病歷書寫培訓(xùn)考核試題附答案

病歷書寫培訓(xùn)考核試題附答案一、選擇題：（每題3分）1、門診病歷封面必須填寫()。2、病歷中初步診斷應(yīng)規(guī)范、全面，對(duì)待查病歷至少應(yīng)列出一個(gè)()。A.可能性較大的診斷(正確答案)B.待查C.陽(yáng)性檢查D.陰性檢查3、入院診斷與出院診斷不符，需要書寫()。A.入院診斷B.出院診斷C.更正診斷或補(bǔ)充診斷，并簽名，日期和時(shí)間(正確答案)D.初步診斷4、入院錄中婚育史需要書寫()。A.是否婚育B.配偶情況C.子女情況D.以上均是(正確答案)5、入院記錄應(yīng)當(dāng)在()小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在小時(shí)內(nèi)完成。A.12，2B.12，8C.24，2D.24，8(正確答案)6、主治醫(yī)師入院()小時(shí)以內(nèi)書寫主治醫(yī)師診斷并簽名，寫日期和時(shí)間。A.24B.48(正確答案)C.72D.一周7、首次主任醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括()。A.補(bǔ)充的病史及體征B.分析討論C.診斷D.以上均是(正確答案)8、住院患者死亡后應(yīng)在()天內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。A.1周內(nèi)(正確答案)B.2周內(nèi)C.3周內(nèi)D.1月內(nèi)9、主訴應(yīng)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、能導(dǎo)出第一診斷、不超過(guò)()字。A.19個(gè)字B.20個(gè)字(正確答案)C.21個(gè)字D.22個(gè)字10、階段小結(jié)最長(zhǎng)不超過(guò)()。A.28天B.29天C.30天D.31天(正確答案)11、入院錄中輔助檢查需寫明()。A.檢查時(shí)間B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱C.檢查號(hào)D.以上均是。(正確答案)12、危重病人需連續(xù)()天書寫主任醫(yī)師查房記錄，第一天主任查房要求反映出當(dāng)前主要矛盾；解決主要矛盾的途徑、措施、方法。A.1天B.2天C.3天(正確答案)D.4天13、臨時(shí)醫(yī)囑取消需要()。A.用紅色水筆或鋼筆B.醫(yī)師簽名C.取消時(shí)間D.以上均是。(正確答案)14、會(huì)診單上申請(qǐng)會(huì)診科室及被邀會(huì)診科室時(shí)間具體到()。A.分鐘(正確答案)B.小時(shí)C.天D.月份15、關(guān)于危重病人搶救，醫(yī)療文件書寫必須做到()。A.首頁(yè)搶救次數(shù)與醫(yī)囑一致B.首頁(yè)搶救次數(shù)與搶救記錄一致C.首頁(yè)搶救次數(shù)與醫(yī)囑、搶救記錄一致(正確答案)D.醫(yī)囑與搶救記錄一致16、手術(shù)記錄可以由()書寫。A.第一助手B.第二助手C.同學(xué)D.主刀或第一助手（主刀簽名）(正確答案)17、限制性使用抗生素醫(yī)囑必須由()簽字。A.護(hù)士B.實(shí)習(xí)醫(yī)師C.住院醫(yī)師D.主治醫(yī)師以上(正確答案)18、手術(shù)安全核查記錄是在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、病人離室前由_()共同完成，確認(rèn)并簽字。A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.巡回護(hù)士D.以上三方。(正確答案)19、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容包括_()。A.操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果。B.患者一般情況，過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)。C.術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名D.以上均是。(正確答案)20、因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后()小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。病危通知書時(shí)間必須精確到分鐘。A．2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)(正確答案)D.8小時(shí)二、是非題：（每題2分）1、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫時(shí)間和日期，采取24小時(shí)制記錄。()A對(duì)(正確答案)B錯(cuò)2、病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。()A對(duì)(正確答案)B錯(cuò)3、現(xiàn)病史中，與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段，予以記錄。()A對(duì)(正確答案)B錯(cuò)4、臨時(shí)醫(yī)囑用藥，病程錄中可以不用記錄。()A對(duì)B錯(cuò)(正確答案)5、病情變化或檢查結(jié)果異常時(shí)需及時(shí)記錄及分析、判斷、處理及結(jié)果。()A對(duì)(正確答案)B錯(cuò)6、患者拒絕檢查或治療、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院，只需在病程記錄中簽字即可，無(wú)需簽署相應(yīng)告知書；拒絕簽字無(wú)需在病程錄中反映。()A對(duì)B錯(cuò)(正確答案)7、疑難病例主任查房意見需包括“兩點(diǎn)”，即癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷或治療中的意義；明確診斷或治療的途徑、措施和方法。()A對(duì)(正確答案)B錯(cuò)8、使用貴重藥物、大型檢查（CT、MRI、DSA、核素檢查等）必須在病程錄中寫明指征，檢查結(jié)果必須記錄在病程錄中并加以分析，做到“醫(yī)囑、病程錄、報(bào)告單”統(tǒng)一。()A對(duì)(正確答案)B錯(cuò)9、患者出院前一天無(wú)需上級(jí)醫(yī)生同意出院記錄。()A對(duì)B錯(cuò)(正確答案)10、告知委托書需項(xiàng)目齊全，委托人變化需及時(shí)變更。()A對(duì)(正確答案)B錯(cuò)11、開具處方或醫(yī)囑，藥物名稱必須使用通用名，有劑量的必須寫清楚，不能用“片”或“?！贝?。()A對(duì)(正確答案)B錯(cuò)12、病歷首頁(yè)中手術(shù)及操作欄目中除填寫手術(shù)外，還需要填寫有創(chuàng)操作，如：胃鏡、腸鏡、腹腔穿刺、胸腔穿刺、氣管切開、深靜脈穿刺等項(xiàng)目。()A對(duì)(正確答案)B錯(cuò)13、所有手術(shù)均需術(shù)前小結(jié)。()A對(duì)(正確答案)B錯(cuò)14、手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)后首次病程錄在患者術(shù)后即時(shí)完成。()A對(duì)(正確答案)B錯(cuò)15、術(shù)后需連續(xù)三天書寫病程錄，其中至少有一天病程錄體現(xiàn)術(shù)者查房?jī)?nèi)容。()A對(duì)(正確答案)B錯(cuò)16、手術(shù)知情同意書可以不寫替代醫(yī)療方案。()A對(duì)B錯(cuò)(正確答案)17、輸血患者須記錄輸血指征、輸血品種、輸血量及輸血過(guò)程有無(wú)反應(yīng)，輸血后24～48小時(shí)須記錄臨床輸血有效性評(píng)價(jià)。()A對(duì)(正確答案)B錯(cuò)18、植入體內(nèi)的人工材料條形碼可以不用