病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案（崗前培訓(xùn)）

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案（崗前培訓(xùn)）1、入院記錄應(yīng)當(dāng)于入院后()小時(shí)內(nèi)完成。A、24(正確答案)B、48C、36D、722、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少()天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3(正確答案)D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院()小時(shí)內(nèi)完成。A、24B、48(正確答案)C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)與病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后()小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、5B、6(正確答案)C、7D、85、手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后()小時(shí)內(nèi)完成。A、6B、24(正確答案)C、48D、366、死亡病例討論記錄是指在患者死亡()周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、1(正確答案)B、2C、3D、47、首次病程記錄的時(shí)間要精確到()。A.小時(shí)B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻8、出院記錄是對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，完成時(shí)間是在()。A、出院前24小時(shí)B、出院后24小時(shí)(正確答案)C、出院后48小時(shí)D、出院后72小時(shí)9、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由()醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。A、經(jīng)治醫(yī)師B、試用期醫(yī)師C、實(shí)習(xí)醫(yī)帥D、以上均可(正確答案)10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)由()完成。A、主刀醫(yī)師B、B、主刀醫(yī)師及第一助手均可C、第一助手D、主刀醫(yī)師、特殊情況下第一助手(正確答案)11、主訴的書(shū)寫(xiě)要求下列哪項(xiàng)不正確()A、提示疾病主要屬何系統(tǒng)B、提示疾病的急性或慢性C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D、指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后(正確答案)12、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容()A、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)B、上級(jí)醫(yī)師查房記錄(正確答案)C、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名13、下列主訴描寫(xiě)正確的是()A、右下腹疼痛1月，發(fā)現(xiàn)盆腔包括塊3天B、發(fā)熱數(shù)天，皮疹1天C、陰道流血半天D、乳腺癌1年，入院第2次化療(正確答案)14、問(wèn)診正確的是()A.你覺(jué)得肚子痛嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺(jué)得主要是哪里不適(正確答案)15、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指()A.主訴B.現(xiàn)病史(正確答案)C.既往史D.個(gè)人史E.月經(jīng)史F婚育史16、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史(正確答案)E.月經(jīng)史F婚育史17、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史(正確答案)D.個(gè)人史E.月經(jīng)史F婚育史18、患者的計(jì)劃生育措施記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.月經(jīng)史F婚育史(正確答案)19、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史(正確答案)E.月經(jīng)史F婚育史20、患者有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.月經(jīng)史(正確答案)F婚育史二、多選題:（每題4分）1、關(guān)于首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求正確的是()A、病例特點(diǎn)包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征(正確答案)B、初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫(xiě)出臨床首先考慮的疾病診斷(正確答案)C、診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況(正確答案)D、疾病診斷非常明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無(wú)需鑒別”E、診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施(正確答案)2、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)由()三方核對(duì)、確認(rèn)及簽字。A、手術(shù)醫(yī)師(正確答案)B、器械護(hù)士C、巡回護(hù)士(正確答案)D、麻醉醫(yī)師(正確答案)3、告知范圍:()A、病危病重的告知(正確答案)B、各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知(正確答案)C、麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知(正確答案)D、特殊治療、特殊檢查的告知(正確答案)E、貴重藥品、高值耗材的告知(正確答案)4、現(xiàn)病史內(nèi)容包括()A、發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況(正確答案)B、伴隨癥狀(正確答案)C、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果(正確答案)D、與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果