2022年醫(yī)學專題-結直腸癌診治進展

結直腸癌診治進展

于躍明河北(héběi)醫(yī)科大學第四醫(yī)院外二科

第一頁，共四十二頁。診斷方面第二頁，共四十二頁。傳統(tǒng)(chuántǒng)診斷方法癥狀(zhèngzhuàng)和體征大便潛血(qiánxuè)檢查鋇劑灌腸檢查窺鏡檢查CT、MRI檢查第三頁，共四十二頁。診斷進展基因(jīyīn)診斷放射免疫顯像光電子發(fā)射(fāshè)計算機斷層掃描(PET)仿真(fǎnɡzhēn)內窺鏡

超聲內鏡第四頁，共四十二頁。基因(jīyīn)診斷

新型基因芯片可記錄600余種基因變異,通過將患者的基因與芯片中記錄的基因進行對比,就可以判斷出患者是否罹患癌癥。診斷過程不僅迅速而且非常經濟(jīngjì),為高危人群提供了可能的早期診斷和篩選手段。第五頁，共四十二頁。

放射免疫顯像

大腸癌特異性單抗與腸癌細胞表面的抗原(kàngyuán)可發(fā)生特異性結合,利用此原理,標記在單抗上的放射性核素將隨其集聚到腫瘤部位,通過體外探測器接收射線能量后可用于腫瘤的定位與定性診斷。第六頁，共四十二頁。

近年來，放射免疫顯像對原發(fā)性大腸癌的診斷率達90%以上,靈敏度為73%,它不僅(bùjǐn)可確定腫瘤的位置、性質、數目和有無遠處轉移,而且對術式選擇、術前分期和預后評估也有一定的價值。

第七頁，共四十二頁。PETPET就是以代謝顯像和定量分析為基礎,應用(yìngyòng)組成人體主要元素的短命核素(11C、13N、15O、18F等正電子核素)為示蹤劑,快速獲得多層面斷層影像、三維定量結果以及三維全身掃描,并且從分子水平動態(tài)觀察代謝物或藥物在人體內的生理生化變化,用以研究人體生理、生化、化學遞質和受體乃至基因改變的一種新方法。第八頁，共四十二頁。良、惡性腫瘤的鑒別診斷惡性腫瘤的早期定位診斷腫瘤組織活檢的導向定位腫瘤的分期手術是否徹底的評估腫瘤復發(fā)的診斷腫瘤輔助(fǔzhù)治療有效與否的監(jiān)測PET在臨床腫瘤領域(lǐnɡyù)的價值

第九頁，共四十二頁。PET/CT第十頁，共四十二頁。仿真(fǎnɡzhēn)內窺鏡以MRI、CT數據資料為資源,采用特殊(tèshū)的計算機軟件包對空腔臟器內表面進行三維重建,并用導航技術對空腔臟器的內腔進行漫游觀察,同時配以人工偽彩,模擬光學纖維內窺鏡的效果,能較清楚地顯示腔內結構,獲得人體腔道內三維或動態(tài)三維解剖圖像。

第十一頁，共四十二頁。第十二頁，共四十二頁。第十三頁，共四十二頁。超聲內鏡

經纖維內窺鏡導入超聲探頭,通過(tōngguò)體腔在內鏡直視下對消化管管壁及鄰近臟器進行斷層掃描的一種診斷、治療方法。第十四頁，共四十二頁。

目前,超聲內鏡被認為是直腸癌術前診斷分期的標準檢查方法,正確率達90%以上。它不僅在判斷腫瘤侵犯(qīnfàn)深度上具有優(yōu)勢,而且方法簡便,重復性好,并發(fā)癥少,檢查費用也明顯降低。第十五頁，共四十二頁。

另外,超聲內鏡引導下的細針穿刺活檢還對大腸癌術后復發(fā)的診斷發(fā)揮重要的作用,在術后監(jiān)測方面也是一種(yīzhǒnɡ)很好的檢查方法。第十六頁，共四十二頁。

治療方面第十七頁，共四十二頁。治療方法手術(shǒushù)治療化療(huàliáo)和放療生物學治療(zhìliáo)第十八頁，共四十二頁。手術治療全直腸系膜切除術放免導向手術雙吻合器保肛術腹腔鏡輔助的大腸癌切除術結腸(jiécháng)袋肛管吻合術盆腔自主神經干保留根治術側方淋巴結清掃直腸癌局部復發(fā)的外科治療新概念結直腸癌肝轉移的外科治療進展第十九頁，共四十二頁。全直腸系膜切除術手術原則:1.直視下銳性分離盆腔臟層和壁層之間的骶前間隙直至提肛肌水平2.保持盆腔臟層筋膜的完整性3.將臟層筋膜與包繞的直腸周圍脂肪、血管和淋巴管即所謂(suǒwèi)的直腸系膜全部切除4.腫瘤位置較高時,腫瘤遠端直腸系膜切除不得少于5cm第二十頁，共四十二頁。放免(fànɡm(xù)iǎn)導向手術

它是在放免顯像基礎上利用手持式探測器于術中對腫瘤原發(fā)及轉移灶進行導向定位的一門技術。還可將一定劑量的放射性核素導入腫瘤內對腫瘤細胞起到一定的抑制或殺傷作用,從而(cóngér)降低術中癌細胞活力,減少癌種植、轉移的可能性第二十一頁，共四十二頁。雙吻合器保肛術雙吻合器的應用,使距肛緣4-5cm的直腸癌也常能成功(chénggōng)地施行超低位前切除術。第二十二頁，共四十二頁。

采用全腹腔鏡或輔助手術(shǒushù)均可滿足臨床大腸癌的診斷、分期,根治性手術,腫瘤姑息切除,空腸造口以及化療泵植置等的需要。腹腔鏡輔助(fǔzhù)的大腸癌切除術第二十三頁，共四十二頁。1.良性病變(bìngbiàn)2.內鏡下不能切除的早期癌3.雖經內窺鏡切除但切緣為陽性者或內窺鏡下切除處復發(fā)者4.局限于腸壁內的大腸癌5.部分進展期大腸癌6.體型不胖者腹腔鏡下大腸(dàcháng)切除手術的適應癥第二十四頁，共四十二頁。結腸(jiécháng)袋肛管吻合術即將近端結腸折疊使吻合由端端吻合改為端側吻合,該手術(shǒushù)使控便功能迅速改善。該手術在國外已被廣泛采用并成為保肛手術中優(yōu)先選用的術式。第二十五頁，共四十二頁。盆腔自主神經(zìzhǔshénjīnɡ)干保留根治術保留完全的盆腔自主神經去骶前神經(shénjīng)叢,保留雙側盆神經叢去骶前神經叢,保留單側盆神經叢完全切除自主神經叢應根據病變部位、局部浸潤情況和淋巴結轉移(zhuǎnyí)情況選擇完全或部分保留自主神經。

第二十六頁，共四十二頁。側方淋巴結清掃(qīngsǎo)

側方淋巴結清掃術究竟(jiūjìng)在直腸癌外科治療中是否具有價值是目前爭論的焦點之一。第二十七頁，共四十二頁。爭論的原因

側韌帶清掃給患者造成的創(chuàng)傷大術后排尿和性功能障礙,生活質量差側韌帶淋巴結被認為是第三站淋巴結,其受累(shòulěi)已屬晚期,即使清掃預后仍然很差無前瞻性隨機分組的研究,多為單組、回顧性分析第二十八頁，共四十二頁。直腸癌局部復發(fā)的外科(wàikē)治療新概念

及時合理的外科治療是直腸癌局部復發(fā)患者獲得長期生存的惟一希望,但由于手術病死率、并發(fā)癥發(fā)生率相對增加,故正確把握好手術適應證、手術時機及手術方式十分重要。積極有效的外科綜合治療可顯著(xiǎnzhù)延長復發(fā)患者的生存時間,改善癥狀,提高生存質量。第二十九頁，共四十二頁。結直腸癌肝轉移(zhuǎnyí)的外科治療進展肝轉移病灶的外科治療

:1.原發(fā)灶可切除、肝轉移灶亦可切除(期切除原發(fā)灶和轉移灶)2.原發(fā)灶可切除、轉移灶無法切除:切除原發(fā)灶、行門靜脈置管化療+肝動脈栓塞(shuānsè)化療(TACE+射頻、冷凍等局部治療+全身化療等綜合治療)第三十頁，共四十二頁。3.期手術切除:不能手術切除的轉移性肝癌,經過化療、放療或介入治療等綜合治療后病灶縮小,可行肝轉移(zhuǎnyí)病灶的期手術切除。4.肝轉移癌術后復發(fā)的再手術切除:對復發(fā)病灶為單個或4個以下距上次手術時間超過6個月的病例可考慮再手術治療。第三十一頁，共四十二頁。肝臟轉移(zhuǎnyí)腫瘤手術基本原則

盡可能切除全部轉移病灶切緣距腫瘤>1cm保留(bǎoliú)30%以上的正常肝組織第三十二頁，共四十二頁?；?/p>

化療可以抑制腫瘤細胞的增殖并促進腫瘤細胞的死亡化療作為根治術的輔助治療有一定的價值。術前化療是安全的，盡管可能延遲(yánchí)會陰部的愈合、引起性功能障礙，但是優(yōu)點是不易導致吻合口裂開，術后化療的優(yōu)點在于能夠提高手術效果或延長病人的生存期。第三十三頁，共四十二頁。放療術前放療(fànɡliáo)優(yōu)點1.靶細胞的血供好，血氧含量高，對射線的敏感性高，療效佳2.放射可使腫瘤縮小，腫瘤病灶降期,提高腫瘤切除率,保肛成功率也明顯提高3.小腸受到照射的范圍明顯縮小，放射性小腸損害的發(fā)生率也明顯減少4.恢復腸道連續(xù)后發(fā)生放射性直腸炎、吻合口狹窄和腸功能障礙等并發(fā)癥的幾率也大為減少5.放射后骶前筋膜纖維化增厚，對骶前血管保護作用加強，術中損傷骶前靜脈機會更少，尤其對局部進展期病變手術安全性相對提高

第三十四頁，共四十二頁。術后放療

長期(chángqī)生存率影響不大，但是適當的術后放療可減少腫瘤局部復發(fā)。第三十五頁，共四十二頁。

化療(huàliáo)和放療相結合

放療和化療聯合治療與單獨行放射治療相比較，前者可以大大降低局部復發(fā)率，并提高生存率術前放療、化療已經被特殊指明用于進展期和不適宜手術的結直腸癌病人（T3或T4期）對不能手術的肝轉移或晚期腫瘤患者可起到緩解(huǎnjiě)癥狀，延長生命的作用第三十六頁，共四十二頁。生物學治療免疫治療基因治療干細胞治療(zhìliáo)

第三十七頁，共四十二頁。免疫治療

隨著基因(jīyīn)轉移技術的發(fā)展，免疫基因(jīyīn)治療技術現已可以將外源性基因(jīyīn)，諸如IL-2、TNF、GM-CSF、-Interferon基因，在體內直接導人腫瘤細胞內。經基因導入的腫瘤細胞與未導入基因的腫瘤細胞功能極為相似，可以分泌細胞因子，轉移到抗原呈遞細胞（APCs）或淋巴細胞，以刺激免疫反應。第三十八頁，共四十二頁?；蛑委熁蛱娲?tìdài)

基因擴增基因表達或功能阻斷轉基因疫苗第三十九頁，共四十二頁。干細胞治療

干細胞領域的研究一直存在爭議。包括人類胚胎干細胞的起源，胚胎干細胞由一種組織(zǔzhī)類型轉化成另一種組織(zǔzhī)類型的過度分化與去分化，以及干細胞治療的臨床應用等等。因為胃腸道是移植物-宿主反應的靶點，所以同種異體干細胞移植可能成為結直腸癌治療的新途徑。

第四十頁，共四十二頁。謝