類根據(jù)病因：原發(fā)(90-95%)與繼發(fā)(5~10%)根據(jù)病程進(jìn)展：緩進(jìn)型(95%)與急進(jìn)型(5%)一、病因及發(fā)病機(jī)理病因：與遺傳因素(75%)與環(huán)境因素(吸煙71二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：頭痛、眩暈、心悸、耳鳴主要并發(fā)癥：心、腦、腎、血管和視網(wǎng)膜心臟：肥厚、心律失常、心衰，冠心病腎臟：夜尿增多、尿液檢查異常：蛋白尿、腎功能變化：血肌酐、尿素氮升高腦：動脈痙攣、動脈硬化、出血、梗死血管：硬化、夾層眼底：滲出、出血、視乳頭水腫二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：頭痛、眩暈、心悸、耳鳴72眼底4級改變I：動靜脈變細(xì)II：動靜脈交叉III：滲出、出血IV：視乳頭水腫眼底4級改變I：動靜脈變細(xì)733、危險(xiǎn)分層，估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)因素包括：高齡、吸煙、高脂血癥、早發(fā)心血管家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏體力活動、高敏C反應(yīng)蛋白增加臨床情況包括：腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病、外周血管疾病和視網(wǎng)膜病變低危組10發(fā)生心血管事件<15%；中危組≈15%；高危組20~30%；很高危組≥30%其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級SBP140~159或DBP90~992級SBP160~179或BP100~1093級SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1～2個危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危3、危險(xiǎn)分層，估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)因素包括：高齡、吸煙、高脂血癥、早74

美國Framingham標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn)極高危高危中危低危>30%20-30%15-20%<15%

歐洲SCORE標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管死亡危險(xiǎn)極高危高危中危低危

>8%5-8%4-5%<4%ESC/ESH危險(xiǎn)分層的定義美國Framingham標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn)歐洲75分層低危中危高危項(xiàng)目要點(diǎn)⑴高血壓1級RF=0⑴高血壓2級或⑵高血壓1級伴RF1-2個⑴高血壓3級或⑵高血壓1級或2級伴RF≥3個或3）靶器官損害或4）臨床疾患簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：項(xiàng)目高血壓分（SBP/DBP）危險(xiǎn)因素（RF）靶器官損害臨床疾患分層內(nèi)容1級：140-159/90~992級：160-179/100~109

3級：180/110年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病簡化危險(xiǎn)分層分層低危中危高危項(xiàng)目⑴高血壓1級RF=76三、高血壓治療治療目標(biāo)：控制動脈硬化、減少靶器官損害，降低心血管發(fā)病率和死亡率。血壓目標(biāo)：一般＜140/90MMHG，糖尿病及腎病，冠心病＜130/80MMHG，老年人＜150/90MMHG三、高血壓治療治療目標(biāo)：控制動脈硬化、減少靶器官損害，降低心77初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室或(家庭＊)多次測血壓診室或(家庭＊)多次測血壓開始生活方式改善初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險(xiǎn)因素、高危中危78（一）高血壓非藥物治療1堅(jiān)持預(yù)防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內(nèi)容：控制體重合理膳食(限鹽少脂補(bǔ)鉀鈣)適量運(yùn)動心理平衡 戒煙限酒補(bǔ)葉酸B12內(nèi)容目標(biāo)收縮壓下降范圍減少鈉鹽攝入食鹽＜6g/天；↓2–8mmHg合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤↓8–14mmHg規(guī)律運(yùn)動每周3~5次中量運(yùn)動；↓4–9mmHg控制體重BMI<24kg/m2;腰圍男<90cm;女<85cm↓5–20

mmHg/10kg戒煙限酒堅(jiān)決戒煙,不提倡飲白酒；每日白酒＜1兩;葡萄酒＜2兩;啤酒＜5兩↓2–4mmHg心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)（一）高血壓非藥物治療1堅(jiān)持預(yù)防為主內(nèi)容目標(biāo)收縮壓下降范圍79（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療原則小劑量開始24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥個體化治療常用降壓藥的種類:鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥Β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療原則常用降壓藥的種類:80C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中?；颊哐獕骸?60/100mmHg高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核?，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥單一聯(lián)合C+AA+DC+DC81兩種藥物聯(lián)合參考方案實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑兩種藥物聯(lián)合參考方案實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;噻82表7基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）

價(jià)格低廉藥物的組合方案價(jià)格中上藥物的組合方案C+D方案：尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；非洛地平+卡托普利；貝那普利+氨氯地平 拉西地平+依那普利；纈沙坦+氨氯地平 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利

C+B方案：尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾；非洛地平+美托洛爾

A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪；貝那普利+氫氯噻嗪D+A方案： 纈沙坦+氫氯噻嗪；厄貝沙坦+氫氯噻嗪 吲達(dá)帕胺+依那普利吲達(dá)帕胺+替米沙坦注：A：ACEI或ARB；B：小劑量Β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。表7基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例） 83藥物選擇的臨床參考種類適應(yīng)癥絕對禁忌證相對禁忌證噻嗪類利尿劑心力衰竭;老年人;單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠襻利尿劑腎功能不全;心力衰竭抗醛固酮利尿劑心力衰竭;心肌梗死后腎衰竭;高鉀血癥阻滯劑心絞痛;心肌梗死后;心力衰竭;妊娠;心動過速哮喘;COPD;II-III度房室傳導(dǎo)阻滯周圍血管疾病;糖耐量異常;運(yùn)動員鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年人;單純收縮期高血壓;周圍血管疾病;心絞痛;頸動脈粥樣硬化;孕婦心動過速;心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛;頸動脈粥樣硬化;室上性心動過速II-III度房室傳導(dǎo)阻滯;心力衰竭ACE抑制劑心力衰竭;左心室功能障礙;心肌梗死后;非糖尿病性腎病;I型糖尿病腎病;蛋白尿孕婦;高鉀血癥;雙側(cè)腎動脈狹窄ARBII型糖尿病腎病;蛋白尿;糖尿病微白蛋白尿;左心室肥厚;不能耐受ACE抑制劑孕婦;高鉀血癥;雙側(cè)腎動脈狹窄阻滯劑前列腺肥大;高脂血癥體位性低血壓心力衰竭藥物選擇的臨床參考種類適應(yīng)癥絕對禁忌證相對禁忌證噻嗪類利尿劑844.常用抗高血壓藥的不良反應(yīng)（要求記憶）氫氯噻嗪----血尿酸升高、低鉀、低鈉呋塞米------低鉀螺內(nèi)酯-----高鉀普萘洛爾---支氣管痙攣、心臟抑制依那普利----干咳、高鉀二氫吡啶類-----頭痛、面部潮紅、外周水腫非二氫吡啶類——心臟抑制、傳導(dǎo)阻滯利血平-----抑郁、潰瘍、心動過緩哌唑嗪------體位性低血壓4.常用抗高血壓藥的不良反應(yīng)（要求記憶）氫氯噻嗪----血尿85高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對1~2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4~12周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)86四、抗高血壓藥物合理應(yīng)用1.明確最佳首選藥物：根據(jù)危險(xiǎn)因素、靶器官損害等2.劑量個體化、給藥時(shí)間科學(xué)(7AM,2-4PM)3.特殊人群降壓：老年、妊娠、兒童、司機(jī)等▲1）老年人：逐步降低血壓。SBP≦L50MMHG,DBP≧70MMHG?！?0歲，降壓效果待評估。合并前列腺肥大者，優(yōu)先使用Α受體阻斷劑?！?）妊娠高血壓：當(dāng)血壓>170／110MMHG時(shí)，須積極降壓。緊急降壓：硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪；緩慢降壓：氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平。注意：鈣通道阻滯劑[伊拉地平）與硫酸鎂存在協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用。不宜使用：ACEI、ARB和利尿劑?！?）兒童：不宜用或慎用。（了解即可）▲4）司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者不宜應(yīng)用：尼索地平；ARB應(yīng)注意服藥與工作間隔時(shí)間。4.合并癥治療：冠心病、心衰、糖尿病、高脂血癥、高血壓急癥四、抗高血壓藥物合理應(yīng)用1.明確最佳首選藥物：根據(jù)危險(xiǎn)因素、874.高血壓合并癥的治療腦血管病后常用ARB、CCB、利尿劑；

冠心病心絞痛常用穩(wěn)定-Β阻滯劑，或不穩(wěn)定-長效CCB；急性冠脈綜合征：首選ACEI、Β阻滯劑心梗后：首選ACEI、Β阻滯劑、醛固酮拮抗劑心衰：首選ACEI、Β阻滯劑LVH：ARB、CCB高脂血癥：Β阻滯劑、Α阻滯劑、CCB糖尿病首選ACEI或ARB，常需加CCB或小劑量噻嗪類利尿劑，同時(shí)要積極控制血糖；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長效CCB；難治性高血壓用長效CCB、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；周圍血管病常用CCB等。高血壓急癥：硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地平、尼卡地平4.高血壓合并癥的治療腦血管病后常用ARB、CCB、利尿劑88五、抗高血壓藥學(xué)監(jiān)測1.ACEI:干咳-女性、非吸煙-硫酸亞鐵、色甘酸鈉，ARB2.腎毒性：ACEIORARB雙重-血肌酐30%界限3.升高血壓藥：非甾體類抗炎藥、人促紅素、減輕鼻充血藥、抗腫瘤藥、抗菌藥4.影響性功能藥：雙克、普萘洛爾、哌唑嗪、肼屈嗪、可樂定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平、利血平5.體位性低血壓-阻滯交感神經(jīng)功能：神經(jīng)節(jié)阻斷劑、Α阻滯劑、單胺氧化酶抑制劑、遞質(zhì)耗竭劑、血管擴(kuò)張劑、ACEI、利尿劑6.灌注不良綜合征：BP>25%(原血壓)7.適量補(bǔ)充葉酸0.4~2MG/D、VITB630MG、VITB12500μG/D8.降低心腦血管風(fēng)險(xiǎn)：他汀類五、抗高血壓藥學(xué)監(jiān)測1.ACEI:干咳-女性、非吸煙-硫酸亞89第五章高血壓藥物治療1、高血壓依據(jù)病因分類，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性；依據(jù)病程進(jìn)展分類，可分為緩進(jìn)型、急進(jìn)型2、高血壓治療的主要目的：最大限度的控制動脈粥樣硬化，減少高血壓對靶器官損害，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險(xiǎn)3、利血平的主要不良反應(yīng)：鼻充血，抑郁，心動過速，消化潰瘍病4、妊娠高血壓患者，常用緊急降壓藥物有1）硝苯地平10MG口服，60MIN后必要時(shí)再給藥2）拉貝洛爾25-100MG加入5%葡萄糖注射液20-24ML，靜脈注射，15MIN后可重復(fù)3）肼苯噠嗪5MG加5%葡萄糖注射液20ML緩慢靜脈注射重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)第五章高血壓藥物治療1、高血壓依據(jù)病因分類，可分為原發(fā)性905、司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者，不宜應(yīng)用尼索地平、ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）6、高血壓合并冠心病的藥物選擇

1）穩(wěn)定型（勞力型）心絞痛者，首選Β-B（美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等）

2）不穩(wěn)定型（自發(fā)型）心絞痛者，可選用長效CCB或ACEI（硝苯地平緩釋片、非洛地平、左氨氯地平）7、高血壓合并糖尿病，首選：ACEI或ARB8、高血壓合并慢性腎病，首選ACEI/ARB，常與CCB、小劑量利尿劑、Β-B聯(lián)合應(yīng)用5、司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者，不宜應(yīng)用尼索地平、ARB91第二節(jié)高脂血癥的藥物治療1.臨床基礎(chǔ)（1）血脂的分類

（2）高脂血癥的分型

（3）各種脂類水平的臨床意義

（4）高脂血癥的臨床表現(xiàn)2.治療與合理用藥（1）高脂血癥的非藥物治療

（2）調(diào)節(jié)血脂藥的治療原則

（3）血脂調(diào)節(jié)藥的選用與聯(lián)合應(yīng)用

（4）常用調(diào)節(jié)血脂藥的種類

（5）調(diào)節(jié)血脂藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)第二節(jié)高脂血癥的藥物治療1.臨床基礎(chǔ)（1）血脂的分類

（92正常動脈壁與粥樣硬化動脈壁之比較正常動脈壁與粥樣硬化動脈壁之比較93動脈粥樣硬化發(fā)展過程TypicalAtherosclerosis

Eccentriclesion

Lipiddeposits

Focladistribution斑塊內(nèi)部組織發(fā)生壞死，與沉積的脂質(zhì)形成粥樣物質(zhì)，并有鈣質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊。動脈粥樣硬化發(fā)展過程TypicalAtherosclero94一、概述血脂分類：TC、TG、LDL-CH、HDL-CH高脂血癥的分類（一）從臨床上，可以簡單地分為以下四類：（二）按病因高脂血癥可分為：1.原發(fā)性高脂血癥2.繼發(fā)性高