妊娠合并急腹癥課件

妊娠合并急腹癥1-妊娠合并急腹癥1-一、急性闌尾炎2-一、急性闌尾炎2-1.妊娠期急性闌尾炎的解剖改變?cè)谌焉镞^(guò)程中,隨著子宮的增大,盲腸和闌尾的解剖部位不斷上移。早期妊娠：髂嵴下二橫指處;中期妊娠：髂嵴水平;晚期妊娠：髂嵴上二橫指;足月：闌尾可高達(dá)右腎上極或膽囊區(qū)。3-1.妊娠期急性闌尾炎的解剖改變?cè)谌焉镞^(guò)程中,隨著子宮的增大,2.妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀惡心、嘔吐；腹痛：先從心窩部開始，延及臍周,最終轉(zhuǎn)移至右側(cè)下腹部。右下腹轉(zhuǎn)移痛的部位雖受妊娠期的影響而有所變化。但這一轉(zhuǎn)移性腹痛的規(guī)律性,仍是妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀和診斷的重要線索。4-2.妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀惡心、嘔吐；4-3.妊娠期闌尾炎的壓痛點(diǎn)Bryan試驗(yàn)：囑病人采取右側(cè)臥位,妊娠子宮移到右側(cè)而引起疼痛,提示疼痛并非子宮的疾病所致,可作為區(qū)別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征。Alder試驗(yàn)：將手指放在闌尾區(qū)最明顯的壓痛點(diǎn)上,囑病人取左側(cè)臥位,使子宮傾向左側(cè),如壓痛減輕或消失,說(shuō)明疼痛來(lái)自子宮;如壓痛較仰臥位時(shí)更明顯,提示疼痛來(lái)自子宮以外病變,即闌尾本身的病變可能性大。5-3.妊娠期闌尾炎的壓痛點(diǎn)Bryan試驗(yàn)：囑病人采取右側(cè)臥位4.輔助檢查血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多無(wú)助于妊娠期闌尾炎的診斷,但分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞超過(guò)80％,有臨床意義。影像學(xué)檢查急性闌尾炎時(shí)由于闌尾壁水腫、充血、滲出,使闌尾呈低回聲管狀結(jié)構(gòu)、僵硬而壓之不變形,橫切面呈同心圓似的靶樣圖像,直徑≥7mm是闌尾炎的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。6-4.輔助檢查血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多無(wú)助于妊娠期闌尾炎的診斷,但5.鑒別診斷與急性膽囊炎、胰腺炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)以及急性腎盂腎炎等相鑒別。急性腎盂腎炎：起病急驟，疼痛始于腰脅部，沿輸尿管向膀胱區(qū)放散，有寒戰(zhàn)、高熱,伴尿頻、尿急，腹部壓痛及腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，尿檢有大量膿細(xì)胞及白細(xì)胞管型。7-5.鑒別診斷與急性膽囊炎、胰腺炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)以6.治療原則強(qiáng)調(diào)早期診斷并及時(shí)手術(shù)治療的基本原則。不論妊娠期限和病變程度如何,一旦確診,均應(yīng)立即手術(shù)。即使對(duì)妊娠期高度可疑為急性闌尾炎亦應(yīng)積極剖腹探查,寧可誤切,而不可延誤治療,以免病情惡化。8-6.治療原則強(qiáng)調(diào)早期診斷并及時(shí)手術(shù)治療的基本原則。8-6.1妊娠早期急性闌尾炎的處理治療原則與非妊娠病人基本一致。目前認(rèn)為妊娠早期闌尾炎切除手術(shù)引起流產(chǎn)可能性并不大，而保守治療將冒穿孔和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。早期手術(shù)乃明智之選擇，同時(shí)行保胎治療。9-6.1妊娠早期急性闌尾炎的處理治療原則與非妊娠病人基本一致。6.2妊娠中期闌尾炎的處理妊娠4～6個(gè)月是手術(shù)的最好時(shí)機(jī)，無(wú)論對(duì)急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作，都應(yīng)持積極態(tài)度,早期及時(shí)地手術(shù)。已形成膿腫、伴高熱和中毒癥狀者亦應(yīng)及時(shí)手術(shù)引流。膿腫已局限、B超提示無(wú)膿腔、體溫已正常者,可試行非手術(shù)治療并嚴(yán)密觀察。10-6.2妊娠中期闌尾炎的處理妊娠4～6個(gè)月是手術(shù)的最好時(shí)機(jī)，6.3妊娠晚期闌尾炎的處理對(duì)妊娠晚期，尤以孕32周以后的急性闌尾炎，因其臨床癥狀極不典型，即使已經(jīng)穿孔繼發(fā)腹膜炎，腹部體征也可能很輕，極易誤診誤治。凡能除外急性腎盂腎炎或右側(cè)大葉肺炎,而懷疑為急性闌尾炎者應(yīng)及時(shí)剖腹探查。11-6.3妊娠晚期闌尾炎的處理對(duì)妊娠晚期，尤以孕32周以后的急6.4臨產(chǎn)期急性闌尾炎的處理臨產(chǎn)期急性單純性闌尾炎，可采用非手術(shù)治療，待分娩后視病情而定。如癥狀未緩解或有復(fù)發(fā)可能者可擇期切除闌尾。如為化膿、壞疽型闌尾炎,應(yīng)及時(shí)行闌尾切除,以便術(shù)后自然分娩,亦可先行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù),隨之在右側(cè)腹膜開一小口一并切除闌尾。對(duì)明確診斷為闌尾穿孔和腹膜炎者則更是剖宮產(chǎn)和闌尾切除術(shù)并行腹腔沖洗、引流的適應(yīng)證。12-6.4臨產(chǎn)期急性闌尾炎的處理臨產(chǎn)期急性單純性闌尾炎，可采用非6.5腹腔鏡在妊娠期闌尾炎的應(yīng)用孕婦腹腔鏡闌尾切除的適應(yīng)證:①妊娠早、中期病人。②急性單純性闌尾炎。③化膿性闌尾炎尚無(wú)穿孔或無(wú)腹膜炎者。④復(fù)發(fā)性闌尾炎既往無(wú)穿孔或膿腫史者。⑤當(dāng)闌尾炎的診斷尚有懷疑,不能除外急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或?qū)m外孕者,腹腔鏡既可確診又可治療。13-6.5腹腔鏡在妊娠期闌尾炎的應(yīng)用孕婦腹腔鏡闌尾切除的適應(yīng)證:腹腔鏡闌尾切除相對(duì)禁忌證:

①妊娠晚期闌尾炎。因子宮過(guò)大,顯露困難,不耐受大量氣腹,有膿液引流不暢等故不宜行腹腔鏡闌尾切除。②有流產(chǎn)危險(xiǎn)者,特別是有習(xí)慣性流產(chǎn)史、死胎或胎盤早剝史者,均不宜行腹腔鏡闌尾切除。14-腹腔鏡闌尾切除相對(duì)禁忌證:14-二、妊娠合并膽囊炎15-二、妊娠合并膽囊炎15-1.概述由于妊娠期膽囊形態(tài)與功能的變化,膽囊組織細(xì)胞核及胞漿都具有雌激素、孕激素的受體,減輕膽囊對(duì)縮膽囊素的反應(yīng),膽囊排空率降低,殘余量增加,空腹膽囊的容量增加,膽汁淤積,加上血清膽固醇升高,易導(dǎo)致膽囊炎、膽管阻塞、膽結(jié)石形成。16-1.概述由于妊娠期膽囊形態(tài)與功能的變化,膽囊組織細(xì)胞核及胞漿2.臨床表現(xiàn)：與非妊娠期相似。上腹部疼痛：突發(fā)右上腹或劍突下劇烈絞痛,可放射到右肩、后背，甚至可達(dá)左上腹或下腹部。多伴有惡心、嘔吐。查體：右上腹部有壓痛或肌緊張，Murphy’s征陽(yáng)性(肝區(qū)隨深呼吸有嚴(yán)重疼痛)，有時(shí)可觸及痛性腫塊。17-2.臨床表現(xiàn)：與非妊娠期相似。上腹部疼痛：突發(fā)右上腹或劍突下3.體征及輔助檢查體溫：一般在37.5℃左右，如發(fā)展為急性化膿性膽囊炎后,可有寒戰(zhàn)、高熱。B超：能清楚觀察膽囊體積增大，壁增厚，膽囊及膽管的結(jié)石數(shù)量及大小，肝內(nèi)外膽管有無(wú)擴(kuò)張及胰腺周圍積液等。18-3.體征及輔助檢查體溫：一般在37.5℃左右，如發(fā)展為急性4.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，幼稚細(xì)胞增多。肝功AST、ALT升高，堿性磷酸酶升高，膽紅素、總膽固醇升高。19-4.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，幼稚細(xì)胞增多。19-5.合并癥及鑒別診斷1急性胰腺炎常伴發(fā)。因胰腺的位置較深,體征常不典型。血清淀粉酶升高。B超見(jiàn)胰腺水腫。若出現(xiàn)壞死性胰腺炎時(shí),病情嚴(yán)重,可危及母兒生命。2急性膽管炎可表現(xiàn)為夏科氏三聯(lián)征,即:腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸。急性重癥膽管炎可出現(xiàn)低血壓和神志改變。3妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥其它原因引起的膽汁淤積性黃疸，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、腎盂腎炎、敗血癥,感染如艾滋病等。20-5.合并癥及鑒別診斷1急性胰腺炎常伴發(fā)。因胰腺的位置較4膽管其它病損如膽總管囊腫,膽管囊腫破裂。5膽囊積膿,周圍膿腫,膽囊壞疽、穿孔,彌漫性腹膜炎和感染性休克。6HELLP也可表現(xiàn)有右上腹痛和不正常的肝功,常伴有血小板減少癥。7先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)妊娠中、晚期出現(xiàn)腹痛，婦產(chǎn)科醫(yī)生常易于將其腹痛誤診為先兆早產(chǎn)、流產(chǎn)或胎盤早剝等,對(duì)外科急腹癥缺乏充分的認(rèn)識(shí)。21-4膽管其它病損如膽總管囊腫,膽管囊腫破裂。21-6.處理妊娠期急性膽囊炎、膽囊結(jié)石的處理與急性闌尾炎不同。一般采用非手術(shù)治療,尤其是妊娠早期和晚期。22-6.處理妊娠期急性膽囊炎、膽囊結(jié)石的處理與急性闌尾炎不同。26.1非手術(shù)治療①控制飲食,發(fā)作期禁食;②支持療法,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),維持水與電解質(zhì)平衡;③胃腸減壓;④鎮(zhèn)靜,解痙,鎮(zhèn)痛;⑤抗感染,應(yīng)用高效廣譜抗生素。23-6.1非手術(shù)治療①控制飲食,發(fā)作期禁食;23-6.2手術(shù)治療①非手術(shù)治療無(wú)效,病情加重;②上腹部出現(xiàn)腫塊或膽囊積膿;③有明顯腹膜炎體征,或疑有壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔或膽囊周圍積液;④出現(xiàn)梗阻性黃疸,并有膽總管結(jié)石、急性膽管炎或急性胰腺炎者;⑤病情重,難以與急性闌尾炎區(qū)別者;⑥妊娠期膽絞痛反復(fù)發(fā)作(超過(guò)3次)的膽結(jié)石。24-6.2手術(shù)治療①非手術(shù)治療無(wú)效,病情加重;24-手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡量避免在妊娠早期手術(shù),以免發(fā)生流產(chǎn)。宜選擇在妊娠中期或分娩后進(jìn)行。手術(shù)方式力求簡(jiǎn)單,減少對(duì)腹腔的干擾,減少對(duì)母兒的侵害。麻醉采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。25-手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡量避免在妊娠早期手術(shù),以免發(fā)生流產(chǎn)。宜選擇在妊手術(shù)方式的選擇有下列情況時(shí)應(yīng)放棄膽囊切除,而行膽囊造瘺,待產(chǎn)后再進(jìn)行膽囊切除術(shù)。①病情危重,合并感染性休克;②膽囊局部炎癥水腫嚴(yán)重者;③與周圍臟器嚴(yán)重粘連,極易出血。26-手術(shù)方式的選擇有下列情況時(shí)應(yīng)放棄膽囊切除,而行膽囊造瘺,待產(chǎn)如遇下列情況,應(yīng)行膽總管探查,“T”形管引流術(shù)①梗阻性黃疸;②膽總管內(nèi)有結(jié)石;③膽總管增粗,壁增厚;④膽總管擴(kuò)張,直徑>1cm;⑤合并急性胰腺炎;⑥膽道穿刺膽汁呈混濁、膿性、血性、絮狀沉淀;⑦急性膽管炎;⑧膽囊內(nèi)有多發(fā)小結(jié)石。27-如遇下列情況,應(yīng)行膽總管探查,“T”形管引流術(shù)①梗阻性黃疸;膽囊切除術(shù)開腹或腹腔鏡下進(jìn)行。孕中期及產(chǎn)后宜用腹腔鏡,手術(shù)簡(jiǎn)單安全。孕晚期腹腔鏡操作困難,以開腹手術(shù)為宜。如果膽總管炎發(fā)生,膽囊切除不可拖延。妊娠期無(wú)癥狀膽囊結(jié)石,不必特殊處理。28-膽囊切除術(shù)開腹或腹腔鏡下進(jìn)行。孕中期及產(chǎn)后宜用腹腔鏡,手術(shù)7.產(chǎn)科處理病情允許時(shí),兼顧母兒雙方,盡量避免對(duì)胎兒損害,保護(hù)胎兒。但如果病情危重,則應(yīng)以挽救母親生命為前提。①無(wú)論保守治療或手術(shù)治療,都要注意保胎,預(yù)防流、早產(chǎn);②妊娠超過(guò)28周以后反復(fù)發(fā)作者,可注意促胎兒成熟;③如無(wú)產(chǎn)科指征,原則上不考慮同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。29-7.產(chǎn)科處理病情允許時(shí),兼顧母兒雙方,盡量避免對(duì)胎兒損害,保

三、妊娠合并急性胰腺炎30-三、妊娠合并急性胰腺炎30-1.病因膽囊疾病先天/獲得性高脂血癥胰腺微循環(huán)障礙內(nèi)分泌因素胰腺假囊合并急性感染妊娠期高血壓、子癇或HELLP，急性脂肪肝、肝腎功能異常，飲酒，病毒感染特發(fā)性31-1.病因膽囊疾病31-臨床上已除外產(chǎn)科合并癥不明原因的惡心、嘔吐、上腹痛、發(fā)熱，伴AMY，WBC要高度懷疑，及時(shí)診斷治療，減少誤診及并發(fā)癥的發(fā)生2.診斷32-臨床上已除外產(chǎn)科合并癥2.診斷32-3治療適時(shí)分娩，積極支持治療為基石內(nèi)科治療禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛外科治療引流、手術(shù)產(chǎn)科治療監(jiān)測(cè)胎兒安危并選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)33-3治療適時(shí)分娩，積極支持治療為基石33-4.1生長(zhǎng)抑素動(dòng)物試驗(yàn)無(wú)致畸作用可以通過(guò)胎盤病例報(bào)道，孕期服用妊娠結(jié)局良好2例肢端肥大癥，垂體性閉經(jīng)＋肢端肥大癥，垂體分泌TSH大腺瘤導(dǎo)致甲亢不足以評(píng)估對(duì)胚胎和胎兒的影響哺乳，尚缺乏相關(guān)證據(jù)34-4.1生長(zhǎng)抑素動(dòng)物試驗(yàn)無(wú)致畸作用34-4.2止痛藥乙酰水楊酸，撲熱息痛，阿司匹林羊水過(guò)少，新生兒血小板聚合異常，出血布洛芬，消炎痛引起羊水過(guò)少及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管過(guò)早關(guān)閉，肺動(dòng)脈高壓，孕34周后不宜使用消炎痛可能引起胎兒腦室內(nèi)出血，肺支氣管發(fā)育不良，壞死性小腸、結(jié)腸炎麻醉性止痛藥物：度冷丁，嗎啡與先天性畸形無(wú)關(guān)產(chǎn)程中用藥可抑制新生兒呼吸35-4.2止痛藥乙酰水楊酸，撲熱息痛，阿司匹林35-4.3妊娠期ERCP安全有效Kahaleh，2004年17例，孕周18.6周（533），透視時(shí)間14s（148）暴露放射劑量40mrad（1180），隨訪新生兒健康Gupta，2005年18例，早、中、晚孕各4、6、8例，透視時(shí)間8s，隨訪新生兒健康注意操作手法、保護(hù)腹部測(cè)定放射時(shí)間、劑量36-4.3妊娠期ERCP安全有效36-5產(chǎn)科處理-1評(píng)估孕婦一般情況、其他合并癥及并發(fā)癥、宮縮、宮頸條件、SAP病情評(píng)估胎兒孕周、體重、成熟度、胎心監(jiān)護(hù)治療背景患者經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)妊娠的態(tài)度、ICU、NICU37-5產(chǎn)科處理-1評(píng)估孕婦37-5產(chǎn)科處理-2剖宮產(chǎn)切口的選擇：橫/豎麻醉方式：局麻+全麻/CEA壓迫宮底應(yīng)輕柔同時(shí)外科處理：引流？新生兒搶救：產(chǎn)科、兒科醫(yī)生38-5產(chǎn)科處理-2剖宮產(chǎn)38-5產(chǎn)科處理-3出現(xiàn)以下情況應(yīng)以最快、對(duì)母體影響最小的方式終止妊娠明顯的流產(chǎn)或早產(chǎn)征象胎兒宮內(nèi)窘迫嚴(yán)重感染多系統(tǒng)器官衰竭到臨產(chǎn)期39-5產(chǎn)科處理-3出現(xiàn)以下情況應(yīng)以最快、對(duì)母體影響最小的方式5產(chǎn)科處理-4妊娠與分娩終止妊娠時(shí)機(jī)宮頸評(píng)分能否經(jīng)陰道分娩哺乳估計(jì)產(chǎn)婦病情新生兒情況必要時(shí)退奶40-5產(chǎn)科處理-4妊娠與分娩40-內(nèi)科-外科-介入科-ICU急診科-婦產(chǎn)科-NICU多科協(xié)作41-內(nèi)科-外科-介入科-ICU41-四、妊娠合并腸梗阻42-四、妊娠合并腸梗阻42-1.臨床表現(xiàn)-1①

突發(fā)性腹痛,陣發(fā)性加重小腸梗阻時(shí)腹痛間隔時(shí)間為4～5分鐘,大腸梗阻時(shí)腹痛間隔時(shí)間為10～15分鐘。小腸梗阻時(shí)腹痛比大腸梗阻者更嚴(yán)重。當(dāng)陣發(fā)性疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛時(shí),應(yīng)警惕腸絞窄。②高位小腸梗阻早期即可出現(xiàn)劇烈嘔吐。43-1.臨床表現(xiàn)-1①突發(fā)性腹痛,陣發(fā)性加重43-1.臨床表現(xiàn)-2③大腸梗阻早期即可出現(xiàn)顯著腸擴(kuò)張，而小腸梗阻腸擴(kuò)張出現(xiàn)較晚，甚至缺乏腸擴(kuò)張。④低位腸梗阻如乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常有便秘。

近期有排便、排氣不能除外腸梗阻。44-1.臨床表現(xiàn)-2③大腸梗阻早期即可出現(xiàn)顯著腸擴(kuò)張，而小腸梗阻1.臨床表現(xiàn)-3⑤聽診腸鳴音減弱或消失，或呈高調(diào)金屬聲。⑥嚴(yán)重病例可出現(xiàn)中毒性休克征象。體溫升高或不升、脈率增快(>120～140/min)呼吸深而急促、唇發(fā)紺血壓下降、四肢厥冷及無(wú)尿等。45-1.臨床表現(xiàn)-3⑤聽診腸鳴音減弱或消失，或呈高調(diào)金屬聲。42輔助檢查①X線檢查腹部平片或腸造影檢查可見(jiàn)梗阻以上腸段積液和積氣平面。孕期是否選擇X線檢查要權(quán)衡利弊。②部分患者出現(xiàn)白細(xì)胞升高及核左移。③病情嚴(yán)重者出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂。46-2輔助檢查①X線檢查腹部平片或腸造影檢查可見(jiàn)梗阻以上3診斷必須對(duì)病史、病程經(jīng)過(guò)及各項(xiàng)檢查綜合分析,才能做出正確診斷。需要鑒別的疾病有：隱性胎盤早剝、子宮破裂、急性胰腺炎、腎盂腎炎、胃腸炎、闌尾炎或膽總管炎等急腹癥;婦科急癥如附件腫物扭轉(zhuǎn)或破裂、子宮肌瘤變性、妊娠劇吐或臨產(chǎn)。47-3診斷必須對(duì)病史、病程經(jīng)過(guò)及各項(xiàng)檢查綜合分析,才能做出正4非手術(shù)治療多用于麻痹性腸梗阻及少數(shù)單純性腸梗阻。診斷未明確前禁用瀉藥及止痛劑?？蓱?yīng)用胃腸減壓以減輕腹脹：有效胃腸減壓有助于恢復(fù)腸腔通暢,同時(shí)糾正水及電解質(zhì)紊亂,必要時(shí)輸血或血漿,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。48-4非手術(shù)治療多用于麻痹性腸梗阻及少數(shù)單純性腸梗阻。48-5手術(shù)治療①手術(shù)指證已確診或疑有腸絞窄;單純性腸梗阻,經(jīng)非手術(shù)治療及嚴(yán)密觀察48～72小時(shí)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。②手術(shù)前后處理術(shù)前胃腸減壓;糾正水和電解質(zhì)紊亂;應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;栓塞者術(shù)后給予抗凝治療。手術(shù)后處理同非孕期,凡可繼續(xù)妊娠者給予保胎治療。49-5手術(shù)治療①手術(shù)指證已確診或疑有腸絞窄;單純性腸梗阻手術(shù)方式a.分離袢帶及切除粘連帶;b.腸壞死者剖宮產(chǎn)后作腸切除腸吻合術(shù);c.腸系膜血管栓塞性腸梗阻早期者解除栓塞,并用低分子右旋糖酐治療,晚期者宜切除壞死腸管;d.妊娠早期合并腸腫瘤時(shí),須先作人工流產(chǎn);晚期妊娠合并腸腫瘤時(shí),可先行剖宮產(chǎn)以降低腹內(nèi)壓力,根據(jù)腫瘤性質(zhì)決定手術(shù)方式。50-手術(shù)方式a.分離袢帶及切除粘連帶;50-謝謝！51-謝謝！51-妊娠合并急腹癥52-妊娠合并急腹癥1-一、急性闌尾炎53-一、急性闌尾炎2-1.妊娠期急性闌尾炎的解剖改變?cè)谌焉镞^(guò)程中,隨著子宮的增大,盲腸和闌尾的解剖部位不斷上移。早期妊娠：髂嵴下二橫指處;中期妊娠：髂嵴水平;晚期妊娠：髂嵴上二橫指;足月：闌尾可高達(dá)右腎上極或膽囊區(qū)。54-1.妊娠期急性闌尾炎的解剖改變?cè)谌焉镞^(guò)程中,隨著子宮的增大,2.妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀惡心、嘔吐；腹痛：先從心窩部開始，延及臍周,最終轉(zhuǎn)移至右側(cè)下腹部。右下腹轉(zhuǎn)移痛的部位雖受妊娠期的影響而有所變化。但這一轉(zhuǎn)移性腹痛的規(guī)律性,仍是妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀和診斷的重要線索。55-2.妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀惡心、嘔吐；4-3.妊娠期闌尾炎的壓痛點(diǎn)Bryan試驗(yàn)：囑病人采取右側(cè)臥位,妊娠子宮移到右側(cè)而引起疼痛,提示疼痛并非子宮的疾病所致,可作為區(qū)別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征。Alder試驗(yàn)：將手指放在闌尾區(qū)最明顯的壓痛點(diǎn)上,囑病人取左側(cè)臥位,使子宮傾向左側(cè),如壓痛減輕或消失,說(shuō)明疼痛來(lái)自子宮;如壓痛較仰臥位時(shí)更明顯,提示疼痛來(lái)自子宮以外病變,即闌尾本身的病變可能性大。56-3.妊娠期闌尾炎的壓痛點(diǎn)Bryan試驗(yàn)：囑病人采取右側(cè)臥位4.輔助檢查血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多無(wú)助于妊娠期闌尾炎的診斷,但分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞超過(guò)80％,有臨床意義。影像學(xué)檢查急性闌尾炎時(shí)由于闌尾壁水腫、充血、滲出,使闌尾呈低回聲管狀結(jié)構(gòu)、僵硬而壓之不變形,橫切面呈同心圓似的靶樣圖像,直徑≥7mm是闌尾炎的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。57-4.輔助檢查血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多無(wú)助于妊娠期闌尾炎的診斷,但5.鑒別診斷與急性膽囊炎、胰腺炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)以及急性腎盂腎炎等相鑒別。急性腎盂腎炎：起病急驟，疼痛始于腰脅部，沿輸尿管向膀胱區(qū)放散，有寒戰(zhàn)、高熱,伴尿頻、尿急，腹部壓痛及腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，尿檢有大量膿細(xì)胞及白細(xì)胞管型。58-5.鑒別診斷與急性膽囊炎、胰腺炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)以6.治療原則強(qiáng)調(diào)早期診斷并及時(shí)手術(shù)治療的基本原則。不論妊娠期限和病變程度如何,一旦確診,均應(yīng)立即手術(shù)。即使對(duì)妊娠期高度可疑為急性闌尾炎亦應(yīng)積極剖腹探查,寧可誤切,而不可延誤治療,以免病情惡化。59-6.治療原則強(qiáng)調(diào)早期診斷并及時(shí)手術(shù)治療的基本原則。8-6.1妊娠早期急性闌尾炎的處理治療原則與非妊娠病人基本一致。目前認(rèn)為妊娠早期闌尾炎切除手術(shù)引起流產(chǎn)可能性并不大，而保守治療將冒穿孔和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。早期手術(shù)乃明智之選擇，同時(shí)行保胎治療。60-6.1妊娠早期急性闌尾炎的處理治療原則與非妊娠病人基本一致。6.2妊娠中期闌尾炎的處理妊娠4～6個(gè)月是手術(shù)的最好時(shí)機(jī)，無(wú)論對(duì)急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作，都應(yīng)持積極態(tài)度,早期及時(shí)地手術(shù)。已形成膿腫、伴高熱和中毒癥狀者亦應(yīng)及時(shí)手術(shù)引流。膿腫已局限、B超提示無(wú)膿腔、體溫已正常者,可試行非手術(shù)治療并嚴(yán)密觀察。61-6.2妊娠中期闌尾炎的處理妊娠4～6個(gè)月是手術(shù)的最好時(shí)機(jī)，6.3妊娠晚期闌尾炎的處理對(duì)妊娠晚期，尤以孕32周以后的急性闌尾炎，因其臨床癥狀極不典型，即使已經(jīng)穿孔繼發(fā)腹膜炎，腹部體征也可能很輕，極易誤診誤治。凡能除外急性腎盂腎炎或右側(cè)大葉肺炎,而懷疑為急性闌尾炎者應(yīng)及時(shí)剖腹探查。62-6.3妊娠晚期闌尾炎的處理對(duì)妊娠晚期，尤以孕32周以后的急6.4臨產(chǎn)期急性闌尾炎的處理臨產(chǎn)期急性單純性闌尾炎，可采用非手術(shù)治療，待分娩后視病情而定。如癥狀未緩解或有復(fù)發(fā)可能者可擇期切除闌尾。如為化膿、壞疽型闌尾炎,應(yīng)及時(shí)行闌尾切除,以便術(shù)后自然分娩,亦可先行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù),隨之在右側(cè)腹膜開一小口一并切除闌尾。對(duì)明確診斷為闌尾穿孔和腹膜炎者則更是剖宮產(chǎn)和闌尾切除術(shù)并行腹腔沖洗、引流的適應(yīng)證。63-6.4臨產(chǎn)期急性闌尾炎的處理臨產(chǎn)期急性單純性闌尾炎，可采用非6.5腹腔鏡在妊娠期闌尾炎的應(yīng)用孕婦腹腔鏡闌尾切除的適應(yīng)證:①妊娠早、中期病人。②急性單純性闌尾炎。③化膿性闌尾炎尚無(wú)穿孔或無(wú)腹膜炎者。④復(fù)發(fā)性闌尾炎既往無(wú)穿孔或膿腫史者。⑤當(dāng)闌尾炎的診斷尚有懷疑,不能除外急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或?qū)m外孕者,腹腔鏡既可確診又可治療。64-6.5腹腔鏡在妊娠期闌尾炎的應(yīng)用孕婦腹腔鏡闌尾切除的適應(yīng)證:腹腔鏡闌尾切除相對(duì)禁忌證:

①妊娠晚期闌尾炎。因子宮過(guò)大,顯露困難,不耐受大量氣腹,有膿液引流不暢等故不宜行腹腔鏡闌尾切除。②有流產(chǎn)危險(xiǎn)者,特別是有習(xí)慣性流產(chǎn)史、死胎或胎盤早剝史者,均不宜行腹腔鏡闌尾切除。65-腹腔鏡闌尾切除相對(duì)禁忌證:14-二、妊娠合并膽囊炎66-二、妊娠合并膽囊炎15-1.概述由于妊娠期膽囊形態(tài)與功能的變化,膽囊組織細(xì)胞核及胞漿都具有雌激素、孕激素的受體,減輕膽囊對(duì)縮膽囊素的反應(yīng),膽囊排空率降低,殘余量增加,空腹膽囊的容量增加,膽汁淤積,加上血清膽固醇升高,易導(dǎo)致膽囊炎、膽管阻塞、膽結(jié)石形成。67-1.概述由于妊娠期膽囊形態(tài)與功能的變化,膽囊組織細(xì)胞核及胞漿2.臨床表現(xiàn)：與非妊娠期相似。上腹部疼痛：突發(fā)右上腹或劍突下劇烈絞痛,可放射到右肩、后背，甚至可達(dá)左上腹或下腹部。多伴有惡心、嘔吐。查體：右上腹部有壓痛或肌緊張，Murphy’s征陽(yáng)性(肝區(qū)隨深呼吸有嚴(yán)重疼痛)，有時(shí)可觸及痛性腫塊。68-2.臨床表現(xiàn)：與非妊娠期相似。上腹部疼痛：突發(fā)右上腹或劍突下3.體征及輔助檢查體溫：一般在37.5℃左右，如發(fā)展為急性化膿性膽囊炎后,可有寒戰(zhàn)、高熱。B超：能清楚觀察膽囊體積增大，壁增厚，膽囊及膽管的結(jié)石數(shù)量及大小，肝內(nèi)外膽管有無(wú)擴(kuò)張及胰腺周圍積液等。69-3.體征及輔助檢查體溫：一般在37.5℃左右，如發(fā)展為急性4.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，幼稚細(xì)胞增多。肝功AST、ALT升高，堿性磷酸酶升高，膽紅素、總膽固醇升高。70-4.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，幼稚細(xì)胞增多。19-5.合并癥及鑒別診斷1急性胰腺炎常伴發(fā)。因胰腺的位置較深,體征常不典型。血清淀粉酶升高。B超見(jiàn)胰腺水腫。若出現(xiàn)壞死性胰腺炎時(shí),病情嚴(yán)重,可危及母兒生命。2急性膽管炎可表現(xiàn)為夏科氏三聯(lián)征,即:腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸。急性重癥膽管炎可出現(xiàn)低血壓和神志改變。3妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥其它原因引起的膽汁淤積性黃疸，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、腎盂腎炎、敗血癥,感染如艾滋病等。71-5.合并癥及鑒別診斷1急性胰腺炎常伴發(fā)。因胰腺的位置較4膽管其它病損如膽總管囊腫,膽管囊腫破裂。5膽囊積膿,周圍膿腫,膽囊壞疽、穿孔,彌漫性腹膜炎和感染性休克。6HELLP也可表現(xiàn)有右上腹痛和不正常的肝功,常伴有血小板減少癥。7先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)妊娠中、晚期出現(xiàn)腹痛，婦產(chǎn)科醫(yī)生常易于將其腹痛誤診為先兆早產(chǎn)、流產(chǎn)或胎盤早剝等,對(duì)外科急腹癥缺乏充分的認(rèn)識(shí)。72-4膽管其它病損如膽總管囊腫,膽管囊腫破裂。21-6.處理妊娠期急性膽囊炎、膽囊結(jié)石的處理與急性闌尾炎不同。一般采用非手術(shù)治療,尤其是妊娠早期和晚期。73-6.處理妊娠期急性膽囊炎、膽囊結(jié)石的處理與急性闌尾炎不同。26.1非手術(shù)治療①控制飲食,發(fā)作期禁食;②支持療法,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),維持水與電解質(zhì)平衡;③胃腸減壓;④鎮(zhèn)靜,解痙,鎮(zhèn)痛;⑤抗感染,應(yīng)用高效廣譜抗生素。74-6.1非手術(shù)治療①控制飲食,發(fā)作期禁食;23-6.2手術(shù)治療①非手術(shù)治療無(wú)效,病情加重;②上腹部出現(xiàn)腫塊或膽囊積膿;③有明顯腹膜炎體征,或疑有壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔或膽囊周圍積液;④出現(xiàn)梗阻性黃疸,并有膽總管結(jié)石、急性膽管炎或急性胰腺炎者;⑤病情重,難以與急性闌尾炎區(qū)別者;⑥妊娠期膽絞痛反復(fù)發(fā)作(超過(guò)3次)的膽結(jié)石。75-6.2手術(shù)治療①非手術(shù)治療無(wú)效,病情加重;24-手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡量避免在妊娠早期手術(shù),以免發(fā)生流產(chǎn)。宜選擇在妊娠中期或分娩后進(jìn)行。手術(shù)方式力求簡(jiǎn)單,減少對(duì)腹腔的干擾,減少對(duì)母兒的侵害。麻醉采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。76-手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡量避免在妊娠早期手術(shù),以免發(fā)生流產(chǎn)。宜選擇在妊手術(shù)方式的選擇有下列情況時(shí)應(yīng)放棄膽囊切除,而行膽囊造瘺,待產(chǎn)后再進(jìn)行膽囊切除術(shù)。①病情危重,合并感染性休克;②膽囊局部炎癥水腫嚴(yán)重者;③與周圍臟器嚴(yán)重粘連,極易出血。77-手術(shù)方式的選擇有下列情況時(shí)應(yīng)放棄膽囊切除,而行膽囊造瘺,待產(chǎn)如遇下列情況,應(yīng)行膽總管探查,“T”形管引流術(shù)①梗阻性黃疸;②膽總管內(nèi)有結(jié)石;③膽總管增粗,壁增厚;④膽總管擴(kuò)張,直徑>1cm;⑤合并急性胰腺炎;⑥膽道穿刺膽汁呈混濁、膿性、血性、絮狀沉淀;⑦急性膽管炎;⑧膽囊內(nèi)有多發(fā)小結(jié)石。78-如遇下列情況,應(yīng)行膽總管探查,“T”形管引流術(shù)①梗阻性黃疸;膽囊切除術(shù)開腹或腹腔鏡下進(jìn)行。孕中期及產(chǎn)后宜用腹腔鏡,手術(shù)簡(jiǎn)單安全。孕晚期腹腔鏡操作困難,以開腹手術(shù)為宜。如果膽總管炎發(fā)生,膽囊切除不可拖延。妊娠期無(wú)癥狀膽囊結(jié)石,不必特殊處理。79-膽囊切除術(shù)開腹或腹腔鏡下進(jìn)行。孕中期及產(chǎn)后宜用腹腔鏡,手術(shù)7.產(chǎn)科處理病情允許時(shí),兼顧母兒雙方,盡量避免對(duì)胎兒損害,保護(hù)胎兒。但如果病情危重,則應(yīng)以挽救母親生命為前提。①無(wú)論保守治療或手術(shù)治療,都要注意保胎,預(yù)防流、早產(chǎn);②妊娠超過(guò)28周以后反復(fù)發(fā)作者,可注意促胎兒成熟;③如無(wú)產(chǎn)科指征,原則上不考慮同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。80-7.產(chǎn)科處理病情允許時(shí),兼顧母兒雙方,盡量避免對(duì)胎兒損害,保

三、妊娠合并急性胰腺炎81-三、妊娠合并急性胰腺炎30-1.病因膽囊疾病先天/獲得性高脂血癥胰腺微循環(huán)障礙內(nèi)分泌因素胰腺假囊合并急性感染妊娠期高血壓、子癇或HELLP，急性脂肪肝、肝腎功能異常，飲酒，病毒感染特發(fā)性82-1.病因膽囊疾病31-臨床上已除外產(chǎn)科合并癥不明原因的惡心、嘔吐、上腹痛、發(fā)熱，伴AMY，WBC要高度懷疑，及時(shí)診斷治療，減少誤診及并發(fā)癥的發(fā)生2.診斷83-臨床上已除外產(chǎn)科合并癥2.診斷32-3治療適時(shí)分娩，積極支持治療為基石內(nèi)科治療禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛外科治療引流、手術(shù)產(chǎn)科治療監(jiān)測(cè)胎兒安危并選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)84-3治療適時(shí)分娩，積極支持治療為基石33-4.1生長(zhǎng)抑素動(dòng)物試驗(yàn)無(wú)致畸作用可以通過(guò)胎盤病例報(bào)道，孕期服用妊娠結(jié)局良好2例肢端肥大癥，垂體性閉經(jīng)＋肢端肥大癥，垂體分泌TSH大腺瘤導(dǎo)致甲亢不足以評(píng)估對(duì)胚胎和胎兒的影響哺乳，尚缺乏相關(guān)證據(jù)85-4.1生長(zhǎng)抑素動(dòng)物試驗(yàn)無(wú)致畸作用34-4.2止痛藥乙酰水楊酸，撲熱息痛，阿司匹林羊水過(guò)少，新生兒血小板聚合異常，出血布洛芬，消炎痛引起羊水過(guò)少及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管過(guò)早關(guān)閉，肺動(dòng)脈高壓，孕34周后不宜使用消炎痛可能引起胎兒腦室內(nèi)出血，肺支氣管發(fā)育不良，壞死性小腸、結(jié)腸炎麻醉性止痛藥物：度冷丁，嗎啡與先天性畸形無(wú)關(guān)產(chǎn)程中用藥可抑制新生兒呼吸86-4.2止痛藥乙酰水楊酸，撲熱息痛，阿司匹林35-4.3妊娠期ERCP安全有效Kahaleh，2004年17例，孕周18.6周（533），透視時(shí)間14s（148）暴露放射劑量40mrad（1180），隨訪新生兒健康Gupta，2005年18例，早、中、晚孕各4、6、8例，透視時(shí)間8s，隨訪新生兒健康注意操作手法、保護(hù)腹部測(cè)定放射時(shí)間、劑量87-4.3妊娠期ERCP安全有效36-5產(chǎn)科處理-1評(píng)估孕婦一般情況、其他合并癥及并發(fā)癥、宮縮、宮頸條件、SAP病情評(píng)估胎兒孕周、體重、成熟度、胎心監(jiān)護(hù)治療背景患者經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)妊娠的態(tài)度、ICU、NICU88-5產(chǎn)科處理-1評(píng)估孕婦37-5產(chǎn)科處理-2剖宮產(chǎn)切口的選擇：橫/豎麻醉方式：局麻+全麻/CEA壓迫宮底應(yīng)輕柔同時(shí)外科處理：引流？新生兒搶救：產(chǎn)科、兒科醫(yī)生89-5產(chǎn)科處理-2剖宮產(chǎn)38-5產(chǎn)科處理-3出現(xiàn)以下情況應(yīng)以最快、對(duì)母體影響最小的方式終止妊娠明顯的流產(chǎn)或早產(chǎn)征象胎兒宮內(nèi)窘迫嚴(yán)重感染多系統(tǒng)器官衰竭到臨產(chǎn)期90-5產(chǎn)科處理-3出現(xiàn)以下情況應(yīng)以最快、對(duì)母體影響最小的方式5產(chǎn)科處理-4妊娠與分娩終止妊娠時(shí)機(jī)宮頸評(píng)分能否經(jīng)陰道分娩哺乳估計(jì)產(chǎn)婦病情新生兒情況必要時(shí)退奶9